Methodenartikel

Vagusnerv-Stimulation als Zusatztherapie Neurostimulation Instrument bei behandlungsresistenter Depression

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DOI:

10.3791/58264

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7. Januar 2019

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1Universitätsklinik für Psychiatrie und Psychotherapie, Carl von Ossietzky Universität Oldenburg, 2Universitätsklinikum Bonn AöR, Klinik und Poliklinik für Psychiatrie, 3Universitätsklinik für Neurochirurgie am Evangelischen Krankenhaus Oldenburg, Carl von Ossietzky Universität Oldenburg, 4Klinik für Neurodegenerative Erkrankungen und Gerontopsychiatrie, Abteilung für medizinische Psychologie, Klinik für Psychiatrie und Psychotherapie, Universitätsklinikum Bonn, 5Psychiatrische und Psychotherapeutische Klinik, Universitätsklinikum Erlangen

In diesem Artikel

Zusammenfassung

Vagusnervstimulation (VNS) hat sich gezeigt, als eine Behandlung für therapieresistente Depression (TRD) wirksam. VNS führt zu Antidepressiva und antisuicidal Effekte und Lebensqualität. Dieses Protokoll bietet eine schrittweise Anleitung zur Verwaltung und Anpassung einer Vagusnervstimulator für effiziente Behandlung von TRD.

Zusammenfassung

Vagusnervstimulation (VNS) ist eine zugelassene Neurostimulationstherapie. Die Methode dient zur Behandlung von Patienten mit therapieresistenter Depression (TRD). VNS weist auf Antidepressiva und stabilisierende Wirkung. Diese Methode eignet sich besonders als langfristige Behandlung, in denen bis zu zwei Drittel der Patienten reagieren. Der Vagusnervstimulator befindet sich auf der linken Vagusnerv während eines chirurgischen Eingriffs und durch einen Stab mit einem handheld computerisierte Gerät verbunden telemetrisch aktiviert. Der behandelnde Arzt kann verschiedene Anpassungen der Vagusnervstimulator während in Büro Besuche durchführen (z. B. durch Ändern der Stimulationsfrequenz Intensität oder Stimulation), maximale therapeutische Wirkung mit geringen Nebenwirkungen zu erreichen. Aufbau des Geräts dauert in der Regel mehrere Monate. Typische Nebenwirkungen sind Wundinfektionen, temporäre Speichelfluss, Husten, Lähmung der Stimmbänder, Bradykardie oder sogar Asystolie. Der Patient kann die VNS stoppen, indem man einen Magneten über den Generator. Das aktuelle Protokoll beschreibt Lieferung der spezifische Stimulation Werkzeug- und Methoden zur Einstellung der tuning-Parameter um den besten Remissionsraten bei Patienten mit TRD zu erreichen.

Einleitung

Schwere depressive Erkrankung (MDD) ist eine häufig wiederkehrende oder chronische psychiatrische Erkrankungen mit hoher Prävalenz1,2 und zeichnet sich durch Veränderungen von Affekt und Stimmung. Von größter Bedeutung ist die Vereinigung von MDD mit hohen Raten von Suizidalität und Mortalität3,4,5,6. Pharmakologische Behandlungsstrategien umfassen Monoamin Neurotransmitter Reuptake Hemmung [z. B. Behandlung mit selektiven Serotonin-Wiederaufnahmehemmer (SSRI) und Serotonin-Noradrenalin-Wiederaufnahmehemmer (SNRIs)], Lithium Augmentation, oder atypische Antipsychotika Augmentation Strategien7,8. Neben der pharmakologischen Behandlung werden psychotherapeutische Ansätze und zusätzliche nicht-invasiven Strategien zur Behandlung von MDD8,9,10. Alternative Strategien wie Licht-Therapie, Bewegung, Akupunktur und Yoga sind auch erfolgreich in der Behandlung von MDD8,9,11,12benutzt worden; Obwohl diese nicht zugelassenen Methoden sind. Jedoch bis zu 30-50 % aller Patienten mit MDD erzielen nicht Remission mit derzeit verfügbaren Behandlung Optionen13. Dieser Subtyp des MDD nennt sich therapieresistente Depression (TRD)14,15,16. TRD ist definiert als der Ausfall von zwei aufeinander folgenden Studien der Behandlung mit Antidepressiva verabreicht, bei einer angemessenen Dosis und für eine ausreichende Dauer17,18,19.

Die hohe Rate der TRD stellt eine Herausforderung für das gesamte Management von Patienten mit MDD13; innovative Add-on-Therapien für TRD sind daher dringend erforderlich. Neurostimulation-Tools wie Elektrokrampftherapie (ECT), transkranielle Gleichstrom Stimulation (tDCS), repetitive transkranielle Magnetstimulation (rTMS), Tiefe Hirnstimulation (DBS), magnetische Beschlagnahme Therapie (MST), Craniale Elektrotherapie ( CES) und Vagusnervstimulation (VNS) sind klinisch vorhanden und viel versprechende Werkzeuge in der psychiatrischen Rüstzeug für Patienten mit TRD20. VNS ist besonders nützlich bei TRD und Antidepressivum und Stimmung stabilisierende Wirkung zeigt. Bei Langzeitbehandlung (> 12 Monate), bis zu zwei Drittel der Patienten reagierten positiv21,22,23. Die American Psychiatric Association empfiehlt die Verwendung von VNS als Behandlungsoption nach vier Behandlung Misserfolge22.

In dieser Studie stellen wir ein Protokoll für Kliniker, beschreibt, wie zu verwenden und richten Sie die VNS-Instrument für die kontinuierliche Behandlung von TRD. Zusätzliche Hinweise zur Hardware-Komponenten sind enthalten, helfen dem Leser, die das Produkt zu wählen, das ein Patient Bedürfnissen am besten entspricht.

Protokoll

Das folgende Protokoll bietet eine Schritt für Schritt Anleitung für die Verwendung von VNS die kontinuierliche Behandlung von TRD. Das Protokoll basiert hauptsächlich auf die Erfahrungen und Empfehlungen der Autoren aus verschiedenen psychiatrischen Zentren in Deutschland. Das Protokoll folgt den Richtlinien unserer Institution Humanforschung Ethik-Kommission.

