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Fecal Mikrobiota Transplantation über Koloskopie für Recurrent C. difficile Infektions

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DOI:

10.3791/52154

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8. Dezember 2014

 ,  , 
1Division of Gastroenterology, Hepatology and Endoscopy, Brigham and Women‘s Hospital

In diesem Artikel

Zusammenfassung

Fecal Mikrobiota Transplantation über Koloskopie ist eine sichere und wirksame Behandlung für wiederkehrende und feuerfesten C.difficile Infektion. Während der Koloskopie Ein systematischer Ansatz für Patienten und Spender-Screening, Vorbereitung der Stuhl, und die Lieferung des Stuhls wird den Therapieerfolg zu maximieren.

Zusammenfassung

Fecal Microbiota Transplantation (FMT) ist eine sichere und hochwirksame Behandlung für wiederkehrende und feuerfesten C. difficile-Infektion (CDI). Verschiedene Methoden der FMT Verwaltung sind in der Literatur berichtet worden, einschließlich Magensonde, oberen Endoskopie, Einlauf und Koloskopie. FMT über Koloskopie liefert hervorragende Heilungsraten und ist auch gut vertragen. Wir haben festgestellt, dass Patienten finden dies eine akzeptable und erträglich Art der Lieferung. In unserem Zentrum haben wir eine fäkale Transplantation Programm für Patienten mit rezidivierendem oder refraktärem CDI eingeleitet. Wir haben ein Protokoll entwickelt, in einem iterativen Prozess der Überprüfung und haben 24 fäkale Transplantation auf 22 Patienten mit Erfolgsraten vergleichbar mit der aktuellen Fachliteratur durchgeführt. Ein systematischer Ansatz, um Patienten und Spender-Screening, Vorbereitung der Stuhl, und die Lieferung des Stuhl maximiert Therapieerfolg. Hier die einzelnen Schritte des FMT-Protokoll, das bei jeder Endoskopie durchgeführt werden können wir DetailZentrum mit einem hohen Grad an Sicherheit und Erfolg.

Einleitung

Fecal Transplantationen zur Behandlung von Colitis pseumembranous wurden erstmals im Jahr 1958 beschrieben 1. Allerdings berichtet der Einnahme von Fäkalien zur Behandlung von Lebensmittelvergiftungen und schweren Durchfall stammen bereits vierten Jahrhundert China 2. Fecal Mikrobiota Transplantation (FMT) wird in der Literatur auch als "Übertragung der Darmflora", "menschlich probiotischen Infusion", "Stuhl-Transplantation", "Darm microbiome Wiederherstellung" und "fäkale Übertragung". Es geht um das Sammeln Hocker von einem gesunden, sorgfältig geprüften Spender und liefert eine hergestellte Aufschlämmung in den Gastrointestinaltrakt des Empfängers via Magensonde, esophagogastricduodenoscopy, Koloskopie oder Einlauf 3. Viele Fallserien haben die Wirksamkeit von Verwaltung über NGT und Einlauf berichtet jedoch neuere Studien, dass die Verabreichung von Spender Hocker gezeigt über eine Darmspiegelung ist sicher und hochwirksam 4.Obwohl andere Verfahren, wie Magensonde Verabreichung berichtet, Lieferung von Spender Hocker über Koloskopie weniger unmittelbare Nebenwirkungen (zB Blähungen, Übelkeit) 4 und wir haben gefunden, dass die Patienten mehr Akzeptanz des Begriffs FMT, wenn es durchgeführt wird durch Koloskopie. Eine der therapeutischen Vorteile FMT über Koloskopie ist die Verringerung colonic Biomasse durch Spülen des Darmes, die vor dem Verfahren 4 durchgeführt wird.

Mehrere Studien haben die Rolle der FMT für die Behandlung von Colitis und Durchfall durch das opportunistisch pathogene C. verursacht untersucht difficile (CDI). Die Inzidenz von CDI steigt weiter und ist eine Hauptursache für Morbidität und Mortalität mit einer großen wirtschaftlichen Belastung der ganzen Welt. First-Line Behandlung für CDI besteht aus Antibiotika-Therapie jedoch Rezidivraten zwischen 15 bis 35% 5 berichtet. Mehrere Fallserien und Berichte haben zu tuncumented die Sicherheit und Wirksamkeit von FMT für CDI refraktär medizinische Standardbehandlung mit Antibiotika 4,6-16. Eine Studie, die langfristigen Follow-up von Patienten nach FMT über Koloskopie für CDI berichtet eine 91% primäre Heilungsrate bei 77 Patienten 17.

