Robotergestützte radikale Zystektomie, Dissektion des Beckenlymphknotens und intrakorporale ileale Leitung zur Harnablenkung

Summary

In diesem Artikel werden die robotergestützte radikale Zystektomie, die Beckenlymphknotendissektion und die intrakorporale ileale Conduit Harnableitung beschrieben.

Abstract

Der robotergestützte Ansatz der radikalen Zystektomie ist aufgrund seiner onkologischen Äquivalenz zur offenen radikalen Zystektomie (ORC), seiner Assoziation mit einem geringeren chirurgischen Blutverlust und seiner potenziellen Assoziation mit einem kürzeren Krankenhausaufenthalt nach der Operation überzeugend. Diese Faktoren deuten darauf hin, dass der robotergestützte Ansatz der radikalen Zystektomie ein wichtiger Bestandteil von Enhanced Recovery-Programmen sein kann, die darauf abzielen, die chirurgische Morbidität zu reduzieren. Dieser Artikel beschreibt die Bedeutung der kranialen Platzierung von Robotertrokaren, die Verwendung von Cadière-Pinzetten für atraumatisches Stuhlgreifen, die Beckenlymphknotendissektion (PLND) und utero-enterische Anastomosen. Ebenfalls besprochen werden Schritte, die für das erfolgreiche Ergebnis von RARC entscheidend sind. Trotz der gestiegenen Operationszeiten und der damit verbundenen Kosten sowie der Kosten für robotergestützte chirurgische Plattformen und Geräte hat die Akzeptanz der Robotertechnik durch Blasenkrebschirurgen zugenommen. In diesem Artikel wird eine systematische und reproduzierbare Methode beschrieben, die die robotergestützte erweiterte Beckenlymphknotendissektion, die Zystektomie/Zystoprostatektomie und die intrakorporale ileale Conduit Harnableitung detailliert beschreibt.

Introduction

Seit dem Aufkommen der Roboterchirurgie in den USA im Jahr 2000 wird der Da Vinci-Roboter zunehmend in chirurgischen Fachgebieten eingesetzt¹. Die Gründe für diesen Trend sind vielfältig und können die einfache Instrumentierung mit Handgelenksinstrumenten (insbesondere in kleinen oder engen Körperhöhlen), der Wunsch, neue Technologien einzuführen, und das Potenzial für eine verringerte perioperative Morbidität, gemessen an intraoperativem Blutverlust, postoperativen Schmerzen und/oder der Dauer des stationären Aufenthalts nach der Operation 2,3,4,5^{, 6}. Urheberrecht Die radikale Zystektomie ist der Behandlungsstandard für die chirurgische Behandlung von lokalisiertem muskelinvasivem Blasenkrebs (klinische Stadien cT2-4a, N0, M0)^7,8,9. Die klinische Evidenz deutet stark darauf hin, dass die onkologischen Ergebnisse der offenen und der robotergestützten radikalen Zystektomie ähnlich sind¹⁰. Der Anstoß für die Einführung eines robotischen Ansatzes für die radikale Zystektomie ist die Möglichkeit, dass ein minimalinvasiver Ansatz die Komplikationsraten reduzieren kann.

Da die Morbidität der radikalen Zystektomie hoch ist (90-Tage-Gesamtkomplikationsrate von 64 % und eine 30-Tage-Mortalitätsrate von 1,5 %), ist die Reduzierung von Zystektomie-assoziierten Komplikationen ein dringender klinischer Bedarf^11,12. Tatsächlich hat die robotergestützte radikale Zystektomie (RARC) im Vergleich zu ORC bei Patienten mit Blasenkrebs (RAZOR) gezeigt, dass ein robotergestützter Ansatz zur Zystektomie mit einem viel geringeren intraoperativen Blutverlust, niedrigeren Transfusionsraten und einer etwas kürzeren postoperativen Verweildauer verbunden ist¹⁰. Zu beachten ist, dass es sich bei der RARC mit intrakorporaler Harnableitung (RARC mit ICUD) um ein komplexes Verfahren mit einer steilen Lernkurve^handelt 13,14,15. Dementsprechend ist es das Ziel dieser Arbeit, die kleineren Komponentenschritte eines Ansatzes explizit zu beschreiben, die einzeln betrachtet einfach und reproduzierbar sind.

Darin wurde ein systematischer Ansatz zur robotergestützten radikalen Zystektomie, zur pelvinen Lymphknotendissektion (PLND) und zur intrakorporalen ilealen Conduit-Harnableitung beschrieben. Institutionell ist die Entscheidung, einen extrakorporalen oder einen intrakorporalen Ileumkanal durchzuführen, chirurgen- und patientenabhängig. Obwohl nicht notwendig, ist es vorzuziehen, vor der Zystektomie eine bilaterale erweiterte Beckenlymphknotendissektion (PLND) durchzuführen, um eine vollständige Visualisierung der äußeren und inneren Beckengefäße sowie des Nervus und der Gefäße des Obturatorus während der Durchtrennung der Blasenstiele zu gewährleisten und eine versehentliche Ligaturation/Teilung spezifischer Obturator- und interner Beckenstrukturen zu verhindern. Dies kann bei voluminösen Blasentumoren hilfreich sein. Die Ergebnisse von drei Patienten wurden zur Veranschaulichung angegeben.

Protocol

Dieses Protokoll und die Beschreibung der repräsentativen Ergebnisse entsprechen den Richtlinien der Ethikkommission der Ohio State University für die Humanforschung, und die Genehmigung zur Bereitstellung dieser repräsentativen Ergebnisse wurde von jedem Patienten in Übereinstimmung mit den Richtlinien der Institution eingeholt. Das Einschlusskriterium bestand darin, dass den Patienten empfohlen wurde, sich einer chirurgischen Behandlung ihres Blasenkrebses zu unterziehen. Patienten mit metastasierender Erkrankung, Komorbiditäten, die eine chirurgische Behandlung ihrer Krebserkrankung verhindern, oder Krebserkrankungen, die als inoperabel eingestuft wurden, wurden ausgeschlossen.