1. präoperative Untersuchung

Hinweis: Vor dem präoperativen Schritte durchführen, müssen Patienten für solide Compliance und Bereitschaft zu regelmäßigen Besuchen bewertet werden (und wahrscheinlich unregelmäßig) Kontrolle und tuning Visitationen nach der Implantation. Insbesondere erfordern Aspekte der Compliance nach der Implantation eine sorgfältige Prüfung.

  1. Kontraindikationen
    1. Schließen Sie vor der Implantation Kontraindikationen für die VNS-Therapie wie akuter Suizidalität, Substanz sucht, und dokumentierte und schwierig zu behandelnden Nichteinhaltung oder Nichteinhaltung während psychiatrische und/oder somatischen Vorbehandlungen aus.
      Hinweis: Bipolare Störungen und psychotischen depressiven Symptome sind keine Kontraindikationen für die VNS-Therapie.
  2. Neurochirurgischen Untersuchung
    1. Nach positiven psychiatrische Indikation und Bewertung beziehen sich die Probanden auf chirurgische Bewertung Kontraindikationen aus chirurgischer Sicht bestimmen, dann die Berechtigung für die Vollnarkose zu bewerten.

2. chirurgische Verfahren

  1. Implantation
    1. Endo-trachealen Vollnarkose für den Patienten, die mit standard-Techniken zu verwalten. Verwenden von Propofol (4 – 12 mg/kg/h iv) für die Vollnarkose. Fügen Sie ein Analgetikum (z. B. Remifentanyl bei 1 µg/kg/min iv) und einem Muskelrelaxans (z.B. Rocuronium bei 0,6 mg/kg iv).
    2. Rückenlage des Patienten auf dem OP-Tisch zu positionieren. Drehen Sie den Kopf leicht nach rechts. Vorbereiten der linken Seite des Halses Supraclavicular Blei Implantation und eine Infraclavicular oder sowie Ansatz für den Generator.
      1. Verwenden Sie einen bestimmten Agenten für die Vorbereitung der Haut, um chirurgische Seite Infektion zu vermeiden. Peeling die Haut mit einer wässrigen basierende Jodophor wie Povidon-Jod (PVP-ich).
      2. Führen Sie eine axilläre Schnittführung durch Anschluss an eine Hautlinie. Nach Blutstillung unverblümt sezieren Sie das subkutane Fett um die großen Pectoralis-Faszie und bilden einen Raum für den Generator.
    3. Machen Sie eine schräge Hautschnitt von 4 cm etwa auf halbem Weg zwischen dem Warzenfortsatzes und Schlüsselbein mit dem medialen Rand der sternocleidomastoideus-Muskel in der Mitte. Dann teilen Sie den Platysma Muskel und sezieren der zervikalen Faszie.
    4. Ertasten der Halsschlagader um das richtige Neuro-vaskuläre Fach sicher zu identifizieren. Nach dem Öffnen der tiefen Schicht der zervikalen Faszie, vorsichtig zurückziehen der Arteria carotis und der inneren Halsschlagader. Nervus Vagus finden Sie zwischen und unterhalb der Schiffe.
      Hinweis: An dieser Stelle setzen wir in der Regel das Verfahren mit Mikroskopen in Betrieb.
    5. Nervus Vagus längs für ca. 4 – 5 cm, sorgfältig alle Zweige zu schonen und die Vermeidung von Schäden an der Vasa Nervorum zu sezieren.
      1. Bringen Sie die Führung an Stelle von infra -, supra-clavicular mit dem Tunnelbohrgerät Gerät, so dass Implantation.
    6. Vorsichtig umschließen Sie die minderwertigen Anker Leine des VNS führen rund um den kaudalen Aspekt des Nervus Vagus, dann beheben Sie sowohl positive als auch negative Kontaktelektroden auf den Nerv zu. Stecken Sie den Stecker Stift in den Generator-Infraclavicularly.
    7. Befestigen Sie nach der Prüfung (siehe unten) die Führung mit die Zurrgurte, erleichtert eine "Ersatz-Schleife". Dies ermöglicht dem Patienten, den Kopf zu bewegen, ohne Anbindehaltung der Sonde. Naht der Generator, die großen Muskelgruppen Fascia Pectoralis.
      Hinweis: Es ist wichtig, dass die Elektroden richtig schlechter als die kardiale Äste des Nervus Vagus kardiale Nebenwirkungen zu vermeiden.
  2. Intraoperative Blei testen
    Hinweis: Es ist notwendig, zuerst einen intraoperative (HR)-Test durchzuführen, der die am weitesten verbreitete und ernste Nebenwirkungen ausschließen sollten. Asystolie kann vor allem auftreten, wenn die VNS intraoperativ aktiviert ist.
    1. An Ort und Stelle testen
      1. Schließen Sie die Programmierung Zauberstab der VNS unter Beibehaltung Sterilität intraoperativ an Ort und Stelle. Führen Sie führen Tests mit einem Minimum von 10 Sekunden der Stimulation von 0,5 – 1,0 mA und 25 Hz. Wenn keine schwerwiegende kardiale Nebenwirkungen auftreten, fahren Sie mit der Impedanz zu testen.
  3. Intraoperative Impedanz Test Auslegung
    1. Die Impedanz bei der in-situ Prüfung des Gerätes zu überprüfen. Immer wieder überprüfen.
      Hinweis: Hohen Impedanzen (> 1.700-2.000 Ω) angeben, schlechten Kontakt zwischen den spiralförmigen Elektroden und die Nerven. In dieser Phase sollte der Anästhesist für das Auftreten von Bradykardie oder sogar Asystolie vorbereitet werden. Impedanz sollte ist auf maximal fünf Sekunden mit einem Ausgangsstrom von 2,00 – 3,00 mA getestet und weniger als 100 Ω.
  4. Befestigung der Elektroden nach implantation
    1. Verwenden Sie ein Tunnelbohrgerät, um der Stimulator führen zu positionieren, indem man es aus der subkutanen thorakalen Tasche in der zervikalen Schnitt.
    2. Tunnel des Drahts, und schließlich sichern die Schlaufen um den Nerv zur Senkung der Wahrscheinlichkeit von der Elektrode zu verdrängen.
  5. Abschluss der operativen Eingriffen
    1. Erstellen Sie eine Belastung Relief Biegung um Durchhang bei Bewegungen des Halses zu bieten.
    2. Sichern Sie die Elektrode durch Heften nonabsorbable Naht Silikon Kopf Inhabern an der tiefen zervikalen Faszie und in der Nähe von den sternocleidomastoideus-Muskel.
    3. Die Batterie an der Lead-Elektrode zu beheben und mit nonabsorbable Naht in der Faszie zu verankern. Schließen Sie die Einschnitte durch Standardtechniken.

