Summary
Kirurgi er guld standard for tilgængelig arteriovenious misdannelser (audiovisuelle medietjenester), og præoperativ embolisering kan forenkle denne procedure. Vi beskriver vores tilgang til iscenesatte endovaskulære embolisering og åben resektion af audiovisuelle medietjenester, og give et repræsentativt kliniske eksempel fremhæve fordelene ved en omfattende uddannet neurovaskulære kirurgen fører en tværfaglig klinisk hold .
Abstract
Arteriovenious misdannelser (audiovisuelle medietjenester) er forbundet med betydelig morbiditet og dødelighed, og har en brud risiko for ~ 3% om året. Behandling af audiovisuelle medietjenester skal være skræddersyet til læsion, med kirurgisk resektion er guld standard for små, tilgængelige læsioner. Præoperativ embolisering af AVMs kan reducere nidal blodgennemstrømningen og fjerne højrisiko AVM funktioner såsom intranidal eller venøse aneurismer, derved forenkle en udfordrende neurokirurgiske procedure. Heri, vi beskriver vores tilgang til iscenesatte endovaskulære embolisering og åben resektion af audiovisuelle medietjenester, og fremhæve fordelene ved at have et grundigt uddannet neurovaskulære kirurgen fører en tværfaglig klinisk hold. Dette omfatter planlægning af kraniotomi og resektion at følge umiddelbart efter den endelige embolisering fase, dermed ved hjælp af en enkelt session af anæstesi til aggressive embolisering, og hurtig resektion. Endelig, vi leverer en repræsentative tilfælde af en 22-årig kvinde med en blærevæske højre frontal AVM diagnosticeret under en beslaglæggelse workup, der var med held behandlet via iscenesat embolizations efterfulgt af åben kirurgisk resektion.
Introduction
Cerebral arteriovenøse misdannelser (audiovisuelle medietjenester), unormale forbindelser mellem arterier og vener uden mellemliggende normale kapillær senge, præsentere unikke neurokirurgiske udfordringer. Klassificeret baseret på størrelse, tilstedeværelsen af dybe afdrypning vener, og inddragelse af veltalende cortex,1 risikoen for blødning for tidligere blærevæske AVMs spænder fra 0,9 til 8% årligt,2 med en årlig gennemsnitlig brud risiko for ~ 3%. 3 hemorrhages fra AVMs er forbundet med en næsten 10% dødelighed og betydelig sygelighed, med op til 34% af patienter med moderat til svær handicap. 4 tidligere bristede steget AVMs årlige blødning satser,2 , men en forholdsvis lav umiddelbar risiko re briste. Medmindre mass effect fra en hæmatom kræver akut indgriben, er behandling ofte udføres på grundlag af elektiv efter vejning den forventede naturlige historie af en læsion versus sin behandling-associerede risici. 5 , 6
Kirurgisk resektion er behandling af valg for små tilgængelige AVMs som det øjeblikkeligt og definitivt eliminerer risiko for fremtidige blødning. Men den høje strømningshastighed af audiovisuelle medietjenester, såvel som den øgede risiko for AVM-associerede aneurismer,4,7 gør kirurgisk resektion blandt de mest udfordrende af alle neurokirurgiske tilfælde. Præoperativ embolisering af AVMs at reducere blodgennemstrømningen og fjerne højrisiko AVM funktioner kan reducere de tekniske udfordringer ved resektion.
Grundigt uddannet vaskulære neurokirurger er unikt positioneret for at endeligt behandle AVMs ved at udføre både præoperativ angiogram og endovaskulære embolisering, samt de åbne kirurgisk resektion. Heri, beskriver vi protokollen til styring af kirurgisk tilgængelig cerebral AVMs (som defineret af etablerede grading skalaer1,8 samt kirurg og tværfaglig konference evalueringer) på vores institution.
Subscription Required. Please recommend JoVE to your librarian.
Protocol
alle procedurerne beskrevet nedenfor udføres som standard for pleje til patienter med cerebrale AVMs, efter at have indhentet informeret samtykke som pr institutionelle retningslinjer.
1. første patient evaluering og imaging
Bemærk: patienter med blærevæske AVMs ofte præsentere efter misdannelse er opdaget på imaging for hovedpine eller beslaglæggelse workup. Patienter med bristet AVMs ofte til stede med akut indsættende hovedpine, kvalme, opkastning, svaghed, følelsesløshed og synsændringer.
