Die aktuelle Studie hebt einen standardisierten Ansatz für die makroskopische Bewertung von distalen Paneroktomieproben für pankreasuktales duktodals Adenokarzinom hervor, wobei der Schwerpunkt auf der Messung der Bauchspeicheldrüsenabmessungen und der anderer Organe, Rand, Messung der Tumorgröße und Nähe zu Denrändern, Lymphknotenentnahme und Blockauswahl.
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Methodenartikel
DIPLOMA Ansatz für standardisierte Pathologie Bewertung von distalen Pancreatektomie Specimens
In diesem Artikel
Zusammenfassung
Zusammenfassung
Pankreas-Duktodas-Adenokarzinom (PDAC) ist eine der tödlichsten bösartigen Krebsarten. Eine Minderheit (20%) von PDACs sind im Bauchspeicheldrüsenkörper und Schwanz zu finden. Eine genaue pathologie-Bewertung der Bauchspeicheldrüsenprobe ist für die Bereitstellung prognostischer Informationen unerlässlich und kann weitere Behandlungsstrategien leiten. Die jüngste8. Ausgabe des American Joint Committee on Cancer/Union for International Cancer Control (AJCC/UICC) Staging-System für Bauchspeicheldrüsentumoren hat signifikante Veränderungen des Tumorstadiums (pT) mit sich gebracht, das hauptsächlich auf der Tumorgröße basiert. Diese Änderung unterstreicht die Bedeutung einer sorgfältigen Blockauswahl. Aufgrund der größeren Prävalenz von Tumoren im Kopf der Bauchspeicheldrüse werden Anstrengungen unternommen, um die Beurteilung von Pankreatoduodenektomie-Proben zu standardisieren. Allerdings fehlt ein Konsens über die makroskopische Bewertung distaler (d.h. linker) Pancreatektomieproben. Der DIPLOMA-Ansatz umfasst die standardisierte Messung der Bauchspeicheldrüse und anderer resektierter Organe, die Einfängung relevanter chirurgischer Ränder und anatomischer Oberflächen ohne Entfernung von Dickenschichten, die Messung der Tumorgröße (für das T-Stadium) sowie die Beurteilung der Beteiligung von Milzgefäßen (und anderen Organen, falls vorhanden). Alle relevanten Spannen werden bewertet und relevante Blöcke ausgewählt, um diese Parameter mikroskopisch zu bestätigen. Das aktuelle Protokoll beschreibt einen standardisierten Ansatz für die makroskopische Bewertung distaler Panerektomieproben. Dieser Ansatz wurde während mehrerer Treffen mit Pathologen und Chirurgen während der Vorbereitungsphase für eine internationale multizentrische Studie (DIPLOMA, ISRCTN44897265) entwickelt, die sich auf die Radikalität der distalen Panabrükoktomie bei pankreasischem duktodals Adenokarzinom konzentriert. Dieser standardisierte Ansatz kann bei der Gestaltung von Studien eine entscheidende Rolle sein und eine einheitliche Berichterstattung über die Ergebnisse der distalen Pancreatektomie. Die beschriebene Technik wird in der DIPLOMA-Studie für pankreasische duktale Adenokarzinom verwendet, kann aber auch für andere Indikationen nützlich sein.
Einleitung
Pankreas-Duktodinadorzinom (PDAC) ist mit einer sehr schlechten Prognose1verbunden. Die Chirurgie in Kombination mit (neo)adjuvanten Therapie bleibt die einzige kurative Behandlung2. Nach der Operation ist eine angemessene histopathologische Beurteilung der resezierten Probe für die prognostische Schichtung unerlässlich und kann darüber hinaus weitere Behandlungsstrategien leiten3. Darüber hinaus hat die jüngste8. Ausgabe des American Joint Committee on Cancer/Union for International Cancer Control (AJCC/UICC) Staging-System für Bauchspeicheldrüsentumoren signifikante Veränderungen des Tumorstadiums (pT) integriert, das überwiegend auf der Tumorgröße4,5basiert. Während die maximale Tumorgröße makroskopisch beurteilt wird, ist eine angemessene Probenentnahme erforderlich, um diese Befunde zu bestätigen, zumal chronische Pankreatitis das Tumorbild mit bloßem Auge imitieren kann.
