Ein ultraschallgesteuerter Gefäßzugang bei einem anästhesierten Schwein

Das Video zeigt ein Verfahren zur Gewinnung eines Gefäßzugangs bei einem anästhesierten Schwein unter Ultraschallkontrolle. Nach der Desinfektion der Stelle und der Verabreichung einer Lokalanästhesie wird eine Ultraschallsonde verwendet, um die Blutgefäße sichtbar zu machen. Unter Ultraschallkontrolle wird eine Nadel in das arterielle Lumen eingeführt, ein Führungsdraht legt eine Spur fest und eine Schleuse wird eingeführt und mit Antikoagulans gespült. Zum Schluss wird eine Druckleitung angeschlossen und die Schleuse mit Nähten gesichert, um einen stabilen Gefäßzugang zu gewährleisten.

p style='line-height:1.2;margin-bottom:0pt;margin-top:0pt;' dir='ltr'>Alle Verfahren, an denen Tiermodelle beteiligt sind, wurden vom lokalen institutionellen Tierpflegeausschuss und dem Tierarzt JoVE überprüft Prüfungsausschuss.

1. Tieranästhesie und Vorbereitung

Betäuben Sie das Tier gemäß den hauseigenen Standardarbeitsanweisungen. Ein Beispiel für ein übliches Protokoll ist die Prämedikation durch intramuskuläre Injektion von Ketamin (15 mg/kg), Midazolam (0,5 mg/kg) und Azaperon (4 mg/kg), gefolgt von einer Anästhesieeinleitung mit einem Bolus aus Propofol (4 mg/kg) und Fentanyl (10 μg/kg), um eine endotracheale Intubation zu ermöglichen. Halten Sie die Anästhesie mit Propofol (10-20 mg/kg/h) aufrecht.
Überwachen Sie das Tier, indem Sie ein Pulsoximeter in das Ohr oder die Zunge (periphere Sauerstoffsättigung) und Oberflächenelektroden in die Extremitäten des Tieres einführen, um das Elektrokardiogramm (EKG) zu messen.
Gefäßzugang bei Tieren unter Vollnarkose durchführen. Bringen Sie das Tier in Rückenlage, wobei die Hinterpfoten nach unten gestreckt und gesichert sind. Für den zervikalen Gefäßzugang verlängern Sie die Vorderpfoten und sichern sie in kaudaler Richtung.
Wenn das Tier geborgen werden soll, reinigen Sie alle Zugangsstellen gründlich, desinfizieren Sie es mit einer 2%igen Chlorhexidin-Alkohollösung und decken Sie den Zugangsbereich mit sterilen Tüchern oder Fensterabdeckungen ab.