- Få en grundig historie ved interview af patienten og/eller familie (for at bestemme tidligere brud status, familie historie) og foretage en detaljeret neurologisk eksamen evaluerer bevidsthed og orientering, kranienerver funktion, ekstremitetsomfang motoriske og sensoriske funktion, og reflekser. Denne eksamen kan identificere neurologiske underskud som følge af okkult vaskulære stjæle, lokale masse virkning og/eller visuelle ændringer (med occipital AVMs). I tilfælde af en AVM brud, indrømme patienten til intensiv afdeling (ICU), og tage sig af ifølge American Heart Association (AHA) / amerikanske Stroke Association (ASA) retningslinjer sammenholdt med neurocritical care team. 9
- få en ikke-kontrast hoved computertomografi (CT) pr. institutionelle protokol til at evaluere for akut blødning, dvs., et område af unormal intrakraniel hyperdensity, ofte med masse effekt. Få vaskulære imaging via CT- eller magnetisk resonans (MR)-angiografi pr. institutionelle protokol til at definere cerebrale kar og eventuelle underliggende vaskulær abnormiteter. 10 udfører fortolkning af alle billeder af neurokirurgiske og radiologi hold.
- Hvis patienten er neurologisk stabil, indhente informeret samtykke og bog for endelige vaskulære imaging via seks-fartøj kateter angiografi ± embolisering patienten (Se afsnit 2 og 3 nedenfor). Hvis patienten har fremadskridende neurologisk tilbagegang fra en blødning, placere en intrakranielt tryk skærm og/eller indlede osmotisk behandlinger i henhold til AHA/ASA retningslinjer 9. Forfølge hæmatom evakuering ± AVM resektion (Se afsnit 4 nedenfor) før eller umiddelbart efter diagnostiske seks-fartøj kateter angiografi.
2. Seks-fartøj angiografi
- stilling patienten liggende på fluoroskopi tabel efter indgift af en let beroligende hvis stabil eller ind under general anesthesia hvis ustabil med interventioner anesthesiology team (typisk induktion for intubation med fentanyl [5-10 ucg/kg], midazolam [0,2-0,4 mg/kg], og 0,5 mg/kg rocuronium, efterfulgt af anæstesi vedligeholdelse med propofol på 50-150 ucg/kg/min og remifentanil på 0,1-0,5 ucg/kg/min). 11
- placere en rigtige femorale arterie kappe ved hjælp af en micropuncture lysken adgang kit og en modificeret Seldinger teknik. 12
- rene (med 2% klorhexidin gluconat og 70% isopropylalkohol) og sterilely drapere lysken.
- Palpere arteria femoralis på den lyskelymfeknuder krølle. Injicér 1-2 mL 1% lidocain HCl som en lokalbedøvelse ind i overfladiske subkutane væv. Indsæt mikro-nål i femorale arterie lumen med kanylen i en 45° vinkel til huden.
- Fremme en mikro-ledning gennem mikro-nål, og fjerne mikro-nål holder mikro-wiren på plads. Gøre en 0,5 cm hud punktering med # 11 klinge på stedet for microwire forlader huden.
- Indsætte et fartøj dilatatoren, og fjern derefter den mikro-wire og inderste del af fartøjet dilatatoren, holde den ydre del af fartøjet dilator sted.
- Indsætte en J-ledning gennem lumen af fartøjet dilatatoren, og fjerne fartøj dilatatoren, at holde J-wire i sted.
- Indsætte et 5 eller 6-fransk kappe over Jørgensen-wire i arteria femoralis. Fjern J-wire, holde kappe på plads i arterien.
- Fremme en 0,035 guidewire og 4-fransk diagnostisk kateter cephalad under mono- eller biplan fluoroskopi (3-5 billeder pr. sekund) til opstigende aorta, og selektivt catheterize og billed via injektion af 5-8 mL af radio-uigennemsigtig kontrast agent ( 240 mg/mL) lige eksterne og interne carotis arterierne, arteria lige vertebrale, venstre interne halspulsåren, venstre eksterne halspulsåren, og den venstre vertebrale arterie.
- Revision registreret Angiografisk billeder af de ovenstående fartøj løber at bestemme fodring fartøjer og dræning vener af AVM.
- Hvis akut embolisering ikke forfulgt, fjerne diagnostisk kateter og guidewire, og sikre arteria femoralis med en fugemasse enhed ifølge producentens anvisninger, 13 eller ved at holde trykket i mindst 10 min.
