Methodenartikel

Katheterablation in Kombination mit linken Herzohr Closure für Vorhofflimmern

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DOI:

10.3791/3818

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26. Februar 2013

 ,  ,  ,  , 
1Department of Cardiology, St. Antonius Hospital, The Netherlands

In diesem Artikel

Zusammenfassung

Katheterablation ist mit der Platzierung der WATCHMAN linken Herzohr Closure Device, um einen ischämischen Schlaganfall bei Patienten mit nicht-Vorhofflimmern zu verhindern kombiniert.

Zusammenfassung

Vorhofflimmern (AF) ist die häufigste anhaltende Herzrhythmusstörung, die Millionen von Menschen weltweit 1-3. Die schnelle, unregelmäßig und ungeordneten elektrischen Aktivität im Vorhof entsteht Herzklopfen, Müdigkeit, Kurzatmigkeit, Brustschmerzen und Schwindel mit oder ohne Synkope 4, 5. Patienten mit Vorhofflimmern haben ein fünffach höheres Risiko für einen Schlaganfall 6.

Orale Antikoagulation (OAK) mit Warfarin wird häufig zur Prävention von Schlaganfällen bei Patienten mit Vorhofflimmern eingesetzt und hat sich gezeigt, dass das Risiko eines Schlaganfalls um 64% 7 zu reduzieren. Warfarin-Therapie hat mehrere große Nachteile, einschließlich Blutungen, nicht Toleranz, Wechselwirkungen mit anderen Medikamenten und Lebensmitteln, Nichtkonformität und einer engen therapeutischen Bereich 8-11. Diese Fragen, zusammen mit schlechter Aufwertung des Nutzen-Risiko-Verhältnis, kann Unkenntnis der Richtlinien oder Abwesenheit eines OAC Überwachung Ambulanz erklären, warum nur 30 bis 60% der Patientenmit AF sind diese Droge 8 vorgeschrieben.

Die Probleme mit Warfarin, mit der begrenzten Wirksamkeit und / oder schwere Nebenwirkungen mit anderen Medikamenten für AF 12,13 verwendet assoziiert Kombination verbunden sind, unterstreichen die Notwendigkeit für eine effektive nicht-pharmakologische Ansätze zur Behandlung. Ein solcher Ansatz ist Katheterablation (CA), ein Verfahren, bei dem ein Hochfrequenz-Strom, um Bereiche des Herzens angewandt wird, um kleine Ablationsläsionen die elektrisch isolieren Potential AF löst 4 erstellen. CA ist ein gut etabliertes Behandlung für AF Symptome 14, 15, die auch verringern kann das Risiko eines Schlaganfalls. Jüngste Daten zeigten eine signifikante Verringerung des relativen Risikos für Schlaganfälle und transitorische ischämische Attacke Ereignisse bei Patienten, die Ablation im Vergleich zu denen unterziehen Antiarrhythmikum Therapie 16 unterzogen.

Da das linke Herzohr (LAA) ist die Quelle von Thromben in mehr als 90% der PatientenPatienten mit nicht-Vorhofflimmern 17, ist ein weiterer Ansatz, um die Prävention von Schlaganfällen um physisch blockieren von Blutgerinnseln Verlassen des LAA. Eine Methode zum Verschließen des LAA ist über perkutane Platzierung des WATCHMAN LAA Verschlusseinrichtung. Der Wächter-Gerät ähnelt einem kleinen Fallschirm. Es besteht aus einer Nitinol Rahmen durch Gewebe abgedeckt Polyethyl terephthalat, die Emboli, aber nicht Blut verhindert, das Austreten von während des Heilungsprozesses. Fixierung Anker um den Umfang sichern die Vorrichtung in dem LAA (Abbildung 1). Bis heute ist der Wächter der einzige implantiert perkutane Gerät, für das eine randomisierte klinische Studie berichtet wurde. In dieser Studie wurde die Implantation des WATCHMAN sich als mindestens ebenso wirksam wie Warfarin in der Prävention von Schlaganfällen (all-Ursachen) und Tod (alle Ursachen-) 18. Dieses Gerät erhielt die Conformité Européenne (CE) Zeichen für den Einsatz in der Europäischen Union für Warfarin in Frage kommenden Patienten und diejenigen, die eine con habenKontraindikation zur Antikoagulation 19.

Angesichts der nachgewiesenen Wirksamkeit von CA, um AF Symptome und die vielversprechenden Daten in Bezug auf Reduktion thromboembolischer Ereignisse sowohl mit CA und WATCHMAN Implantation zu lindern, die Kombination der beiden Verfahren hoffentlich zur weiteren Verringerung der Inzidenz von Schlaganfällen bei Patienten mit hohem Risiko, während gleichzeitig die Linderung der Symptome . Das kombinierte Verfahren kann schließlich den Patienten die Möglichkeit der Implantation des WATCHMAN Gerät ohne anschließende Warfarin-Behandlung unterziehen, da die CA Verfahren selbst reduziert thromboembolische Ereignisse. Dies würde ein avenue Behandlung bisher nicht bei Patienten nicht für eine Warfarin-Behandlung aufgrund von rezidivierenden Blutungen 20 oder andere mit Warfarin verbundenen Probleme.

