Individualisierte Stem-Positionierung in Calcar-geführte kurzer Stiel Total Hip Arthroplasty

Zusammenfassung

Dieses Protokoll beschreibt die Runde-die-Ecke-Technik und die individualisierte Stamm-Positionierung des Calcar geführte kurzen Stielen neben der medialen Calcar, abhängig von der Höhe der Osteotomie. Dies unterscheidet sich von herkömmlichen total hip Arthroplasty und enthält eine Lernkurve.

Zusammenfassung

Knochen und Weichgewebe kurze Stielen zu schonen werden zunehmend in der total hip Endoprothetik (THA) eingesetzt. Allerdings gibt es eine Vielzahl von Modellen der kurzen Stielen, unterscheiden sich in Design und Funktion. Calcar-geführte kurze Stielen bieten eine anatomische Krümmung in der medialen Calcar-Region, also Positionierung erfolgt individuell neben der Calcar in der "Round the Corner"-Technik. Je nach dem Grad der Hals Osteotomie können Stielen einzeln in einer großen Bandbreite von Varus und Valgus Anatomien ausgerichtet werden. Dies unterscheidet sich von herkömmlichen total hip Arthroplasty und potenziell enthält eine schwere Lernkurve. Da eine Vielzahl von Caput-Collum-Diaphysen (CCD)-Winkel können beibehalten werden, die Rekonstruktion der Femoro-Acetabulum Offsets genau erreicht werden kann. Jedoch besonders umfangreiche Varus und valgus Positionierung hat Bedenken in Bezug auf Stabilität und Knochenaufbau. Der Zweck des vorliegenden Manuskripts ist die Implantationstechnik in Calcar-geführte kurzer Stamm THA präsentieren und kurzfristige klinische und radiologische Ergebnisse zusammenfassen.

Einleitung

Moderne Calcar-geführte kurz-Stämme haben in den letzten Jahren¹zunehmend in THA eingesetzt. Neue Calcar-geführte Metaphysärer Verankerung kurz-Stämme, die sich auf sparsame Muskeln, Weichgewebe und Knochen^2,3, so dass minimal invasive (MIS) Techniken und Ansätze zu entstehen bewarb sich erfolgreich⁴ .

Die möglichen Vorteile eines Calcar-geführte kurzer Stamm THA können durch eine spezielle Implantationstechnik erreicht werden, das unterscheidet sich von herkömmlichen Techniken mit traditionellen geraden Stamm Designs verwendet. Der wichtigste Aspekt ist in diesem Zusammenhang die anatomische Krümmung, die aus der Calcar angepasst wurde. Die Positionierung des Schaftes folgt die individuelle Anatomie neben der Calcar-Kurve und ermöglicht individuelle Implantation⁵. Anwendung der so genannten "Round the Corner"-Technik, der Großregion Trochanter und vor allem die Gesäßmuskulatur, kann fast vollständig²geschont werden.

Modernen THA ist weitgehend abhängig von der erfolgreichen Erhaltung der Hüfte Geometrie. Die genaue Rekonstruktion der Anatomie Hüftgelenk ist entscheidend für das Therapieergebnis. Der Femoro-Acetabulum Offset hat immer in Fokus⁵kommen. Reduzierte Versatz führen gluteal Insuffizienz zusammen mit Instabilität des Hüftgelenks und erhöhtes Risiko einer Dislokation^6,7. Auf der anderen Seite kann eine starke Erhöhung im Offset Trochanter Bursitis führen. Angesichts dieser Erkenntnisse, scheint es, dass unerwünschte Änderungen des Versatzes großen klinische Relevanz haben.

Rekonstruktion der femoralen Offset ist stark abhängig von der Fähigkeit, unterschiedliche CCD-Winkel⁸zu reproduzieren. Jedoch wurde Valgization gefunden, der limitierende Faktor in der erfolgreichen Wiederaufbau des hip Geometrie in vielen Designs, wodurch geringere Offset und erhöhte Bein Länge⁹stammen. In dieser Hinsicht scheint die Rekonstruktion der verschiedenen CCD-Winkel, der Schlüssel für die Weiterbeschäftigung der hip Anatomie zu erreichen sein.