1. Positionierung und Einleitung der Anästhesie

1. Stellen Sie sicher, dass das präoperative Fasten am Abend vor der Operation um Mitternacht beginnt.
   HINWEIS: In jüngerer Zeit wurde ein Protokoll für die verbesserte Genesung nach der Operation für die robotergestützte Zystektomie eingeführt, das ein orales Kohlenhydratgetränk vor dem Schlafengehen und zwei Stunden vor der Operation ermöglicht und die Verwendung von Alvimpan fördert. Es wird keine zusätzliche Darmvorbereitung verschrieben.
2. Stellen Sie die rechtzeitige Verabreichung von präoperativen Antibiotika und die Prophylaxe venöser Thromboembolien sicher.
   HINWEIS: Es ist vorzuziehen, 40 mg subkutanes Enoxaparin zur Prophylaxe oder 5000 Einheiten subkutanes Heparin zu verabreichen, wenn die Kreatinin-Clearance weniger als 30 ml/min beträgt. Bevorzugte Antibiotika sind Ampicillin/Sulbactam, Gentamicin und Diflucan.
3. Vollnarkose einleiten.
4. Legen Sie die Magensonde an.
5. Positionieren Sie den Patienten auf dem rosafarbenen Polster und achten Sie darauf, mindestens einen Zentimeter des rosa Polsters über den Schultern zu halten.
6. Positionieren Sie den Patienten in Rückenlage mit angezogenen Armen, wenn Sie den Da Vinci Xi-Roboter verwenden. Positionieren Sie den Patienten in der dorsalen Lithotomie, wenn Sie den Da Vinci Si-Roboter verwenden.
7. Bereiten Sie den Patienten vor und legen Sie ihn dann steril mit einem Harnröhrenkatheter von 16-18 Fr ab.