3. postoperative Behandlung und Dosierung

  1. Entlastung
    1. Entlastung des Patienten einen Tag nach der Operation, nach einer Röntgenaufnahme um regelmäßige Positionierung des Gerätes zu gewährleisten.
  2. VNS Dosierung
    1. Regelmäßige VNS Dosierung 2 Wochen nach der Implantation mit den empfohlenen Stimulation Einstellungen beginnen (1,5 – 3,0 mA; 500 µs Puls Breite; 20 – 30 Hz; 30 s auf, 5 min aus), die müssen allmählich erreicht mit 0,25-0,5 mA pro Woche erhöht.
    2. Beginnen Sie Dosierung (empfohlen) bei 0,25 mA Abständen je nach Bedarf und erhöhen Sie damit, 2,00 – 3,00 mA. Die meisten Patienten (> 90 %) nicht höher als 2,00 Dosierung erfordert mA.
  3. In Fällen von anhaltenden depressiven Symptomen Dosierung
    1. Stellen Sie die ein-/Zeit bis 30 s/5 min ab.
    2. Ende zu dosieren, wenn eine Antwort auf VNS wird nach einem Maximum von 9 – 12 Monaten erreicht.
  4. Alternativen im Falle von nicht-Reaktion oder teilweise Antwort Dosierung
    1. Im Falle von nicht-Reaktion oder teilweise Antwort, als Alternative zur Erhöhung des Ausgangsstroms (mA) ändern Sie die Signalfrequenz (Hz) tuning (in der Regel durch eine Verringerung von 30 auf 20 Hz) oder reduzieren Sie die Ausschaltzeit auf 3 min.
  5. Im Falle von Nebenwirkungen Dosierung
    1. Wenn Nebenwirkungen auftreten (vor allem laryngopharyngealer Dysfunktion wie Heiserkeit, Dyspnoe und Husten), tendenziell die vergänglichen und Stimulation von der minderwertigen (rezidivierenden) laryngeal Nerv direkt zugeordnet werden, reduzieren die maximale mA tuning (in der Regel keine weniger als 0,75 mA) und/oder ein-/Timing ändern.
      Hinweis: Eine weitere Übersicht über das Protokoll ist in Tabelle 2zur Verfügung gestellt.

Ergebnisse

Die Ergebnis-Messungen von VNS Wirksamkeit umfassen in der Regel einen Rückgang der depressiven Symptome, gemessen durch Beobachter bewerteten Skalen und/oder Selbsteinschätzung Assessment-Instrumente [z. B. der Hamilton Depression Rating Scale, Montgomery-Åsberg Depression Rating Skala, oder das Beck Depression Inventory (BDI)]6.

Die erste Studie, die systematisch VNS bei Patienten mit Episoden einer major Depression untersucht wurde durchgeführt von Rush Et Al.24, wer VNS als Brustvergrößerung Strategie mit einer 10-Wochen-Kombination VNS Behandlung neben Patienten normale Medikamente verwendet . Der durchschnittliche Baseline 28 Artikel Hamilton Depression Rating Scale Score betrug 38,0. Vierzig Prozent der Patienten reagierten positiv, während 17 % Remission24zeigte. Prußisch Et Al.25 kombiniert die Ausgangsstudie Kohorte mit einer zusätzlichen 30 Patienten, die zwölf Wochen beobachtet wurden. Die Autoren beobachteten eine Response-Rate von 30 % und einer Remission Rate von 15 %. Schlaepfer und Kollegen untersuchten die antidepressive Effekte von VNS in eine offene, unkontrollierte europäischen multizentrischen Studie. Response und Remission Preise waren 37 % bzw. 17 % bzw.26. Vor allem im Langzeit-Follow-ups, konnte eine Erhöhung Response und Remission (Abbildung 1)23,27,28beobachtet werden. In einer Schein-kontrollierte, multizentrische Studie wurde kein signifikanter Unterschied zwischen aktiven und Sham Gruppen29beobachtet. Die Autoren durchgeführt allerdings nur zehn Wochen aktiv oder Schein VNS. Nachfolgebeobachtungen mit höheren Remission und Response-Raten nochmals, dass VNS Behandlung eine positive Wirkung über Zeit30,31 hat. Die TRD-Registrierung folgte der klinische Verlauf und die Ergebnisse für TRD Patienten mit und ohne Zusatztherapie VNS22. In der Beobachtungsstudie unipolarer oder bipolarer Depression, die Ergebnisse von 500 Patienten mit VNS und 300 mit Behandlung wurden wie üblich (TAU) Patienten verglichen. Die Probanden durften zwischen VNS und TAU zum Zeitpunkt des Screenings zu wählen. Registrierung-Ergebnisse zeigten, dass die Zusatztherapie VNS Gruppe bessere klinische Ergebnisse als die TAU-Gruppe hatte. Die 5-Jahres-kumulative Antwort bewerten (67,6 % verglichen mit 40,9 %) und Remission (43,3 % im Vergleich zu 25,7 %) waren signifikant höher in der VNS + TAU Gruppe als in der TAU-nur Gruppe (Abbildung 2 und Abbildung 3)22. Darüber hinaus empfehlen die Ergebnisse in der Literatur verminderte Selbstmordversuche, verringerte Niveaus von Suizidgedanken und weniger Krankenhausaufenthalte aufgrund von Depressionen bei Patienten mit VNS als bei Patienten mit der gleichen Schweregrad der Krankheit, sondern die Medikamente 22,32.

