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Laparoskopische Pankreatoduodenektomie mit modifizierten Blumgart Pancreaticojejunostomy

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DOI:

10.3791/56819

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17. Juni 2018

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1Department of Surgery, Cancer Center Amsterdam, Academic Medical Center, 2General and Pancreatic Surgery Department, Pancreas Institute, University and Hospital Trust of Verona, 3Department of Surgery, OLVG

In diesem Artikel

Zusammenfassung

Laparoskopische Pancreatoduodenctomy (LPD) kann bieten Vorteile gegenüber offenen pankreatoduodenektomie, einschließlich postoperative frühmobilisation, weniger verzögerte Magenentleerung und einem kürzeren Krankenhausaufenthalt. LPD ist jedoch technisch anspruchsvoll und nicht gut standardisiert, insbesondere im Hinblick auf die Bauchspeicheldrüse Anastomose. Wir beschreiben eine standardisierte Technik für die Bauchspeicheldrüse Anastomose während LPD: Blumgart Pancreaticojejunostomy geändert.

Zusammenfassung

Minimal-invasive Pankreas Resektionen sind technisch anspruchsvoll aber schnell wachsender Beliebtheit. Im Gegensatz zur laparoskopischen distale pankreatektomie erzielt laparoskopische pankreatoduodenektomie (LPD) kein noch breite Akzeptanz, wahrscheinlich aufgrund technischer Herausforderungen, insbesondere im Hinblick auf die Bauchspeicheldrüse Anastomose.

Die Studie beschreibt und zeigt alle Schritte der LPD, darunter die modifizierte Blumgart Pancreaticojejunostomy. Indikationen für LPD sind alle Pankreas und Peri-Duodenums Tumoren ohne vaskuläre Beteiligung. Relative Kontraindikationen sind Body-mass-Index > 35 kg/m2, chronische Pankreatitis, Mitte Cholangiocarcinomas und große Zwölffingerdarm Krebsarten.

Der Patient steht im französischen Standpunkt, 6 Trokare platziert und Präparation erfolgt über eine (artikulierenden) Siegelgerät. Eine modifizierte Blumgart Ende-zu-Seite Pancreaticojejunostomy wird mit 4 großen Nadeln (3/0) Stacheldraht Trans-Pankreas Nähte und 4 bis 6 Kanal-Schleimhaut Nähte mit 5/0 resorbierbaren Multifilament kombiniert mit einem 12 cm, 6 oder 8 Fr interne Stent mit 3D durchgeführt. Laparoskopie. Neben den Pancreaticojejunostomy befinden sich zwei chirurgische Abflüsse.

Die beschriebene Technik für LPD unter anderem eine modifizierte Blumgart Pancreatico-Jejunostomie gut standardisiert und seinen Verdiensten werden derzeit in den randomisierten kontrollierten multizentrischen Studie untersucht. Dieser komplexe Vorgang sollte in Großserien-Zentren durchgeführt werden, wo Chirurgen umfangreiche Erfahrung in offenen pankreasoperation und fortgeschrittenen laparoskopischen Magen-Darm-Chirurgie haben.

Einleitung

Laparoskopische Chirurgie hat eine schnelle Entwicklung in den letzten Jahrzehnten und für zunehmend komplexe chirurgische Eingriffe durchgeführt wird. Trotz der zunehmenden Anerkennung der Vorteile dieses Ansatzes, bleiben die Mehrheit der pankreatischen Chirurgen unsicher über die Vorteile dieser Technik1,2,3,4,5 . Laparoskopische distale pankreatektomie jetzt erweist sich sicher und leicht zugänglich, obwohl seine Verwendung bei der Behandlung von Adenokarzinom noch diskutierten2,4,6,7. Seit dem ersten Bericht über laparoskopische pankreatoduodenektomie (LPD) in 19948haben nur wenige Studien der Technik9,10,11,12beschrieben. Nicht-randomisierte Studien berichtet von einem Rückgang der verzögerte Magenentleerung und in der geschätzten intraoperativen Blutverlust ist für LPD, im Vergleich zu offenen pankreatoduodenektomie13,14berichtet worden. Einer randomisierten Studie und ein systematischer Review berichtet, dass LPD ein Krankenhausaufenthaltes reduzieren könnte, ohne eine Erhöhung der allgemeinen Kosten15,16. Leider, LPD scheint mit höheren Raten von postoperativen pankreatischen Fistel zu verknüpfenden und Rückübernahme, vor allem in geringen Mengen Zentren17. Die beste Technik der pankreatischen Anastomose ist noch offen für Diskussion. Die häufigsten Anastomosen, während offene pankreatoduodenektomie durchgeführt werden in LPD reproduziert wird. Allerdings sind die erzielten Ergebnisse mit LPD für offene pankreasoperation umstritten. Sicherheit, Machbarkeit, Reproduzierbarkeit und Einfachheit des Pankreas Anastomose haben eine entscheidende Rolle bei der Verbreitung dieser Technik und der OP-Ergebnisse.

