Methodenartikel

Transaxilläre erste Rippenresektion zur Behandlung des Thoracic-Outlet-Syndroms

DOI:

10.3791/59659

⸱

13. September 2020

 ,  , 
1Department of Thoracic Surgery, Mehmet Akif Ersoy Thoracic and Cardiovascular Surgery Training and Research Hospital, 2Department of Thoracic Surgery, Bakırköy Dr. Sadi Konuk Training and Research Hospital, 3Department of Thoracic Surgery, Yedikule Chest Disease and Thoracic Surgery Training and Research Hospital

In diesem Artikel

Zusammenfassung

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Hier präsentieren wir ein Protokoll der transaxillären Resektion der ersten Rippe zur Behandlung des Thorax-Outlet-Syndroms, das durch Kompression des Plexus brachialis, der Vena subclavia und der Arterie verursacht wird.

Zusammenfassung

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Das Thoracic-Outlet-Syndrom (TOS) ist eine häufige Erkrankung, die zu einem erheblichen Produktivitätsverlust führt. Das Protokoll der transaxillären ersten Rippenresektion (TFRR) wurde für die Dekompression von eingeklemmten neurovaskulären Strukturen im TOS verwendet. Unter den anderen chirurgischen Verfahren besteht der Vorteil des TFRR darin, dass es die geringste Rezidivrate und bessere kosmetische Ergebnisse aufweist. Der Nachteil von TFRR besteht darin, dass es einen schmalen und tiefen Arbeitskorridor bietet, der die Gefäßkontrolle erschwert.

Einleitung

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Die Kompression des Plexus brachialis, der Arteria subclavia oder der Vene im Skalendreieck wird klinisch als Thoracic Outlet Syndrom (TOS) bezeichnet, das erstmals von Peet et al.1 beschrieben wurde. Das Thoracic Outlet Syndrom wird basierend auf der zugrunde liegenden Ätiologie in neurogene (NTOS), arterielle TOS und venöse TOS unterteilt1. Patienten mit NTOS (93-95% der TOS-Fälle) stellen sich mit Schmerzen, Taubheitsgefühl und ipsilateraler Schwäche vor. Patienten mit venösem TOS (3-5 %) stellen sich mit venöser Thrombose und Patienten mit arteriellem TOS (1-2 %) mit arteriellem thromboembolischem Ereignis und Ischämie vor. Die konservative Behandlung des TOS umfasst Medikamente und Physiotherapie und ist die erste Wahl bei TOS-Fällen. Die chirurgischen Behandlungsmodalitäten umfassen Dekompressionsverfahren und werden nach Versagen der konservativen Therapie durchgeführt2. Zu den Dekompressionstechniken gehören die transaxilläre erste Rippenresektion (TFRR), die supraklavikuläre erste Rippenresektion Scalenektomie (SFRRS), die Skalenektomie (ohne erste Rippenresektion supraklavikulär oder transaxillär) und die posteriore erste Rippenresektion (PA-FRR)3. Die transaxilläre erste Rippenresektion, eine Technik, die 1966 von Roos et al. beschrieben wurde, ist eine effektive Methode zur Behandlung des TOS 4,5. Das Hauptziel der TFRR ist es, die letzten Hals- und ersten Brustrippen vollständig zu entfernen und das darunter liegende neurovaskuläre Bündel zu dekomprimieren.

Vaskuläre TOS (VTOS) werden mit CT-Angiographie, Farbduplex-USG und Arteriographie oder Venographie diagnostiziert, während das NTOS mit Röntgen, elektrodiagnostischen Untersuchungen (Nadelelektromyelographie), Farbduplex-Doppler-USG und zervikaler MRT diagnostiziert wird. Physiotherapeuten und Psychiater sollten konsultiert werden, um andere Erkrankungen präoperativ auszuschließen. Die Symptomlinderung mit Lidocain-Injektion in den vorderen Skalenmuskel ist ebenfalls ein guter Indikator für die Diagnose und Prädiktor für den chirurgischen Nutzen bei NTOS-Patienten6.

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Protokoll

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Diese Studie wurde in Übereinstimmung mit der Deklaration von Helsinki und der lokalen klinischen Ethikkommission (2018/09) durchgeführt.

