9.14: Methoden der Dokumentation VII: EMR

Bei Electronic Medical Records (EMRs) geht es in erster Linie um die elektronische Dokumentation der Gesundheitsinformationen von Patienten innerhalb einer einzelnen Gesundheitsorganisation oder -praxis. Sie enthalten wesentliche klinische Daten im Zusammenhang mit der Krankengeschichte, Diagnosen, Medikamenten, Behandlungsplänen, Laborergebnissen und anderen relevanten Informationen eines Patienten, die für die spezifische Begegnung oder Behandlungsepisode relevant sind. EMRs sind darauf ausgelegt, Dokumentations- und Arbeitsabläufe in einzelnen Gesundheitseinrichtungen zu rationalisieren und die Patientenversorgung innerhalb dieser Organisation zu erleichtern.

Elektronische Gesundheitsakten (EHRs) umfassen ein breiteres Spektrum an Gesundheitsinformationen von Patienten und gehen über die Grenzen einer einzelnen Gesundheitsorganisation oder Begegnung hinaus. Sie integrieren Daten aus mehreren Quellen und Pflegebereichen, darunter Krankengeschichten verschiedener Anbieter, Laborergebnisse verschiedener Labors, Bildgebungsberichte, Apothekenunterlagen, Daten zu Versicherungsansprüchen und von Patienten generierte Gesundheitsinformationen. EHRs bieten einen Längsschnittüberblick über die Krankengeschichte eines Patienten und erleichtern so die Kontinuität der Pflege, die Pflegekoordination zwischen verschiedenen Anbietern und Einrichtungen sowie eine umfassende klinische Entscheidungsfindung.

Merkmale von EMR oder EHRs:

• Sie bestehen aus strukturierten Sammlungen digitaler Patientenakten, die aus elektronischen Formaten stammen oder aus Papierakten konvertiert wurden.
• Die Informationen werden digital in elektronischen Aufzeichnungen gespeichert. Es kann problemlos in standardisierten Formaten an Gesundheitsdienstleister verteilt werden und ermöglicht so einen effizienten Vergleich und eine effiziente Bewertung des Patientenfortschritts.
• Gesundheitseinrichtungen nutzen standardisierte Bewertungsinstrumente wie den Minimaldatensatz, um Patienteninformationen systematisch zu organisieren und zu dokumentieren.
• Der minimale Datensatz umfasst typischerweise Pflegekomponenten (z. B. Diagnosen, Interventionen), demografische Informationen des Patienten (z. B. Geschlecht, Geburtsdatum) und Leistungskomponenten (z. B. Aufnahme- und Entlassungsdaten).

Entscheidende Vorteile von EMRs für Pflegekräfte:

• EMRs bieten Pflegekräften mehrere Vorteile, darunter die Möglichkeit, laufende klinische Daten mit Basisdaten zu vergleichen, detaillierte Patientenprotokolle zu führen und schnell auf Patientenakten zuzugreifen.
• Sie ermöglichen eine lesbare, genaue, aktuelle und vollständige Dokumentation der Patienten und verbessern so die Effizienz und Qualität der Pflege.ate legible, accurate, up-to-date, and complete documentation about patients, improving efficiency and quality of care delivery.

Elektronische Patientenakten oder EMRs und elektronische Patientenakten oder EHRs werden oft synonym verwendet, unterscheiden sich jedoch im Umfang ihrer Informationen.

EMRs dokumentieren in der Regel den Fortschritt der Versorgung für einen einzigen Praxisbesuch oder die Aufnahme in eine Akutpflegeeinrichtung.

Sie enthalten in der Regel die Anamnese eines Patienten, Medikamente, Vitalwerte, Diagnosen, Laborergebnisse und andere klinische Daten.

Umgekehrt enthalten EHRs viel umfassendere Informationen über den Gesundheitszustand eines Patienten im Laufe der Zeit.

Es umfasst Krankengeschichten von mehreren Anbietern, Daten zu Versicherungsansprüchen, patientengenerierte Gesundheitsinformationen von Heimüberwachungsgeräten, Aktivitätsdaten von Fitness-Trackern und vieles mehr.

Elektronische Aufzeichnungen haben das Gesundheitswesen verändert, wovon Patienten und Anbieter profitieren.

Der sofortige Zugriff auf Patientendaten ermöglicht schnelle und genaue Diagnosen, was letztendlich die klinischen Arbeitsabläufe verbessert und die Ergebnisse verbessert.

EHRs minimieren das Risiko von Fehlern, die durch unleserliche Handschrift entstehen, und verbessern den Datenschutz und die Sicherheit von Patientendaten, indem sie eine sichere Speicherumgebung bieten.

Darüber hinaus ermöglichen elektronische Patientenakten die Verfolgung wichtiger medizinischer Details wie Krankengeschichte und Allergien, was zu einer umfassenden und effizienten Patientenversorgung führt.