Die Blumgart Pankreas Anastomose ist eine einfache und effektive Technik, die das Prinzip der Rohr-Schleimhaut Anastomose mit Jejunal über die rohe Oberfläche der Bauchspeicheldrüse18verbindet. Die Blumgart-Anastomose wurde Bauchspeicheldrüsenkrebs Fistel unterproportional zu den anderen Techniken19zugeordnet.

Dieser Artikel soll die Sicherheit und Durchführbarkeit der LPD und speziell der Pancreaticojejunostomy (PJ) mit einem modifizierten Blumgart Anastomose und seine onkologische operationsausgang bei einem Patienten mit einem ampullären Tumor nachzuweisen.

Protokoll

Keine spezifische Ethik-Genehmigung ist erforderlich, da diese Operation in der klinischen routineversorgung durchgeführt wurde. Der Patient ist eine 67 Jahre alte Frau mit einem 1 cm Duodenums Tumor mit obstruktiver Gelbsucht, blass gefärbten Hocker, dunkel gefärbten Urin, Juckreiz und 10 kg Gewichtsverlust in 1 Jahr zu präsentieren. Klinische Anamnese zeigt Bluthochdruck und Typ II Diabetes Mellitus. Endoskopische Ultraschall (EUS) zeigt eine große gestielter Polypoid Läsion von der Ampulle.

1. Patientenauswahl

  1. Wählen Sie Patienten auf der Grundlage einer Pankreas oder Peri-Duodenums Tumor ohne irgendwelche Anzeichen von Einbeziehung der großen Schiffe auf eine aktuelle (max. 4 Wochen alt) Kontrast verbesserte CT-Scan.
  2. Untersuchen Sie die CT für vaskulären Anomalien wie aberranten Verlauf der rechten leberarterie.
  3. Während des Trainings ausschließen, Patienten mit einem Body mass Index > 35 kg/m2, wiederkehrende akute oder chronische Pankreatitis, großen abdominalen voroperationen, Pankreas-gezielte Strahlentherapie, Mitte Cholangiocarcinomas und große Zwölffingerdarm Krebsarten, aufgrund technische Schwierigkeiten zu erwarten. Gewonnene Erfahrung mit LPD sind vaskuläre Resektionen bei LPD20auch machbar.

(2) Patientenvorbereitung

  1. Führen Sie eine präoperative endoskopische retrograde Cholangiopancreatography (ERCP), die obstruktive Gelbsucht zu entlasten.
  2. Legen Sie einen 7Fr Kunststoff biliären Stent und nehmen Sie Biopsien zu. Pathologie zeigt eine Tubulovillous Adenom des choledochus (CBD) mit Schwerpunkt hochgradige Dysplasie. Abbildung 1 zeigt die Darstellung der Läsion auf CT-Scan.