In Calcar-geführte kurzer Stamm THA kann Stammzellen Ausrichtung individualisiert werden, unterstützt den erfolgreichen Wiederaufbau der femoralen Offset⁸. Führung des Stammes neben der Calcar, ist die Positionierung des Stammes im proximalen Femur abhängig von der Resektion Ebene des Schenkelhalses. Angesichts eine bereits vorhandenen Varus Anatomie, ergibt sich eine hohe Resektion auch in der Varus-Lage des Implantats, pflegen einen großen femoralen Offset. Auf der anderen Seite ergibt sich angesichts eine bereits vorhandenen valgus Anatomie, eine geringe Resektion eine valgus Position verursacht einen kleinen femoralen Offset¹⁰ (Abbildung 1; ( Abbildung 2).

Infolgedessen die vorgestellten individualisierte Implantationstechnik ermöglicht eine umfassende Rekonstruktion der CCD-Winkel und ermöglicht so eine präzise Erhaltung der Hüfte Geometrie. Die vorgestellte Technik unterscheidet sich von herkömmlichen total hip Arthroplasty und potenziell beinhaltet eine schwere Lernkurve.

Protokoll

Die vorliegenden Untersuchung wurde in Übereinstimmung mit allen institutionellen, nationale und internationale Richtlinien für menschliches Wohlergehen durchgeführt. Institutionelle Review Board Genehmigung eingeholt wurde.

