9.23: Dokumentation in der Langzeitpflege und in häuslichen Gesundheitsversorgung

Die Dokumentation in Langzeitpflegeeinrichtungen und häuslichen Pflegeeinrichtungen ist von entscheidender Bedeutung, um eine kontinuierliche, koordinierte und umfassende Versorgung der Patienten sicherzustellen. Jede Einrichtung hat ihre eigenen Dokumentationsprozesse und -instrumente:

Langzeitpflegeeinrichtungen

• Zweck: Die Dokumentation in Langzeitpflegeeinrichtungen ist für die interprofessionelle Beurteilung und Planung der Bewohner von entscheidender Bedeutung. Sie stellt sicher, dass alle Aspekte der Pflege eines Bewohners – von medizinischen Bedürfnissen bis hin zur Unterstützung im täglichen Leben – gründlich überwacht und verwaltet werden.
• Umfassende Pflege: Die Bewohner dieser Einrichtungen erhalten umfassende Pflege, einschließlich medizinischer Behandlung, persönlicher Betreuung und grundlegender Lebensbedürfnisse wie Unterkunft und Verpflegung.
• Tools zur Dokumentation:
  • ❖ Minimum Data Set (MDS): Dies ist ein standardisiertes Instrument zur Bewertung der funktionalen Fähigkeiten der Bewohner in Langzeitpflegeeinrichtungen. Es wird bei der Aufnahme und in regelmäßigen Abständen ausgefüllt, um den Zustand und die Bedürfnisse des Bewohners zu überwachen
  • ❖ Care Area Assessment (CAA): Dieses Tool hilft bei der Identifizierung und Bewältigung spezifischer Probleme und Bedürfnisse der Bewohner und ist ein integraler Bestandteil des Pflegeplanungsprozesses.

Häusliche Krankenpflege

• Art der Dokumentation: Die Dokumentation der häuslichen Krankenpflege umfasst ein Spektrum von Aktivitäten, darunter die Beurteilung des Patienten, Überweisungsprozesse, das Ausfüllen von Aufnahmeformularen und die Erstellung eines interprofessionellen Pflegeplans.
• Zugänglichkeit und Zusammenarbeit: Auf Krankenakten zu Hause kann aus der Ferne zugegriffen werden, häufig über Laptops, Tablets oder Computer. Diese Funktion ermöglicht die Zusammenarbeit verschiedener medizinischer Fachkräfte und gewährleistet so eine koordinierte Versorgung des Patienten.

Dokumentationstools:

• Outcome and Assessment Information Set (OASIS): Dieses Instrument ist ausdrücklich für erwachsene Patienten vorgeschrieben, die eine von Medicare oder Medicaid finanzierte qualifizierte Pflege in häuslichen Pflegeeinrichtungen erhalten. Es ist unerlässlich für die klinische Beurteilung und die Bestimmung der geeigneten Pflege und Dienstleistungen.
• Omaha-System: Diese forschungsbasierte Taxonomie verbessert die Praxis, Dokumentation und das Informationsmanagement in der häuslichen Pflege. Es bietet eine umfassende Struktur zur Erfassung und Analyse der Patientenversorgung.

In beiden Fällen wird die Notwendigkeit einer genauen, zeitnahen und detaillierten Dokumentation betont, um eine qualitativ hochwertige Pflege sicherzustellen. Langzeitpflegeeinrichtungen legen Wert darauf, den Bewohnern eine kontinuierliche und ganzheitliche Pflege zu bieten. Gleichzeitig legt die häusliche Krankenpflege großen Wert auf die Beurteilung und Bewältigung der Bedürfnisse des Patienten zu Hause mit einem auf die individuellen Bedürfnisse zugeschnittenen Ansatz. Der Einsatz standardisierter Tools wie MDS, CAA, OASIS und das Omaha-System sorgt für Konsistenz, erleichtert die Kommunikation zwischen medizinischem Fachpersonal und erhöht so den Gesamtstandard der Pflege.

Lassen Sie uns den Dokumentationsprozess in Langzeitpflegeeinrichtungen und häuslichen Pflegeeinrichtungen verstehen.

Die Dokumentation in der Langzeitpflege fördert die interprofessionelle Beurteilung und Planung von Patientinnen und Patienten.

In Langzeitpflegeeinrichtungen erhalten die Patienten rund um die Uhr eine umfassende Betreuung, einschließlich Unterkunft, Mahlzeiten, spezialisierter Pflege, Behandlungsleistungen und persönlicher Assistenz.

Langzeitpflegeeinrichtungen nutzen den Minimum Data Set (MDS) und das Care Area Assessment (CAA) als wertvolle Instrumente zur Dokumentation von Daten.

Diese Datenbögen werden bei der Aufnahme und dann in regelmäßigen Abständen für alle Patienten in Pflegeheimen ausgefüllt.

Als nächstes umfasst die Dokumentation in der häuslichen Krankenpflege die Patientenbeurteilung, die Überweisung, die Aufnahmeformulare und den interprofessionellen Pflegeplan.

Diese Datensätze können von mehreren Standorten aus mit Laptops und Computern abgerufen werden, was eine interprofessionelle Zusammenarbeit ermöglicht.

Krankenschwestern verwenden das Outcome and Assessment Information Set (OASIS) und das Omaha-System, um klinische Bewertungen und Pflege in der häuslichen Pflege zu dokumentieren.

OASIS ist für erwachsene Patienten erforderlich, die eine qualifizierte Versorgung durch Medicare- oder Medicaid-finanzierte häusliche Gesundheitsagenturen erhalten.

Das Omaha-System ist eine forschungsbasierte Taxonomie, die die Praxis, die Dokumentation und das Informationsmanagement in der häuslichen Pflege verbessert.