1. Körperliche Untersuchung

HINWEIS: Die provokativen Tests für die Diagnose des TOS sind in Abbildung 1 dargestellt.

  1. Für den Adson-Test (Scalene-Test, Abbildung 1A) wird die Schulter des Patienten mit leichter Abduktion und etwas Streckung in eine Außenrotation gebracht und der radiale Puls abgetastet. Strecken Sie den Kopf des Patienten nach hinten und drehen Sie ihn in Richtung der getesteten Schulter. Bitten Sie den Patienten, einzuatmen und den Atem anzuhalten.
    1. Betrachten Sie den Test als positiv in Fällen, in denen die Reproduktion der Symptome oder die Aufhebung des radialen Pulses auftritt, während die Symptome durch Drehung des Kopfes auf die kontroverse Seite verschwinden.
  2. Für den Costoclavicular-Orthesentest (Abbildung 1B) wird der Arm des Patienten nach hinten gebracht, auf der ipsilateralen Seite über das Schulterblatt des Patienten gedrückt und zurückgezogen. Prüfen Sie den Puls. Wenn der radiale Puls verschwindet oder Symptome auftreten, gilt der Test als positiv.
  3. Für den Hyperabduktionstest (Abbildung 1C) wird der Arm des Patienten leicht gestreckt und die Arteria radialis abgetastet. Den Arm um 90-180° abziehen. Ein positiver Test ist eine Abnahme des Pulses der Arteria radialis vom Ausgangswert bis zur neuen Position.
  4. Für den Roos-Test (Ost) (Abbildung 1D) wird der Test entweder im Sitzen oder im Stehen durchgeführt. Nehmen Sie die Schultern des Patienten auf 90° Abduktion, drehen Sie sie nach außen und beugen Sie die Ellbogen bis zu 90°. Die Ellbogen sollten sich leicht hinter der Frontalebene befinden. Lassen Sie den Patienten seine Hände 3 Minuten lang öffnen und schließen.
    1. Betrachten Sie den Test als positiv, wenn der Patient Schweregefühl, ischämische Schmerzen oder Schwäche der Arme oder Taubheitsgefühl und Kribbeln in den Händen verspürt. Auch Verfärbungen der Hände sind für den Test aussagekräftig.
      HINWEIS: Die chirurgische Behandlung ist die erste Option in VTOS-Fällen, während die chirurgische Behandlung in NTOS-Fällen nach 3 Monaten konservativer Therapie ohne Verbesserung des täglichen Lebens, des Arbeitslebens und der Schlafqualität durchgeführt wird.

2. Präoperative klinische und elektrodiagnostische Beurteilung

  1. Um die klinische Verbesserung durch die chirurgische Behandlung zu bewerten, machen Sie klinische Befunde in der körperlichen Untersuchung, EMG-Befunde und den QuickDASH-Fragebogen (Behinderung von Arm, Schulter und Hand: https://www.hss.edu/physician-files/fufa/Fufa-quickdash-questionnaire.pdf) in Bezug auf die Symptome der täglichen Aktivitäten und der sozialen und psychologischen präoperativen Phasen.
  2. Bestimmen Sie die präoperativen EMGs, indem Sie das zusammengesetzte motorische Aktionspotenzial (CMAP), das sensorische Nervenaktionspotenzial (SNAP) und die Nervenleitgeschwindigkeit (NCV) sowie die F-Wellen-Latenz messen. Machen Sie Aufnahmen mit einem handelsüblichen EMG/NCV/EP-Messsystem (z. B. Nihon Kohden Neuropack 2).

3. Schrittweise transaxilläre erste Rippenresektion

  1. Führen Sie die Anästhesie mit einem Standard-Anästhesie-Induktionsprotokoll durch, das 0,6 mg/kg Rocuroniumbromid, 0,05 mg/kg Midazolam und 1-2 μg/kg Fentanyl enthält.
  2. Verabreichen Sie Tiopenthal-Natrium in einer Dosis von 6 mg/kg zur Erhaltung.