1. Der Patient in Rückenlage auf einem Standard OP-Tisch mit zwei separaten Beinstützen zu positionieren. Lassen Sie die ipsilateralen Beine beweglich bleiben.
2. Gelten Sie sterile Standardabdeckung für die Antero-Lateral-Ansatz in Rückenlage geeignet.
3. Etwas flex der ipsilateralen Seite mit einer Knierolle. Darüber hinaus Hyperextend der kontralateralen Seite etwa 15° für die femorale Vorbereitung.
4. Suchen Sie die Spitze des Trochanter Major sowie der vorderen überlegene Beckenkamm Wirbelsäule durch Palpation als Orientierung dienen.
5. Durchführen Sie der Hautschnitt mit einem chirurgischen Messer (6-12 cm, je nach Anatomie des Patienten) zentriert auf der Spitze des Trochanter Major mit dem Ziel der anterioren superior Beckenkamm Wirbelsäule über die intermuscular Scheidewand zwischen den Gluteus Medius und Tensor Faszien Latae.
6. Nach dem Einschnitt des subkutanen Fettgewebes verwenden Sie zwei Haut Retraktoren anterior und nach hinten. Öffnen Sie die Faszie, ohne dass Schäden an den Tensor Faszien Latae.
7. Eine stumpfe Dissektion mit Ihrem Zeigefinger, drängen die Gesäßmuskulatur nach hinten ohne Schaden zu tun.
8. Setzen Sie die Gelenkkapsel mit drei Retraktoren aus.
9. Führen Sie die Capsulectomy neben der Schenkelhals.
   Hinweis: Keine scharfe Dissektion aller Muskeln, vor allem die Gesäßmuskulatur, erforderlich ist.
10. Nach dem Entfernen der vorderen Gelenkkapsel setzen Sie Schenkelhalses aus, um die Osteotomie durchführen, indem man die beiden vor gekrümmten Retraktoren Intrakapsuläre rund um den Schenkelhals (Abbildung 1).
    Hinweis: Der wichtigste Schritt bei der Implantation von Calcar-geführte kurzem Stiel ist die Wahl der individuellen Ebene der Osteotomie. Auf diese Weise kann Stamm-Positionierung individuell auf eine große Vielfalt, was zu einer großen Bandbreite von CCD-Winkel rekonstruiert werden (Abbildung 2; erfolgen ( Abbildung 3). Eine präoperative Planung deshalb zwingend erforderlich, um die genaue Höhe angezeigt (Abbildung 4: rote Linie (OL: Ebene der Osteotomie)).
11. Für den Chirurgen Orientierung um den Umfang der Osteotomie zu bestimmen, führen Sie ein Abtasten der geringeren Trochanter und der Fossa Piriformis. Wenn eine valgus Stellung nach der bereits vorhandenen Anatomie gewünscht wird, führen Sie die Osteotomie nach distal durch Operation die meisten des Schenkelhalses (Abb. 5a). Um den Stamm in der Varus-Lage auszurichten, resezieren Sie proximal, behalten die meisten des Schenkelhalses, entsprechend der präoperativen Planung (Abbildung 5 c). Femoral Offset und Bein Länge so genau beibehalten werden kann (Abbildung 5).
12. Führen Sie die Osteotomie (Abbildung 1) in leichten Außenrotation des ipsilateralen Beins entsprechend der präoperativen Planung mit einer lange steife Klinge oszillierende Säge.
13. Die Hüftpfanne mit der femoral Kopf Extraktor der Femurkopf entfernt. Um das Gluteus Medius zu schützen, legen Sie einen "Langenbeck" Retraktor medial und proximal ziehen.
14. Während Acetabulum Vorbereitung setzen Sie ein "Steinmann" Stift in das proximale Ende der Hüftpfanne, die Gesäßmuskulatur zu schützen.
15. Setzen Sie die Hüftpfanne mit zwei Extraktoren.
16. Die Acetabulum Komponente entsprechend der präoperativen Planung und abhängig von der individuellen Patientenanatomie Implantat.
17. Femoral Vorbereitung entfernen Sie zunächst die Knierolle und Hyperextend das kontralaterale Bein etwa 15°. Führen Sie nun einen 90° Außenrotation und maximal 90° Beugung des Kniegelenks. Haben Sie der Assistent das Thema Bein bei maximaler Adduktion (ca. 40°) zu halten.
18. Positionieren Sie zwei Retraktoren auf der medialen Seite des proximalen Schenkelhalses und proximal am hinteren kortikalen (medialen) Ende des Schenkelhalses. Vermeiden Sie den Kontakt zu den Trochanter Major, um das Risiko möglicher Schäden an den Knochen und die Muskeln Einfügungen zu minimieren.
19. Gelten Sie die "Round the Corner" Technik um den proximalen Femur neben der Calcar mit geschwungenen Öffnung Ahle zu öffnen.
    Hinweis: Posterior Strukturen wie den Trochanter Major oder die Gesäßmuskulatur sind nicht betroffen.
20. Fahren Sie in sanft speziell gebogene, Implantat-förmigen Raspeln in aufsteigender Größe mit einem Hammer um den proximalen Femur und der femoralen Kanal bis zum kortikalen Kontakt vorzubereiten und eine stabile Passform und Füllung erreicht. Beachten Sie, dass ein doppelte Offset minimal-invasive Raspel Griff zur Verfügung steht. Führen Sie das Einfügen von Calcar in der "Round the Corner" Technik (Abbildung 6) geleitet.
21. Wählen Sie eine der zwei verfügbaren Testversion Kegel mit Offset Varianten (standard und seitlichen Versatz) entsprechend der präoperativen Planung.
22. Beurteilung einer intraoperativen Durchleuchtung mit digitaler Bildverstärker nach dem Einlegen einer Testversion Kopf und Durchführung einer Studie Reduktion um zu vergleichen, die Positionierung der Raspel (Testversion Implantat) zur präoperativen Planung (Abbildung 7). Führen Sie einen anterior-posterioren Röntgenbild. Das zweite Flugzeug auf dem Bildschirm, auch durchführen Sie eine axiale Ansicht Röntgenaufnahme. Durchführen Sie Einstellungen, bei Bedarf.
    Anmerkung: Kortikale Kontakt zu erreichen ist wichtig bezüglich des Risikos von postoperativen Setzungen. Vermeiden Sie Kriechgangstellen! (Abbildung 8)
23. Entfernen Sie die Testversion Implantate zu und fügen Sie das endgültige Implantat mit der gewählten Offset Version mit speziellen Implantat Impaktor. Beachten Sie, dass der ursprüngliche Stamm sich genau wie die Testversion Raspel (Abbildung 9 richtet).
24. Führen Sie nach der endgültigen Reduktion durch die Anwendung der Axialspannung kombiniert mit Innenrotation des Beines das Verfahren von standard Wundverschluss.
25. Erlauben Sie in den meisten Fällen volle Belastung nach der Operation mit 2 Krücken unter physiotherapeutischer Aufsicht ab 4 h nach der Operation.
    Hinweis: Bei schweren Patienten Primärstabilität kann beeinträchtigt werden, so muss tragende Protokoll entsprechend angepasst werden.
26. Bieten Sie Schmerzmittel nach der Intensität der Schmerzen aufgezeichnet, nicht-steroidale-Anti--Antirheumatika (NSAR), heterotopic Verknöcherung zu verhindern und venöse thromboembolische Prophylaxe.