3. AVM embolisering
NOTE: Hvis AVM er modtagelig for endovaskulære og efterfølgende kirurgisk behandling (som defineret af etablerede grading skalaer 1 , 8 samt kirurg og tværfaglig konference evalueringer), den oprindelige embolisering kan udføres i en forsinket mode eller i den samme session som den diagnostiske angiografi. Embolizations er ofte iscenesat til at formindske brud og slagtilfælde risiko fra hurtigt ændret flow dynamics.
- Få informeret samtykke. Med bistand fra anæstesi placere patienten under generel anæstesi i 2.1, og Placer patienten liggende på tabellen fluoroskopi (hvis ikke på samme tid som indledende angiogram).
- i forbindelse med en neuro-overvågning team, etablere baseline neuromonitoring via somatosensoriske evoked potentials (SSEPs), transkranial motor evoked potentials (TcMEPs), visuel evoked potentials (VEPs), auditive hjernestammen svar (ABRs), og/eller electroencefalografi (EEG). Fortsætte neuro-overvågning i hele sagen til at spore i real-time funktion af kritiske nervebaner. SSEPs, TcMEPs og EEG anvendes som en del af en neuro-overvågning standardprotokol, med tilføjelse af ABRs for vertebrale/basilar arterie læsioner og VEPs til visuelle cortex læsioner. 14
- få femoral arteriel adgang udnytter den modificerede Seldinger teknik og indsætte en 6-fransk femoral kappe som i 2.2.
- Indføre en formonteret co-axial system består af en 6-franske guide kateter (en større bore kateter på ydersiden af ordningen til stabilisering), en 4-fransk diagnostisk kateter (en mindre boring kateter placeret inde den 6-franske guide for selektiv fartøj kateterisation), og en 0,035 guidewire (placeret i lumen af 4-fransk diagnostisk kateter system vejledning) som én enhed i den femorale kappe.
- Som i 2.3 forhånd co-axial systemet cephalad og selektivt catheterize store kaliber cervikal fartøjet (dvs. venstre eller højre interne carotis eller vertebrale arterie) hvorfra de ønskede fodring AVM fartøj stammer med diagnostisk kateter og forhånd guide kateter til den passende cervikale segment for støtte. Fjerne den diagnostisk kateter, sikre tilstrækkelig fartøj afstrømning via hurtig spredning af en lille indsprøjtning af kontrast og udføre en diagnostisk angiogram (under mono- eller biplan fluoroskopi, 3-5 billeder pr. sekund) ved injektion af radio-uigennemsigtig kontrast (5-8 mL af 240 mg/mL) til at vurdere blodforsyning af AVM. Et overlejringsbillede vejledning (overlejring af ønsket fartøj køre med real-time fluoroskopi) eller køreplan image (fartøj subtraktion skabelon) er derefter oprettet for at bistå med mikro-kateterisation af target AVM fartøj.
- Indføre en dimethylsulfoxid (DMSO) kompatibel microcatheter og microwire i vejledning kateteret i lysken, og fremme den cephalad til selektivt catheterize den ønskede fodring arterie ved hjælp af overlay eller køreplanen vejledning.
- Når embolisering position er nået med microcatheter det er skyllet med (DMSO). Når skyllet, embolize AVM nidus og ønskede fodring arterie via kontrollerede injektion af en radio-uigennemsigtig flydende embolisk agent under en negativ køreplan image indtil refluks tolerance er nået. Samlede volumen af embolisate brugt er dikteret af størrelsen af læsionen, penetration af nidus og tilladte refluks. Passe på at undgå embolisate refluks til ikke-AVM arterier eller distal embolisering til afdrypning vener. Når embolisering er komplet, tilbage aspiration på embolisering sprøjten holdes og kateteret fjernes under fluoroskopisk visualisering.
- Gentaget efter behov af catheterizing andre fodring fartøjer, med et mål på mindst 50% præoperativ nidal embolisering. 15 generelt, kun én eller to fodring fartøjer og < 40% af nidus er embolized i en enkelt procedure, hvilket gør iscenesat embolizations fælles.
- Udføre finalen vaskulære imaging derimod injektion gennem vejledning kateteret som i trin 3.5 at evaluere AVM embolisering og sikre passage af overordnede fartøjer.