In unserem Center (Brigham and Womens Hospital Abteilung für Gastroenterologie, Hepatologie und Endoskopie), haben wir ein fäkale Transplantation Programm für Patienten mit rezidivierendem oder refraktärem CDI. Geeignete Kandidaten werden als Patienten, die wiederkehrende CDI (eine Geschichte von 3 oder mehr Episoden oder 2 Episoden, die einen Krankenhausaufenthalt erforderlich) oder Patienten mit refraktärer Erkrankung, die nicht mehr auf herkömmliche Antibiotika haben definiert. Wir glauben, dass ein systematischer Ansatz für alle Phasen des Verfahrens maximiert Wirksamkeit. In diesem Manuskript und dazugehörige Video, die wir ausführlich das Protokoll wir in unserem Center, das Patienten und Spender-Screening, Stuhl Vorbereitung umfasst beschäftigt haben, und die Lieferung von Stuhl eint die Zeit der Koloskopie. Dieses Verfahren hat positive Ergebnisse vergleichbar mit der veröffentlichten Literatur lieferte.

Falldarstellung:

Dieser Patient stellt einen typischen Patienten auf fäkales Transplantation bezeichnet.

Der Patient ist ein 69 Jahre alte Frau mit einer Geschichte von chronischer lymphatischer Leukämie, der Rückfall der Erkrankung erfordern eine weitere Behandlung mit einer Chemotherapie hatte. Sie litt unter drei Folgen der CDI im vergangenen Jahr, und wurde daher in unsere Klinik zur Behandlung von FMT vor der erneuten Einleitung der Chemotherapie bezeichnet. Ihre erste Episode von CDI erfolgte im Oktober 2012 hatte sie keine vorstehenden Antibiotika hatte. Sie war sehr krank auf der Intensivstation nach der Präsentation mit septischem Schock und unterzog sich abzulenken Schleife Ileostomie mit ante Vancomycin Einläufe für einen 6-Wochen-Kurs in Kombination mit oralen Vancomycin angesichts der Schwere ihrer Krankheit. Sie haben sehr gut mit einer Auflösung von ihrem Durchfall und sie in der Lage zu kommen, waroff Antibiotika. Sie entwickelte eine Hernie um sie Stoma so dass es umgekehrt wurde. Kurz nach dem Stoma Umkehrung sie wieder entwickelt Durchfall und wurde wieder gefunden zu sein C difficile Toxin positiv. Sie absolvierte einen weiteren 6 Wochen Behandlung mit oralen Vancomycin und konnte es erfolgreich auslaufen. Doch einige Monate später wieder bekam sie Durchfall C betrug difficile Toxin positiv und lag auf dem dritten Behandlung mit oralen Vancomycin gestartet. Sie war gut auf Antibiotika zu tun, wenn es wurde festgestellt, dass ihre weißen Zahl erhöhte sich auf> 100, und sie hat festgestellt, um eine Wiederholung ihres CLL auf Knochenmark-Biopsie haben. Ihre Onkologen waren besorgt über die Einleitung einer Chemotherapie ohne vollständige Auflösung ihres CDI und so wurden wir gebeten, FMT durchzuführen.

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Protokoll

HINWEIS: Zum Zeitpunkt der Veröffentlichung dieser Handschrift eine Investigational New Drug (IND) Anwendung ist nicht erforderlich, um eine FMT für wiederkehrende CDI in der klinischen Praxis durchzuführen. Allerdings, wenn FMTs wird als Teil einer Studie oder für eine andere Indikation kann eine IND oder gleichwertige Anwendung erforderlichen 18 werden. Aufsichtsbehörden werden wahrscheinlich auch weiterhin die Sicherheit und Wirksamkeit von FMT beurteilen, um CDI und anderen Erkrankungen angewendet und so ist es ratsam, die regulatorischen Anforderungen in Ihrem jeweiligen Standort vor der Einleitung eines FMT-Programm und jeder ein bis zwei Monate einmal überprüfen aktiv Durchführung FMT.