Das kombinierte Verfahren wird unter Vollnarkose mit Doppeldecker Durchleuchtung und TEE Anleitung durchgeführt. Katheterablation durch Implantation des WATCHMAN LAA closu gefolgtVorrichtung wieder. Daten von einem nicht-randomisierten Studie mit 10 Patienten zeigt, dass dieses Verfahren sicher kann bei Patienten mit einer Punktzahl CHADS 2 von größer als 1 21 durchgeführt werden. Weitere Studien, die Wirksamkeit der kombinierten Verfahren der Verringerung der Symptome von AF und zugehörigen Schlaganfall untersucht werden daher angebracht.

Protokoll

Ein. Pre-Verfahren Vorbereitung

  1. Vor der Durchführung des Verfahrens, die Risiken und Vorteile des Verfahrens mit dem Patienten, und erhalten eine unterschriebene Einverständniserklärung. Passen Sie den Patienten Vitamin-K-Antagonist Dosis, um eine internationale normalisierte Ratio von 2,0 bis 3,0 zu erreichen. Weiterhin Antiarrhythmikum Therapie bis zur Zeit des Verfahrens.
  2. Entweder am Tag vor oder am Tag des Verfahrens durchführen transösophagealen Echokardiogramm (TEE), um die Abwesenheit von Thromben im LAA dokumentieren, bewerten die Eigenschaften und Aktivität des LAA, und um den entsprechenden WATCHMAN Gerät Größe bestimmen zu implantieren (siehe 2012 JoVE Artikel von Mobius-Winkler und Kollegen für weitere Informationen) 22.
  3. Führen Sie die kombinierte Katheterablation und WATCHMAN LAA Closure Device Vergabeverfahrens in einem Elektrophysiologie-Labor mit dem entsprechenden diagnostischen und bildgebenden Geräten für das Verfahren.
  4. Mit dem Patienten in Rückenlage, administer Vollnarkose nach institutionellen Protokolle.

2. Katheterablation

  1. Sicherstellen, dass das elektrophysiologische Aufzeichnungssystem (Bard Inc., Lowell, MA) mit Filter von 100 bis 500 kHz und einer Signalverstärkung von 5.000.
  2. Sobald der Patient ist voll narkotisiert, verwalten 20 ml von 1% Lidocain als Lokalanästhetikum in der Leistengegend. Unmittelbar, sauber und prep die Leistengegend zur Kanülierung.
  3. Suchen Sie die femoralis, und legen Sie eine venöse 8 Französisch (8F) Ummantelung. Einführung eines vierpoligen Katheters in den Koronarsinus zur Stimulierung Zwecke. Dann legen Sie eine lange Führungsdraht, und entfernen Sie die Hülle. Einführung eines Standard-venösen transseptale Zugang Scheide.
  4. Entfernen Sie die langen Führungsdraht, und legen Sie eine Transseptal RF Brockenbrough Nadel (Baylis Medical Company Inc., Montreal, Quebec, Kanada) mit einer 12.5F-outer-diameter/9.5F-inner-diameter lenkbaren Mantel (Channel, Bard, Lowell, MA ) und führen Sie einen transseptale Pünktlichkeitwieder.
  5. Nach dem Überqueren der interatrialen Septum Positionierung eines Pigtail-Katheter in der Mitte des linken Atriums und führen eine 3D Rotationsangiographie.
  6. Der Pulmonary Vein Ablation Catheter (PVAC: Medtronic / Ablation Frontiers, Inc., Carlsbad, CA) ist ein 9F, over-the-wire, kreisförmig, decapolar Mapping-und Ablationskatheter mit einem 25-mm-Durchmesser-Array an der distalen Spitze. Der PVAC zehn Elektroden auf einem Nitinol Rahmen, Mapping, Ablation und Überprüfung der Pulmonalvenenisolation ermöglichen. Legen Sie eine 0,032-Zoll-Führungsdraht in die PVAC.
  7. Dann stecken Sie das gesamte System in das venöse Scheide. Die durch den PVAC gesammelt wird auf einem Monitor, um ein 3D-Bild des Herzens des Patienten mit dem Katheter zu erzeugen angezeigten Standort angezeigt.
  8. Übermitteln eines Bolus von 10.000IE Heparin zu verhindern als Resultat des Verfahrens Blutgerinnung. Positionieren Sie den Draht in einem der Zweige der Lungenvene, dann fördern die PVAC in die Lungenvene Antrum.
  9. Verwenden fluoroscopic Führung Elektrogramme und 3D elektrisches Signal Imaging (ESI) für den Wiederaufbau zur Beurteilung der Position des PVAC und passen sie an den besten Kontakt mit all den Elektroden zu erhalten.
  10. Sobald eine zufriedenstellende Katheterposition erreicht, beginnen Radiofrequenz (RF)-Ablation durch eine entsprechende Elektrodenpaare zur Abgabe von HF-Energie.
  11. Gesetzt den Generator, um die Leistung um eine Zieltemperatur von 60 ° C für jede Elektrode in der ausgewählten Paare zu erreichen einzustellen. In den meisten Fällen werden alle Elektroden-Paare in den ersten Applikationen zum Erstellen überlappenden Läsion Ringe aktiviert werden.
  12. Ablatieren für 60 sek. Überprüfen Sie den Monitor für die Bedingungen während der Ablation. Wenn die Temperatur nicht über 50 ° C steigen innerhalb von 15 Sekunden, unterbrechen Sie die Anwendung, die Position der Elektroden und erneut starten.
  13. Verschieben und Drehen der PVAC-Katheter umlaufende Pulmonalvene Läsionen erstellen.
  14. Wiederholen Sie diesen Vorgang für alle Lungenvenen.
  15. Nach cressen umlaufende Läsionen für alle Lungenvenen, Wiederherstellung des Sinusrhythmus durch Gleichstrom Kardioversion (DCCV).
  16. Bestätigen Isolierung durch Prüfen der Abwesenheit lokaler Potentiale (Ein-und Ausfahrt-Block) mit PVAC Mapping innerhalb jeder Vene mit Pacing Manöver von der Koronarsinus kombiniert.
  17. Für Restpotentiale auf isolierte Elektrodenpaare, Ziel Ablation nur auf dieser und benachbarten Paaren zu erleichtern Erreichen Zieltemperatur.