3. OP-Technik

  1. Betrieb-Einstellung
    1. Legen Sie den Patienten in französische Position mit einer Heizeinrichtung auf einer kurzen Korn-Matratze mit dem rechten Arm in und linken Arm in 90° entführt.
    2. Während sterile Exposition denken Sie daran, die suprapubischen Region kostenlos für einen Pfannenstiel-Schnitt, die Probe zu entfernen. Der erste Chirurg steht zwischen die Beine des Patienten, der 1. und der 2. Assistent sind jeweils auf der linken und rechten Seite. Verwenden Sie eine 6-Port-Technik, um das Verfahren durchführen, siehe Abbildung 2.
    3. Legen Sie nach Erstellung des Pneumoperitoneum den Sub Nabelschnur 12 mm Trokar und dann 4 Trokare entlang einer halbkreisförmigen Ebene (zwei 12 mm Trokare Links und rechts der Nabel, zwei 5 mm Trokare subcostal vier Finger Links und rechts in der vorderen axillarlinie).
    4. Legen Sie die 6th Trokar nur Sub-xiphoidal (Abbildung 2) für die Leber einfahren.
    5. Wählen Sie ein bewilligter (artikulierenden) Abdichtung Gerät, sowie laparoskopische monopolare Haken und laparoskopische zweipolige Klemme Diathermie.
  2. Explorationsphase
    1. Führen Sie eine diagnostische Laparoskopie peritoneale und Leber Metastasen auszuschließen. Statt einer geraden Nadel transkutan in den epigastrischen Region um Teres Ligament, das Band an der ventralen Bauchwand zurückzuziehen.
    2. Sezieren die Gallenblase Hilum und zystische Arterie des Kanals zwischen Clips aufteilen und dann Naht Hartmanns Beutel an der ventralen Bauchwand für weitere Leber einfahren und Exposition von hepatotoxischen Zwölffingerdarm Ligamentum.
  3. Dissektion Phase
    1. Öffnen Sie weniger Sac durch Division der Gastro-Bänder 2 cm distal von der Gastroepiploic-Schiffe. Kostenlos den Magen aus der Bauchspeicheldrüse und der Assistent des Magens anterior einfahren zu lassen. Die hepatische Biegung zu mobilisieren. Danach fährt der linken Assistent den Zwölffingerdarm zur linken Seite des Patienten während der richtigen Assistent Dickdarms Caudo-medial mit einer Gaze schiebt.
    2. Kocher-Manöver
      1. Führen Sie eine breite Kocher-Manöver, Freilegung der minderwertigen filterarme Ader, die Herkunft der überlegenen mesenterialen Arterie (SMA) und das Ligament von Treitz. Setzen Sie die überlegenen mesenterialen Vene (SMV) und dem Zusammenfluss mit der Gastroepiploic-Ader. Letzteres zu sezieren und Transekt, mit Clips und Versiegelung zu artikulieren.
    3. Pankreas-Tunnel
      1. Erstellen Sie jetzt den Anfang eines breiten Pankreas Tunnels.
      2. Als nächstes frei den distalen Teil des Magens, nur 1 cm proximal zu den Pylorus und Transekt es mit einer Endostapler, nachdem die nasogastrale zurück gezogen wird. Auf der kranialen Seite der Bauchspeicheldrüse sezieren der leberarterie Lymphknoten-Station (Nr. 8a) und senden Sie es für Pathologie. Im folgenden, identifizieren Sie die leberarterie, Pfortader und Gastroduodenal Arterie.
      3. Umkreisen der Gastroduodenal Arterie mit einer Boot-Schleife und teilen sie, 2 Sicherungsbügel der Patient Seite und 1 auf die Probe-Seite zu verlassen. Füllen des pankreatischen Tunnels durch stumpfe Dissektion mit der artikulierenden Sealer und Schlinge der Bauchspeicheldrüse ein Viertel Länge Schiff Loop, befestigen Sie es mit selbstsichernden Kunststoffclip.
    4. Ligament von Treitz Resektion
      1. Duodenojejunal Biegung (Ligament von Treitz) zu mobilisieren und Teilen der ersten Jejunal-Schleife mit einer Endostapler mit einer vaskulären Patrone. Füllen Sie jetzt die Mobilisierung der ersten Schleife bis zum mesenterialen Stamm. Im folgenden endet Naht der beiden freien Jejunum zueinander und beide unter dem mesenterialen Stamm zur rechten Seite des Patienten.
    5. Pankreas-Resektion
      1. Bewegen Sie für die Bauchspeicheldrüse Kopf Dissektion die Kamera an den richtigen doppelseitige 12 mm Trokar, da dies eine bessere Sicht auf die SMA und SMV bietet. Die uncinatus Prozess mit dem artikulierenden Sealer von der lateralen Seite der SMV und erste Jejunal-Niederlassung zu sezieren. Arbeiten Sie in Schichten von Ventral, dorsal, beim zurückziehen der SMV medial um die SMA verfügbar zu machen.
      2. Die Bauchspeicheldrüse mit monopolare Diathermie Transekt, Blutungen mit bipolare Diathermie zu verwalten.
      3. Transekt den Pankreasgang mit Schere, Abdichtung des Kanals zu vermeiden. Alle retroperitoneale Knoten während der Visualisierung der SMA zu sezieren.