Im folgenden präsentieren wir drei klinische Fälle, um die potenziellen Vorteile sowie mögliche Schwierigkeiten bei der Bereitstellung von VNS-Therapie für Patienten mit TRD zu markieren.

Unser Büro wurde eine 53 jährige Frau mit einer 20-jährigen Geschichte von TRD bezeichnet. Ihre Behandlung enthalten unwirksame Studien trizyklische Antidepressiva, Serotonin-Wiederaufnahmehemmer, Serotonin-Noradrenalin-Wiederaufnahmehemmer und unterstützende Behandlungen mit antipsychotischen Wirkstoffen und Anxiolytika. Sie hatte auch eine Reihe von ECT erhalten. Obwohl anfangs Suizidalität überwiesen, blieb sie depressiv und erforderte weitere ECT. ECT wurde fortgesetzt, aber ihre verbesserte Stimmung war instabil und nicht in einem sinnvollen Rückgang der Antidepressiva führen. Ihre psychopathologischen Merkmale enthalten Gefühle von Wertlosigkeit, geringes Selbstwertgefühl und eine tägliche Mangel an Energie und Motivation. Der Patient lange Strecke von behandlungsresistenten Episoden einer major Depression machte sie ein Kandidat für die VNS-Therapie. Der Patient unterzog sich VNS-Therapie Gerät Implantation von einem Neurochirurgen bei einer 1,5 h-Verfahren. Die VNS wurde auf Funktionalität beim Einfügen überprüft. Stimulation wurde während eines Besuchs innerhalb von einigen Wochen reaktiviert. Zu diesem Zeitpunkt erhielt der Patient zusätzlich Sertralin (200 mg/Tag). Während des ersten Besuchs Stimulation der Vagusnervstimulator wurde angepasst, um 1.00 mA, 25 Hz und 30 s/5 min aus. Während des zweiten Besuchs, die Dosierung wurde erhöht auf 1,50 mA und mehrere 0,25 mA erhöht wurden durchgeführt. Die Patienten haben keine Nebenwirkungen berichtet. Innerhalb von drei Monaten hatte die aktuelle titriert wurde, bis zu einer Leistung von 1,5 mA, mit einer standard-Signalfrequenz von 30 Hz Puls Breite von 500 µs und Signal-Zeit von 30 s/5 min aus. Doch zu diesem Zeitpunkt erlebt der Patient nur kleinere Verbesserungen in der Stimmung und Lebensqualität. Der BDI zeigte einen leichten Rückgang der Depression. Die aktuelle Ausgabe setzte bei 2,25 mA, und während der folgenden zwei Wochen eine Verbesserung beobachtet wurde. Wir dann hinzugefügt Lithium in einer Dosierung von 900 mg/Tag ihre Medikamente und VNS Ausschaltzeit auf 2 min. gesenkt. In den nächsten drei Monaten beschrieben der Patienten eine Verbesserung ihrer Stimmung und Energie. Ihr BDI Summe Ergebnis zeigte eine Remission (d. h., der Patient nicht mehr die Kriterien für major Depression). Glücklicherweise sie Nebenwirkungen oder Nebenwirkungen nicht auftreten. Ihre Medikamente reduzierte sich auf Sertralin (100 mg/Tag). Vielleicht die wichtigste Verbesserung, da die Geräteeinstellung war der Rückgang der Medikamente verwenden. Der Patient bleibt jetzt auf antidepressive Therapie mit Sertralin und Lithium. Die Geräte-Einstellungen wurden nicht wieder geändert. Nach erfolgreicher Anpassung der Vagusnervstimulator nimmt der Patient jetzt halbjährlich zur Kontrolle besucht.

58-j hrige chronisch depressiven Patienten bezog sich auf unser Büro. Sie erlebte anhaltenden depressive Episoden seit dem Alter von 15, erfordern mehrere Kurse ECT. Mit jedem Rückfall einer schweren Depression stellte sie auf charakteristische Weise, nämlich mit Perioden von emotionalen Antwortausfälle, Teilnahmslosigkeit, eine ausdruckslose Gesicht und weit aufgerissenen Augen. Wenn gedrückt, würde sie nicht für sich selbst, was zu schlechten oralen Einnahme und schnellen Gewichtsverlust sorgen. Sie auch sozial von Leuten ausgerückt und weigerte sich, Medikamente zu nehmen. Sie erhielt mehrere Sitzungen der Notfall ECT und zeigte eine gute Resonanz. Während der letzten Sitzung ECT zeigte der Patient wieder deutlich verbessert. Ihr BDI-Score betrug 46 vor ECT und 18 danach. Jedoch lehnte sie Wartung ECT zu unterziehen. Sie berichteten schwere Kopfschmerzen und Gedächtnisverlust nach ECT. Lange und ausgezeichnete ansprechen des Patienten auf ECT in Bezug auf antidepressive Effekte machte sie ein Kandidat für die VNS-Therapie22. Der Patient unterzog sich VNS-Therapie-Gerät-Implantation. Die VNS wurde auf Funktionalität überprüft, wenn es eingefügt wurde. Stimulation während ein Büro reaktiviert wurde noch im selben Monat zu besuchen. Zum Zeitpunkt der VNS Initiation erhielt der Patient Citalopram (30 mg/Tag) und Mirtazapin (60 mg/Tag). Bei diesem Besuch war der Vagusnervstimulator 1,00 angepasst mA. Innerhalb von fünf Monaten hatte die aktuelle titriert, bis zu einer Leistung von 2 mA, Normsignal Frequenz von 25 Hz, Pulsbreite von 250 µs und Signal-Zeit von 30 s/5 min aus. Sechs Monate nach der Implantation des Gerätes VNS war der Patient mehrere, einschließlich Lithium und Citalopram Antidepressiva. Das Gerät wurde vor 13 Jahren implantiert. Seitdem sind depressive Symptome des Patienten stabil geblieben. Sie hat subjektives Wohlbefinden und keine Nebenwirkungen von VNS berichtete.