3. Die Implantation der WATCHMAN Geräte

  1. Sobald der Katheter-Ablation Vorgang abgeschlossen ist, wird die WATCHMAN implantiert.
  2. Advance A 0,035 "steifen Führungsdraht (zB Amplatz Super steife 260 cm) in die PVAC und Position der Führungsdraht in der linken oberen Lungenvene. Entfernen Sie die PVAC, während die Position des Führungsdrahts.
  3. Wenn Ablation wurde nicht vor der Implantation durchgeführt, verwalten Heparin 100 IU / kg Körpergewicht eine aktivierte Gerinnungszeit o erhaltenf 200 bis 300 sek. Überprüfen Sie die aktivierte Gerinnungszeit Ebene, um sicherzustellen, dass es immer noch 200-250 sec. Weiterhin diese alle 30 Minuten überwacht, wie gebraucht.
  4. Entfernen Sie die WATCHMAN Access System und Dilatator aus der Verpackung unter sterilen Bedingungen. Überprüfen Sie es auf Beschädigungen.
  5. Füllen Sie einen 60ccm Spritze mit Kochsalzlösung und spülen Sie den Port der WATCHMAN Zugang Scheide. Verwenden Sie die verbleibenden Kochsalzlösung zu den Dilatator spülen. Legen Sie den Dilatator in den WATCHMAN Zugang Scheide.
  6. Schieben Sie den WATCHMAN Zugang Mantel und Dilatator über den Führungsdraht in den linken Vorhof. Als der Wächter Zugang Mantel nähert sich dem Zentrum des linken Vorhof, halten den Dilatator und Förderung der WATCHMAN Zugang Mantel in die Ausgangsposition des linken Vorhof nur.
  7. Entfernen Sie den Dilatator und Führungsdraht. Vor dem Festziehen der Hämostaseventil, erlauben zurück bluten, um das Potenzial zur Einführung von Luft zu minimieren. Flush WATCHMAN Zugang Mantel mit Kochsalzlösung.
  8. Ziehen Sie das Ventil auf den Zugang Scheide.
  9. ConUnternehmen die LAA Abmessungen, verwenden TEE, um die maximale LAA Abmessungen in 4 Sichtweisen bei 0 °, 45 °, 90 ° und 135 ° zu messen.
  10. Spülen Sie den Pigtail-Katheter mit Kochsalzlösung und fördern es über den Draht und durch die WATCHMAN Zugang Scheide. Dann entfernen Sie den Führungsdraht und verbinden eine Spritze mit Kontrastmittel zum Zopf.
  11. Während sich TEE, drehen Sie den WATCHMAN Zugang Mantel gegen den Uhrzeigersinn zum Ausrichten der Mantel weiter anterior und rückt den Zopf in der gewünschten Position im distalen Teil des LAA.
  12. Sobald die Pigtailkatheter die LAA erreicht hat, erhalten Angiographie im rechten anterior oblique (RAO) von 20-30 °, caudal 20-30 °. Dann führen TEE mit einem Minimum von einem 0-135 ° Sweep. Dies ist besonders wichtig, wenn die Hülle in der Nähe der Wand oder Spitze des LAA vorgeschoben und beim Vorrücken weiter distal in jedem Anatomie.
  13. Vorsichtig voran den Zugang Hülle über den Pigtail-Katheter in den meisten Oberlappen: in der Angiographie ist dies die LAA-lobe situated um 02.00 Uhr im rechten anterior oblique (RAO) von 20-30 °, caudal 20-30 °, in TEE ist es die richtige LAA-lobe bei 135 °.
  14. Unter Röntgenkontrolle, voran die WATCHMAN Zugang Mantel auf die gewünschte Tiefe in der LAA auf den Marker entsprechende Bande der entsprechenden Größe.
  15. Sobald der Zopf ist so distal wie möglich, injizieren die Kontrastmittel.
  16. Wählen Sie das entsprechende WATCHMAN Gerät Größe auf maximal LAA Ostium Abmessungen und Dimensionierung 22 basiert.
  17. Unter sterilen Bedingungen entfernen WATCHMAN Gerät aus der Verpackung überprüfen Sie es auf Beschädigungen. Um zu bestätigen, das Gerät mit dem Kerndraht befestigt ist, öffnen Sie das hämostatische Ventil und ziehen Sie die Geräte ca. 1 cm.
  18. Ausrichten des distalen Spitze der Vorrichtung mit dem Markerband. Der Wächter Gerät sollte nicht hervorstehen.
  19. Bringen Sie einen großen 60 cc Spritze mit Kochsalzlösung. Spülen Sie das System mehrere Male, um die Luft zu entfernen. Dann tauchen Sie die Spitze des Katheter inKochsalzlösung und tippen Sie, um Blasen zu entfernen.