Da die Mehrheit der pankreatischen duktalen Adenokarzinome (bis zu 80%) im Kopf der Bauchspeicheldrüse angetroffen werden, basiert der größte Teil der Literatur auf der Bewertung von Pankreatoduodenektomie-Proben6,7. Im Vereinigten Königreich hat das Royal College of Pathologists (RCPath) Datensätze veröffentlicht, die evidenzbasierte Leitlinien für die Handhabung, Zerlegung und Berichterstattung von Bauchspeicheldrüsenkrebs enthalten, wobei der Schwerpunkt auf den häufigeren Pankreatoduodenektomieproben8liegt. Dennoch fehlt es noch immer an einem internationalen Konsens über das Musterbruttound die Praxis zwischen den Zentren6. Das äquivalente Verfahren zur Standardisierung der pathologiebewertung von Proben, die aus einer distalen (d. h. linken) Pancreatektomie stammen, ist jetzt von wachsendem klinischen Interesse.
Die Distale Pancreatektomie, minimalisch invasiv oder offen, für Malignität (DIPLOMA, ISRCTN44897265) Studie ist eine internationale multizentrische, randomisierte kontrollierte Studie, die offenen und minimalinvasiven chirurgischen Ansatz für die Verwaltung von PDAC der Bauchspeicheldrüsenkörper und Schwanz. Das DIPLOMA Pathologieprotokoll wurde entwickelt, um die Pathologiebewertung und -berichterstattung für diese Studie zu standardisieren. Das Protokoll beschreibt die Bewertung von distalen Panerektomieproben, einschließlich Probenorientierung, Farbgemet, Lymphknotenprobenahme, Bewertung der Milzgefäßbeteiligung (und anderer Organe, falls vorhanden) und Blockauswahl.
Die beschriebene Methode wurde in vier Sitzungen der DIPLOMA-Studiengruppe (April 2015 Manchester, Dezember 2016 Amsterdam, Mai 2017 Mainz und April 2018 Amsterdam) mit erfahrenen 20 bis 40 Chirurgen und Pankreaspathologen aus 10 Ländern entwickelt. in ganz Europa. Diskutiert wurde unter anderem die Relevanz der verschiedenen Ränder, die Transektionsebene und insbesondere die Sezierebene zwischen dem hinteren Teil des Körpers und des Schwanzes.
Patientenmerkmale
Eine 79-jährige Frau legte einen zufälligen Fund eines 34-mm-Tumors im Körper der Bauchspeicheldrüse vor, der wegen Malignität verdächtig war. Der CT-Scan zeigte keine radiologischen Hinweise auf eine Tumorbeteiligung wichtiger Gefäßstrukturen oder das Vorhandensein von (entfernten) Metastasen. Es wurde nur eine benachbarte kleine Lymphadenopathie festgestellt. Die Patientin wurde in der multidisziplinären Teamsitzung besprochen, wo entschieden wurde, dass sie für eine Operation in Frage kommt. Im Rahmen der DIPLOMA-Studie wurde eine offene radikale distale Panatomie, Splenektomie und Keilresektion des Magens durchgeführt.
Makroskopische Beurteilung von distalen Panerektomieproben und Randnomenklatur
Zu den relevanten Rändern, die in einer distalen Pancreatektomie-Probe zu bewerten sind, gehören die Transektionsmarge, die Splenic-Arterie und die Venenränder, die hintere Sezierspanne und die zusätzlichen Ränder bei multiviszeralen Resektionen, wie in Tabelle 1dargestellt.