4. Patientenposition (Abbildung 2)

  1. Nachdem der Patient in die seitliche Dekubitusposition gebracht wurde, wird der Arm umwickelt, angehoben und in einer 90°-Abduktionsposition aufgehängt. Reduzieren Sie bei Bedarf die Traktion alle 3-5 Minuten, um postoperative Komplikationen zu vermeiden.
  2. Verwenden Sie eine Lösung aus 10% sterilem Povidon-Jod für die topische Sterilisation. Arm, Achselhöhle und Brust drapieren. Verwenden Sie sterile Laken auf dem Rest des Körpers, um eine Kontamination zu vermeiden.

5. Das Erreichen der ersten Rippe

  1. Verwendung Die chirurgischen Instrumente sind in Abbildung 3 und in der Materialtabelle dargestellt.
  2. Unterhalb des axillären Haaransatzes wird ein Schnitt in Querrichtung gemacht, der sich vom Musculus pectoralis anterior und dem Musculus latissimus dorsi posterior mit einer Länge von 5-7 cm erstreckt.
  3. Durchqueren Sie die Haut, das Unterhautgewebe und die Faszien, um die vordere Brustwand zu erreichen.
  4. Verwende eine stumpfe Dissektion, um die erste Rippe zu erreichen.

6. Lösen der ersten Rippe von Muskeln und Faszien

  1. Durchstechen Sie die Faszie, die über der ersten Rippe liegt, und trennen Sie das Periost über dem oberen Teil der Rippe weg. Sezieren Sie stumpf den unteren Rand der Rippe von den umgebenden Muskeln mit monopolarem Kauter und Rippenraspel.
  2. Spalten Sie die Interkostalmuskeln bis zum Costoclavicularband am Sternokostalübergang und der Angulara am hinteren Rippenobertebralübergang.
  3. Am oberen Rand der ersten Rippe wird der Musculus scalene anterior und der Musculus scalene mediaus posterior freigelegt. Platzieren Sie die gekrümmte Pinzette unter den vorderen und mittleren Skalenmuskeln, um die Muskeln auf Höhe ihres Ansatzes über der ersten Rippe zu schneiden, wo sie am weitesten vom neurovaskulären Bündel entfernt sind.

7. Entfernung der ersten Rippe oder der Halsrippe

  1. Beginnen Sie mit der Resektion der ersten Rippe am sternocostalen Übergang anterior. Drehen Sie sich zuerst von der oberen Kante und dann von der unteren Kante, um sie mit einem Rippenschneider vom Brustbein aus zu resezieren. Stellen Sie sicher, dass die neurovaskulären Strukturen erhalten bleiben.
  2. Danach resezieren Sie den hinteren Teil der Rippe und disartikulieren den Teil, der sich distal zum Rippenwinkel befindet; Beenden Sie daher die Rippenresektion.
  3. Nachdem Sie die Halsrippe vollständig vom umgebenden Gewebe befreit haben, resezieren und disartikulieren Sie die Rippe, bis die Gelenkfläche des Querfortsatzes sichtbar ist.

8. Postoperative Phase

  1. Führen Sie in der postoperativen Phase eine Röntgenaufnahme des Brustkorbs durch, um Komplikationen wie einen Pnomothorax auszuschließen.
  2. Entfernen Sie die Thoraxdrainage am postoperativen Tag 1 in ereignislosen Fällen.
  3. Verwenden Sie nichtsteroidale Antirheumatika, narkotische Analgetika und ein Muskelrelaxans gegen postoperative Schmerzen.
  4. In der frühen postoperativen Phase ist die Bewegung des Arms auf der operierten Seite zu untersuchen. Setzen Sie die Physiotherapie in den ersten beiden postoperativen Monaten fort.
  5. Weisen Sie den Patienten darauf hin, keine anstrengenden Aktivitäten mit der operierten Seite auszuführen.