  20. Überprüfen Sie die Position der Zugang Mantel durch Angiographie. Lösen Sie den Zugang Mantel Ventil und langsam entfernen Sie die Pigtail-Katheter aus der Scheide. Lassen Sie den Mantel wieder bluten.
  21. Um zu vermeiden, Einführung von Luft, injizieren Kochsalzlösung durch den Spülöffnung so dass es von dem Zuführungskatheter tropft dann einführen WATCHMAN Gerätesystem.
  22. Unter Röntgenkontrolle langsam voran den Katheter in den Zugang Mantel bis zum äußersten distalen Marker Band auf den Zugang Mantel Linie mit der Markierung Band auf dem Katheter und stabilisieren den Katheter.
  23. Ziehen Sie den Zugriff Mantel und rasten Sie es auf dem Katheter. Verwendung Fluoroskopie rückbestätigen Position des Abgabekatheters Spitze. Nicht voran den Zugang Mantel, sobald die Anlieferung System hinein aufgeschnappt.
  24. Wenn Neupositionierung erforderlich ist, entfernen Sie das Abgabesystem, setzen Sie das Pigtail-Katheter und fördern den Zugang Mantel in der proper Position.
  25. Sobald die Lieferung System positioniert ist, lösen Sie das Ventil an der WATCHMAN Katheter. Beachten Sie das distale Ende des Geräts, um sicherzustellen, dass keine Vorwärtsbewegung oder Neupositionierung gegenüber Ostium auftritt.
  26. Dann, um die Vorrichtung einzusetzen, halten die Bereitstellung Drehknopf stationären und langsam einfahren Zugangsschaft / Einführkatheteranordnung mit einer langsamen stabilen Bewegung über einen Zeitraum von 3-5 sec.
  27. Ziehen Sie den Zugriff Mantel / Lieferung Katheteranordnung ein paar Zentimeter aus dem Gerät, um es mit dem LAA auszurichten, so dass der Kern Draht befestigt.
  28. Sobald das Gerät bereitgestellt wurde, spritzen dagegen erneut. Dann, mit Durchleuchtung und TEE, bestätigen Sie die Position, Anker, Größe und Seal (PASS) Gerät Release Kriterien wurden wie folgt erfüllt:
  29. Position: Bestätigen Gerät einwandfrei sichergestellt wird, dass die Ebene der größten Durchmesser der Vorrichtung die LAA Ostium überspannt und bei oder unmittelbar distal zu der Öffnung des LAA positioniert.
  30. Anker: Überprüfen Sie das Gerät an Ort und Stelle verankert, durch Zurückziehen des Zugangs Mantel / Lieferung Katheteranordnung 1 - 2 cm vom Gesicht des Gerätes dann sanft Zurückziehen und Loslassen der Bereitstellung Knopf. Die LAA und Gerät sollte in Einklang zu bewegen.
  31. Größe: Bestätigen, dass die Vorrichtung geeignet bemessenen durch Messen der Ebene des maximalen Durchmessers der Vorrichtung mit TEE in den Standardwerken 4 Aufrufe 0 °, 45 °, 90 ° und 135 °, die Gewährleistung der Gewindeeinsatz sichtbar ist. Die Vorrichtung soll 80-92% der ursprünglichen Größe sein.
  32. Seal: mit Farb-Doppler, sicherzustellen, dass alle den Lappen distal abgedichtet sind. Farbe-Flow sollte nicht in der Nähe des Geräts nachgewiesen werden. Wenn es einen Spalt oder Jet um die Vorrichtung, die größer als 5 mm ist, ist das Gerät neu positioniert oder vollständig wieder eingefangen und ersetzt.
  33. Wenn alle Release Kriterien erfüllt sind, bewegen Sie den Zugriff Mantel / Abgabekatheter up auf das Gesicht des Geräts und drehender Einsatz Drehknopf 3-5 Umdrehungen gegen den Uhrzeigersinn zu lösen.
  34. Nach der Freigabe durchführen Angiographie mit Kontrastmittel zu dokumentieren, dass das Gerät noch an Ort und Stelle. Dann, mit TEE, überprüfen Sie die Größe und die Dichtung. Entfernen Sie die Hüllenanordnung aus dem linken Vorhof.
  35. Wenn das Gerät zu distalen oder proximalen im LAA oder das Gerät nicht erfüllt sind, kann es erforderlich sein, um teilweise oder vollständig Rückeroberung des Geräts (Details finden Sie in der 2012 JoVE Artikel von Möbius-Winkler und Kollegen) 22.