2. Arterielle Kanülierung

Wählen Sie die geeignete Einführschleuse für das ausgewählte Gefäß/Verfahren aus.
1. Wenn Sie nur invasiven Blutdruck überwachen, verwenden Sie einen Standard-Arterienkatheter (20-18 G), der in eine periphere Arterie eingeführt wird (entweder ein Ast der oberflächlichen Oberschenkelarterie oder die Arteria brachialis).
2. Wenn die Arteria brachialis verwendet wird, stellen Sie sicher, dass die korrekte Positionierung der Pfote beibehalten wird, da Änderungen im Grad der Pfotenstreckung die arterielle Tortuosität beeinträchtigen und die Drucksignalübertragung beeinträchtigen können.
  HINWEIS: Wenn Sie Katheterisierungsverfahren durchführen, planen Sie im Voraus, welche verschiedenen Katheter benötigt werden, um zu vermeiden, dass die Einführschleuse während des Protokolls ausgetauscht werden muss. Verwenden Sie nach Möglichkeit Hämostasesysteme, die das Einführen mehrerer Katheter/Führungsdrähte ermöglichen, um eine Kanülierung anderer Arterien zu vermeiden (z. B. Luer-Lock-Naben-Einführschleusen mit Hämostaseventilen mit zwei Anschlüssen).
Bereiten Sie das Einführschleusen-Kit vor, indem Sie alle Komponenten mit heparinisierter Kochsalzlösung (50 I.E./ml) spülen, einschließlich der Seldinger-Nadel, des Dilatators und der Einführschleuse.
Infiltrieren Sie den Bereich mit subkutanem 2% Lidocain (für längere Protokolle sollten Sie am Ende des Eingriffs eine Infiltration mit Lidocain in Betracht ziehen, um die kurze Wirkungsdauer von Lidocain zu berücksichtigen).
Decken Sie die lineare Ultraschallsonde mit einer sterilen Sondenabdeckung ab. Achten Sie darauf, eine ausreichende Menge Gel hinzuzufügen und alle Luftblasen manuell zu entfernen. Dieser Schritt ist nur erforderlich, wenn das Tier anschließend geborgen werden soll.
Identifizieren Sie die zu kanülierende Arterie (in diesem Beispiel die Arteria femoralis communis) anhand der Gefäßeinstellungen und bestätigen Sie die Position des Ultraschallmarkers und die korrekte Tiefe.
HINWEIS: Die Punktion der Oberschenkelarterie kann in der kurzen oder langen Achse durchgeführt werden (oder eine Kombination aus beidem (Figure 1) mit einer Bi-Plane-Modalität in bestimmten Systemen), abhängig vom Benutzer. In unserem Labor wird häufiger der Kurzachsenansatz verwendet. Die Nadelvisualisierungstechnologie kann bei der Überwachung des Nadeltrakts helfen.
Stellen Sie sicher, dass sich der 3-Wege-Absperrhahn in der seitlichen Einführöffnung in der Aus-Position zum Tier hin befindet, um Blutverlust beim Entfernen des Dilatators zu vermeiden.
Während Sie die Ultraschallsonde halten, zentrieren Sie das gewünschte Gefäß in der Mitte des Bildschirms.
Nehmen Sie den Mittelpunkt der Ultraschallsonde als Referenz, punktieren Sie die Haut und schieben Sie die Nadel in einem Winkel von 45 °C vor, wobei die Nadelspitzenschräge nach oben zeigt.
HINWEIS: Punktion der Haut bei 45 °C und im gleichen Abstand zur Sonde, da die Tiefe des Gefäßes sicherstellt, dass die Nadelspitze auf dem ausgewählten Ultraschallbild mit dem Gefäß in Kontakt kommt. Das Betrachten des Ultraschallbildes kann helfen, die Position der Nadel relativ zum vorgesehenen Gefäß zu bestimmen und zu korrigieren. Berücksichtigen Sie, dass die Haut je nach Schweinerasse schwer zu durchdringen sein kann.
Stellen Sie sicher, dass die Nadel auf dem Ultraschallbildschirm leicht zu erkennen ist. Bewegen Sie die Sonde während der Arterienlänge, um die Position der Nadelspitze zu verfolgen, bis das arterielle Lumen erreicht ist.
Die vordere Wand der Arterie wird eingerückt, sobald sich die Nadel unmittelbar daran befindet (Figure 2). Betreten Sie das arterielle Lumen mit einer sicheren und festen Bewegung, ohne dass die Arterie fixiert wird. Sobald die Arterie punktiert ist, sollte pulsierendes arterielles Blut zu sehen sein, das durch die Nabe der Nadel austritt.
Halten Sie die Nadel in Position und schieben Sie einen Führungsdraht in die Arterie ein. Für kleinere Gefäße verwenden Sie einen Führungsdraht mit weicher Spitze, während für größere Gefäße, wie z. B. die Oberschenkelarterie, ein Führungsdraht mit J-Spitze ausreichend ist. Legen Sie entweder die Ultraschallsonde vorsichtig ab und schieben Sie den Führungsdraht vor, oder lassen Sie einen Assistenten den Führungsdraht vorschieben, während er sicherstellt, dass er durch das Arterienlumen vorgeschoben wird.