Ein 62 Jahre alter Mann wurde unser Büro mit einer 40-Jahr-Geschichte von TRD bezeichnet. Aufgrund der Schwere der Krankheit hatte er einen Patienten in psychiatrischen Krankenhäusern und machte mehrere schwere Suizidversuche. Seine depressive Symptome enthalten melancholische Stimmung, Anhedonie, Verlust des Appetits mit aufeinander folgenden Gewichtsverlust, verminderte Energie, Hoffnungslosigkeit, nihilistischen Wahn und selbstmörderische Absichten. Somatische Komorbiditäten bestand aus kontrollierten Hypothyreose und Epilepsie gesteuert. Der erste Anfall aufgetreten nach einem geschlossenen Kopf Trauma als er 49 Jahre alt war. Der Patient hatte im Durchschnitt 3 Anfälle pro Jahr (Tonika-klonischen) zwischen seinen 49. und 53. Geburtstag. In den letzten Jahren hatte der Patient Behandlungen mit verschiedenen Kombinationen von 2 – 5 Antidepressiva (z. B. Citalopram, Paroxetin, Fluvoxamin, Imipramin, Amitriptylin und Venlafaxin verlängerte Wirkstoffabgabe) ohne vollständige Überweisung erhalten. Überweisung auch mit Antidepressiva Augmentation Studien mit Lithium, Aripiprazol, Olanzapin fehlgeschlagen. Er hatte auch 19 Golfplätze ECT (bilateral und einseitige) im Zeitraum von 1980 bis 2005. Der ECT-Effekt war meist kurz andauernde, da keine dauerhafte oder langfristige Vorteile ECT beobachtet wurde. Er erfuhr dann die Implantation mit einem VNS Gerät für TRD im Jahr 2010. Bisher waren seine verschriebenen Medikamente (z. B., Duloxetin, Quetiapin, Lithium und Topiramat) unverändert. Die Vagusnervstimulator wurde zum Zeitpunkt der Aufnahme auf Funktionalität überprüft. Stimulation während ein Büro reaktiviert wurde noch im selben Monat zu besuchen. Während dieses Besuchs war die Vagusnervstimulator 1,75 angepasst mA. Beim zweiten Besuch im Büro, Dosierung wurde erhöht auf 2.00 mA. Die Patientin berichtete, keine Nebenwirkungen. Innerhalb von 14 Wochen hatte der Strom bis zu 2,5 titriert wurde mA mit einer standard-Signalfrequenz von 30 Hz, Pulsbreite von 500 µs und Signal-Zeit von 30 s/5 min aus. Anlässlich eines Besuchs im Büro berichtet der Patient jedoch eine ungewöhnliche Globusgefühl und Heiserkeit. Depressive Symptome deutlich verbessert. Der BDI-Score vor der Implantation betrug 46, aber nur 15 auf 14 Wochen nach der Implantation. Aufgrund der bemerkenswerten antidepressive Wirkung von VNS bei diesem Patienten machten wir das VNS-Setup nur geringfügige Änderungen. Darüber hinaus haben Patienten nach der Implantation des Gerätes VNS kein Anfälle. Während der folgenden drei Besuche, die mehr als 2 Wochen aufgetreten ist, wir die Ausgabe 2 mA und Signal Frequenz 40 Hz angepasst und eine außergewöhnliche Freizeit von 8 min angenommen. Mit diesem Setup milde Nebenwirkungen aufgetreten, aber die antidepressive Wirkung beibehalten. In Übereinstimmung mit den Patienten wünschen wir nicht die Geräteeinstellungen ändern.

Diese drei Patienten, als auch als unsere anderen Patienten erhalten VNS, je nach Bedarf bereit waren, so dass individuelle Bedürfnisse innerhalb der ersten sechs Monate nach der Implantation des Gerätes gerichtet waren. Nach den ersten 6 Monaten sollte Follow-up-Termine vereinbart werden, nach 9, 12 und 24 Monaten, oder wenn eine Anpassung der Dosierung oder Gerät Wartung notwendig ist. Das Setup muss der Patient Psychopathologie, Labor, EKG, Kompatibilität, psychologische Untersuchung, somatische Status (einschließlich Geschichte von Nebenwirkungen) angepasst werden und (wenn nötig) imaging Ergebnisse.

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Abbildung 1: Entwicklung der schwere Depression (p < 0,001) unter VNS Behandlung im Vergleich zum Ausgangswert (vor VNS Stimulation). Die schwere Depression ist als kodiert: 0 = keine Depression, 1 = leichte Depressionen, 2 = mittlere Depressionen und 3 = schweren Depression. Behandlung variiert zwischen 3 und 200 Monate (meine 104,9 Monate). Diese Zahl wurde von Müller geändert Et Al. (2017)23 mit Erlaubnis. Die Größe der Stichprobe war 18 Jahre alt (6 w, 12 m; mittleres Alter 54). Hamilton Depression Rating Scale rohe Resultate wurden in einer ordinalen Klassifikation der Depression schwere übersetzt. Unterschiede im Schweregrad der Depression (vor- und Nachbehandlung) wurden verglichen mit einer gekoppelten Sample t-test. Pearson Produkt-Moment-Korrelationskoeffizient wurde berechnet, die Beziehung zwischen VNS Stimulationsparameter und schwere Depressionen zu beurteilen. Bitte klicken Sie hier für eine größere Version dieser Figur.

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Abbildung 2: First-Time-Response-Rate nach 5 Jahren basierend auf der Montgomery-Åsberg Depression Rating Scale (MADRS). Diese Zahl wurde mit freundlicher Genehmigung von Aaronson Et Al.22geändert. Insgesamt 765 Patienten (489 in der VNS-Gruppe) und 276 in der TAU-Gruppe wurde in die Wirksamkeit Analysen einbezogen. Bitte klicken Sie hier für eine größere Version dieser Figur.

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Abbildung 3: erstmalige Remission Rate basierend auf der MADRS (≤9). Diese Zahl wurde mit Erlaubnis22geändert. Insgesamt 765 Patienten (489 in der VNS-Gruppe) und 276 in der TAU-Gruppe wurde in die Wirksamkeit Analysen einbezogen. Bitte klicken Sie hier für eine größere Version dieser Figur.