2. Chirurgie

1. Zugriff und Andocken des Roboters
   1. Machen Sie einen 8 mm großen Schnitt 3 cm kranial zum Nabel.
   2. Heben Sie den Nabel und die Bauchdecke durch den Schnitt mit einer durchdringenden Handtuchklemme an und führen Sie die Veress-Nadel durch die Rektusfaszie und das Bauchfell ein.
   3. Führen Sie einen Falltest auf Kochsalzlösung durch, um sicherzustellen, dass sich der Zugang an der richtigen Stelle befindet.
      1. Befestigen Sie eine 10-ml-Luer-Lock-Spritze an der Veress-Nadel mit 10 mL normaler Kochsalzlösung in der Spritze. Aspirieren, um sicherzustellen, dass kein Blut- oder Stuhlgehalt erhalten wird, und dann 3-5 ml Kochsalzlösung injizieren.
      2. Entfernen Sie die Spritze und achten Sie darauf, dass die Flüssigkeit durch die Nadel in die intraperitoneale Höhle tropft, um einen ordnungsgemäßen intraperitonealen Zugang zu bestätigen.
   4. Befestigen Sie den Insufflationsschlauch an der Veress-Nadel und beginnen Sie die CO_{2 -} Insufflation bei einer Druckeinstellung von 10 mm Hg, wobei Sie den Startdruck notieren, um die geeignete intraperitoneale Position erneut zu bestätigen.
      HINWEIS: Der Startdruck sollte weniger als 8 mg Hg betragen.
   5. Führen Sie mit einem 0-Grad-Laparoskop, das durch den visuellen Obturator eines 8-mm-Trokars platziert wird, den Trokar durch den zuvor gemachten 8-mm-Mittellinienschnitt in das Peritoneum ein.
   6. Platzieren Sie weitere Roboter-Trokare, nachdem Sie für jeden Trokar zusätzliche quer verlaufende 8 mm Hautschnitte vorgenommen haben: zwei auf dem rechten Bauch in Höhe von 1-2 cm Schädel zum Nabel, 9-10 cm Abstand. Platzieren Sie einen auf dem linken Bauch auf Höhe des Nabels, ebenfalls 9-10 cm vom Nabel entfernt (Abbildung 1).
   7. Platzieren Sie zwei Assistenzports: einen 12-mm-Trokar, der im linken lateralen Abdomen auf Höhe des Nabels platziert wird, der sich 8-10 cm lateral zum linken Roboterport befindet, und einen 5-mm-Standard-Assistenztrokar, der im linken oberen Quadranten platziert ist und zwischen dem Kameratrokar und dem linken Robotertrokar (kranial zu diesen beiden Ports) trianguliert ist.
   8. Entfernen Sie vorübergehend den 12-mm-Trokar und legen Sie an dieser Stelle eine 0-Vicryl-Fasziennaht vor, um den Faszienverschluss am Ende des Falles vorzubereiten. Stellen Sie sicher, dass die Enden dieser Naht gelöst und mit einer Hämostatklemme gesichert sind.
   9. Platzieren Sie den Patienten in einem 25-Grad-Winkel der Trendelenburg und docken Sie den Da Vinci-Roboter an. Docken Sie den Xi-Roboter auf der rechten Seite des Patienten und den Si-Roboter zwischen den Beinen des Patienten an.
   10. Platzieren Sie die Roboterinstrumente unter Sichtweite: Roboterkamera in der Mittellinienöffnung (gefolgt von der Ausrichtung der Roboterarme auf das Becken, wenn der Xi-Roboter verwendet wird), monopolare Schere im rechten medialen Arm, bipolare Maryland-Greifer im linken Arm und Cadier-Greifzange im rechten seitlichen Arm.
2. Erstdissektion und Beckenlymphadenektomie
   1. Lösen Sie die physiologischen Adhäsionen des Sigmas von der linken Beckenseitenwand distal. Proximal, wenn das Colon sigmoideus auf den Colon descendens trifft, beginnen Sie, den Colon descendens zu medialisieren, indem Sie die "weiße Linie" von Toldt einschneiden.
   2. Beginnen Sie beim männlichen Patienten mit der Entwicklung der hinteren Ebene zwischen Rektum und Prostata, indem Sie das Peritoneum einschneiden, das die Reflexion des vorderen Rektums und des hinteren Blasenhalses bedeckt. Entwickeln Sie die Ebene zwischen Prostata und Enddarm und nehmen Sie sie so distal wie möglich.
      HINWEIS: Dieser Schritt kombiniert den selektiven Einsatz von Elektrokauterisation, scharfer Gewebeteilung und stumpfer Spreizung, während die Dissektion distal fortschreitet.
   3. Beginnen Sie auf der linken Seite, schneiden Sie das hintere Peritoneum an der Wurzel des Sigmamesenteriums ein und führen Sie diesen Schnitt proximal und lateral durch, um den linken Harnleiter freizulegen, der über die ipsilaterale Arteria iliaca communis in Richtung Blase verläuft.
   4. Entwickeln Sie einen kleinen Raum hinter dem Harnleiter; Führen Sie die Cadiere-Pinzette in diesen Raum ein, um den Harnleiter anterior zurückzuziehen und alle Gefäßansätze am Harnleiter freizulegen, die mit bipolarer Diathermie und anschließender scharfer Teilung ligiert werden können. Auf diese Weise wird der Harnleiter proximal zur Arteria iliaca communis (3-5 cm) und distal zur Blase hin mobilisiert.
3. Erweiterte Beckenlymphadenektomie und Harnleiterligatur
   1. Von links beginnend teilen Sie das Bauchfell, das über der Arteria iliaca externa und der Arteria iliaca communis liegt. Teilen Sie das Peritoneum lateral des ipsilateralen medialen Nabelbandes und beginnen Sie, den ipsilateralen Raum von Retzius zu entwickeln. Verbinden Sie die beiden Peritonealschnitte und verwenden Sie die bipolare Diathermie, um die ipsilateralen Samenleiter zu ligieren, bevor Sie die Samenleiter mit einer Schere scharf teilen.
      HINWEIS: PLND kann entweder links oder rechts beginnen. Die derzeitige Technik spezifiziert den Start auf der linken Seite, da bei der Befreiung und Mobilisierung des Sigmas aus seinen physiologischen Ansätzen an der linken Beckenseitenwand typischerweise auch die linke Arteria iliaca communis/externa und der linke Harnleiter sichtbar gemacht werden, was den Start der Lymphadenektomie auf dieser Seite erleichtert.
   2. Unter Berücksichtigung des ipsilateralen Nervus genitofemoralis präparieren Sie die Lymphgefäße lateral der Arteria iliaca externa von ihren Ansätzen an der vorderen Psoasfaszie. Teilen Sie das Lymphgewebe, das über dem vorderen Aspekt der Arteria iliaca communis und externa liegt.