HINWEIS Die Bewerber müssen bereit sein, auf die fäkale Transplantation sowie die Koloskopie einverstanden sein.

1. Bezeichnung des Geeignete Kandidaten für FMT

  1. Patienten, die schub CDI oder Patienten mit refraktärer Erkrankung haben, die nicht mehr auf herkömmliche Antibiotika sind appropriate Kandidaten für FMT.
    HINWEIS: rezidivierende CDI als eine Geschichte von drei oder mehr Episoden von CDI durch Toxintests oder PCR, oder zwei Episoden, die einen Krankenhausaufenthalt erforderlich bestätigt definiert.
  2. Sicherstellen, dass der Patient in der Lage, eine Koloskopie sicher zu unterziehen. Diese liegen im Ermessen des endoscopist.

2. Hocker Spenderauswahl

HINWEIS: Schemel Donor Auswahl bezieht sich auf die Behandlung von CDI und kann nicht für die Behandlung von anderen Erkrankungen.

  1. Stellen Sie sicher, der Patient identifiziert einen Spender. Potenzielle Spender sollten mit dem Empfänger zum Zeitpunkt der ersten Klinik für Gastroenterologie Besuch anwesend sein. Spender können Ehepartner, Familienmitglieder oder Freunde. Spender können im selben Haus wie der Empfänger, solange andere Kriterien erfüllt zu leben.

3. Geberberechtigung

  1. Einschlusskriterien: Stellen Sie sicher, dass der Spender ein gesunder Erwachsener (≥18 Jahre) und hat eine tägliche gebildet Darm movement.
  2. Ausschlusskriterien:
    1. Stellen Sie sicher, dass der Spender nicht die Einnahme von Antibiotika oder Antibiotika nicht in den vorherigen drei Monaten alle Medikamente für eine Infektion entnommen.
    2. Stellen Sie sicher, dass der Spender nicht eine Geschichte von Verstopfung oder Gebrauch von Abführmitteln haben chronisch. Darüber hinaus gewährleisten die Spender nicht eine Geschichte von chronisch entzündlichen Darmerkrankungen, chronischer Durchfall, mikroskopische Kolitis, eine persönliche Geschichte der Darm / Darm Malignität oder einer Vorgeschichte von Magen-Bypass / andere Gewichtsverlust Chirurgie zu haben.
    3. Sicherstellen, dass die Spender nicht reiste kürzlich (innerhalb der letzten drei Monate) zu einem Bereich, in dem infektiösen Durchfall ist ein Anliegen. Wenn sie bereist und erlebt Durchfall haben sollten Gründen ausgeschlossen werden.
    4. Stellen Sie sicher, dass der Spender nicht der Einnahme von Immunsuppressiva und ist nicht auf eine systemische Chemotherapie.
    5. Stellen Sie sicher, dass der Spender nicht über das metabolische Syndrom, Autoimmunerkrankungen oder atopischen Erkrankungen.
  3. Erhalten geschrieben conaus dem Spender und Empfänger vor dem Screening berücksichtigt man die Sensibilität der Screening-Tests geschickt. Versichern beide Parteien, die Testergebnisse nicht mit der anderen Partei teilen.

4. Screening

HINWEIS: Dieser Screening-Protokoll wurde für die Patienten am Brigham and Womens Hospital in Massachusetts angepasst, USA Betrachten Anhörung der Abteilung für Infektionskrankheiten und Spitalinfektionskontrolle vor Beginn der FMT-Protokoll, um sicherzustellen, dass alle geeigneten Screening-Tests berücksichtigt.