Unerwünschtes Ereignis, n (%)Jahr 1 (N = 700)Jahr 2 (N = 344)
Veränderung der Stimme485 (69.29)179 (52.03)
Dyspnoe211 (30.14)71 (20,64)
Schmerzen199 (28.43)41 (11.92)
Erhöhte Husten185 (26.43)47 (13,66)
Einschnitt Schmerzen181 (25,86)15 (4.36)
Parästhesien159 (22.71)39 (11,34)
Kopfschmerzen153 (21.86)29 (8.43)
Nackenschmerzen139 (19,86)55 (15.99)
Pharyngitis122 (17,43)25 (7,27)
Depression121 (17,29)46 (13,37)
Dysphagie115 (16.43)32 (9.30 Uhr)
Schnitt-Reaktion113 (16,14)15 (4.36)
Übelkeit107 (15.29)12 (3.49)
Gerät-Seite Schmerzen98 (14.00 Uhr)11 (3.20)
Hypertonie92 (13,14)31 (9,01)
Gerät-Reaktion82 (11.71)27 (7.85)
Schlaflosigkeit75 (10,71)22 (6.40)

Tabelle 1: VNS Behandlung während der ersten und zweiten Jahre berichtete Nebenwirkungen [n (%)]. Diese Tabelle wurde mit freundlicher Genehmigung von Berry Et Al.33geändert.

ParameterEinheitenAngebotZielbereichMaximale therapeutische DosierungHinweis
AusgangsstromMilliampere (mA)0 – 3,501,0-2,02.5Stufenweise erhöhen Sie nach ersten Dosierung Test (Blei-Test), 0,25 alle zwei Wochen (soweit verträglich)
SignalfrequenzHertz (Hz)1 – 302020-30Modulation reichen 20-30 Hz (für antidepressiven Wirkmechanismus)
PulsbreiteMikrosekunden (µs)130-1000250500
Signal-auf-ZeitSekunden (s)7 – 603060Verringern, wenn Nebenwirkungen auftreten
Signal-Off-ZeitMinuten (min)0,2 – 1805180Erhöhen Sie, wenn Nebenwirkungen auftreten

Tabelle 2: Dosierung Empfehlung für VNS. Normalmodus Stimulation: Anregung 24 h/Tag und 7 Tage/Woche. Dosierung ist für therapeutische Wirkung und Verträglichkeit optimiert.

Diskussion

VNS ist eine Neurostimulation Werkzeug für chronische Depression und TRD bei Patienten im Alter von 18 Jahren oder älter, die nicht auf andere Antidepressiva Behandlungen reagieren. VNS ist für den Einsatz in der Europäischen Union und den Vereinigten Staaten22genehmigt worden. VNS hat sich gezeigt, als Zusatzbehandlung TRD22wirksam; Darüber hinaus hat antisuicidal Wirkung und verbessert die Lebensqualität der22.

In diesem Artikel präsentieren wir ein Protokoll und zusätzliche Informationen zur Kliniker ordnungsgemäß VNS bei Patienten mit TRD umzusetzen. Der behandelnde Psychiater ist verantwortlich für die optimale Dosierung von der Vagusnervstimulator und für alle Aspekte der Therapie, einschließlich Sicherheit, Verträglichkeit und Wirksamkeit von VNS bei Patienten mit TRD.

VNS erfordert eine implantierbare Impulsgenerator, die operativ unter der Haut der Brust, eingefügt ist, wie im Protokoll beschrieben. Die VNS-Therapie-Impulsgeber für Behandlung von Depressionen wird subkutan in der linken Brustwand gelegt. Standard Wundbehandlung wird während der ersten Woche nach der Prozedur34,35empfohlen. Die wiederholte Stimulation des Nervus Vagus sendet Impulse aus dem peripheren Nervensystem, wo befindet sich die Elektrode an das Gehirn. Die negative Elektrode erzeugt Aktionspotentiale, die afferently über sensorische Fasern zu reisen, während efferently Reisen Aktionspotentiale vor allem durch die positive Elektrode blockiert werden. Entsperrte Aktionspotentiale können Nebenwirkungen hervorrufen. Ein Abstand von etwa acht Millimeter zwischen den negativen und positiven Elektroden wird36empfohlen.

Es empfiehlt sich nicht, um den rechten Nervus Vagus zu verwenden, da das Risiko einer schweren Bradykardie und Herzrhythmusstörungen. Im Gegensatz dazu sind keine solchen Nebenwirkungen berichtet worden, wenn der linke Vagusnerv verwendet wurde; Allerdings hatten einige Patienten rechtsseitige Implantate mit guten Ergebnissen. Chirurgische Implantation erfolgt durch kleinere chirurgische Eingriffe (vor allem neurochirurgischen)37,38. Die häufigsten akuten Komplikationen der Vagus Nerv Stimulator Implantation zählen temporäre Speichelfluss, Husten, Lähmung der Stimmbänder und der Schwäche der Gesichtsmuskulatur. Tritt selten auf Bradykardie und Asystolie tritt sehr selten auf. Das Risiko für eine Infektion am Standort VNS kann zwischen 1,1 und 3,9 %36angenähert werden.

Bezug auf psychiatrische Nebenwirkungen Stimulation induzierte Schalter Manie oder Hypomanie in der VNS-Studien lag die niedrigen (d. h. < 0,01 % nach einem Jahr), und diese Symptome nach der Änderung der Stimulation Parameter29vermindert. Nebenwirkungen sind in der Regel vollständig reversibel37,39. Unerwünschte Ereignisse, die während der ersten und zweiten Jahre VNS-Therapie berichtet sind in Tabelle 133zusammengefasst.

Während der Operation, die Vagusnervstimulator regelmäßig eingeschaltet ist auf 0,5 mA, überprüfen, ob das Gerät ordnungsgemäß funktioniert und Nebenwirkungen wie Asystolie zu vermeiden. Nachdem Funktionalität überprüft worden ist, wird das Gerät wieder ausgeschaltet. Mindestens zwei Wochen (abhängig von den möglichen Nebenwirkungen der VNS-Tuning) Nachdem das Gerät implantiert wurde, der Vagusnervstimulator wieder eingeschaltet wird. Normalmodus Stimulation ist 24 h pro Tag angewendet.