- Hæve vejledning kateteret og lukke arteria femoralis som i trin 2,5. Hvis patienten er at være taget direkte til den eller for resektion, femoral kappe kan være efterladt på stedet for intraoperativ angiogram (beskrevet taktfast 4.8).
4. AVM resektion
- få informeret samtykke, med bistand fra anæstesi sted patienten under generel anæstesi i trin 2.1, og stilling patienten baseret på placeringen af AVM og ønskede kraniotomi. Har blod samtykke og produkter tilgængelige.
- i forbindelse med et neuromonitoring hold, etablere baseline neuromonitoring som beskrevet i punkt 3.2, med løbende overvågning i hele sagen.
- Sync præoperativ imaging med intra-operative neuro-navigation system ved hjælp af overflade matching, markør, eller markøren registrering ifølge neuronavigation systemspecifikationer.
- Hent lysken adgang som i trin 2.2, hvis jakke ikke er allerede indført.
- Udføre en kraniotomi skræddersyet til de specifikke AVM placering i kraniet ved hjælp af en high-power drill system, at sikre en bred knoklet eksponering.
- Incise hud og galea ved hjælp af en #15 blade. Opnå hæmostase ved placering af Raney klip på huden kanter og/eller med Bovi Elektrokauterisation ved hjælp af indstillingen coagulate (Bovi medicinske produkter, Clearwater, FL). Hvis den planlagte indsnit indebærer underliggende muskel, incise fascia/muskel med Elektrokauterisation. Udsætte kraniet af opløftende indridset bløddele flap fra ben med en periosteal elevator. Alternativt kan en pericranial graft høstes separat på dette tidspunkt at bistå senere med lukning. Krogene bruges til bløddele retraktion. overrisle og opnå hæmostase.
- Oprette en eller flere burr huller i periferien af den ønskede kraniotomi med en 3 mm diameter tændstik bore bit ved hjælp af en high power boremaskine system. Yderligere burr huller vil gøre det muligt for kortere knoklet nedskæringer og dura at blive strippet multifocally inden du udfører kraniotomi.
- Strip dura lokalt fra indersiden af kraniet ved skrabning den indvendige overflade af knogle med knogle elevator eller fodpladen vedhæftet fil, og fuldføre kraniotomi ved at forbinde burr huller med en tilspidset borehoved med en fodplade udlæg for dural beskyttelse. Hvis det er muligt, planlægge kraniotomi for at sikre tidlig adgang til cerebrospinalvæske (CSF) cisterner til dræning.
- Alternativt, placere en ekstern ventrikulær afløb i den laterale ventrikel på enten Frazier ' s eller Kocher ' s punkt (efter at skabe en lille burr hul i 4.5.1 og åbne dura af kraftigt med #11 klinge) for CSF dræning. En lumbal afløb placeret i lumbal thecal sac efter punktering med en stor boring Tuohy kanyle på ca L3-L4 eller L4-L5 interspace kan også bruges til CSF dræning.
- Efter fjernelse af knogle klap og opnåelse af hæmostase gennem bipolar Elektrokauterisation, placere dural tack-up sutur for at lukke off epiduralrummet af boring små huller i knoglen omkring kraniotomi med et C1 borehoved, og sikring af dura til knogle på disse websteder, der bruger 4-0 sutur. Åbn derefter dura kraftigt ved hjælp af en #11 eller #15 blade. Tage stor omhu at ikke skade den underliggende cortex eller kortikale fartøjer. Når en lille durotomy er blevet oprettet, åbne den resterende udsatte dura i enten et korsbånd eller c-formet mode ved hjælp af Metzenbaum saks, med Gerald pincet bruges til at løfte de dural kant og visualisere spidsen af saksen mens der skæres for at bevare slave kortikale strukturer.
- Ved hjælp af en drift mikroskop med en variabel forstørrelse kapacitet på cirka 1,5 X til 17,0 X med en 10 X okular, punktafgifter AVM. 5 andre former for kirurgisk forstørrelse, såsom en exoscope, kan også bruges.
- Start microsurgical resektion af første dissekere inden for subaraknoidal rum (med en kombination af stump og skarp teknik med bipolar pincet, en buet dissector og microscissors) at definere AVM anatomi og afsløre dens margener, gratis dræning vener, og opnå proksimale kontrol ved at identificere og dissekere gratis alle fodring arterier.
- Tage stor forsigtighed for at identificere og bevare den dræne vener tidligt i AVM dissektion, som okklusion af venøs dræning før arteriel foderautomater resultaterne i overfyldning af AVM og øget brud risiko.
