Leitfaden zur Pflegedokumentation II

Die Richtlinien für die Pflegedokumentation umfassen Folgendes.

Erstens ist eine rechtzeitige Dokumentation entscheidend, um die Kontinuität der Versorgung zu gewährleisten. Verzögerungen bei der Aufzeichnung oder Meldung können zu medizinischen Fehlern führen.

Die Dokumentation von Vitalparametern, diagnostischen Tests, Medikamentenverabreichung, Veränderungen des Zustands eines Patienten, Aufnahmen, Verlegungen, Patientenentlassungszusammenfassungen und allen anderen relevanten Informationen zum Zeitpunkt des Auftretens ist unerlässlich.

Die meisten Behörden verwenden die Militärzeit, einen 24-Stunden-Zeitzyklus, um Verwechslungen zwischen AM und PM zu vermeiden.

Zweitens muss das Dokument prägnant, klar, logisch organisiert und auf den Punkt gebracht sein.

Darüber hinaus müssen die Pflegekräfte bei der Eingabe von Daten in die Gesundheitsakte die Situation berücksichtigen und entscheiden, welche Informationen und Wörter aufgenommen werden sollen.

Betrachten Sie das Beispiel eines Patienten, der Schmerzen hat. Eine gut organisierte Dokumentation beschreibt die Beurteilung der Schmerzen, die pflegerische Diagnose zur Schmerzbehandlung, den Behandlungsplan zur Schmerzlinderung, die Umsetzung des Behandlungsplans und die Bewertung des Ansprechens des Patienten auf die Behandlung.

Schließlich sollte eine gut geschriebene Krankenakte oder ein gut geschriebener Krankenbericht vollständig sein, alle notwendigen Informationen enthalten und den von der Organisation festgelegten Kriterien und Standards entsprechen.