Stellen Sie beim Vorschieben des Führungsdrahts sicher, dass kein Widerstand zu spüren ist. Wenn ein Widerstand zu spüren ist, nachdem der Draht aus der Nadelspitze ausgetreten ist, ist es wahrscheinlich, dass sich die Nadelspitze in der Nähe der hinteren Wand befindet und der Führungsdraht dagegen gedrückt wird. Versuchen Sie, die Nadel neu einzustellen, indem Sie den Eintrittswinkel verringern, ohne weiter vorzudringen oder sie aus der Arterie zu entfernen.
Wenn immer noch ein Widerstand zu spüren ist, beenden Sie den Eingriff, entfernen Sie den Führungsdraht und die Nadel im Block, stellen Sie die Blutstillung sicher und starten Sie den Eingriff neu. Wird der Führungsdraht durch die Nadel gezogen, kann seine Spitze gebrochen werden und die Arterie embolisieren.
HINWEIS: Die Verwendung einer Fluoroskopie zur Visualisierung des Führungsdrahts kann helfen, die potenziellen Resistenzquellen zu bestimmen. Zum Beispiel, wenn der Führungsdraht in einem steilen Winkel aus der Nadel austritt oder wenn der Führungsdraht in einen Ast der Oberschenkelarterie geschoben wurde, anstatt sich in der absteigenden Aorta nach oben zu bewegen. Um die Bildung von Hämatomen aufgrund eines fehlgeschlagenen arteriellen Nadeleintritts zu vermeiden, verwenden Sie ein Micro Access Kit. Dies ist für weniger erfahrene Forscher ratsam. Diese Kits verwenden kleine Lumennadeln und flache Führungsdrähte, die schrittweise in die vorgesehene Einführschleuse eingetauscht werden können.
Sobald der Führungsdraht in der Arterie bestätigt ist, entfernen Sie die arterielle Nadel und halten Sie den Druck auf die Eintrittsstelle, um Blutungen zu vermeiden.
Machen Sie mit einer Skalpellklinge einen kleinen Kerb in die Haut und achten Sie darauf, dass die Schneide vom Führungsdraht weg zeigt, um ihn nicht zu beschädigen.
HINWEIS: Wenn die Einführschleuse ≥7 Fr beträgt, mit einem kleineren Dilatator (5 Fr) vordilatieren, gefolgt von dem Einführschleusendilatator allein. Wenn ≥10 Fr Schleusen verwendet werden, mit 5 Fr, 8 Fr und dem Einführscheidendilatator allein prädilatieren. Dadurch werden Komplikationen im Zusammenhang mit unsachgemäßer Gewebedissektion minimiert.
Schieben Sie die vorgespülte Einführschleuse und die Dilatatorbaugruppe über den Führungsdraht. Entfernen Sie den Führungsdraht und den Dilatator, nachdem Sie sichergestellt haben, dass sich der 3-Wege-Absperrhahn des Seitenarms der Einführschleuse in der ausgeschalteten Position zum Tier befindet.
Verbinden Sie eine 10-20 cc Spritze mit heparinisierter Kochsalzlösung mit dem 3-Wege-Absperrhahn, öffnen Sie diese in Richtung Tier und saugen Sie ab. Das arterielle Blut sollte leicht fließen. Injizieren Sie Heparinisierungssalzlösung, um das Blut zu spülen und sicherzustellen, dass sich keine Luftblasen im Kreislauf befinden.
Verbinden Sie eine Druckleitung mit dem 3-Wege-Absperrhahn, um den invasiven Blutdruck zu überwachen. Spülen Sie die Druckleitung, bevor Sie sie für das Tier öffnen. Stellen Sie sicher, dass die flüssigkeitsgefüllten Schallköpfe auf Null und auf Höhe des rechten Vorhofs des Tieres sind.
Sichern Sie die Einführschleuse, indem Sie sie mit einer 2-0-Seidennaht an die darunter liegende Haut nähen. Alternativ können Sie Klebstoff verwenden, um es an Ort und Stelle zu befestigen, vorausgesetzt, das Tier wird sich nicht wesentlich bewegen. Wenn die Einführschleuse für die Katheterisierung verwendet wird, nähen Sie sie, um sicherzustellen, dass sie sich nicht löst, da es zu starken Blutungen oder Hämatomen kommen kann, wenn die Einführschleuse versehentlich bewegt wird.
HINWEIS: Auch wenn bereits eine arterielle Überwachungsleitung an einer anderen Stelle vorhanden ist, hilft der Anschluss einer Druckleitung an die Einführschleuse der Oberschenkelarterie, die Bildung von Blutgerinnseln zu vermeiden, da sie einen konstanten Fluss von Kochsalzlösung (3 ml/h) aufrechterhält.