- Efter definerer denne anatomi, koagulerer arteriel fodring arterier som de indtaster AVM i en proksimalt for distale mode ved hjælp af bipolar Elektrokauterisation ved forsigtigt holde fartøjet mellem spidsen af bipolar pincet og bruger op til 30 watt af magt, eller af de placering af lille aneurisme clips.
- Dissekere circumferentially i hjernen parenkym umiddelbart omkring AVM nidus brug bipolar pincet (for dissektion og Elektrokauterisation) og en variabel handling suge spids. En hjerne retractor kan bruges til at lette visualisering for dyb dissektioner.
- Efter afslutningen af AVM dissektion, koagulere ved hjælp af bipolar Elektrokauterisation som i trin 4.7.3 og/eller klip nogen afdrypning vener. Fjerne AVM fra resektion hulrum. Det er afgørende at fjerne hele læsionen for at fjerne fremtidige blødning risiko.
- Hvis kirurgisk resektion bliver forsøgt efter blødning, udføre fjernelse af hæmatom remote fra AVM nidus indtil hjernen er dekomprimeret, og fodring fartøjer og dræning vener er identificeret. Efter disse seværdigheder identificeres, fortsætte AVM nidal resektion som i trin 4.7.
- Efter AVM fjernelse, udføre en intra-operative angiogram som i trin 2.1-2.4, ved hjælp af den arterielle kappe placeret i trin 4.4. Bruge intraoperativ single - eller bi-plan angiografi eller C-arm fluoroskopi for at sikre komplet nidal resektion.
- Opnå omhyggelig hæmostase ved hjælp af bipolar Elektrokauterisation trin 4.7.4 og ved forsigtigt foring resektion hulrum med resorberbare hæmostatisk agenter. Lukke eller re anslået dura bruger 4-0 sutur og, om nødvendigt, en peri-kranie eller syntetiske dural graft. Erstatte og sikre knogle flappen ved hjælp af en plating system, og luk galea og hud ved hjælp af afbrudte resorberbare suturer for dybe lag og hæfteklammer eller løbende sutur i huden. Fjerne den lyske kappe og sikre lysken som i trin 2.5.
- Extubate hvis du kan, og overføre patienten til ICU for tæt neurologiske overvågning og gendannelse.
5. Langsigtet opfølgning
- efter en vurdere bekræftede komplet AVM resektion (enten via intra-operative eller postoperativ kateter angiografi), opnå fjernbetjening imaging via kateter angiografi på 1 og 5 år efter behandling.
Subscription Required. Please recommend JoVE to your librarian.
Representative Results
En 22-årig tidligere sund kvinde præsenteret med nye debut anfald. Non-kontrast hovedet CT var negativ for akut blødning, men afslørede et ufuldstændigt karakteriseret højre frontal læsion. MRI viste en ca. 2,9 x 2.4 cm Spetzler-Martin Grade 3 AVM inden for den lige superior frontal gyrus (figur 1), med store afdrypning kortikale vener går til den overlegne sagittal sinus, og en arterielle forsyning via store grene ud til højre midterste cerebral arterie. Patienten gennemgik flere iscenesatte endovaskulære embolizations, som kulminerede i en embolisering af en lige anterior cerebral arterie pedicle (figur 2). Ved afslutningen af disse iscenesat embolizations var der resterende forsyningen nidus via distale højre midterste og forreste cerebral arterie grene (figur 3), og indirekte forsyninger fra den venstre eksterne halspulsåren via distale superior tidsmæssige arterie grene, der anastomosed til midten meningeal arterie via transosseous soeskende.
Patienten gennemgik derefter en frontotemporal kraniotomi af samme grundigt uddannet neurovaskulære kirurgen, hvori de mediale afdrypning vener blev identificeret tidligt og beskyttet. Alle arteriel foderautomater blev identificeret, bipolared, og skåret til at opnå sekventielle devascularization før fjernelse af AVM nidus. Intraoperativ og postoperativ kateter angiogram (figur 4) bekræftede komplet resektion. En måned post-operatively patienten var stabil neurologisk og bliver vænnet fra Anti-beslaglæggelse medicin, med planer for forsinket cerebrovaskulær imaging på et år.