Der Transektionsrand ist die Oberfläche, an der der Bauchspeicheldrüsenkörper vom Hals getrennt wurde. Hauptsächlich in laparoskopischen, aber auch in immer mehr offenen, chirurgischen Proben ist dieser Rand eine lineare Heftlinie. Die Milzarterie und die Venenränder befinden sich in unmittelbarer Nähe zum gehefteten Transektionsrand und sind mit Gefäßklammern oder kleinen Heftklammern gekennzeichnet. Der hintere Rand ist die Sezierebene zwischen dem hinteren Teil des Körpers und des Schwanzes der Bauchspeicheldrüse und der Frontalebene der Nierenfaszie, innerhalb des Retroperitoneums. Zwischen der vorderen und hinteren Nierenfaszie befindet sich der Perirenalraum, in dem die Niere und Nebenniere in einem lockeren fibrofatty Bindegewebefach liegen. Die hintere Sezierspanne variiert je nach dem genauen chirurgischen Eingriff. Dies kann die vordere Nierenfaszie, mit oder ohne Dienie drüse und hintere Nierenfaszie9,10umfassen. Während die vordere, peritonealisierte Oberfläche nicht als chirurgischer Rand betrachtet wird, ist ein Tumorbruch dieser Oberfläche mit einem erhöhten Risiko für ein lokales Rezidivverbunden 3.
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Protokoll
Das Protokoll folgte den ethischen Richtlinien des Southampton University Hospital NHS Foundation Trust. Für die Verwendung des Gewebes zu Lehr- und Forschungszwecken wurde eine informierte Zustimmung eingeholt.
ANMERKUNG: Die relevanten Schritte sind in Tabelle 2 und die entsprechenden Materialien in der Tabelle der Materialienzusammengefasst.
1. Probenorientierung
HINWEIS: Um dem Histopathologen bei der genauen Probenorientierung zu helfen, stellen Sie sicher, dass der Operateur Orientierungsnähte platziert, um die hintere Sezierebene, die Milzgefäßränder und den Pankreas-Transektionsrand zu markieren.
- Nach Erhalt das Exemplar in Formalin, bei Raumtemperatur, für 24 bis 48 h fixieren.
HINWEIS: Die Fixierung kann zu einer Verzerrung der Probe führen, was eine genaue Orientierung erschwert, da die vordere peritoneale Oberfläche und der retroperitoneale Rand (posterior dissection) ein ähnliches Aussehen haben können. Darüber hinaus nehmen einige Zentren frische Tumorproben für Forschungszwecke. In diesem Fall sollte darauf geachtet werden, Verzerrungen zu minimieren, indem vor der Fixierung ein oder mehrere Ränder gefänden, wenn diese eingeschnitten werden sollen, während das Exemplar frisch ist. - Identifizieren Sie die hintere Sezierebene durch Orientierungsnaht (vom Operateur platziert) oder durch das Vorhandensein der Milz, die seitlich ist, und der Milzgefäße auf dem postero-superior Rand, der Naht, die den hinteren Sezierrand markiert, und Klammern, die den (medialen) Transektionsrand markieren. Identifizieren Sie auch andere Ränder/Oberflächen. Identifizieren Sie schließlich die Milz.
HINWEIS: In dieser Probe können die vordere Oberfläche, der Schnittrand, der hintere Rand, die obere Grenze, die untere Grenze und der zusätzliche Magenkeil identifiziert werden. - Stellen Sie sicher, dass das peripankreatische Fett intakt bleibt und an der Probe befestigt ist.
2. Messungen
- Messen Sie alle Abmessungen in Millimetern.
- Messen Sie die Bauchspeicheldrüse von medial bis seitlich (95 mm für diese Probe), kranial bis kaudal (30 mm) und vorder bis hinter (20 mm).
- Messen Sie die Milz auch von kranial bis kaudal (110 mm für diese Probe), vorder- bis hinter (60 mm) und medial bis seitlich (20 mm). Wiegen Sie außerdem die Milz, wenn möglich (siehe Anmerkung unten).