   3. Lateral der Arteria iliaca externa und der Vene trennen Sie das lymphatische Gewebe von der medialen Grenze des Psoas und den Levatormuskeln der Beckenseitenwand. Verwenden Sie den bipolaren Maryland-Behälter, um perforierende Gefäße zu kontrollieren.
   4. Lösen Sie lymphatisches Gewebe von der medialen Grenze der ipsilateralen Arteria iliaca interna.
   5. Während die Dissektion distal entlang der Arteria iliaca interna verläuft, ist die Entnahme der verödeten Nabelarterie (Arteria vesicala superior zu beachten). Clippen Sie die obliterierte Nabelarterie mit einem großen, nicht resorbierbaren Verriegelungsclip, der vom Assistenten proximal platziert wird, und ligieren Sie dann distal mit bipolarer Diathermie, bevor Sie sich scharf teilen.
      HINWEIS: Dieses Manöver inmitten der Lymphadenektomie stellt den Beginn der Teilung des ipsilateralen Blasenstiels dar.
   6. Prospektive Identifizierung des ipsilateralen Nervus obturatorius und der Gefäße vor der Entfernung der Lymphknotenpakete des äußeren Beckens, des inneren Beckens und des Obturators. Kontrollieren Sie die Gefäßbefestigungen mit den bipolaren und ligaten Lymphkanälen in Maryland mit kleinen und großen Verriegelungsclips. Verwenden Sie während dieser Schritte die Cadiere-Pinzette, um eine mediale Retraktion auf das mediale Nabelband und/oder die äußeren Beckengefäße und/oder eine distale/anteriore Retraktion der sich entwickelnden Lymphpakete anzuwenden.
   7. Ziehen Sie den Harnleiter medial zurück und entfernen Sie dann das gemeinsame Beckenlymphgewebe aus der Fossa von Marceille, einem Bereich, der lateral vom Psoas, medial von der Arteria iliaca communis und posterior vom Nervus obturatorius begrenzt wird.
   8. Entnehmen Sie die Lymphknotenpäckchen mit einem wiederverwendbaren 10-mm-Probenbeutel.
   9. Wiederholen Sie die Schritte 2.3.1-2.3.8 auf der rechten Seite, um die rechtsseitige Lymphadenektomie abzuschließen.
   10. Das Mesenterium des Sigmas (auf der rechten Seite) wird nach anterior zurückgezogen, um die Wurzel des Sigmamesenteriums freizulegen, und mit selektivem Elektrokauter und stumpfer Dissektion wird der präsakrale Raum hinter dem Sigmamesenterium von rechts nach links entwickelt.
   11. Die präsakrale Lymphadenektomie sollte erst durchgeführt werden, nachdem sich der Bereich zwischen den Arteria iliaca interna (präsakraler Raum) entwickelt hat.
   12. Während dieses Schritts kontrollieren Sie kleine Gefäß- und Lymphkanäle mit dem Maryland Bipolar.
   13. Achten Sie darauf, dass die rechte Vena iliaca communis nicht verletzt wird, da sie während der präsakralen Dissektion unter der rechten Arteria iliaca communis liegt.
       HINWEIS: Eine Gefäßverletzung an dieser Stelle ist schwer zu kontrollieren.
   14. Verschließen Sie jeden Harnleiter distal mit zwei großen Verriegelungsclips, die im Abstand von ~5 mm angebracht sind. Teilen Sie jeden distalen Harnleiter scharf zwischen den Clips auf.
   15. Falten Sie den distalen Aspekt des linken Harnleiters proximal in der Nähe des Fensters hinter dem Mesenterium sigmoideus. Verwenden Sie die Cadiere-Pinzette, um das Sigma nach vorne zurückzuziehen, und ziehen Sie mit dem distalen Harnleiterclip als Griff den linken Harnleiter von links nach rechts posterior zum Sigmamesenterium.
4. Prostataapikale Dissektion und Teilung der verbleibenden Blasenstiele
   1. Ohne das Urachalband, das die Blase an der vorderen Bauchdecke aufhängt, zu durchtrennen, entwickeln Sie den Retzius-Raum und schneiden Sie die endopelvine Faszie bilateral ein.
   2. Lösen Sie die Beckenbodenmuskelfasern von den lateralen Aspekten der Prostata und kitzeln Sie lymphofettes Gewebe von der vorderen Seite der Prostata ab, indem Sie die Maryland Bipolar verwenden, um Gefäßansätze zu kontrollieren.
   3. Teilen Sie die puboprostatischen Bänder, was scharf oder durch Berührung mit monopolarem Elektrokauter erfolgen kann.
   4. Litarieren Sie den dorsalen Venenkomplex (DVC) mit einer 2-0 V-Loc Naht (mit Widerhaken resorbierbar) (CT-1 oder eine ähnliche Nadel). Führen Sie dazu die Naht von rechts nach links zwischen der hinteren Seite des DVC und der vorderen Seite der Harnröhre so distal wie möglich ein, ohne Fasern des Musculus pubourethralis mit der Nadel einzuklemmen. Führen Sie die Nadel anterior durch die distalen Aspekte der durchtrennten puboprostatischen Bänder (von links nach rechts) und dann durch die Schlaufe am hinteren Ende der Naht.
   5. Führen Sie zusätzlich den 2-0 V-Loc erneut von rechts nach links durch die mittlere DVC und führen Sie dann die Nadel von links nach rechts durch die Synchondrose der Schambeinsymphyse - dieses Flaschenzugsystem kann die Blutstillung nach Teilung der DVC verstärken.
   6. Teilen Sie die DVC scharf, ~3 mm proximal zur Liganaht, was eine vollständige Freilegung der Harnröhre und der Prostataspitze ermöglicht.
   7. Wenn eine nervenschonende Behandlung gewünscht und angebracht ist, schneiden Sie die laterale Prostatafaszie an der mittleren Prostata bilateral an und entwickeln Sie die Ebene stumpf, bis die neurovaskulären Bündel gelöst werden. Fahren Sie fort, bis sich diese Ebene mit der Ebene hinter der Prostata verbindet, die sich zu Beginn des Falls entwickelt hat.
   8. Tauschen Sie die monopolare Schere gegen den Roboter-Gefäßversiegeler aus. Teilen Sie mit dem Gefäßversiegeler die restlichen Blasenstiele. Achten Sie darauf, dass Sie hinter den gestutzten distalen Harnleiterstümpfen bleiben, um eine randnegative Resektion zu gewährleisten.