Ergebnisse

Mehrere kurzfristige Ergebnisse des untersuchten kurz-Stammes wurden bisher veröffentlicht, meist infolge einer laufenden Beobachtungsstudie bei des Autors Institution^{2,8,11,12, 13,14,15,16}. Mit der vorgestellten Technik, die Rekonstruktion der verschiedenen Femoro-Acetabulum Offsets kann genau⁵erreicht. Besonders die Möglichkeit, bereits vorhandene CCD-Winkel beizubehalten kann physiologische hip Geometrie Weiterbeschäftigung⁸. Nach zwei Jahren waren nur wenige radiologische Veränderungen, wie z. B. Stress-Abschirmung und kortikale Hypertrophie offensichtlich¹⁴. Die minimal-invasive Technik verursacht niedrige Inzidenz von heterotopisch Verhärtungen¹¹. Daher bleibt die Blut Verlust und Transfusion mit einer niedrigeren Rate im Vergleich zu der Implantationstechnik mit herkömmlichen geraden Stielen¹⁷.

Hervorragende klinische Ergebnisse führten zu erfolgreichen Einsatz dieser Technik im einstufigen bilaterale kurze Stamm THA². Ein-Bild-Roentgen-Analysen "femoral Component Analysis" (EBR-FCA) des vorgestellten Implantats haben gezeigt eine erhöhte anfänglichen axiale Setzungen vor allem in schweren und aktiven männlichen Patienten angesichts voller Belastung postoperativ, jedoch ohne Klinische Konsequenzen in der frühen Phase^13,15. Besonders Stielen, die in valgus Stellung ausgerichtet wurden erhöhte frühen Setzungen führen, aber Unterdimensionierung und unzureichende kortikalen Kontakt seitlich, als die Hauptursache¹⁸identifiziert werden konnte.

Abbildung 1: Osteotomie des Schenkelhalses. Die Osteotomie erfolgt nach der präoperativen Planung. Das Niveau der Osteotomie wird bestimmt, durch Abtasten der geringeren Trochanter und die Spitze des Trochanter Major, dienen als Referenz. Von^2,4.

Abbildung 2: Valgus Positionierung. Der Stamm ist in valgus Stellung nach einer niedrigen Osteotomie ausgerichtet.

Abbildung 3: Positionierung der Varus. Der Stamm ist in Varus-Stellung nach einer hohen Osteotomie ausgerichtet.

Abbildung 4: präoperative Planung. Blau: Vorlage des Calcar geführte kurzstämmig; Rot: Vorlage des Zement-weniger Cup. Die Osteotomie wird entsprechend der präoperativen Planung (OL) bestimmt. Intraoperativ, dient auch die Höhe der seitlichen Schulter des Implantats als Orientierung (SH). Vor allem muss der Stamm Upsizing bis kortikalen Kontakt seitlich (CC) erreicht ist.

Abbildung 5: individualisierte Osteotomie und Stiel Angleichung. Die Positionierung des Stammes im proximalen Femur richtet sich nach der Resektion Ebene des Schenkelhalses. Angesichts eine Varus-Anatomie, ergibt sich eine hohe Resektion auch in der Varus-Lage des Implantats, pflegen einen großen femoralen Offset (c). Auf der anderen Seite ergibt sich angesichts eine valgus Anatomie, eine geringe Resektion eine valgus Position verursacht einen kleinen femoralen Offset (ein). ^{10 , 12} von Kutzner Et al. ² Bitte klicken Sie hier für eine größere Version dieser Figur.