HINWEIS: Wenn sich der Tumor in unmittelbarer Nähe zum Milz-Hilum befindet, sollte die Milz nicht von der Bauchspeicheldrüse getrennt werden und das Wiegen der Milz sollte en bloc mit der Bauchspeicheldrüse erfolgen. - Messen Sie mögliche zusätzliche Organe, einschließlich der Nebenniere.
HINWEIS: In diesem Protokoll wurde die Magenwand resektiert und gemessen. Der Keilmagen misst 35 mm x 10 mm x 5 mm.
3. Tinte
- Nachdem Sie die Bauchspeicheldrüse und milden in drei Dimensionen gemessen haben, färben Sie den hinteren Sezierenrand, den Transektionsrand, die vordere peritonealisierte Oberfläche und zusätzliche Organränder mit verschiedenen Farben ein. Wenn die Milzgefäßränder grob beteiligt erscheinen, fänden Sie diese ein, um die wahre Marge mit "en face"-Abschnitten zu identifizieren.
- Obwohl, keine Anforderung für die Margin-Bewertung, Tinte die überlegene und untere Grenze der Bauchspeicheldrüse für eine verbesserte Probenorientierung und mikroskopisch gruppieren Lymphknoten in den relevanten anatomischen Stationen in einzelnen Querabschnitten auf Hämatoxylin und eosin gebeizte Dias.
- Darüber hinaus tinte jede zusätzliche Marge (z.B. die Magenwandrand) mit einer anderen Farbe.
ANMERKUNG: Die Probe wird wie folgt eingefärbt: Die anteriorperitonealisierte Oberfläche ist gelb eingefärbt, der Magenwandrand ist blau eingefärbt, der Transektionsrand ist rot eingefärbt, der obere Rand der Bauchspeicheldrüse ist grün eingefärbt, um Station 11 Lymphknoten, wird der untere Rand in Orange eingefärbt, um Station 18 Knoten zu identifizieren, und der hintere Sezieren Rand ist schwarz eingefärbt.
4. Dissektion
- Nach der Messung und Demtinte der Probe verwenden Sie eine Klinge, um Blöcke von den Transsektions- und Milzgefäßrändern zu schneiden. Entfernen Sie mit der Klinge die Heftklammern, um einen "en face" Abschnitt des Transektionsrandes zu nehmen. Schneiden Sie eng an der Heftlinie, um so viel von der Nähe zum wahren Rand zu erhalten.
HINWEIS: Die Heftlinie des Transektionsrandes muss entfernt werden, da Metallklammern nicht von den Mikrotomklingen geschnitten werden können. - Schneiden Sie mit der Klinge einen einzelnen 'en face' Abschnitt von 3 x 5 mm des Transektionsrandes der Milzarterie und Vene. Alternativ können Sie Brotscheiben von 3 x 5 mm des Transektionsrandes senkrecht zum gehefteten Rand schneiden.
HINWEIS: Die Nebenatonie und Vene befinden sich in unmittelbarer Nähe zum Transektionsrand und sind in der Regel mit Clips gekennzeichnet. Dies kann verwendet werden, um genaue Entfernungen des Tumors zum Rand zu geben. - Entfernen Sie alle zusätzlichen Ränder mit dem Blatt.
HINWEIS: Im begleitenden Video wird die Heftklammerlinie aus der Magenkeilresektion entfernt. - Mit einem langen Messer schneiden Sie die Probe von medial auf seitlich (Transektionsrand bis Milz) in Abständen von 3 bis 5 mm und nummerieren Sie die Scheiben (z. B. 1 x 15, mit 15 Scheiben). Entfernen Sie keines der hinteren Bauchspeicheldrüsenfett.
- Mit den Querabschnitten der Probe, die von medial nach seitlich angeordnet sind, erfassen Sie die Anzahl der Tumoren, einschließlich ihrer Lage (Körper und/oder Schwanz), des Aussehens(en) und der maximalen Tumorgröße(en).