    6. Gallengang Resektion
      1. Follow-up der gemeinsamen hepatischen Arterie der rechten leberarterie und kümmern uns im Falle einer aberranten vaskulären Anatomie. Im folgenden umschließen Sie das hepatische Rohr mit einer Boot-Schleife und verteilen Sie eine laparoskopische Bulldogge auf das proximale Leber gelegt werden, und eine Verriegelung Kunststoffclip (oder zweite Bulldog) auf das distale Leber gelegt.
      2. Als nächstes legen Sie die Probe in einem Beutel aus Kunststoff abrufen und lassen Sie ihn vorübergehend in den Unterleib. Die Probe später gleichzeitig mit der Gallenblase zu entfernen. Nehmen Sie eine kurze Pause vor dem Beginn der Phase des Wiederaufbaus.
  4. Phase des Wiederaufbaus
    1. Pankreas-Anastomose
      1. Mit 3D Laparoskopie, beginnen die Phase des Wiederaufbaus die PJ durchführen nach dem modifizierten Blumgart-Technik mit 4 Stacheln Nähte (große stumpfe Nadel, 3/0, 23 cm Länge) (Abbildung 3).
      2. Übergeben Sie die Fäden durch die Bauchspeicheldrüse etwa 1 cm von der Schnittkante, dann passieren sie dorsal durch den Darm und zurück durch die Bauchspeicheldrüse. Fahren Sie nach dem passieren die Nadel durch eine eigene Schleife, ziehen Sie an und stellen Sie es weit weg von der Bauchspeicheldrüse.
      3. Wiederholen Sie diesen Vorgang für jede Naht, kümmert sich nicht um den Pankreasgang (Abbildung 3.1) zu behindern. Die 3D Laparoskopie ermöglicht einfach nadelplatzierung und vernähen.
    2. Luftkanal-Schleimhaut Anastomose
      1. Erstellen Sie einen 2 mm Enterotomy in das Jejunum mit Diathermie Haken (ca. 5 mm von den Pankreasgang).
      2. Anschließend legen Sie 4-6 Kanal-Schleimhaut Nähte mit einer kleinen stumpfen Nadel (5/0). Im Falle von vier Fäden legen Sie sie bei 8, 5, 11 und 02:00. Wählen Sie die Position Überwindung schwieriger Nähen die typischen 9 und 03:00 Nähte in kleinen Pankreatische Luftschachte.
      3. Platz 1, 8 und 05:00 Nähte mit dem Knoten im Inneren. Platzieren Sie eine 12 cm, 6 oder 8 Fr pädiatrische nasogastrale als interne Pankreas Stent (Abbildung 3.2).
      4. Als nächstes legen Sie die 11 und 02:00 Nähte mit dem Knoten außerhalb. Füllen Sie die Anastomose Abholung der ventralen Seite des Jejunum mit der ursprünglichen vier Stacheldraht Nähte, sie zuerst anterior durch die Jejunal-Wand einzufügen und dann zurück durch die ventrale Seite des Pankreas und Einfahren in Richtung der Milz zu verhindern reißen der Bauchspeicheldrüse.
      5. Sichern Sie jede Naht mit einem Clip an der Bauchspeicheldrüse Oberfläche vor dem Schneiden (Abbildung 3.3 und 3.4).
    3. Biliären Anastomose
      1. Ca. 5-7 cm weiter erstellen auf Jejunal-Schleife eine 2-4 mm Antimesenterial Enterotomy mit der Diathermie-Haken.
      2. Führen Sie eine End-to-Side hepaticojejunostomie (HJ) mit unterbrochenen resorbierbare Gewinde (5/0) Nahtmaterial, beginnend mit einer Naht zwischen 06:00 auf den Gallengang um 12:00 in der Enterotomy.
      3. Weiterhin es von kaudalen kranialen abwechselnd den linken und rechten Seite der HJ. Eine Spannung loslassen Naht kann zwischen der Jejunal-Schleife und die Gallenblase Bett platziert werden. Im Falle einer breiten, dickwandige Gallengang verwenden Sie eine laufende Naht mit dem Chirurgen am linken oder rechten Seite des Patienten.
      4. Legen Sie einen chirurgischen Abfluss aus dem Recht subcostal Raum durch Foramen von Winslow endet an der überlegenen Grenze des PJ. Füllen Sie die Cholezystektomie und der Gallenblase in eine zweite Abruf-Tasche. Ziehen Sie die erste Jejunal-Schleife in den Magen.
    4. Magen-Anastomose
      1. Führen Sie nach einer kleinen Enterotomy und kleinen Gastrostomie nur ventral von der Grundnahrungsmittel Linie eine geheftete Seite-an-Seite-Antecolic-Gastrojejunostomy (GJ). Schließen Sie die verbleibende Öffnung mit einer einzigen Naht mit einem Stacheldraht 3/0-Naht.
      2. Erstellen Sie einen Pfannenstiel-Schnitt von 5 cm zum Extrahieren der pankreatoduodenektomie Probe und der Gallenblase. Schließen Sie diesen Einschnitt in Schichten und insufflieren den Bauch um ein zweiter Platz Abfluss durch die rechten Seiten 5 mm Trokar an die minderwertige Grenze des PJ, mit der Spitze unter den GJ.
      3. Decken Sie die PJ und den Stumpf der GDA mit großen Omentum. Schließen Sie die Faszie der drei 12 mm Trokare. Schließen Sie alle Einschnitte durch Pricktests Nähte (4/0) (Abbildung 4).