Die Stimulation-Amplitude ist in Bezug auf die therapeutische Wirkung und Verträglichkeit optimiert. Das Gerät wird durch einen Zauberstab auf ein mobiles Gerät, computerisierte während psychiatrischen Bürobesuchen angeschlossen telemetrisch aktiviert. Im Allgemeinen ist die Dosis (d. h., die Amplitude) befindet sich auf einem Niveau, das der Patient verträgt (siehe Tabelle 2). Anpassung der Behandlungsparameter, einschließlich Ausgangsstrom, Frequenz, Impulsbreite, Signal rechtzeitig und Signal Ausschaltzeit, erfolgt über das externe Interface nicht-invasiv. Wichtig ist, kann der Patient die VNS-Stimulation zu stoppen, indem man einen Magneten über den Generator. Nachdem der Magnet entfernt ist, startet der Generator im Normalmodus Stimulation. Der Normal-Modus Ausgangsstrom kann so schnell wie erträglich zu einem therapeutischen Bereich erhöht werden. Häufigere Besuche (ca. 1 bis 2 Besuche pro Woche) zu Beginn der Stimulation werden empfohlen. In der Regel wird die Stimulation durch 0,25 mA pro Besuch erhöht. Besuchen jedoch mehrere 0,25 mA erhöht an einer einzigen erfolgen können um den therapeutischen Bereich schneller zu erreichen. Dennoch gilt es, Patienten Toleranz zu gewährleisten, bevor Sie weitere Anpassungen vornehmen. Der therapeutischen Breite ist in der Regel zwischen 1,0 und 2,0 mA. Bei einigen Patienten ist es notwendig, höhere Ausgangsströme zu verwenden, um zusätzliche Wirksamkeit zu erhalten. Die Wirkung von VNS basiert auf verschiedene Mechanismen und bezieht sich auf die Anatomie des Nervus Vagus.

Der Vagusnerv hat anatomische Verbindungen, einschließlich derer, die der Kern Gowersbündel Einsiedlern, Locus Coeruleus, Raphe-Kerne, Amygdala, Hypothalamus und orbitofrontalen Kortex40. VNS erhöhen die Stoffwechselaktivität in den wichtigsten Serotonin und Noradrenalin produzierenden Kernen was augmented Neurotransmitter Konzentrationen im CSF41,42. So arbeitet die Wirkungsweise von VNS analog zu den meisten Antidepressiva.

Neuroimaging Studien haben gezeigt, dass die Aktivität in den Thalamus und Kortex von depressiven Patienten durch VNS-Therapie verändert wird. Veränderte Aktivität in den orbitalen und ventromedialen präfrontalen Cortex wurde auch aufgezeichnete43,44. Verschiedene bildgebende Studien haben vorgeschlagen, dass die VNS-Therapie in der rechten Hemisphäre und erhöhte Stoffwechselaktivität in der linken Hemisphäre, also mildernde hemisphärische Ungleichgewicht bei depressiven Patienten40 verringerte metabolische Aktivität zugeordnet ist ,45,46,47. Vagale Afferenzen express IL-1β-Rezeptoren, die entzündliche Signale an den Hypothalamus, führt zu einer Freisetzung von Hormonen der Hypophyse Adreno-Corticotrophin vermitteln. Dieser Signalweg stimuliert auch Glukokortikoid Freisetzung durch die Nebennieren über einen Rückgang der peripheren Entzündungsprozesse. In der Vaso vagalen entzündliche reflex Schleife aktivieren vagale Afferenzen vagalen Efferents, die Acetylcholin (ACh) am distalen Ende des Nervus Vagus, Hemmung der Freisetzung von Pro-inflammatorischen Zytokinen wie TNF48abgeben. Zusammenfassend können die kurz- und mittelfristige antidepressive Effekte von VNS zu der erhöhten Verfügbarkeit von Serotonin und Noradrenalin, ähnlich dem Mechanismus der antidepressiven Medikation49zusammenhängen. Langfristige VNS hat unterschiedliche Auswirkungen als kurzfristige VNS. Langzeiteffekte von VNS Antidepressivum können auf Minderung der interhemisphärischen Unwucht Zusammenhang mit Depressionen bezogen werden (dh., Hemmung rechtsseitige und linksseitige Aktivierung)45. Darüber hinaus können VNS Entzündung verringern, das trägt zur Depression50, obwohl nicht alle Mechanismen der Wirkung von VNS noch nicht vollständig verstanden sind. Die Auswirkungen werden gedacht, um schrittweise und handeln mit Latenz werden; Infolgedessen ist VNS in der Regel nicht zur Linderung von akuten depressiven Symptomen32angegeben.

Bis zu 60 % der Patienten mit TRD zeigen Sie Reduktion in ihrer depressiven Symptomen22,23,49,51,52. Langzeit-Follow-ups zeigen auch weniger Suizidversuche und unteren Ebenen der selbstmörderischen Gedankengänge und Gedanken. Ebenfalls dokumentiert sind weniger Hospitalisierungen bei Patienten mit VNS neben der Pharmakotherapie im Vergleich zu Patienten mit der gleichen Symptom schwere Depressionen, die nur Medikamente22,29dabei waren, 53.

Antidepressivum und Rückfall Verhinderungseffekte können sogar nach einer langfristigen Follow-up von 5 Jahren22,23beobachtet werden. Vor kurzem in einer großen Stichprobe von Patienten mit TRD zeigten Aaronson und Kollegen deutlich höhere 5-Jahres-kumulative Response-Raten und deutlich höhere Remissionsraten bei Patienten mit VNS im Vergleich zu Patienten, die nur TAU22waren. Die am besten reagiert Gruppe bestand aus Patienten mit einer Vorgeschichte von guten Antworten auf ECT vor Erhalt VNS22. Die Zahl benötigt, um zu behandeln (NNT) für VNS reicht von 4 bis 10. Angesichts der hohen Therapieresistenz in dieser Population von Patienten, bleibt die NNT klinisch signifikanten32.

