Technische Modifikation des Terminal Ureter während der totalen transperitonalen laparoskopischen Nephrourrektomie für den oberen Harntrakt Urothelianomen

Zusammenfassung

Hier stellen wir ein Protokoll vor, um das chirurgische Sichtfeld zu vergrößern und die Schwierigkeit der gesamten transperitonalen laparoskopischen Nephrourrektomie-Chirurgie zu reduzieren, indem wir das Nabelband vor der Behandlung des terminalen Harnleiters vorschneiden.

Zusammenfassung

Das urotheliale Karzinom (UTUC) des oberen Trakts macht 5%–10% aller urotheliale Tumoren aus. Die radikale Nephrourrektomie ist das Standardbehandlungsverfahren. Derzeit gibt es noch verschiedene Möglichkeiten für die Behandlung des Harnleiterendes während der laparoskopischen Ureteral-Blasenhülsenresektion. Unser Zentrum hat eine neue Methode zur Behandlung des Harnleiter-Endes angenommen. Diese neue Methode kann den Operationsraum erhöhen und die Schwierigkeit der Operation im Vergleich zu aktuellen Methoden reduzieren.

Einleitung

Die radikale Nephrourrektomie ist ein Standardverfahren zur Behandlung des urotheliaalen Karzinoms (UTUC)^imoberen Trakt 1 . Traditionelle offene Chirurgie erfordert zwei große Schnitte im Unterbauch, die mit einer großen Menge an Trauma und viele Komplikationen verbunden ist². Mit der rasanten Entwicklung minimalinvasiver Techniken in der Urologie wurde die laparoskopische Chirurgie in vielen Forschungsstudien nach und nach angewandt. Laparoskopische Chirurgie ist identisch mit offenen Chirurgie bei der Behandlung der Tumoren, so dass die traditionellen chirurgischen Methoden wurden nach und nach durch laparoskopische Chirurgie ersetzt³.

In der laparoskopischen Chirurgie war die Behandlung des terminalen Harnleiters ein Schwerpunkt und eine bekannte Schwierigkeit der Operation. Derzeit gibt es verschiedene Möglichkeiten zur Behandlung des Harnleiterendes in der laparoskopischen Nephrourrektomie. Jedoch, Verringerung der Schwierigkeit der Operation und die Menge des Traumas war nicht möglich^4,5.

Nach Jahren der Erforschung hat sich unser Zentrum verbessert und eine neue Methode für die Behandlung des terminalen Harnleiters angenommen: Das Vorschneiden der medialen Nabelfalte erhöht nicht nur den Operationsraum, sondern reduziert auch die Schwierigkeit der Operation und minimiert zusätzliche Trauma für den Patienten.

Protokoll

Alle hier beschriebenen Methoden wurden von der Ethikkommission des Pekinger Krankenhauses genehmigt. Indikationen und Kontraindikationen für eine Operation sind nach den Richtlinien der European Association of Urology für urotheliale Zellkarzinom der oberen Harnwege.

1. Instrumente für den Betrieb

1. Stellen Sie die Verfügbarkeit des laparoskopischen Bildgebungssystems, der Bilder des Pneumoperitoneums und des Ultraschallskalpells sicher.

2. Vorbereitung auf den Betrieb

1. Bereiten Sie den Patienten vor der Operation mit einer Darmreinigung vor. Lassen Sie den Anästhesisten vor der Operation eine Anästhesie-Risikobewertung des Patienten durchführen. Lassen Sie Patienten, die Aspirin vor der Operation einnehmen, die Einnahme abbrechen.
2. Bereiten Sie die Haut um die chirurgische Stelle.
3. Präoperativ ein intravenöses Antibiotikum 30 min vor der Operation an alle Patienten verabreichen. Verwenden Sie Cefuroxim-Natrium 1,5 g mit 100 ml 0,9% Natriumchloridlösung.
4. Vor der Vollnarkose den Patienten auf den Operationstisch legen.
5. Legen Sie nach der Vollnarkose die gesunde Seite des Patienten in eine 60°-Umksteigung an der Taille, so dass sich der Patient in einer V-förmigen Position auf dem Operationstisch befindet.