Abbildung 6: Round-the-Corner Technik. Das Einfügen erfolgt neben der medialen Calcar, laterale Strukturen nicht beeinträchtigen. Vor allem der Trochanter Major und die Gesäßmuskulatur können geschont werden. Von Kutzner Et al. ² Bitte klicken Sie hier für eine größere Version dieser Figur.

Abbildung 7: intraoperativen Durchleuchtung. Nach Abschluss der Studie Reduktion, sollte die Beurteilung der intraoperativen Röntgenaufnahmen in zwei Ebenen mit einer digitalen Bildwandler zwingend erforderlich, um die Positionierung der Raspel (Testversion Implantat) zur präoperativen Planung vergleichen können betrachtet werden. Mögliche Anpassungen können nachträglich durchgeführt werden. Von Kutzner Et al. ² Bitte klicken Sie hier für eine größere Version dieser Figur.

Abbildung 8: Beispiel für Kriechgangstellen. Unzureichender kortikalen Kontakt und Unterdimensionierung (a) Ergebnisse in späteren Setzungen im 2-Jahres Follow-up (b). Bitte klicken Sie hier für eine größere Version dieser Figur.

Abbildung 9: Implantation von der ursprünglichen Calcar-geführte kurzstämmig. Das Original Implantat Positionen sich genau wie die Testversion Raspel. Von Kutzner Et al. ²

Abbildung 10: Beispiele für Offset-Rekonstruktion im Varus-Hüften mit verschiedenen Arten stammen. (ein, b) Offset-Rekonstruktion gelingt nicht durch Diaphysen Anchorage und Gestaltung von herkömmlichen geraden Stielen. (c) Varus-Ausrichtung mit einem Calcar-geführte kurzen Stiel vollbringt eine exakte Rekonstruktion des Versatzes. Bitte klicken Sie hier für eine größere Version dieser Figur.

Abbildung 11: Beispiel für die intraoperative Durchleuchtung in zwei Ebenen. (ein) a.p. Ansicht; (b) axiale Ansicht. Kurze Stielen werden sich fast automatisch entlang der Anteversion und anterioren Neigung des bereits vorhandenen proximalen Femurknochen positionieren. Vorderen Versatz kann somit auch wiederhergestellt werden. Bitte klicken Sie hier für eine größere Version dieser Figur.

Diskussion

Calcar-geführte kurze Stielen bieten viele Vorteile in modernen THA im Vergleich zu herkömmlichen geraden Stamm Konstruktionen in kurzfristige Follow-up. Allerdings sind nur wenige Ergebnisse zur Mittel- und langfristigen Follow-up veröffentlicht.

Konstruktionsbedingt kurz- und gebogene Calcar-geführte kurzen Stielen scheint die Weichgewebe schonende Implantation technisch einfach. Die individualisierte Implantationstechnik erfordert jedoch unterschiedliche Kenntnisse über die Eigenschaften der verschiedenen Varus / valgus Positionierung. Ein schwerer Lernprozess muss Rechnung getragen werden.

Modifikationen und Fehlerbehebung:

Da die individuelle Positionierung der kurzen Stielen Calcar geführt, ist die Vorbereitung einer präoperativen Planung zwingend erforderlich⁸ (Abbildung 4). Neben der Erkennung der richtigen Implantats Größen kann vor allem die Ausrichtung des Stammes sowie das gewünschte Maß an der Osteotomie ermittelt werden. Intraoperativ, verwende die eingefügte Testversion Raspel nach Reduzierung der Hüfte ein Vergleich zur präoperativen Planung erfolgen kann, durch Ausführen der intraoperativen Durchleuchtung¹⁹ (Abbildung 7). Die seitliche Schulter des Implantats dient als Orientierung zur Beinlänge.

Grenzen der Technik:

Untersuchungen deuten darauf hin eine große Bandbreite von verschiedenen hip Anatomien angemessen rekonstruiert werden mit kurzen Stielen Calcar-geführte^5,8 (Abbildung 2; ( Abbildung 3). Frühere Studien haben das Ergebnis der umfangreichen Varus und valgus Stamm Ausrichtung¹⁰untersucht. Nach 2 Jahren war keine Revisionschirurgie nötig und die Rate der radiologischen Veränderungen zeigt abnormale Spannungsverteilung insgesamt war gering. Vor allem für Valgus-Hüften wurde allerdings eine ausgeprägte erste Absenkungen¹⁰beobachtet.