Daher sind die Langzeitergebnisse von VNS ausgesprochen vielversprechend, darauf hindeutet, dass VNS für Patienten mit chronischen Depressionen besonders nützlich sein könnte für die Therapieresistenz eine Herausforderung-20 ist. So, nach ca. 3 bis 6 Monaten der VNS-Therapie, Behandlungsergebnisse zu erwarten.

Die gemeinsame Definition der TRD ist Therapieversagen von mindestens zwei Antidepressiva17,18,19. Allerdings haben die meisten Patienten mit TRD mit VNS sind mehr als zwei Therapiestudien der antidepressiven Medikation vor dem Gerät Implantation22unterzogen. Zum Beispiel in der Längsschnittstudie von Aaranson Et Al. (2017)22, Patienten, die mit VNS behandelt wurden durchschnittlich 8 Behandlungen fehlgeschlagen. Die Ergebnisse deuten darauf hin, dass VNS auch viel schwerer Staaten von TRD besonders nützlich sein können. Antidepressiven VNS Therapie basiert hauptsächlich auf Modifikationen an den Ausgangsstrom und Signalfrequenz. Ändern der Einstellungen von on/off Zeitparameter in der Regel führt zu einer Reduzierung in Nebenwirkungen.

Ähnlich wie TRD, ist VNS für seinen möglichen Gebrauch für andere psychiatrischen Erkrankungen, wie z. B. bipolare major Depression, Alzheimer Krankheit, Schizophrenie, Zwangsstörung, Panikstörung, posttraumatische Belastungsstörung ausgewertet worden, therapieresistente Rapid-Radsport bipolaren Störung, Fibromyalgie und Prader-Willi-Syndrom54. Die Wirksamkeit von VNS für affektive Störungen wurde eindeutig nachgewiesen,20,22,23,54; jedoch für andere psychiatrische Bedingungen gab nicht noch es Berichte über entweder keine Wirkung oder nur vorläufige Daten auf Wirksamkeit54. Somit kann derzeit keine Schlussfolgerung über die Wirksamkeit von VNS in diese psychiatrische Indikationen erfolgen. Es kann jedoch potential für zukünftige Therapieansätze54. VNS ist übrigens nicht nur in der psychiatrischen Rüstzeug, wie es eine gängige Behandlungsmethode zur Behandlung-refraktären Epilepsie55 ist. Bei Epilepsiepatienten ähneln die Stimulationsparameter der Vagusnervstimulator Einstellungen bei Patienten mit TRD.

Zunächst führte Stimmung Verbesserung bei Epilepsiepatienten mit VNS zu dem Schluss, dass VNS auch bei affektiven Störungen32nützlich sein könnte. VNS ist auch für die Behandlung von Tinnitus56, entzündliche Darm-Erkrankungen-57, Herzinsuffizienz58, rheumatoider Arthritis59und viele andere Bedingungen bewertet worden. Obwohl vorläufige Daten vielversprechend sind, sind zukünftige Auswertungen notwendig für das Verständnis der Mechanismen und therapeutische Potenzial in verschiedenen klinischen Bedingungen und Krankheiten.

Dennoch, etwa ein Drittel der Patienten mit TRD angemessen reagieren nicht auf VNS23. Darüber hinaus können die oben genannten Nebenwirkungen von VNS seine therapeutische Wirkung32einschränken. Ärzte können jedoch im Falle von unzureichenden Reaktion oder unerträgliche Nebenwirkungen, das Setup der Vagusnervstimulator ändern. Feinabstimmung der Vagusnervstimulator bietet verschiedene Möglichkeiten für die Erzeugung von wünschenswert Antworten auf verschiedenen medizinischen Bedingungen. Zukunftsperspektiven verbessern VNS Wirksamkeit und Nebenwirkungen, wie z. B. Erhöhung der Lebensdauer der Batterie, Verkürzung der Reaktionszeit, transkutane Stimulation und Identifizierung von prognostischen Faktoren für wertvolle Antworten, sollten sein untersucht.

Offenlegungen

Sebastian Moeller erhielt ein Forschungsstipendium von LivaNova, Inc. Christian Heinen erhielt einen Lautsprecher Honorar von LivaNova, Inc. Bettina H. Bewernick erhielt einen Lautsprecher Honorar von LivaNova, Inc. und war ein juristisches Vorstandsmitglied von LivaNova, Inc. Merve Aydin, Alexandra Philomena Lam Teja W. Grömer, Caroline Lücke und Alexandra Philipsen haben keinen Interessenkonflikt. Helge H.O Müller diente als Beiratsmitglied von LivaNova, Inc. und des Lautsprechers Entschädigung von LivaNova, Inc.

Danksagungen

Diese Studie wurde finanziell unterstützt von LivaNova, Inc.

Materialien

Liste der in diesem Artikel verwendeten Materialien
NameUnternehmenKatalognummerKommentare
VNS Therapy AspireSR Modell 106 StromerzeugerLivaNova Inc.Primäre DI-Nummer: 05425025750061implantierbarer Impulsgenerator
VNS Therapy Programmierstab Modell 2000LivaNova Inc.Primäre DI-Nummer: 05425025750177Programmierstab
VNS Therapie Demipulse Modell 103 GeneratorLivaNova Inc.Primäre DI-Nummer: 05425025750030implantierbarer Impulsgenerator
Cyberonics Tunneler Modell 402 LivaNova Inc.Primäre DI-Nummer: 05425025750238Tunneler
VNS Therapy Model 502 Accessory PackLivaNova Inc.Primäre DI-Nummer: 05425025750245VNS Therapy Accessory Pack 
VNS Therapie Modell 302 ElektrodeLivaNova Inc.Primäre DI-Nummer: 05425025750108implantierbares bipolares Elektroden
PropofolMerckCAS-Nummer: 2078-54-8[(CH3)2CH]2C6H3OH
RemifentanylMerckCAS-Nummer: 132539-07-2C20H28N2O5 · HCl
RocoroniumbromidMerckCAS-Nummer: 119302-91-9C32H53BrN2O4

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NeurostimulationstherapieVNS AbstimmungsparameterVerfahren zum Lead TestenAnpassung der Stimulationsintensit tVerbindung des VNS WandsElektrodenplatzierungstechnikLangzeitnachsorgeManagement von Nebenwirkungen

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