   9. In nervenschonenden Fällen schneiden Sie die Prostatastiele mit großen Verriegelungsklammern ab und teilen sie ohne Wärmeenergie. Verwenden Sie nur einen oder zwei große Polymer-Ligaturclips, um den Prostatastiel auf jeder Seite zu ligieren.
   10. Teilen Sie das Ligamentum urachalis in der Nähe seines Ansatzes am Nabel mit der monopolaren Schere.
   11. Lilizieren Sie die verödeten Nabelarterien mit der bipolaren Maryland-Arterien, bevor Sie sie teilen.
   12. Trennen Sie mit einer Kombination aus monopolarer Elektrokauter und stumpfer Dissektion die Blase von der vorderen Bauchdecke.
   13. Präparieren Sie das Exemplar, das jetzt nur noch an der Harnröhre befestigt ist, umlaufend. Lösen Sie die apikalen Ansätze der neurovaskulären Bündel, wenn Sie nervenschonend arbeiten, da die Nervenbündel medial an den posterolateralen Aspekten der Harnröhre angebunden sind.
   14. Entfernen Sie den Foley-Katheter.
   15. Lilizieren Sie die membranöse Harnröhre proximal an der Prostataspitze. Wenn Sie eine orthotope Neoblase durchführen, teilen Sie die Harnröhre distal scharf und achten Sie darauf, die maximale Harnröhrenlänge zu erhalten. Wenn Sie eine ileale Harnableitung durchführen, schneiden Sie die membranöse Harnröhre noch einmal so distal wie möglich ab und teilen Sie die Harnröhre zwischen den Clips.
   16. Fangen Sie die Probe in einem endoskopischen 12-mm-Probenbeutel ein, um sie anschließend zu entfernen.
5. Auswahl des Darmsegments für die Harnableitung
   1. Instrumentenwechsel: Platzieren Sie die Cadiere-Pinzette im linken Roboterarm und den rechtsseitigen Roboterarm und den Nadeltreiber im rechten medialen Roboterarm.
      HINWEIS: Mit der Cadiere-Pinzette kann der Darm atraumatisch gegriffen werden.
   2. Wählen Sie ein 15 cm langes Segment des distalen Ileums, das 20 cm von der Ileozökalklappe entfernt liegt. Verwenden Sie zum Messen ein Nabelband, das auf eine Länge von 20 cm geschnitten und in 5-cm-Schritten markiert ist.
   3. Platzieren Sie seromuskuläre Markierungsnähte auf dem Darm mit 3-0 Seidenluftknoten auf der mesenterialen Seite des Ileums, um die distalen und proximalen Enden des Darmsegments zu markieren, die als Ileumkanal dienen.
   4. Legen Sie eine suspendierende Naht auf die antimesenteriale Seite des distalen Endes des Darmsegments, das für den Ileumkanal ausgewählt wurde, mit einer 3-0 Vicryl-Naht, die bei 20 cm geschnitten wurde.
   5. Verwenden Sie die monopolare Schere, um das Peritoneum des Mesenteriums zu durchstechen, und spreizen Sie sie, um zwei mesenteriale Fenster an der proximalen und distalen Seite des gewählten Darmsegments zu bilden, wobei Sie innerhalb von 5 mm von der mesenterialen Seite der Darmwand bleiben.
   6. Führen Sie durch jedes Fenster ein Ende eines Endo-GIA-Staplers mit 80 mm violetten Lasten ein, klemmen Sie es ein und teilen Sie das Darmsegment. Stellen Sie sicher, dass der Assistent den Hefter durch die linke seitliche 12-mm-Öffnung in das Feld einführt.
   7. Teilen Sie mit einem Roboter-Gefäßversiegeler das Mesenterium des isolierten ilealen Leitungssegments.
      HINWEIS: Es ist nicht notwendig, Gefäßarkaden sichtbar zu machen, solange die Richtung der Gewebeteilung entlang der Achse der Mesenterialgefäße verläuft, was durch eine vordere Retraktion der Darmsegmente mit einer Cadière-Pinzette sichergestellt werden kann. Typischerweise sind nur zwei bis drei Anwendungen des Gefäßversiegelers auf jedem Aspekt (proximal und distal) des Ileumkanals erforderlich.
   8. Stellen Sie sicher, dass das Segment des ilealen Rohrs kaudal platziert ist.
6. Ileoileostomie
   1. Führen Sie die Ileoileostomie als nebeneinander geklammerte Anastomose durch. Schneiden Sie mit der monopolaren Schere entlang der Klammerlinie der beiden zu anastomosierenden Segmente: Beginnen Sie mit dem antimesenterialen Aspekt und fahren Sie etwa auf halbem Weg in das Lumen hinein, wobei Sie genügend Lumen freilegen, um die Hefterarme freizulegen.
   2. Schieben Sie mit der Cadiere-Pinzette jedes der Darmsegmente vorsichtig auf einen der Tackerarme. Verwenden Sie vor dem Schließen des Klammergeräts die zuvor platzierten 3-0-Seidenmarkierungsnähte, um die Mesenterien der Darmsegmente voneinander wegzudrehen. Schließen Sie den Stapler über dem gewünschten Gewebe, indem Sie den Ringgriff zusammendrücken, und prüfen Sie vor dem Einsatz des Klammergeräts die richtige Positionierung.
   3. Setzen Sie das 80-mm-Heftsystem ein: Drücken Sie den grünen Sicherheitsknopf über den Griffen und drücken Sie dann langsam nacheinander auf die Ringgriffeinheit, bis die Klammereinheit vollständig gebrannt ist. Öffnen Sie dann die Backen des Instruments, indem Sie die schwarzen Rückstellknöpfe in ihre ursprüngliche Position ziehen.
   4. Um die Ileoileostomie zu vervollständigen, verwenden Sie die zuvor teilweise geteilten Klammerlinien als Griffe, um die Anastomose nach vorne zurückzuziehen. Den verbleibenden offenen Teil des Darms, da er auf diese Weise optimal freigelegt wird, mit einer letzten 80 mm Tackerladung verschließen.
   5. Verstärken Sie den inneren Scheitel (Schritt) der Darmanastomose mit einer 3-0-Seidennaht.
   6. Schließen Sie die Mesenterialfalle mit etwa vier 3-0 Seidenfiguren von acht Nähten.
7. Ureteroileale Anastomose
   1. Hängen Sie die ileale Leitung an die vordere Bauchdecke, indem Sie die zuvor platzierte 20 cm lange 3-0 Vicryl-Naht an der distalen Seite der Leitung mit einer Nadelvorrichtung des Verschlusssystems durch die Bauchdecke ziehen. Führen Sie die Nadel durch die Bauchdecke und drücken Sie auf die Oberseite des Carter-Geräts, um die Backen der Nadel zu öffnen. Greifen Sie nach der Vicryl-Naht und befestigen Sie sie in den Kiefern. Ziehen Sie die Naht durch die Bauchdecke nach oben und sichern Sie die Naht mit einem Hämostaten, das auf Hauthöhe aufgetragen wird.