Besonders für junge und unerfahrene Chirurgen kann die vorgestellte Technik mit unerwünschten Gefahren kommen.

Bedeutung im Hinblick auf bestehende Methoden:

Die Implantationstechnik von Calcar-geführte kurzen Stielen mit individualisierten Hals Resektion unterscheidet sich von herkömmlichen geraden Stielen und bestimmte Operation Nacken und Hals, kurze Stiele behalten. Herkömmlichen geraden Stängel bieten Diaphysen Verankerung sowie ein meist standardisierte Maß der Osteotomie des Schenkelhalses. Die bereits vorhandenen hippe Anatomie kann nur mithilfe von Offset-Varianten des Implantats⁵rekonstruiert werden. In umfangreichen Varus Anatomien beispielsweise oft können nicht dies richtig (Abbildung 10). Valgization ist der limitierende Faktor in der erfolgreichen Wiederaufbau des hip Geometrie auch in vielen vorherigen kurzer Stiel Designs, wodurch sein Offset und erhöhte Bein Länge⁹reduziert gefunden worden.

Wichtige Schritte im Rahmen des Protokolls:

Die wichtigste Schritt besteht das richtige Maß an der Osteotomie zu wählen. Darüber hinaus um die präoperative Planung intraoperativ richtig zu realisieren, ist eine Überprüfung mit Röntgendurchleuchtung erforderlich.

Eine Verkürzung der Stiellänge in Calcar-geführte kurzer Stamm THA gegeben, bewirkt, dass Primärstabilität potenziell Bedenken¹⁸. Die vorherrschende Art der Fixierung ist Metaphysärer Verankerung, basierend auf dem Prinzip der Passung und ausfüllen. Jedoch durch die Möglichkeit der individuellen Positionierung dieser Stamm-Designs, abweichen die Art der Verankerung deutlich. Im Varus Ausrichtung ist die Dreipunkt-Verankerung häufig mit kortikalen Kontakt zum seitlichen Kortex teilweise resezierten Hals, der medialen Calcar und den seitlichen Cortex an der Spitze des Stengels. Je nach Positionierung und Größenanpassung, vor allem in umfangreichen valgus Ausrichtung ist jedoch ausgeprägte Diaphysen Verankerung möglich¹⁰. In diesen Fällen ist ein sicher erreicht kortikaler Kontakt an der distalen lateralen Kortex sowie an der distalen medialen Kortex entscheidend. In valgus Stellung wurde ein fehlender kortikaler Kontakt der Spitze häufig im frühen Kollektiv einschließlich die Lernkurve, insbesondere in Fällen von Kriechgangstellen beobachtet. Daher sollten Chirurgen berücksichtigen, dass insbesondere in valgus Hüften Kriechgangstellen begleitet mit einem Mangel an Kontakt zu den seitlichen Kortex könnte dazu führen, dass erste Instabilität und anschließende Implantat Mirkrobewegungs¹⁰. Die Verwendung von intraoperativen Durchleuchtung, Kriechgangstellen des Stammes zu identifizieren ist¹⁹daher dringend empfohlen.

Die vorliegende Beschreibung der Technik, zur Rekonstruktion des Versatzes bezieht sich nur auf eine zweidimensionale Analyse. Jedoch werden eine teilweise einbehaltene Schenkelhals gegeben, kurze Stielen sich fast automatisch entlang der Anteversion und anterioren Neigung des bereits vorhandenen proximalen Femurknochen positionieren. Insbesondere im Varus-Hüften führt dies zu deutlichen vorderen Kippen in der axialen Ebene mit dem Stamm Spitze anterior positioniert (Abbildung 11). So kann anterior Versatz sowie rekonstruiert werden. Weitere Überwachung der diese neue Generation von kurzen Stielen und die Implantationstechnik in Mitte - und langfristigen ist Follow-up obligatorisch.

Materialien

Liste der in diesem Artikel verwendeten Materialien

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optimys kurzer Schaft	Mathys AG, Schweiz		Implantat