Ergebnisse

Die Operationszeit betrug 6 Stunden mit 150 mL Blutverlust. Der Patient postoperative Verlauf war unkompliziert. Keine postoperativen pankreatischen Fistel wurde erkannt. Der postoperativen Tag 3 Amylase-Ebene in beiden Abflüsse wurden 1373 wurden entfernt, U/L und 804 U/L, die bis zum Tag 5 wo nach der Kanalisation normalisiert hatte. Der Patient wurde auf die 6th postoperativen Tag entlassen. Pathologie-Bewertung ergab einen 1,5 cm Tubulovillous Adenom der Papille des Vater mit niedriggradige Dysplasie. Resektionsränder wurden mikroskopisch radikale (R0) und keiner von den dreizehn Lymph Knoten geerntet von Tumorzellen beteiligt waren.

CT-Scan axialer Bauchscheiben; radiologische Analyse; Darstellung von Organstrukturen und Gewebekontrasten.
Abbildung 1 Preoperative CT scan
Die Bilder zeigen die ampullären Tumor, obstruktive Gelbsucht verursachen. Bitte klicken Sie hier für eine größere Version dieser Figur.

Diagramm zur Platzierung des Laparoskopie-Anschlusses; Chirurgischer Eingriff, Instrumenteneinrichtung, 5-mm- und 12-mm-Anschlüsse.
Abbildung 2 Einstellung des Patienten
Der Betreiber ist jeweils zwischen den Beinen, der 1. und der 2. Assistent auf der linken und rechten Seite. Der Eingriff wird durch einen 6-Port-Technik durchgeführt. Bitte klicken Sie hier für eine größere Version dieser Figur.

Diagramm des Ligaturprozesses des Pankreasgangs mit schrittweiser chirurgischer Methode zur Untersuchung der Bauchspeicheldrüse.
Abbildung 3 Pancreaticojejunostomy nach dem modifizierten Blumgart-Technik
Die modifizierte Blumgart Pancreaticojejunostomy erfolgt mit vier Stacheldraht Nähte (3/0), große Nadel für die Transpancreatic U-Nähte (3.1). Ein 12cm interne 6 oder 8 Fr Pankreas Stent platziert und die Kanal-Schleimhaut-Anastomose erfolgt mit 4-6 resorbierbare Gewinde 5/0 mit einer kleinen stumpfen Nadel (3.2) vernäht. Die Anastomose erfolgt durch Abholung der ventralen Seite des Jejunum mit der ursprünglichen vier Stacheldraht Nähte (3.3, 3.4). Seitenansicht des Endergebnisses (3.5).

Chirurgischer Eingriff, abdominale Schnittstellen, laparoskopische Operationsvorbereitung, medizintechnisches Studium.
Abbildung 4 Postoperative Ergebnis
Dies ist das Endergebnis nach laparoskopischen pankreatoduodenektomie mit modifizierten Blumgart Pancreaticojejunostomy.

Diskussion

LPD ist eine technisch anspruchsvolle aber auch standardisierte, sichere und reproduzierbare Verfahren. LPD kann die Vorteile der minimal-invasiven Ansätze, darunter frühe Mobilisierung, vorzeitige Rückgabe der Darmfunktion und kurzen stationären Aufenthalt21anbieten. Es ist allgemein anerkannt, dass die Laparoskopie bietet eine bessere Qualität der Visualisierung, Erweiterung, Alle Details des Operationsfeldes und minimale Manipulation der Gewebe-22. Die pathologischen Ergebnisse sind auch zwischen der LPD und der offenen Technik vergleichbar. Vor allem, berichtet die gleichen R0 Resektion und Lymphknoten Ernte, die Preise wurden10.