3. Venöse Kanülierung

Befolgen Sie die Schritte 2.1-2.4.
Identifizieren Sie die interessierende Vene (in diesem Beispiel die Vena jugularis externa). Die Vena jugularis Es handelt sich um das oberflächlichste große Gefäß im lateralen Teil des Halses, das kollabieren sollte, wenn mit der Ultraschallsonde Druck ausgeübt wird. Alternativ kann die Vena femoralis kanüliert werden. Für Genesungsverfahren bevorzugen wir den jugularen Zugang, da er eine größere und leichtere Zugangsstelle bietet. da die Vena femoralis in unmittelbarer Nähe zur Arteria femoralis verläuft.
Aufgrund der Form des Halses und des oberen Brustbereichs des Schweins beeinträchtigte eine Rille auf jeder Seite des Halses die Visualisierung der Halsvene in der Kurzachsenansicht (Abbildung 3), daher wird die Längsansicht für den Zugang zur Halsvene bevorzugt.
Schließen Sie zur Aspiration eine 3-5-ml-Spritze an die Nadelnabe an.
Verwenden Sie die seitliche Ultraschallkerbe als Referenz, stechen Sie die Haut ein und schieben Sie die Nadel in einem 45°-Winkel vor, wobei die Nadelspitzenschräge nach oben zeigt. Manchmal erleichtert ein flacherer Winkel das Eindringen in das Gefäß, ohne es zu durchschneiden.
Passen Sie die Nadel nach Bedarf leicht an, um sicherzustellen, dass sich die Nadel in der Ebene der Halsvene befindet. Achten Sie darauf, dass die Wände der Halsvene deutlich sichtbar sind. Stellen Sie sicher, dass der Durchmesser der Jugularvene so groß ist, wie er erreicht werden kann, wenn Sie die Sonde leicht von einer Seite zur anderen bewegen. Das bedeutet, dass sich die Nadel in der idealen Position (Mitte der Vene) befindet und die Einstichstelle so vordern wie möglich ist.
Schieben Sie die Nadel vor, während Sie die ganze Zeit über ihre Spitze visualisieren. Sobald die Nadel die Halsvene erreicht, sehen Sie die Delle der Wand. Schieben Sie die Nadel weiter vor, bis ihre Spitze im Venenlumen zu sehen ist.
Aspirieren Sie Blut durch die Nadel. Venöses Blut sollte leicht fließen. Wenn nicht, stellen Sie die Nadelposition leicht nach, da sie möglicherweise zu wenig oder zu weit in das Gefäß vorgeschoben ist.
Entfernen Sie die Spritze aus der Nadelnabe, während Sie die Nadel an Ort und Stelle halten, und befolgen Sie die Schritte 2.11 - 2.18.
HINWEIS: Achten Sie besonders auf das EKG. Wenn der Führungsdraht durch die Halsvene vorgeschoben wird, kann er leicht den rechten Vorhof erreichen und Arrhythmien auslösen, die sich entweder spontan auflösen können, wenn der Führungsdraht entfernt wird, oder zu ventrikulärer Tachykardie führen können, die nicht leicht zu beheben ist. Daher ist die Kontrolle der Einführtiefe des Führungsdrahtes unerlässlich, um unerwünschte Folgen zu vermeiden.
Schließen Sie bei Bedarf eine Druckleitung für die zentralvenöse Druckmessung an. Da die venöse Einführschleuse in Flussrichtung verläuft, reicht eine Spülung mit der Hand aus, um die Bildung von Blutgerinnseln zu vermeiden und eine kontinuierliche Spülung (wie bei arteriellen Zugängen) überflüssig zu machen.
Wenn keine Venen-/Rechtsherzkatheteruntersuchung durchgeführt wird, verwenden Sie einen zentralen Venenkatheter anstelle einer Einführschleuse. Das Verfahren ist für beide Katheter gleich.
Befestigen Sie die Einführschleuse mit einer Naht an der darunter liegenden Haut, um ein versehentliches Entfernen der Schleuse zu vermeiden.
Entfernen Sie zu Erholungszwecken nach Abschluss des Eingriffs die Hüllen und erzeugen Sie durch manuelle Kompression eine Blutstillung. Erreichen Sie dies, indem Sie die Femurpunktionsstelle für 10-15 Minuten komprimieren, wenn Sie bis zu 6 Fr-Schleusen verwenden. Alternativ können Sie Gefäßverschlussvorrichtungen verwenden, die effektiv, aber teuer sind.

Name	Unternehmen	Katalognummer	Kommentare
ACUSON NX2 Ultraschallsystem	Siemens	(240)11284381	Vascular Access and Echocardiography
Echogenic Introducer Needle	Teleflex	AN-04318	Vascular Access
Fenestrated Sterile Tuch	Bastos Viegas	4882-256	Aseptic Technique
L10-5v Linearer Schallkopf	Siemens	11284481	Vascular Access
Non-woven adhesive	Bastos Viegas	442-002<
Radifocus Introducer II Standard Kit B - Introducer Sheath	Terumo	RS+B60K10MQ<
Skinprep (Chlorhexidin 2%/70% Isopropylalkohol)<	SKPC015ES	Desinfektion

Ein ultraschallgesteuerter Gefäßzugang bei einem anästhesierten Schwein

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