3. Verfahren

1. Platztrokarat (siehe Abbildung 1).
   1. Beginnen Sie die Operation mit dem Patienten in der rechten seitlichen Position.
   2. Erstellen Sie Pneumoperitoneum, indem Sie eine Pneumoperitonealnadel nach der Veress-Methode einsetzen. Halten Sie den Pneumoperitoneumdruck bei 14 mmHg.
   3. Implantieren Sie einen Trokar auf Nabelebene in der Nähe des äußeren Rands des linken Rectus abdominis Muskel. Legen Sie dann das Laparoskop ein.
   4. Legen Sie die anderen Trocars.
2. Behandeln Sie die Niere und obere und mittlere Harnleiter.
   1. Drehen Sie das Bedienbett axial so, dass sich der Patient in einer seitlichen Position von 80°bis 90° befindet.
      HINWEIS: Diese Position ermöglicht es dem Darm zur Seite zu fallen, was den Nierenhilum für die Behandlung besser aussetzt.
   2. Sezieren Sie das Peritoneum auf der betroffenen Seite und lösen Sie den Doppelpunkt vollständig nach unten.
   3. Den Harnleiter am distalen Ende des Tumors mit einem Gefäßverschlussclip freihalten und dann entlang des Harnleiters nach oben ziehen, bis der Renal-Hilum-Spiegel erreicht ist.
   4. Behandeln Sie die Nierenarterie und Nierenvene nacheinander und vollständig befreien die Niere.
   5. Befreien Sie den Harnleiter auf die externe Gefäßebene.
3. Behandeln Sie den terminalen Harnleiter.
   1. Drehen Sie das Bedienbett axial, so dass sich der Patient in einer 50°-Seitenposition befindet.
      HINWEIS: Diese Position ist optimal für eine Operation im Beckenbereich und vermeidet es, dass der Chirurg in einer zu niedrigen Position operiert.
   2. Öffnen Sie das vordere Peritoneum des Harnleiters mit einem Ultraschallskalpell und identifizieren Sie nach dem Überqueren der Iliasgefäße den nabel medialen Iliaskamm, wo sich die Nabelarterie^{befindet 6} (Abbildung 2).
   3. Schneiden Sie den medialen Iliaskamm, so dass die Arterie die Außenseite der Blase erreichen kann (Abbildung 3).
   4. Klemmen und schneiden Sie das distale Ende der Gefäßstruktur, wie es die Norm ist. Befreien Sie die Blase, bis der Harnleiter in die Blase gelangt.
   5. Schneiden Sie die gesamte Schicht der Blasenwand an der Oberseite der Harnleiterkreuzung. Naht die volle Schicht der Blase mit 3-0 resorbierbaren Faden zu zeigen und bieten Traktion, um die normale Blasenschleimhaut zu sehen^5,7.
   6. Entfernen Sie das Harnleiterblasenwandsegment und einen Teil der Blasenschleimhaut mit einem Skalpell. Während des Schnittes, vollständig naht die Blase Wand mit resorbierbaren Linien (Abbildung 4).
4. Nehmen Sie das Exemplar heraus.
   1. Laden Sie die chirurgische Probe in den Probenbeutel.
   2. Entsprechend den Bedingungen, erweitern Sie den Schnitt für Kanüle A und nehmen Sie die Probe heraus.
   3. Layer-off-jeden Schnitt.
5. Postoperative Pflege.
   1. Lassen Sie den Patienten postoperativ ca. 1 h im Bett in der Pflegestation liegen, bis er vollständig aus der Anästhesie aufwacht.
   2. Überwachen Sie in der Zwischenzeit den Patienten und stellen Sie sicher, dass während dieser Zeit Sauerstoff zur Verfügung steht.
   3. Wenn der Patient vollständig aufwacht, kehren Sie den Patienten auf die Station zurück. Achten Sie auf die Farbe und das Volumen des Urins und der Bauchentwässerung. Achten Sie auf das Vorhandensein von Bauchzeichen und Symptomen (z. B. Magenschmerzen und Peritonealreizung).

Ergebnisse

Insgesamt wurden 87 Patienten ohne Schwierigkeiten operiert, und es gab keine offenen Operationen. Das Durchschnittsalter der Patienten betrug 67,25 bis 9,90 Jahre. Innerhalb dieser Gruppe gab es 47 Fälle von Nierenbeckenkrebs, 10 Fälle von Beckenkrebs mit Harnleiterkrebs und 30 Fälle von Harnleiterkrebs (10 Fälle von oberem Harnröhrenkrebs, 9 Fälle von Harnleiterkrebs im Mittleren Harnleiter und 11 Fälle von harnröhrendem Harnleiterkrebs). Insgesamt waren 49 Krebsarten auf der linken Seite und 38 Krebsarten auf der rech...

Diskussion

Eine traditionelle offene Renal Harnleiterresektion und Blasenmanschetten-ähnliche Resektion beinhalten meist obere und untere Schnitte, die eine Änderung der Positionen und zweimal desinfizieren die chirurgischen Handtücher erfordern. Die Operationszeit ist lang, und die Menge der Traumata ist groß. Laparoskopische Nierenharnleiter und Blasenärmelresektion wurden nach und nach von Urologen übernommen, da minimalinvasive Operationstechniken in der Urologie weit verbreitet sind⁸. Die Methoden zur l...

Materialien

Liste der in diesem Artikel verwendeten Materialien

Name	Unternehmen	Katalognummer	Kommentare
Laparoskopisches Bildgebungssystem	STORZ
Pneumoperitoneum	STORZ
Ultraschallskalpell	Johnson
Gefäßverschlussclip	Hem-o-Lock