4. Nach dem Eingriff

  1. Sobald die richtige Platzierung des Gerätes bestätigt wurde, entfernen Sie die Hülle. Die femoralis sollte dann für ein paar Stunden komprimiert werden und der Patient sollte sorgfältig für mindestens 6 h mit Blutdruck und der Herzfrequenz überwacht werden.
  2. Überprüfen Hämatom und / oder Blutungen in regelmäßigen Abständen nach den Richtlinien des Instituts. Der Patient sollte eine antibiotische Prophylaxe pro th verabreicht werdene American Heart Association Richtlinien. HINWEIS: Post Verfahrens Heparin wird nicht empfohlen.
  3. Sobald der Patient wach ist, führen Sie eine neurologische Untersuchung.
  4. Der Patient sollte auf Warfarin und 81 mg Aspirin für ein Minimum von 45 Tagen bleiben nach der Implantation (interne normalisierte Ratio = 2,0 bis 3,0).
  5. Der Patient sollte über Nacht im Krankenhaus und entladen werden am nächsten Tag. Eine transthorakale Echokardiographie (TTE) oder Röntgen-Thorax durchgeführt werden, um die Abwesenheit von Perikarderguss bestätigen.
  6. An 45 Tagen beurteilen WATCHMAN Gerät Platzierung mit TEE. Aufhören von Warfarin ist Ermessen des Arztes, wenn die LAA ist komplett geschlossen und Thromben auf dem Gerät wurde ausgeschlossen. Wenn Umströmung der Vorrichtung größer als 5 mm festgestellt wird, sollte berücksichtigt, um den Patienten auf Warfarin zu halten, bis es weniger als 5 mm abgenommen hat.
  7. Patienten aufzuhören Warfarin sollte 75 mg Clopidogrel pro Tag beginnen, bis 6 Monate nach der Implantation und die Einnahme einerSpirin täglich auf unbestimmte Zeit.
  8. Prescribe die entsprechende Endokarditisprophylaxe für 6 Monate nach der Implantation. Weiterbildung Endokarditisprophylaxe über 6 Monate hinaus ist Ermessen des Arztes.

Ergebnisse

In einer Vorstudie zur Implantation des WATCHMAN bei 10 Patienten mit hohem Schlaganfall- und Blutungsrisiko erhielten 9 der Patienten das Gerät nach einer kathetergestützten Ablation. Die Daten dieser Studie wurden im Netherlands Heart Journal veröffentlicht und hier mit Genehmigung präsentiert 21. Alle in die Studie eingeschlossenen Patienten wurden umfassend über das Verfahren aufgeklärt und unterzeichneten ein Einwilligungsformular. Die Studie wurde vom Ethikkomitee des Krankenhauses genehmigt, und alle Verfahren wurden gemäß den ethischen Standards des Krankenhauses und der Deklaration von Helsinki von 1975 (überarbeitet 2008) durchgeführt.

Die Merkmale dieser Patienten sind in Tabelle 1 zusammengefasst. Alle Patienten wiesen dokumentiertes Vorhofflimmern mit hohem Schlaganfallrisiko (CHADS2 >1) auf, und alle bis auf einen Patienten hatten eine Anamnese eines Schlaganfalls. Der Verschluss des linken atrialen Anhängers (LAA) wurde als Alternative zu oraler Antikoagulation (OAC) aus folgenden Gründen indiziert: Schlaganfall während OAC-Therapie (3/10), schwere Blutungen während OAC-Therapie (2/10) und Patientenpräferenz (5/10). Vor dem Eingriff erhielten alle Patienten einen Vitamin-K-Antagonisten. Die mediane CHADS2-Punktzahl dieser Gruppe betrug 3, die mediane CHA2DS2-VASc-Punktzahl 3,5 und die mediane HAS-BLED-Punktzahl 1,5. Vor dem Eingriff unterzogen sich alle Patienten einer transösophagealen Echokardiographie (TEE), um einen LAA-Thrombus auszuschließen und strukturelle Herzfehler zu erkennen. Bei den Patienten betrug der durchschnittliche maximale LAA-Durchmesser 20,2±2,2 mm bei einer durchschnittlichen Tiefe von 27,9±5,4 mm. 40 % der Patienten wiesen einen mehrläppigen atrialen Anhang auf.

Tabelle 2 fasst die prozeduralen Merkmale zusammen. Die WATCHMAN-LAA-Verschlussvorrichtung wurde bei allen 10 Patienten erfolgreich implantiert. Basierend auf der während der vorbereitenden TEE ermittelten Patientenanatomie kamen drei verschiedene Größen der Vorrichtung zum Einsatz. Die mediane gesamte Prozedurdauer betrug 104 min (Spanne 75–167 min), darunter eine mediane Dauer von 56 min (Spanne 38–137 min) für die LAA-Okklusion. Während des Eingriffs trat bei einem Patienten ein asymptomatischer Katheterthrombus auf. Der Thrombus wurde abgesaugt, und der Patient erhielt eine zusätzliche Heparin-Bolusgabe. Prolongierte Femoralvenenblutung bei diesem Patienten erforderte eine Bluttransfusion und eine verlängerte Krankenhausbehandlung. Alle übrigen Patienten wurden am Tag nach dem Eingriff aus dem Krankenhaus entlassen (Tabelle 2). Die orale Antikoagulation (OAC) wurde mindestens bis zur Durchführung der TEE nach 45 Tagen fortgesetzt, zu der Zeitpunkt die Lage der Vorrichtung und die Verschlussrate beurteilt wurden.

Die Ergebnisse der Patienten-Nachuntersuchung nach 45 Tagen sind in Tabelle 3 zusammengefasst. Als erfolgreiche Implantation des Geräts galt eine dauerhafte Versiegelung des linken atrialen Appendikels (LAA), die mittels transösophagealer Echokardiographie (TEE) 45 Tage nach dem Eingriff überprüft wurde, ohne dass schwere unerwünschte Ereignisse auftraten. Ein geringer Restfluss (< 5 mm) um das Gerät herum war nach dem Eingriff zulässig (gemäß der PROTECT-AF-Studie). Wichtig ist, dass keine thromboembolischen zerebralen Ereignisse auftraten. Bei drei Patienten wurde ein minimaler Restfluss beobachtet. Die TEE zeigte bei einem Patienten eine asymptomatische Embolisation des Geräts, woraufhin das Gerät perkutan über die Vena femoralis zurückgeholt wurde. In keinem Fall wurde ein Thrombus am Gerät beobachtet. Bei einem Patienten war drei Monate nach dem initialen Eingriff eine erneute Ablation erforderlich, bei der die Isolation der Lungenvenen erfolgreich war. Das implantierte LAA-Gerät wurde durch diesen Eingriff nicht beeinträchtigt und beeinträchtigte den Eingriff auch nicht. Drei der zehn Patienten konnten die Behandlung mit Warfarin nach 45 Tagen absetzen. In der PROTECT-AF18- und der Continues Access Registry29-Studie trat bei 3 von 1.002 implantierten Patienten eine Geräteembolisation auf.