      HINWEIS: Die Position für die Aufhängung wird so gewählt, dass das distale Ende des Rohrs gerade distal zum inneren Aspekt des rechten seitlichen Robotertrokars liegt.
   2. Öffnen Sie das distale Ende des Rohrs mit monopolarer Elektrokauterisation, indem Sie entlang der Klammerlinie schneiden, beginnend mit dem antimesenterialen Aspekt.
   3. Machen Sie zwei 6-mm-Enterotomien scharf im proximalen Ende des Rohrs, um Empfängerstellen für jeden Harnleiter zu schaffen.
      HINWEIS: Beide Enterotomien können auf der medialen (kameragerichteten) Seite des Conduits durchgeführt werden.
   4. Hängen Sie den linken Harnleiter auf, indem Sie den distalen Clip als Griff verwenden, und schneiden Sie scharf in das Lumen des Harnleiters (~75% Durchführung) und spachteln Sie proximal 10 mm des Harnleiters.
   5. Beginnen Sie die ureteroenterische Anastomose mit einer doppelarmigen monocrylen 4-0-Naht auf einer PS-2-Rückschnittnadel.
      HINWEIS: Die Naht wird zu einer doppelarmigen Naht geformt, indem zwei 12 cm lange Naht zusammengebunden werden.
   6. Platzieren Sie mit jeder Nadel die erste Naht, die sich dem Harnleiter und dem Darm annähert, und befestigen Sie sie mit drei Knoten.
      HINWEIS: Auf der medialen Seite dieser Anastomose ist es einfacher, die laufende Naht "von innen nach außen" am Darm zu beginnen. Auf der lateralen Seite dieser Anastomose ist es einfacher, die laufende Naht "von innen nach außen" am Harnleiter zu beginnen. Sobald die Anastomose zur Hälfte abgeschlossen ist, beginnen Sie mit der Platzierung des Harnleiter-Stents.
   7. Spannen Sie eine kurze laparoskopische Saugspitze mit einem 6F Single J-Stent vor, der geschmiert und selbst mit einem nassen Führungsdraht vorgespannt wurde.
      HINWEIS: Die laparoskopische Absaugspitze ermöglicht es dem Assistenten am Krankenbett, den Stent in die Anastomose zu lenken.
   8. Entfernen Sie das robotische Instrument aus dem rechten lateralen Trokar und führen Sie die Saugspitze (die als Stent-Einführrohr fungiert) in das offene/distale Ende des Ileumkanals ein und führen Sie sie zur teilweise vollständigen linken Harnleiteranastomose.
   9. Führen Sie den Stent mit den Roboterinstrumenten in den Harnleiter und das linke Nierenbecken, bis der Widerstand erreicht ist. Entfernen Sie den Führungsdraht teilweise, damit sich die Spirale des proximalen Aspekts des Stents bilden kann, und schieben Sie den Stent proximal weitere 2-3 cm, bis der Widerstand erreicht ist.
   10. Verwenden Sie den Robotergreifer, um den Stent intern an der Anastomose zu befestigen, entfernen Sie den Führungsdraht vollständig. Schneiden Sie den Stent bündig mit der Außenseite des Robotertrokars ab und ziehen Sie den Stent durch den Trokar in den Bauchraum.
   11. Führen Sie die laufende Anastomose über dem Stent durch. Verwenden Sie das distale Harnleitergewebe als Griff, bis es nicht mehr benötigt wird, und teilen Sie es dann mit der endoskopischen Schere des Assistenten scharf. Schicken Sie den distalen Harnleiter als letzten Harnleiterrand.
   12. Wiederholen Sie den gleichen Vorgang für den rechten Harnleiter.
   13. Entfernen Sie alle Roboterinstrumente und docken Sie den Roboter ab.
   14. Stellen Sie sicher, dass der Chirurg links vom Patienten steht (für einen rechtsseitigen Ileumkanal, wie es üblich ist) und den distalen Aspekt des Ileumkanals mit laparoskopischen Darmgreifern (langes D&G) erfasst, wobei die Roboterkamera als Hand-Laparoskop verwendet wird.
   15. Schneiden Sie die Verankerungsnaht außerhalb der Bauchdecke kurz ab und ziehen Sie die restliche Naht in den Bauch.
8. Reifung und Verschluss des Stomas
   1. An einer vorgewählten Urostomiestelle an der rechten Bauchdecke wird ein kreisförmiges Paddel aus Haut und Unterhautfett herausgeschnitten und die vordere Rektusfaszie entfernt. Machen Sie einen Kreuzschnitt mit Elektrokauter durch die Faszie. Spreizen Sie die Fasern des Rektusmuskels in einer kranial-kaudalen Achse mit einer Mandel-Reinhoff-Klemme, stechen Sie dann durch das vordere Peritoneum und spreizen Sie sich gerade so weit, dass eine Externalisierung des Conduits möglich ist.
   2. Durch diese Öffnung wird von der rechten Seite des Patienten aus eine Babcock-Klemme eingeführt und das distale Ende des Ileumkanals gegriffen, der vom Chirurgen auf der linken Seite des Patienten mit dem laparoskopischen Darmgreifer "übergeben" wird.
      HINWEIS: Eine reibungslose Übertragung in einem Schritt in diesem Schritt stellt die orthotope Ausrichtung des Rohrs sicher.
   3. Führen Sie mit der Babcock-Klemme das distale Ende des Ileumkanals durch die Bauchdecke. Schieben Sie die Stents vorsichtig nach außen, ohne sie aus der Leitung selbst herauszuziehen. Befestigen Sie das Rohr mit einer Babcock-Klemme in seiner aktuellen Position.
   4. Platzieren Sie eine 19 französische Drainage über den linken Roboteranschluss als Einführöffnung in das Becken. Platzieren Sie die Drainage mit den laparoskopischen Greifern in einer "Upside-Down-U"-Konfiguration, so dass ihr distales Ende in der rechten Obturatorgrube platziert wird, im mittleren Teil in der Nähe der membranösen Harnröhre vor dem Rektum und proximal in der Nähe der linken Obturatorgrube.
   5. Nivellieren Sie den Operationstisch und schalten Sie die Insufflation aus. Entfernen Sie alle Roboter-Trokare.
   6. Entfernen Sie den 12-mm-Port und binden Sie die vorplatzierten 0-Vicryl-Fasziennähte.
   7. Verlängern Sie den Schnitt des supraumbilikalen Kameraanschlusses auf 4-5 cm und entnehmen Sie die Probe.