  1. Empfänger:
    1. Zum Zeitpunkt der ersten Klinikbesuch, senden Sie die folgenden Labortests für die Empfängerüberprüfungen (zur Grundlinie Tests für diese Infektionskrankheiten zu schaffen und sicherzustellen, gibt es keine Frage der Übertragung in der Zukunft).
    2. Führen Hepatitis A (IgG und IgM), Hepatitis B (HBsAg / Ab und HBcAb), Hepatitis C Ab, HIV-1/2 (Ab und Viruslast) und Syphilis (TP-IgG) Labor Blut tInteressen.
    3. Besorgen Sie sich eine gründliche Geschichte der Nahrungsmittelallergien bei dieser ersten Einschätzung.
  2. Spender:
    1. Koordinieren Sie mit dem mikrobiologischen Labor vor Screening bis geformten Stuhl zu gewährleisten wird nicht verworfen.
    2. Bestellen Sie die unter Labortests für Spender-Screening, wenn der Spender erfüllt Zulassungskriterien gemäß Abschnitt 3.
    3. Führen Hepatitis A (IgG und IgM), Hepatitis B (HBsAg / Ab und HBcAb), Hepatitis C Ab, HIV-1/2 (Ab und Viruslast) und Syphilis (TP-IgG) Labor Blutuntersuchungen.
    4. Führen C. difficile (durch Kultur), Routine Stuhlkultur, Giardia Antigen Cryptosporidium-Antigens und Eizellen und Parasiten Laborstuhltests.
    5. Bildschirm den Spender nicht mehr als 30 Tage, aber vorzugsweise 1 - 2 Wochen vor der geplanten Vorgehensweise.
      HINWEIS: Wenn der Spender entwickelt Durchfall oder flüssigen Stuhl sie Anspruch auf Spende nicht mehr.
  3. Counsel der Spender auf Lebensmittel zu vermeiden, auf der GrundlageNahrungsmittelallergien des Empfängers. Der Spender sollte nicht zu sich nehmen Lebensmittel, denen der Empfänger für die 5 Tage vor der Spende allergisch.

5. Pre-Verfahren Vorbereitung

  1. Empfänger:
    1. Bei der ersten Klinikbesuch, wenn der Empfänger nicht bereits auf Vancomycin oral, starten Vancomycin 125 mg alle 6 Stunden für mindestens sieben bis zehn Tage vor dem Eingriff.
    2. Geben Sie den Empfänger mit den Anweisungen des Endoskopiezentrum für Pre-Koloskopie Darmvorbereitung, den Tag vor der geplanten Vorgehensweise durchgeführt werden. Die Empfänger sollten nach standardisierten Nahrungs Anweisungen des Endoskopie-Zentrum für die Woche vor dem Eingriff.
    3. Weisen Sie den Empfänger, um ihre letzten Dosis von Vancomycin in der Nacht vor dem Eingriff zu nehmen.
  2. Spender:
    1. Geben Sie den Spender mit mehreren Stuhlentnahmebecher. Marken-Toiletteneinsätze (Hut) und Tassen mit Label des Empfängers sowie 3 leer specimen Containern. Bitten Sie den Geber für Stuhlsammlung nicht mehr als 6 Stunden vor der Verarbeitung (Zeitordnung) beginnen.
      HINWEIS: Wenn der Geber bietet mehrere Stuhlproben, sollten sie mit Datum und Uhrzeit gekennzeichnet werden. Verwenden Sie die frischesten Probe (eine gefüllte Probenbecher genügt).
    2. Stellen Sie sicher, dass der Empfänger auf bringt Stuhlprobe des Spenders mit ihnen auf das Verfahren.
    3. Bewahren Sie die Stuhlproben bei Raumtemperatur. Schließen Sie alle mögliche ungeformten Stuhl. Nicht verwendete Stuhl in einer Kanalisation gelangen (es sei denn, sparen zu Forschungszwecken).

6. Hocker Vorbereitung

HINWEIS: Achten Sie darauf, dieses Verfahren wird diskutiert und durch das Krankenhaus der Infektionskontrolle Abteilung genehmigt.