Figur 1: Indledende billedbehandling af en Spetzler-Martin Grade 3 uperforeret højre frontal AVM.
a) serie aksial (i-iii) og b) koronale post kontrast T1-vægtet Mr billeder demonstrere AVM nidus og mediale dræning vener. c) redemonstration af nidus og dræning vener på aksial T2 Flair Mr billeddannelse. d) serie AP (i-ii) og lateral (iii-iv) lige interne carotis kateter angiogram kører igen demonstrerer AVM nidus og dræning vener. Venligst klik her for at se en større version af dette tal.
Figur 2: Kateter angiogram billeder fra sidste AVM embolisering.
a) serie skrå visninger (i-ii) af microcatheter udforskning af den distale lige anterior cerebral arterie (ACA) under oprettelsen af embolisering position i den rigtige ACA pedicle udelukkende leverer AVM. (b) skrå unsubtracted billede viser Onyx støbt i AVM ved afslutningen af den endelige embolisering. Venligst klik her for at se en større version af dette tal.
Figur 3: Kateter angiogram post endelige iscenesat embolisering demonstrerer resterende AVM nidal påfyldning.
a) serie skrå udsigt over en lige interne carotis injektion (i-vi) efter Onyx embolisering af en lige anterior cerebral arterie pedicle via venstre interne carotis og forreste kommunikere arterie. b) serie AP udsigt over en venstre interne carotis injektion efter de ovennævnte embolisering (i-ii). Resterende levering til nidus ses fra distale lige midt cerebral arterie grene og distale lige anterior cerebral arterie grene påfyldning fra både venstre og højre interne halspulsåren. Venligst klik her for at se en større version af dette tal.
Figur 4: Postoperativ kateter angiogram demonstrere komplet AVM resektion.
Seriel skrå udsigt over en lige interne carotis injektion (i-v) på postoperative dag 1 demonstrere komplet AVM resektion. Venligst klik her for at se en større version af dette tal.
Subscription Required. Please recommend JoVE to your librarian.
Discussion
Her viser vi en omfattende tilgang til cerebral AVMs via kombineret endovaskulære og åbne kirurgisk forvaltning. Kateter angiografi er guld standard for imaging AVMs, og er afgørende for kirurgisk vurdering og planlægning. Præoperativ embolizations kan forenkle kirurgisk resektion, men kræver kommunikation mellem kirurgisk og interventionel holdene at udvikle en optimal strategi. AVM arteriel foderautomater lettest embolized kan også være den mest kirurgisk tilgængelig. Hvis imidlertid de er embolized forud for udviklingen af en omfattende behandlingsplan, forlader kun dybere mere vanskeligt at få adgang til arteriel foderautomater, kirurgi bliver mere vanskeligt uden yderligere embolisering og udsætter patienten til potentielt undgåelige procedurer.
Den største fordel ved grundigt uddannet neurovaskulære kirurger er, at den samme person klarer alle de ovennævnte procedurer. Ingen to AVMs er nøjagtig ens, og denne heterogenitet kræver en fleksibel, individualiseret behandling tilgang baseret på læsion morfologi, patient karakteristika og klinisk præsentation. Den ovennævnte protokol sikrer ikke kun, den optimale præoperativ embolisering strategi forfølges, men også giver kirurgen indviklede forståelse af læsion før resektion er forsøgt. Desuden, så risikoen for venøse udstrømning obstruktion og brud stiger med progressive AVM embolizations, dette kombinerede tiltag giver mulighed for en planlagt kraniotomi og resektion at følge umiddelbart efter en sidste aggressive embolisering, alle under en enkelt anæstesi session.
Kritiske trin for komplikation undgå inden for denne protokol omfatter: i) passende patient valg baseret på en given AVMs forventet naturhistoriske versus behandling risici,5,6 ii) selektive AVM embolisering uden kompromis den arterielle forsyning af normal hjerne (for at forhindre iatrogen slagtilfælde) eller ofringen af dræning vener (for at minimere risiko for behandling-associerede blødning), og iii) trinvis kirurgisk resektion at undgå massiv blødning eller skader på omkringliggende parenkym. Fordi endemålet med dette kombinerede tiltag er en sikker kirurgisk resektion, er det velegnet til mindre, mere overfladiske AVMs ikke involverer veltalende cortex. Til kirurgisk utilgængelige læsioner er radiosurgery ofte til behandling af valg i modsætning til embolisering/kirurgisk resektion protokollen beskrevet heri.