HINWEIS: Im Gegensatz zu Tumoren des Bauchspeicheldrüsenkopfes, bei denen sich die Bedeutung der benannten Gefäßbeteiligung in der TNM-Inszenierung widerspiegelt, mit überlegener mesenterischer Arterie und/oder Zöliakie-Achse, die der pT4-Krankheit entspricht, bleibt die klinische Bedeutung der Milzarterieninvasion in der Untersuchung11. Für die Zwecke der zukünftigen Untersuchung wird empfohlen, die Milzarterie nery und Venenbeteiligung in der makroskopischen Beschreibung aufzuzeichnen und mikroskopisch zu bestätigen. Die Milzarterie liegt an der oberen Grenze der Bauchspeicheldrüse, während die Vene entlang der hinteren Grenze der Bauchspeicheldrüse verläuft.
5. Tumorbewertung
- Bewerten Sie den Tumor und seine Beteiligung von Rändern und/oder (Milz-)Gefäßen.
HINWEIS: Hier ist der Tumor in Scheiben 9-14 vorhanden. Die Schnittfläche des Tumors ist blass und homogen. - Messen Sie die makroskopische Tumorgröße in drei Dimensionen (kranial bis kaudal, medial bis lateral und vorder bis nachträbe).
HINWEIS: Hier misst der Tumor 30 mm Krankörper- bis Kaudalebene, 25 mm vordere bis hintere und 13 mm mediale bis seitliche Ebene. Die Messung basiert auf der Scheibendicke. Am häufigsten ist die maximale Tumorgröße in der medialen bis seitlichen Ebene. Diese Messung wird anhand der Scheibendicke jedes Tumors untersucht. Entfernungen zu den Rändern können makroskopisch schwer einzuschätzen sein, da das duktale Adenokarzinom der Bauchspeicheldrüse ein stark dispergiertes Wachstumhat 8,12. Auf dieser Grundlage kann zwar eine Schätzung der Abstände zu den Rändern in der makroskopischen Beschreibung aufgezeichnet werden, aber die Bestätigung dieser Befunde ist mikroskopisch auf der Grundlage einer angemessenen Tumorprobenahme wichtig. - Die Milz mit senkrechtem Schnitt mit 3-5 mm Intervallen ab seiner äußeren Konvexität schneiden und nach innen zum Milzhilum bewegen. In Fällen, in denen sich der Tumor in unmittelbarer Nähe zur Milz befindet, halten Sie die Milz mit der Probe intakt und nehmen Sie Abschnitt in Kontinuität zwischen Tumor und Milz.
6. Gewebeproben
- Wie bei Pankreatoduodenektomie-Proben, rationalisieren Blockauswahl, um Tumortyp, Größe, große Gefäß- und andere Organbeteiligung, Knoteninszenierung, Randstatus und Tumorregression in Fällen zu demonstrieren, in denen eine neoadjuvante Therapie gegeben wurde. Machen Sie Nahaufnahmen der Probenscheiben.
HINWEIS: Die Blockauswahl umfasst den Transektionsrand, (splenic) vaskuläre Resektionsränder, Magenwandränder, Tumorblöcke, die maximale Größe und Entfernung zu den Rändern aufweisen, Hintergrundbauchspeicheldrüse, repräsentativen Abschnitt von Milz und Lymphknoten. - Nehmen Sie Gewebeproben aus dem Tumor en-bloc mit dem peripankreatischen Fett aus den oberen und unteren Grenzen, die Lymphknoten von den Stationen 11 und 18 beherbergt. Sezieren Sie einzelne Lymphknoten aus dem peripankreatischen Fett in Teilen der Probe, die weit von der Tumorstelle entfernt sind.