  1. Persönliche Schutzausrüstung tragen bei der Erstellung der Hocker.
  2. Bereiten Stuhl in der Endoskopie Raum in einem bestimmten Arbeitsbereich, in dem es eine achtzehn Zoll Splash-Zone, die eine Kontamination der other Materialien.
  3. Vor der Zubereitung Hocker, reinigen Sie den vorgesehenen Bereich mit Krankenhaus-zugelassenen Desinfektionsmittel.
  4. Decken Sie den Bereich mit einem Einweg-Pad, um Verunreinigungen zu vermeiden.
  5. Übertragen Sie die geformten Stuhl in eine 14 Unzen Single Speed ​​Mixer und fügen 500 ml physiologischer Kochsalzlösung.
  6. Mischung der Inhalte für mindestens eine Minute, oder bis es einer flüssigen Aufschlämmung Konsistenz erreicht. Achten Sie darauf, um das Auslaufen zu vermeiden, wenn Sie den Deckel des Mixers.
  7. Füllen Sie die Lösung durch das Sieb in einen Plastik acht Liter Becken, jede feste Abfälle zu beseitigen. Entsorgen Sie das Sieb.
  8. Ziehen Sie den angespannten Lösung in 60 ml Luer-Lock-Spritzen (etwa acht bis neun für eine Standard-FMT durch Koloskopie). Erstellen Sie eine zusätzliche 60 ml physiologischer Kochsalzlösung für Wallungen.

7. Fecal Transplant über Koloskopie

  1. Persönliche Schutzausrüstung nach den Endoskopie-Einheit Politik während der Durchführung oder Unterstützung bei der infusion.
  2. Betrachten Licht Sedierung, falls möglich, so dass der Patient in der Lage, mit Halte den Stuhl nach dem Verfahren kooperieren.
  3. Führen Sie eine Koloskopie zur terminalen Ileum (oder, soweit technisch möglich). Beim Einstecken des colonscope, Lavage und Absaugung der restliche flüssigen Stuhl.
  4. Überprüfen Sie die Schleimhautwände auf Beweise von Entzündung aber Schleimhaut-Biopsien während der FMT Verfahren nicht routinemäßig durchgeführt.
    HINWEIS: Stellen Sie fest, ob eine vollständige Koloskopie ist sicher wegen der Grad der Entzündung. Wenn nicht, sollten Sie ein begrenzter flexible Sigmoidoskopie mit Infusions (verwenden Sie die Hälfte der Stuhl Slurry).
  5. Die Infusion 60 ml (eine Spritze) einmal im terminalen Ileum über den Biopsiekanal des Koloskop mit dem Biopsiekanal Kappe mit Verlängerungsschlauch.
  6. Zwischen Anwendungen von Stuhl Spritzen, spülen Sie den Kanal mit physiologischer Kochsalzlösung, um Verstopfungen zu vermeiden.
  7. Infuse einen weiteren 60 ccm Hocker in den Blinddarm und dann in die richtige c wiederholenolon.
  8. Die Infusion 30 ccm alle fünf bis zehn cm, während die gleichmäßige Verteilung des Schlamms auf allen vier Quadranten Darmwand bis zur Mitte des Colon transversum erreicht ist. Vergessen Sie nicht, mit Kochsalzlösung zwischen Stuhl Spritzen spülen.
    HINWEIS: Wenn die Aufschlämmung sehr viskos kann es notwendig sein, mit erheblicher Kraft auf die Spritze zu drücken. Achten Sie darauf, dass die Biopsiekanal Kappe nicht aus dem Koloskop zu trennen und zu verschüttetes Hocker Inhalte. Häufige Spülung für leichtere Passage des Schlamms zu ermöglichen. Wenn es anhaltende Schwierigkeiten bei Drücken der Gülle, in Erwägung ziehen, belasten die übrigen Geber Stuhl ein zweites Mal oder mit physiologischer Kochsalzlösung weiter verdünnt.
  9. Saugen Sie überschüssige Luft beim Herausziehen beim Wechsel Spritzenzylinder, während sie vorsichtig, dass kein flüssiger Stuhl abzusaugen.
    HINWEIS: Wenn der Patient Stuhlinkontinenz bekannt, die letzte Spritze sollte nicht weniger als der Flexur infundiert werden, um ein Auslaufen während und nach dem Eingriff zu vermeiden.
  10. Sobald the-Koloskopie mit FMT abgeschlossen ist, teilen Sie dem Patienten, den Stuhl so lange wie möglich zu behalten. Sie können ihre regelmäßige Ernährung und Medikamente 2 Stunden fortgesetzt, nachdem die Koloskopie ist abgeschlossen.