Die Verwendung von die französische Position, die 6-Port-Technik, 3D Laparoskopie (vor allem während der Anastomosen Phase) und die entsprechenden laparoskopische Geräte reduzieren die Hindernisse der minimal-invasiven Ansatz. Wir empfehlen auch einige technische Tipps, zuvor von Palanivelu Et al.beschrieben. 23 wie die Transkutane Nadel in der epigastrischen Region, dem Teres Ligament oder die Naht von der Hartmann Beutel an der ventralen Bauchwand, um die Belichtung von Hepatoduodeneal Ligamentum zu verbessern zurückzuziehen.

Leider gibt es ein Preis zu entrichten; Dieser komplexe Vorgang muss bei hoher Lautstärke Zentren durchgeführt werden, wo Chirurgen umfangreiche Erfahrung in offenen Pankreas Resektionen und fortgeschrittenen laparoskopischen Verfahren15 haben. Obwohl die modifizierte Blumgart Pancreaticojejunostomy eine reproduzierbare Technik, um die Bauchspeicheldrüse Anastomose durchzuführen ist, ist sorgfältige Operation erforderlich. Der Chirurg muss darauf achten, nicht den Pankreasgang mit Stacheldraht Nahtentfernung behindert. Die Kanal-Schleimhaut Nähte auch sorgfältig platziert werden muss. Jede Naht befindet sich unter direkter Visualisierung, aber muss nicht sofort angezogen werden und zunächst für Traktion gehalten werden konnte. Wenn Sie zunächst den Pankreasgang schneiden, kann es etwas länger, um diese Nähte zu erleichtern gehalten werden.

Laparoskopische Duodenopankreatektomie erfordert fortgeschrittenen laparoskopischen Fähigkeiten und langjährige Erfahrung mit offenen pankreasoperation. Weitere Studien müssen die onkologischen Ergebnisse dieser Technik zu untersuchen. Ob die minimalste-invasive Ansatz sicher und vorteilhaft für diese Patienten ist hat in einer randomisierten Umgebung herstellen werden. In den Niederlanden ist der LEOPARD-2 (NTR5689-Studienregister) multizentrischen Studie derzeit Patienten zwischen minimal invasive und offene pankreatoduodenektomie mit der beschriebenen Technik24randomizing.

Offenlegungen

Die Autoren haben nichts preisgeben.

Danksagungen

Die Autoren haben keine Bestätigungen. Die beschriebene Technik wird in beiden Institutionen der Autoren verwendet.

Materialien

Liste der in diesem Artikel verwendeten Materialien
NameUnternehmenKatalognummerKommentare
Bair Hugger3M COMPANY79500Patientenwärmeeinheit, Modell 795, 120V-ENG-E, generalüberholt 79500
ENSEALEthicon Endo-Surgery, Cincinnati, OH, USANSLG2C45Gelenkdichtungsgerät 
Weck Hem-o-lok Polymer Ligation System - AutomatischeWeck Chirurgische Instrumente, Teleflex Medical, Durham, NC543965Das Weck Hem-o-lok Auto Endo5 liefert 15 echte mittelgroße Clips auf einer 5-mm-Plattform. Der mittelgroße Clip ist für Gefäße mit einer Größe von 3-10 mm ausgelegt. Der nicht resorbierbare, verriegelbare Polymerclip wurde für die Sicherheit entwickelt, ist inert, nicht leitend, röntgendurchlässig und beeinträchtigt die CT- oder Röntgendiagnostik nicht.
ECHELON FLEX Powered Plus StaplerEthicon Endo-Surgery, Cincinnati, OH, USAPLEE60ADas ECHELON FLEX GST System steuert die Gewebebewegung
Echelon blackEthicon Endo-Surgery, Cincinnati, OH, USAGST60TBlack Reload für den Einsatz in sehr dickem Gewebe
Echelon blueEthicon Endo-Surgery, Cincinnati, OH, USAGST60BBlue Reload für den Einsatz in normalem Gewebe
V-LocCovidienVLOCM1824 Die V-Loc Wundverschlussvorrichtung ist eine revolutionäre Technologie, die optimale Patientenergebnisse unterstützt, indem Wunden sicher verschlossen werden, ohne dass Knoten gebunden werden müssen.
VICRYL NahtmaterialETHICON J303HNaht USP: 5-0 Marke: Beschichtetes Vicryl Nahtmaterial: Violett Stränge pro Packung: 1 Nahtlänge (Zoll): 27 Nadeltyp: RB-1

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Schlagwörter

PankreasanastomoseFrench Position6 Port TechnikArtikulierender SealerDuktus zu Mukosa N hteInterner PankreasstentChirurgische DrainagenHigh Volume Zentren
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