   8. Lassen Sie das Stoma reifen, indem Sie die Darmserosa mit unterbrochenen 3-0 Vicryl-Nähten in 4 Quadranten an die Dermis heften und den distalen Kanal umdrehen, um eine Rosenknospe zu erzeugen, indem Sie dreifache Nähte^{platzieren 16}.
   9. Verwenden Sie 4-6 zusätzliche 3-0 Vicryl-Nähte, um Lücken zwischen dem Rand des Schlauchs und der Haut zu schließen.
   10. Sichern Sie beide Stents und die Drainage mit 2-0 Nylonnähten.
   11. Die Faszie des Extraktionsschnitts mit 0-PDS-unterbrochenen Nähten verschließen. Spülen Sie alle Wunden reichlich.
   12. Nähern Sie die Haut aller Operationswunden mit 4-0-Naht an und kleiden Sie sie mit chirurgischem Hautkleber ein.
9. Überlegungen bei der Patientin
   HINWEIS: Zu den zu berücksichtigenden Variablen gehören die chirurgische Vorgeschichte (chirurgisches Fehlen von Eierstöcken und/oder Gebärmutter), der Wunsch nach Erhalt der Gebärmutter-/Vaginalorgane zur Optimierung der postoperativen Sexualfunktion und/oder Unterstützung der orthotopen Neoblase und die Machbarkeit einer Schonung der vorderen Vaginalwand aufgrund der Lage und des Ausmaßes des Tumors. Die Positionierung kann entweder eine dorsale Lithotomie erfolgen, um die Harnröhrendissektion und Probenentnahme zu erleichtern (auch wenn der Xi-Roboter verwendet wird) oder in Rückenlage mit seitlich gedrehten Hüften, so dass die Knie seitlich gedreht werden und die Fersen des Patienten nahe beieinander liegen (um sicherzustellen, dass alle Druckpunkte sorgfältig gepolstert sind).
   1. Führen Sie die Portplatzierung auf die gleiche Weise wie bei Steckern durch.
   2. Wenn alle Beckenorgane in situ sind und eine anteriore Beckenexenteration geplant ist, identifizieren Sie das infundibulopelvine Band auf jeder Seite, indem Sie den ipsilateralen Eierstock anterior und kaudal zurückziehen. Entwickeln Sie die Gefäße, aus denen das Band besteht, und ligieren Sie sie proximal mit einem großen Clip, distal mit bipolarer Diathermie und teilen Sie sie.
   3. Isolieren Sie die Harnleiter und führen Sie eine erweiterte Lymphadenektomie des Beckens durch.
      HINWEIS: Wenn sich die Gebärmutter in situ befindet, unabhängig davon, ob sie verschont bleibt oder nicht, ist es wichtig, die Gebärmutterarterie auf jeder Seite zu identifizieren und zu teilen. Diese entspringt oft der ipsilateralen obliterierten Nabelarterie in der Nähe ihres Abschusses und kreuzt auf ihrem Weg nach medial anterior zum Harnleiter.
   4. Lilizieren Sie die Uterusarterien mit kleinen Verriegelungsclips oder bipolarer Diathermie.
      HINWEIS: Die posteriore Dissektion bei Frauen erfolgt nach Harnleitermobilisierung/-teilung und Lymphadenektomie im Gegensatz zu Männern.
   5. Bei einer vorderen Beckenexenteration mit En-bloc-Exzision der vorderen Vaginalwand führen Sie einen geschmierten Schwammstab in die Vagina ein, um die proximale Vaginalmanschette leicht zu identifizieren. Verwenden Sie monopolare Elektrokauterisation, um einen 2 cm langen Querschnitt in die Vagina über dem Schwammstab zu machen.
   6. Tauschen Sie die monopolare Schere gegen einen Roboter-Gefäßversiegeler aus, der verwendet wird, um die anterolaterale Vaginalwand auf jeder Seite zu ligieren und zu teilen, wobei Sie distal in Richtung Blasenhals vorgehen.
      HINWEIS: Dieses Manöver führt auch zur Teilung der Gefäßstiele der Blase.
   7. Teilen Sie den Urachus und entwickeln Sie den Raum von Retzius, um die Blase von ihren Ansätzen an der vorderen Bauchdecke zu lösen. Teilen Sie die endopelvine Faszie und ligieren und teilen Sie den DVC.
   8. Wenn eine Neoblase geplant ist, präparieren Sie die Harnröhre umlaufend, entfernen Sie den Foley-Katheter, ligieren Sie die proximale Harnröhre mit einem großen Clip direkt distal des Blasenhalses und teilen Sie die Harnröhre.
   9. Wenn ein Ileumkanal geplant ist, lassen Sie den Foley-Katheter an Ort und Stelle. Stellen Sie sicher, dass der Chirurg am Krankenbett einen Bovie verwendet, um einen "Upside-Down-U"-Schnitt vorne und lateral der Harnröhre extern zu machen, und verwenden Sie eine Metzenbaum-Schere, um die Ebene vor der Harnröhre zu präparieren.
   10. Beachten Sie, dass der Roboterchirurg in der Lage sein wird, die Spitzen der Metzenbaum-Schere relativ schnell zu sehen und dann die monopolare Schere zu verwenden, um die Harnröhre von ihren verbleibenden Ansätzen zu befreien, mit der Gewissheit, dass die Harnröhre vollständig entfernt wurde.
   11. Stellen Sie sicher, dass der Chirurg am Krankenbett den Foley-Katheter mit einem großen Clip direkt distal des Harnröhrengangs abklemmt und ihn teilt, und der Konsolenchirurg zieht die befreite Probe anschließend in das Becken.
   12. Erhalten Sie das Pneumoperitoneum aufgrund des Insufflationssystems.
   13. Stellen Sie sicher, dass der Chirurg am Krankenbett einen 15-mm-Beutel für die endoskopische Probenentnahme durch die Vaginotomie einführt, um die Probe durch die Vaginotomie zu entnehmen.
   14. Mobilisieren Sie bei Bedarf die lateralen und proximalen Lappen des Vaginalgewebes von der vorderen Rektumwand.
   15. Verwenden Sie einen 2-0 V-Loc, um die proximale Vaginalwand zur vorderen/apikalen Vaginalwand zu bringen, und führen Sie diese Naht proximal durch, bis der rechte Aspekt des Vaginalverschlusses vollständig ist. Wiederholen Sie diesen Vorgang, um die linke Seite zu schließen.
   16. Führen Sie die intrakorporale ileale Conduit Harnableitung wie oben beschrieben durch.
       HINWEIS: Es gibt keinen separaten Faszienschnitt oder -verschluss in der Mittellinie, da die Probe bereits entnommen wurde. Diese Eigenschaft der robotergestützten radikalen Zystektomie bei Frauen bietet den Vorteil, dass die Möglichkeit einer faszialen Dehiszenz ausgeschlossen wird.