8. Koloskopie mit FMT Clean Up

  1. Führen Sie nach dem Eingriff Ausrüstung Wiederaufarbeitung, Umwelt Reinigung / Desinfektion und Entsorgung gemäß Krankenhausprotokoll.
  2. Entsorgen Sie alle Fäkalien in dem entsprechenden Behälter für biologischen Sondermüll.
  3. Bringen Sie das Koloskop zur Dekontamination Bereich für Routineverarbeitung gemäß dem Standardverfahren.
  4. Entsorgen Sie den Mixer und Sieb mit einer anderen verschmutzten Abfällen.
    HINWEIS: Bei Einzelnutzung Mixer und Siebe nicht durchführbar sind an einer einzelnen Institution alternativen Mischverfahren berücksichtigt werden können. Ein Beispiel: Leiten des Stuhl durch ein Edelstahl-Kartoffelpresse, die in einem Autoklaven zu reinigen sind. Wir raten Ihnen, potenzielle Methoden mit Ihrer Einrichtung zur Infektionskontrolle department.
  5. Dekontaminieren Sie alle Oberflächen, die für das Verfahren mit Hilfe der Anlage zugelassene Produkte verwendet wurden.

9. Follow Up

  1. Vereinbaren Sie einen Follow-up-Termin in der Gastroenterologie Klinik für den Patienten etwa 30 Tage nach der FMT.
  2. Counsel der Patient über das Risiko von C. difficile Rezidiv mit zukünftigen Kurse von Antibiotika.

10. Meldung von Nebenwirkungen

  1. Obwohl FMT gilt als ein sicheres Verfahren ist, wird dringend empfohlen, den Überblick zu behalten über alle Nebenwirkungen, mit dem Verfahren verbunden werden und an den zuständigen Aufsichts Boards berichten fühlte.
  2. Um die langfristige Sicherheit der FMT dokumentieren, halten Sie eine zuverlässige Datenbank, die regelmäßig abgefragt werden können.

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Ergebnisse

Wir haben 24 FMTs an 22 Patienten in unserem Center (Tabelle 1) unter Verwendung des obigen Protokoll. Neun Patienten hatten gleichzeitige IBD (sechs mit Morbus Crohn und drei mit Colitis ulcerosa). Alle neun hatten Auflösung von CDI. Einer der Patienten mit Morbus Crohn war Status veröffentlichen insgesamt Kolektomie für Morbus ulcerosa. Er unterzog sich zunächst FMT über Koloskopie jedoch nach erleben eine Wiederholung zu 2 Wochen nach der FMT er unterzog sich einer zweiten FMT über obere Endoskopie, ...

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Diskussion

Fecal Transplantate wurde gezeigt, daß eine wirksame und sichere Behandlung von rezidivierenden CDI werden. Wir haben ein Standardprotokoll für FMT über Koloskopie skizziert und enthalten unsere Ergebnisse für die 22 Patienten, die das Verfahren für die wiederkehrende CDI unterzog. Unsere bisherigen Ergebnisse sind mit nur einem Patienten wiederkehr einen Monat nach der FMT vergleichbar mit veröffentlichten Daten für die wiederkehrende Krankheit. Ein entscheidender Schritt der Prozedur ist die Vorschaltung Besu...

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Offenlegungen

Die Autoren haben nichts preiszugeben, was für das in diesem Manuskript präsentierte Material relevant ist.

Danksagungen

Die Autoren möchten sich bei der Abteilung für Infektionskrankheiten am Brigham and Women's Hospital bedanken, insbesondere bei Michael S. Calderwood, MD, MPH, für die Unterstützung bei der Erstellung dieses Protokolls. Wir möchten uns auch bei dem Endoskopiezentrum der Institution und seinem Führungsteam für ihre Unterstützung bedanken.

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Materialien

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SiebWinco MS3A-8SLink zu Amazon.com
Einweg-Pads (Chux), 17 x 24 Zoll.Krankenhausstandardeine Packung
Rosafarbenes rechteckiges Krankenhausstandard-Waschbecken, 8 LiterKrankenhausstandard1 oder 2
500 cc Flasche sterile normale KochsalzlösungKrankenhausstandard2
60 cc Luer-Lock-SpritzenKrankenhausstandard8 oder 9
Biopsiekanalkappe mit VerlängerungKrankenhausstandard

Referenzen

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