Som det fremgår af denne Multi-trins protokol, behandling af audiovisuelle medietjenester er kompleks og kræver samarbejde på tværs af flere teams. Ud over den neurovaskulære kirurgi team omfatter kritiske bidrag neuroanesthesia for at styre intrakranielt tryk og sikre hæmodynamiske stabilitet i tilfælde af AVM brud, neuromonitoring at identificere i realtid neurologiske forandringer og passende ændring af den kirurgiske eller endovaskulære plan og neurocritical sig til at hjælpe med at administrere disse udfordrende patienternes intensiv afdeling (ICU) behov. Som sådan, er forvaltning af audiovisuelle medietjenester bedst gennemføres på høj-volumen Centre hvor denne tværfaglig infrastruktur er på plads.
Subscription Required. Please recommend JoVE to your librarian.
Disclosures
AAK holder høring ordninger for læge uddannelse med Covidien. AAK har ingen direkte økonomiske interesser i forbindelse med dette arbejde. De resterende forfattere har ingen oplysninger om materialerne eller metoder, der anvendes i denne undersøgelse eller de resultater, der er angivet i dette dokument.
Acknowledgments
Forfatterne vil gerne takke alle de kliniske teams bidrager dagligt til pleje af AVM patienter på UCSD.
Materials
| Name | Company | Catalog Number | Comments |
| ChloraPrep Sterilization Solution | BD, Franklin Lakes, NJ | 260815 | For skin sterilization |
| Lidocaine Hcl 1% | ACE Surgical Supply, Inc, Brockton, MA | 001-1421 | For local anesthetic |
| Micropuncture Groin Access Kit | Cook Medical, Bloomington, IN | G56202 | Used for femoral artery access |
| 0.035 Guidewire | Terumo Medical, Somerset, NJ | GR3506 | Used in conjunction with diagnostic catheters for cerebral angiography |
| Cerebral Angiography Diagnostic Catheters | Terumo Medical, Somerset, NJ | CG416 | Used in conjunction with guidewire for cerebral angiography |
| Omnipaque Contrast Agent | GE Healthcare, Chicago, IL | Q9965 | Contrast agent for cerebral vessel imaging |
| Microcatheter and Microwire | Covidian, Plymouth, MN | 105-5091-150, 103-0608 | Used for distal arterial catheterization |
| Onyx Liquid Embolic | Covidian, Plymouth, MN | 105-7100-060 | Used for AVM embolization |
| Angio-Seal Vascular Closure Device | St. Jude Medical, St Paul, MN | 610130 | Used for femoral artery closure following angiography/intra-arterial embolization |
| Midas Rex High Power Drill System | Medtronic, Minneapolis, MN | PM700 | Used for craniotomy |
| Matchstick Drill Bit | Medtronic, Minneapolis, MN | 10MH30-MN | Used to create burr hole for craniotomy |
| Tapered Drill Bit | Medtronic, Minneapolis, MN | F1/8TA15 | Used to complete craniotomy |
| #11 and 15 Blade Surgical Scalpels | BD Bard-Parker, Franklin Lakes, NJ | 372615 | Used for groin incision for angiography and dural opening for external ventricular drain placement or AVM resection |
| Metzenbaum Dissecting Scissors | Stoelting Co, Wood Dale, IL | 52134-01P | Used for dural opening |
| Bone Elevator | Stoelting Co, Wood Dale, IL | 52169 | Used for separating dura from the inner skull |
| Gerald Forceps | Stoelting Co, Wood Dale, IL | 52106-52 | Used for dural opening and manipulation |
| Microsurgical Instruments | Accurate Surgical & Scientific Instruments Corporation, Westbury, NY | ASSI.BML1 | Used for AVM microsurgical resection |
| Bipolar Forceps | Accurate Surgical & Scientific Instruments Corporation, Westbury, NY | ASSI.BPNS20423FP | Used for AVM microsurgical resection |
| Electrosurgery Generator | Bovie Medical Products, Clearwater, FL | IDS-200 | Used for electrosurgical cutting/coagulation |
| Small Aneurysm Clips | Codman Neuro, Raynham, MA | 20-1801 | Used for occlusion of arterial AVM feeders not amenable to coagulation |
| Brain Retractors | Medicon, Tuttlingen, Germany | 22.00.06 | For brain retraction for deep AVM dissection/resection |