HINWEIS: Nehmen Sie vor allem zusätzliche Proben von dem, was makroskopisch scheint die Peripherie des Tumors und die angrenzenden Gewebe, die tumorfrei erscheinen. In letzterem ist der mikroskopisch invasive Tumor am häufigsten vorhanden. Die gleiche Begründung für eine gründliche Blockierung gilt auch für die Bewertung der Margen. Im Gegensatz zu kolorektalen Karzinomen, die typischerweise eine gut umschriebene Tumorfront aufweisen, haben pankreatische duktale Adenokarzinome ein infiltratives, diskontinuierliches Wachstumsmuster. Die Schnittstelle des Tumors mit der normalen Bauchspeicheldrüse wird oft durch dasVorhandensein einer chronischen Pankreatitis verdeckt, wodurch weitere Aufweise auf Dierprobe 3 . Es wird dringend empfohlen, das hintere peripankreatische Fett nicht zu entfernen, da dies die Beurteilung des hinteren Rands gefährden wird. - Bei Tumoren von 20 mm oder weniger, proben Sie den gesamten Tumor, um eine genaue pT-Inszenierung zu ermöglichen. Bei größeren Tumoren ausreichend Gewebe proben. Bei der Probenahme Tumor, gehören das peripancreatische Fett, Lymphknoten und die Beziehung zu Rändern und angrenzenden Strukturen.
HINWEIS: Im begleitenden Video wird die Beziehung zwischen Tumor und Magenwand hervorgehoben. Regionale Lymphknoten für die distale Bauchspeicheldrüse sind Station 11 entlang der oberen Grenze der Bauchspeicheldrüse, Station 18 entlang der unteren Grenze und Station 10 innerhalb des milnischen Hilarfetts13. Bei Tumoren im Bauchspeicheldrüsenkörper wird der Chirurg zusätzlich die Lymphknotenstationen 8a und 9 resektieren, die in separaten Töpfen eingereicht werden. - Nehmen Sie die senkrechten Abschnitte der Milz in Abständen von 3 bis 5 mm, gefolgt von der Probenahme von Milzhilum (Station 10) Lymphknoten.
HINWEIS: Es gibt keine Empfehlung, ob die Milz aus der Probe entfernt werden soll oder nicht. Falls sich der Tumor in der Spitze der Bauchspeicheldrüse befindet, entfernen Sie nicht die Milz und das sagittale Schneiden in die Milz. - Nehmen Sie Blöcke von zusätzlichen Organen.
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Ergebnisse
Die mikroskopische Untersuchung zeigte ein 28 x 25 x 30 mm großes, mäßig differenziertes, pankreasisches duktoles Adenokarzinom, wie in Tabelle 3dargestellt. Es gab eine perineurale und lymphavaskuläre Invasion ohne Splenic Arterie oder Venenbeteiligung. Insgesamt wurden 17 Lymphknoten gefunden, von denen 3 beteiligt waren (1 überlegene Grenze, 2 untere Grenze). Entfernte Lymphknoten (Station 8 und Leberarterie) zeigten keine Hinweise auf metastasierende Malignität. Alle ...
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Diskussion
Eine angemessene histopathologische Bewertung eines resezierten Exemplars ist für die Schichtung der Krankheitsprognose und die Anleitung weiterer Behandlungsstrategien unerlässlich. Standardisierte Protokolle für die Beurteilung von Proben, die aus der distalen Pancreatektomie für PDAC resultieren, fehlen. Dies führt möglicherweise zu einer erheblichen Variabilität zwischen den gemeldeten histopathologischen Befunden14. Unterschiede in Definitionen und Praxis zwischen Zentren begrenzen die Vergle...
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Offenlegungen
Die Autoren haben nichts zu verraten.
Danksagungen
Wir danken Joana Ribeiro für die Verfilmung des Exemplars.
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Materialien
| Name | Unternehmen | Katalognummer | Kommentare |
|---|---|---|---|
| Formalin | Genta | BFNC50 | |
| Handschuhe | Healthline | FTG182, FTG183, FTG184 (je nach Größe) | |
| Klingengriffe | Swann Morton | ||
| Klingen | Swann Morton | FSF440 | |
| Schuppen | Ohaus | ||
| lange Messer | Cellpath | KMY811 | |
| Lineal | Solmedia | RUL003 | |
| Schere | Weiss | FGP8939 |
Referenzen
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