9. Postoperative klinische und elektrodiagnostische Beurteilung

  1. Um die klinische Verbesserung durch die chirurgische Behandlung zu bewerten, vergleichen Sie die klinischen Befunde der körperlichen Untersuchung, die EMG-Befunde und den QuickDASH-Fragebogen (Disability of Arm, Shoulder, and Hand: https://www.hss.edu/physician-files/fufa/Fufa-quickdash-questionnaire.pdf) in Bezug auf die Symptome der täglichen Aktivitäten und die sozialen und psychologischen prä- und postoperativen (3 Monate) Perioden.
  2. Vergleichen Sie die präoperativen und postoperativen EMGs, indem Sie das zusammengesetzte motorische Aktionspotenzial (CMAP), das sensorische Nervenaktionspotenzial (SNAP) und die Nervenleitgeschwindigkeit (NCV) und die F-Wellen-Latenz messen. Machen Sie Aufnahmen mit einem handelsüblichen EMG/NCV/EP-Messsystem (z. B. Nihon Kohden Neuropack 2).
  3. Führen Sie die körperliche Untersuchung postoperativ durch, um die Schmerzen und Parästhesien zu beurteilen.

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Ergebnisse

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Klinische Ergebnisse
Insgesamt wurden 15 Patienten in diese Studie eingeschlossen. Drei Patienten (20%) waren männlich und 12 der Patienten (80%) weiblich. Das Durchschnittsalter der Patienten betrug 30,6 ± 8,98 Jahre. Alle männlichen Teilnehmer und 5 der weiblichen Teilnehmer waren Handarbeiter. Die häufigste Beschwerde der NTOS-Gruppe waren Arm-Unterarm-Schmerzen und Taubheitsgefühle, Griffschwäche und hypothenare Atrophie. In der postoperativen klinischen Nachsorge wurden die Patienten zu ihren Par...

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Diskussion

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TFRR ist die am häufigsten verwendete Operationstechnik zur Behandlung von TOS 9,10,11. Der Vorteil der TFRR besteht darin, dass sie ein besseres kosmetisches Ergebnis mit einem versteckten Schnitt in der Achselhöhle liefert, ohne dass die Muskeln durchtrennt werden müssen, um das Operationsfeld zu erreichen. Sein Nachteil ist der relativ schmale und tiefe Arbeitsraum. Der supraklavikuläre Zugang, der für die arterielle TOS-Beha...

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Materialien

Liste der in diesem Artikel verwendeten Materialien
NameUnternehmenKatalognummerKommentare
Ag Debakey Gefäßzange 24 cm, 3.5 mmLawton medizintechnik30-0032Blutung prüfen
Knochenmeißel gebogen 13x9.1/2''Aesculap Inc.MB-992RPräparieren Sie das Periost der ersten Rippe
Doyen-stille Retraktor 24 cmLawton medizintechnik20-0650Haut- Muskelretraktion
Foerster Schwammzange geradeLawton medizintechnik07-0156Zum Abstrich
Luer stille Knochen Rongeur gebogen 27 cmLawton medizintechnik38-0703Knochen Stanzen
Luer stille Rongeur gerade 22 cmLawton medizintechnik38-0400Rippenschneider
Mayo hegar Nadelhalter 20,5 cmLawton medizintechnik08-0184Naht
Metzenbaum Schere gebogen zart 23 cmLawton medizintechnik05-0665Dissektion
Überholt gebogene Pinzette zart 30,5 cmLawton medizintechnik06-0807Schuppenmuskeln von der Rippe abtrennen
Roberts art Pinzette gerade 24 cmLawton medizintechnik06-0370Für Schwamm und Entfernung von Knochenresten
Roux Retraktor mittlere Größe 15,5 cmLawton medizintechnik20-0402Wundretraktion
Semb rasparotry 22,5 cm, 12mmLawton medizintechnik39-0252Präparieren Sie den Muskel der ersten
Rippe Smith Peterson Modell gebogenes Osteotom 13x205 mmLawton medizintechnik46-0783Musculus der ersten Rippe präparieren
Stille -giertz Rippenschere 27 cmLawton medizintechnik38-0200Erste Rippe schneiden
Stille Osteotome 8x205 mmLawton medizintechnik46-0248Präparieren der Periost der ersten Rippe
Wagner rongeur 5,5x210 mmLawton medizintechnik53-0703Stanzen

Referenzen

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  1. Peet, R. M. Thoracic outlet syndrome: evaluation of a therapeutic exercise program. InProc Mayo Clinic. 31, 281-287 (1956).
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