Abbildung 2 zeigt eine TEE-Bildschirmaufnahme des LAA bei einem Beispielpatienten, bei dem 45 Tage nach dem Eingriff kein Restfluss beobachtet wird. Im Gegensatz dazu ist bei einem anderen Patienten ein Fluss um das Gerät herum, sichtbar durch Farbdoppler, zu erkennen (Abbildung 3).

Grundlegende Merkmale
Anzahl, n10
Alter (Jahre)61,6 ± 9,6
Geschlecht (% weiblich)5 (50)
Median CHADS23 (2–4)
24 (40)
34 (40)
42 (20)
CHA2DS2-VASc3,5 (2–6)
HAS-BLED1,5 (1–4)
Vitamin-K-Antagonist, n(%)10 (100)
Indikation, n(%)
Blutung unter OAC2 (20)
Schlaganfall unter OAC3 (30)
Patientenpräferenz5 (50)
LAA, mm
LAA-Breite20,2 ± 2,2
LAA-Länge27,9 ± 5,4
Mehrlappig4 (40)

Tabelle 1. Baseline-Charakteristika der in die Studie eingeschlossenen Patienten. Daten mit Genehmigung aus dem Netherlands Heart Journal 21 übernommen. Alle Daten werden als Mittelwert +/- Standardabweichung, als Anzahl mit Prozentangabe (n(%)) oder als Median mit unterer und oberer Spannweite angegeben, N=Anzahl, mm=Millimeter, OAC=orale Antikoagulation, LAA=linker atrialer Anhang.

Verfahrensmerkmale
PVAC, n(%)9 (90)
Größe des Geräts (mm)24 (21–27)
211 (10)
248 (80)
271 (10)
Oklusionsdauer des LAA (min)56 (38–137)
Gesamte Verfahrensdauer (min)104 (75–167)
Geräte, n2 (1–3)
Komplikationen, n(%)
Katheterthrombus1 (10)*
Inguinalblutung1 (10)*
Perikarderguss0 (0)*
TEE
Erfolgreiche Implantation10 (100)
Restfluss1 (10)
Spitalisierung, Tage2 (2–7)

Tabelle 2. Verfahrensmerkmale. Daten mit Genehmigung aus dem Netherlands Heart Journal 21 übernommen. Alle Angaben erfolgen als Mittelwert ± Standardabweichung, als Anzahl mit Prozentangabe (n(%)) oder als Median mit unterer und oberer Spannweite, N=Anzahl, mm=Millimeter, PVAC=Pulmonalvenen-Ablationskatheter, TEE=transösophageale Echokardiographie. *Beides beim selben Patienten.

Verlaufseigenschaften nach 45 Tagen
Anzahl, n (%)10
TEE, n (%) 
Restfluss3 (33)
Geräteembolisation1 (10)
Thrombus am Gerät0 (0)
Vitamin-K-Antagonist, n(%)6 (67)
Komplikationen während des Follow-ups, n(%)
Tod0 (0)
Schlaganfall oder transitorische ischämische Attacke (TIA)0 (0)
Blutung1 (10)

Tabelle 3. 45-Tage-Follow-up. Daten mit Genehmigung aus dem Netherlands Heart Journal 21 neu gedruckt. Alle Daten werden als Mittelwert ± Standardabweichung, als Anzahl mit Prozentangabe (n(%)) oder als Median mit unterer und oberer Spannweite angegeben, N=Anzahl, mm=Millimeter, TEE=transösophageale Echokardiographie, TIA=transitorische ischämische Attacke.

Diagramm eines transkatheterellen Verschlussgeräts; verwendet bei nicht-chirurgischen Reparaturen von Herzfehlern, aus Netzmaterial.
Abbildung 1. Das WATCHMAN-Gerät. Das WATCHMAN-Gerät ist ein aus Nitinol gefertigter Käfig, der mit einer Polyethylenterephthalat-Membran überzogen ist. Befestigungsstifte am Rand verankern das Gerät im linken Vorhofohr (LAA).

Transösophageale Echokardiogramm-Bildwinkel 45, 90, 135 Grad; Beurteilung der Herzfunktion.
Abbildung 2. Eine vollständige LAA-Isolierung oder Okklusion. Transösophageale Echokardiographie (TEE) mit Farbdoppler, die die korrekte Positionierung und Okklusion 45 Tage nach dem Eingriff aus verschiedenen TEE-Winkeln bei einem einzelnen Patienten zeigt. Wenn die TEE-Sonde das Gerät im Bereich von 0–180° betrachtet, ist in allen Ansichten kein Fluss im Appendage nachweisbar und die korrekte Platzierung des Geräts gegeben.