Results

Repräsentative Ergebnisse des beschriebenen Ansatzes zur robotergestützten radikalen Zystektomie, zur pelvinen Lymphknotendissektion und zur intrakorporalen ilealen Conduit-Harnableitung sind in Tabelle 1 dargestellt. Die drei ausgewählten Patienten wurden zwischen Dezember 2019 und Juni 2020 von einem einzigen Chirurgen (DS) behandelt. Alle Verfahren wurden am Da Vinci Xi Roboter unter Verwendung der Portplatzierung durchgeführt, wie in Abbildung 1

Discussion

Die robotergestützte radikale Zystektomie wurde erstmals 2003 beschrieben^17,18. Im Gegensatz zur weit verbreiteten Einführung des robotergestützten Ansatzes für die radikale Prostatektomie bei Prostatakrebs werden in den USA weniger als 20 % der radikalen Zystektomien robotergestützt durchgeführt¹⁸. Da die Akzeptanz von RARC jedoch im Laufe der Zeit zunimmt, wird die überwiegende Mehrheit der Zystektomiefä...

Materials

List of materials used in this article

Name	Company	Catalog Number	Comments
19 Fr Drainage	N/A	N/A	Beckendrainage
AirSeal Port	ConMed	IASB12-120	12 mm Hilfsport, der das Pneumoperitoneum trotz Sonneneinstrahlung stabil hält
Anchor Endo Catch Probenbeutel	ConMed	TRS100SB2	10 mm wiederverwendbarer Probenbeutel für Lymphknotenpakete; 12 mm Beutel für Blasenprobe
Babcock clamp	N/A	N/A	Wird zum Externalisieren verwendet der Ileumkanal
Biosyn Naht	N/A	N/A	4-0 Naht zum Verschließen von Hautschnitten
Carter Thomason Nadel Gerät	Cooper Surgical	CTI-1015N	Wird zum Faszienverschluss und zum Aufhängen des Ileumkanals an der Bauchdecke
verwendet Da Vinci Xi oder Si Robot	Da Vinci	N/A
Endo-GIA Stapler	Medtronic	EGIA30AMT	80 mm (violett) Lasten für die Darmteilung zur Schaffung eines Ileumkanals
Führungsdraht	N/A	N/A	Wird zum Laden der Harnleiter-Stents
verwendet Hem-o-Lok Clip Applier und Clips	Weck	544995	Ligatur des Prostatastiels
Laparoskopische Absaugspitze	N/A	N/A	Wird zum Vorladen der Harnleiter-Stents
verwendet Luer-Lock-Spritze, 10	mL N/A	N/A	Wird verwendet, um einen Falltest mit Kochsalzlösung durchzuführen und einen Geräuschballon aufzublasen.
LigaSure Vessel Sealer	Medtronic		Roboter-Gefäßversiegelung
Monocryl-Naht	N/A	N/A	4-0 Naht auf einer PS-2 Rückwärtsschneidenadel
Nylonnähte	N/A	N/A	2-0, zur Befestigung der Drainage- und Harnleiter-Stents an der Bauchdecke
Roboter-Cadier-Greifzange	Da Vinci	470049
Roboter-Maryland bipolare Pinzette	Da Vinci	470172
Roboter-Monosparschere	Da Vinci	470179
Seidennaht	N/A	N/A	3-0 Seidennaht zur Markierung des Darmsegments für die Erstellung eines Ileumkanals
Single J Ureter-Stent	N/A	N/A	6 Fr
Symmetrische Stratafix-Naht	Ethicon	SXPP1A406	0 Stachelnaht
Mandelklemme	N/A	N/A	Wird bei der Reifung des Stomas
Vicryl-Naht	N/A	N/A	3-0 vicryl-Naht, die auf 20 cm geschnitten wird, um als Suspensionsnaht für den Ileumkanal
V-Loc Suture	Covidien	KENDVLOCL0315	2-0 auf der CT-1-Nadel verwendet zu werden. Resorbierbares Naht mit Widerhaken.