| Variable Action Suction tip | Millennium Surgical, Narberth, PA | 6-8607 | For suction with AVM dissection/resection |
| Fibrillar Absorbable Hemostatic Agent | Ethicon, Somerville, NJ | 63713-0019-61 | For hemostatis within surgical cavity |
| 4-0 Suture | Ethicon, Somerville, NJ | C554D | For dural closure |
| 2-0 Absorbable Suture | Ethicon, Somerville, NJ | J286G | For deep tissue closure |
| 3-0 Nylon Suture | Ethicon, Somerville, NJ | ET-663G | For skin closure |
| Surgical Staples | Medline, Mundelein, IL | STAPLER35RB | For skin closure |
| Bone Plating System | Biomet, Warsaw, IN | 15-7378-12 | For bone flap securement |
| Operating Microscope | Leica Microsystems, Buffalo Grove, IL | M720 OH5 | Used for AVM microsurgical resection |
| BrainLab Neuronavigation Imaging System | Brainlab, Inc, Chicago, IL | Brainlab Curve | Used for AVM microsurgical resection |
| Lumbar External Drainage System | Codman Neuro, Raynham, MA | K964923 | Used for placement of lumbar drain for CSF drainage |
| External Ventricular Drainage Catheter | Medtronic, Minneapolis, MN | Used for placement of ventricular catheter for CSF drainage | |
| Disposable Raney Scalp Clips | A&E Medical Corporation, Farmingdale, NJ | 070-001 | Used for scalp hemostasis |
References
- Spetzler, R. F., Martin, N. A. A proposed grading system for arteriovenous malformations. J Neurosurg. 65 (4), 476-483 (1986).
- Stapf, C., et al. Predictors of hemorrhage in patients with untreated brain arteriovenous malformation. Neurology. 66 (9), 1350-1355 (2006).
- Kondziolka, D., McLaughlin, M. R., Kestle, J. R. Simple risk predictions for arteriovenous malformation hemorrhage. Neurosurgery. 37 (5), 851-855 (1995).
- Fukuda, K., et al. Multicenter assessment of morbidity associated with cerebral arteriovenous malformation hemorrhages. J Neurointerv Surg. , (2016).
- Conger, A., Kulwin, C., Lawton, M. T., Cohen-Gadol, A. A. Endovascular and microsurgical treatment of cerebral arteriovenous malformations: Current recommendations. Surg Neurol Int. 6, (2015).
- Mohr, J. P., et al. Medical management with or without interventional therapy for unruptured brain arteriovenous malformations (ARUBA): a multicentre, non-blinded, randomised trial. Lancet. 383 (9917), 614-621 (2014).
- Crawford, P. M., West, C. R., Chadwick, D. W., Shaw, M. D. Arteriovenous malformations of the brain: natural history in unoperated patients. J Neurol Neurosurg Psychiatry. 49 (1), 1-10 (1986).
- Lawton, M. T., Kim, H., McCulloch, C. E., Mikhak, B., Young, W. L. A supplementary grading scale for selecting patients with brain arteriovenous malformations for surgery. Neurosurgery. 66 (4), 702-713 (2010).
- Hemphill, J. C., et al. Guidelines for the Management of Spontaneous Intracerebral Hemorrhage: A Guideline for Healthcare Professionals From the American Heart Association/American Stroke Association. Stroke. 46 (7), 2032-2060 (2015).
- Gross, B. A., Frerichs, K. U., Du, R. Sensitivity of CT angiography, T2-weighted MRI, and magnetic resonance angiography in detecting cerebral arteriovenous malformations and associated aneurysms. J Clin Neurosci. 19 (8), 1093-1095 (2012).
- Hashimoto, T., Young, W. L. Anesthesia-related considerations for cerebral arteriovenous malformations. Neurosurg Focus. 11 (5), 5 (2001).
- Seldinger, S. I. Catheter replacement of the needle in percutaneous arteriography; a new technique. Acta. 39 (5), 368-376 (1953).
- Abando, A., Hood, D., Weaver, F., Katz, S. The use of the Angioseal device for femoral artery closure. J Vasc Surg. 40 (2), 287-290 (2004).
- Deshaies, E. M., et al. Multimodality intraoperative neurophysiological monitoring during Onyx embolization of cerebrovascular malformations. Neurodiagn J. 55 (1), 12-24 (2015).
- Viñuela, F., et al. Combined endovascular embolization and surgery in the management of cerebral arteriovenous malformations: experience with 101 cases. J Neurosurg. 75 (6), 856-864 (1991).