Doppler-Ultraschall-Analyse in 0°, 60°, 90°-Winkeln zur Visualisierung des Blutflusses in der Echokardiographie.
Abbildung 3. Eine unvollständige LAA-Verschlussung. TEE mit Farbdoppler 45 Tage nach dem Eingriff zeigt einen Fluss (Leckage) um das Implantat herum. Da die TEE-Sonde das Implantat zwischen 0–180° betrachtet, ist eine kleine Lücke (<5 mm) mit Farbsignal um das Implantat sichtbar. Diese Befunde können dennoch als erfolgreiche Abdichtung gewertet werden. Daher kann die orale Antikoagulation (OAC) abgesetzt werden. Alle Bilder stammen vom selben Patienten.

Diskussion

Die vorhergehenden Text beschreibt eine Methode zur kombinierten Katheterablation und linken Herzohrs Okklusion als Behandlung für AF und Prävention von thromboembolischen Ereignissen zugeordneten. Vorläufige Daten zeigen, dass dieses Verfahren sicher bei Patienten mit hohem Risiko für Schlaganfall durchgeführt. Keine technischen Schwierigkeiten bei der Durchführung des kombinierten Verfahrens aufgetreten. Während keine Verbesserung beiden Verfahren zu erwarten, da sie nicht beeinflussen einander sind, kann die kombinierte Verfahren mehrere Vorteile gegenüber der Ausführung der Verfahren separat anbieten. Das kombinierte Verfahren ermöglicht die gleichzeitige Behandlung von AF Symptome und Reduktion der Schlaganfall-Risiko, die Verbesserung der Lebensqualität für die von AF betroffen. Es kann auch zu präsentieren Drogen Feuerfest-Patienten eine Behandlungsmöglichkeit, indem sie der Implantation des WATCHMAN Gerät ohne anschließende Warfarin-Behandlung zu unterziehen. Ferner die Notwendigkeit und damit verbundene, ein wiederholtes linksatrialenIntervention und transseptale Punktion verringert LAA Schließung werden sollte wünschenswert, während des Follow-up.

Während CA ist ein etabliertes Behandlung auf Symptome der AF, legen neuere Daten, dass es auch wirksam bei der Verringerung Schlaganfall. In einer retrospektiven Analyse von abgestimmt AF Patienten Paaren, sah Reynolds und Kollegen eine signifikante Abnahme des relativen Risikos für Schlaganfälle und transitorische ischämische Attacke Ereignisse bei Patienten, die Ablation im Vergleich zu denen unterziehen Antiarrhythmikum Therapie 16 unterzogen. Daten zeigen auch, dass die Amputation des LAA oder Okklusion über chirurgische Ligatur oder Gerät Placement wirksam reduziert embolischen Ereignissen. Diese Methoden scheinen vielversprechend: In einer Studie an Patienten Mitralklappenersatz diejenigen, die chirurgische Ligatur unterzogen hatten signifikant weniger Schlaganfälle (3 vs 17%) 19, 23. Ein weniger invasives, thorakoskopischen Ligation unter Verwendung eines Loop-Schlinge Verfahren wurde erfolgreich in 14 von 15 durchgeführtPatienten mit Schlaganfall auftretenden bei 2 Patienten (4%) in den folgenden 42 Monate 19,24.

Mehrere perkutanen Katheter LAA Okklusion Geräte einschließlich der Amplatzer Cardiac Plug (AGA Medical), der Transcatheter Patch (Custom Medical Devices), die perkutane LAA Transcatheter Okklusion (PLAATO)-System, und die WATCHMAN LAA Occlusionsinstruments entwickelt worden. Derzeit werden klinische Studien zur Sicherheit und Wirksamkeit nur für PLAATO (das ist nicht mehr verfügbar) und der WATCHMAN veröffentlicht. Die PLAATO nachgewiesen Sicherheit und Wirksamkeit und bietet Proof of Concept für LAA Verschluss mit einem Nitinol-Filter-basierten Gerät. Das Gerät war ein selbst-expandierenden Nitinol Käfig in Polytetrafluorethylen überzogen, dass das Blut vom Betreten des LAA 25 verhindert. Eine nicht-randomisierte Studie mit 64 Patienten mit einem CHADS 2> 2 zeigten eine vollständige Okklusion in mehr als 98% der Patienten. Nach 5 Jahren der Hub / transitorische ischämische attack Rate wurde auf 3,8% im Vergleich zu dem erwarteten 6,6% in einer Population 26 reduziert.

Die Daten aus dem PROTECT-AF-Studie 18, die die Wirksamkeit des WATCHMAN Gerät zur Behandlung mit Warfarin verglichen erhalten weitere Unterstützung ein Gerät Ansatz des LAA Okklusion. In dieser randomisierten Studie zeigte, dass die Implantation WATCHMAN erwies sich als nicht unterlegen in Bezug auf alle Ursachen Schlaganfall und Mortalität aller Ursachen in OAC in Frage kommenden Patienten, was die Möglichkeit, dass das Verfahren schließlich könnte als Alternative zu Dauertherapie mit Warfarin bei Patienten angewendet werden Wer sind Drogen-refraktiven 18. In der Studie in den Niederlanden Heart Journal in 2012 21 veröffentlicht, haben wir erfolgreich implantiert das Gerät in 10 Patienten, davon 9 gleichzeitigen CA unterzogen. Beachten Sie, dass, obwohl Restwassermenge wurde in 3 Fällen auf 45 Tage Follow-up gesehen, Viles-Gonzalez und seine Kollegen haben gezeigt, dass diese Restwassermenge um das Gerät nicht mit einem zugehörigenerhöhtes Risiko für thromboembolische Ereignisse 27.

Während die verfügbaren Daten sowohl CA und LAA Okklusion unterstützt mit dem WATCHMAN nach wirksamen Therapien für AF, sind beide Verfahren mit Komplikationen verbunden. Eine weltweite Befragung von CA im Jahr 2010 zeigte, dass Komplikationen bei 4,5% der Patienten 14 auftreten. Die wichtigsten Komplikationen gehören: Tod, zerebrale thromboembolische Ereignisse, extrapericardial Pulmonalvene Perforation, Tamponade, Stenose und atypische Flattern Neuauftreten (iatrogen) 14, 15, 28. Procedural Komplikationen, die aus WATCHMAN Gerät Vergabeverfahrens führen können schwere Perikarderguss, Gerät Embolisation, Verfahren im Zusammenhang mit Hub 18. In beiden Fällen hat die Häufigkeit von Komplikationen gefunden auf Erfahrung des Bedieners 15, 29 ab.

Für den kombinierten Verfahren werden Daten hinsichtlich der Sicherheit, um unsere Studie 2012 begrenzt, wobei comAnwendungen wurden auf einem Gerät Embolien begrenzt. Die Hälfte der Patienten nicht Wiederauftreten von Vorhofflimmern bei 3-Monats-Follow-up dokumentiert haben. Die andere Hälfte der Patienten benötigt mindestens einen Gleichstrom Kardioversion. Ein Patient unterzog sich wiederholen Ablation und es war erfolgreich 21. Obwohl diese Studie war von einer kleinen Bevölkerung und stellt keinen direkten Vergleich mit anderen Methoden der Behandlung, Studien zur Sicherheit in jedem der unabhängige Verfahren 29, schlagen 30, dass die potenziellen Vorteile der Behandlung gleicht die Erhöhung der Sicherheit gefährdet. Weitere Fragen der Sicherheit zu berücksichtigen sind, je länger prozedurale Zeiten werden für das allgemeine Anästhesie und das erhöhte Risiko von GI-Trakt Blutung mit TEE-Überwachung, die WATCHMAN Platzierung begleiten muss.

Während die beschriebene Vorgehensweise beschreibt ein kombiniertes Verfahren von WATCHMAN Platzierung und PV CA, ist es wichtig, dass WATCHMAN Platzierung beachten Sie schließt nicht aus, eine strategy von elektrischen Isolierung des LAA. Eine aktuelle Studie von Di Biase und Kollegen gezeigt, dass in einer ausgewählten Patientengruppe mit rezidivierenden AF, 27% ​​Schwerpunkte aus dem LAA nach einer anfänglichen Ablation, die optimal über komplette umlaufende LAA Isolierung 31 wurde behandelt wurden, zeigten. Diese Patientengruppe könnte vor allem aus LAA Schließung profitieren, weil elektrische Trennung der LAA konnte LAA Stasis sogar dazu führen, während Sinusrhythmus, so dass es thrombogen. Patienten, bei denen AF-Ablation und LAA Verschluss betrachtet, könnte man zunächst eine elektrophysiologische Untersuchung mit pharmakologischen Herausforderungen zu erkennen und abtragen kann LAA löst vor der Implantation des WATCHMAN Einrichtung 31.

Angesichts der vorliegenden Studie ist nicht randomisiert, und beschränkt sich auf eine 45-Tage Follow-up mit 10 Patienten mit hohem Risiko, zahlreiche Fragen müssen angegangen werden: Ist die kombinierte CA / WATCHMAN Implantation effektiver in der Schlaganfall-prEvention und Linderung von AF Symptome als jeder Methode allein? Wie die Vorteile des Verfahrens zu vergleichen, wenn die Reihenfolge der Verfahren umgekehrt wird, mit LAA Okklusion erste? Wie sieht die Sicherheit des Verfahrens an andere Geräte Implantation oder CA allein zu vergleichen? Ist dies wirkt in untere Risiko-Patienten? Ist die Notwendigkeit zukünftiger Ablationen durch die kombinierte Verfahren betroffen? Kann das Verfahren mit gleichem Erfolg bei Patienten nicht Warfarin durchgeführt werden? Zukünftige Studien werden eine randomisierte kontrollierte Studie zu prüfen, ob die Kombination dieser Techniken verbessert Behandlungsergebnisse und Lebensqualität bei diesen Patienten.

Beachten Sie, dass bei der Durchführung dieses Verfahrens ist es wichtig, sorgfältig die LAA Anatomie bei der Auswahl der Gerätegröße und gründlich prüfen die Platzierung des Gerätes vor der Freigabe. Es ist auch sehr wichtig, dass die Tiefe der Landezone für das Gerät gleich oder größer als die maximale Breite des the LAA Ostium. Diese Schritte sind kritisch für die Sicherheit des Patienten und der Wirksamkeit des Verfahrens.

Offenlegungen

Die kardiologischen Abteilung des St. Antonius Hospital (Nieuwegein, Niederlande) erhält Überwachungsdaten Gebühren für die Ausbildung / Bildungsdienstleistungen aus Atritech / Boston Scientific.

Produktion und den freien Zugang zu diesem Artikel wird von Boston Scientific gesponsert.

Danksagungen

Die Autoren bedanken sich bei Ted van de Beek von Boston Scientific für seine Unterstützung während der Erstellung dieses Manuskripts.

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