Summary
Bu protokolde laparoskopik olarak yumurtalık endometriomunu çıkarmak, koruyucu elektrocerrahi uygulama ile yapışkanlık yapmak ve genital sistem açıklığını değerlendirmek için intraoperatif kromopertubasyon kullanma teknikleri sunulmaktadır. Bu sistematik yaklaşım optimal endometriozis yönetimini kolaylaştıracak, eşlik eden adneksal ameliyatlara rehberlik edecek ve ameliyat sonrası doğurganlık sonuçlarını artıracaktır.
Abstract
Doğurganlığı talep eden hastalarda yumurtalık endometriomunun cerrahi yönetimi, hastalığın maksimum rezeksiyonunu normal yumurtalık korteksini ayırma çabalarıyla dengeleme ihtiyacı ile karmaşıktır. Tubal anatominin optimizasyonu da sık görülen bir diğer husustur. Yumurtalık endometriom için sistektomi sırasında doğurganlık-sparoskopik teknikler yumurtalık korteksinde iyatrojenik cerrahi hasarı sınırlamak ve genital sistem açıklığını stratejik olarak değerlendirmek ve yanıt vermek için çalışır. Cerrahi adaylar sıklıkla endometriozis ilişkili ağrılardan kurtulmayı arzularken aynı zamanda spontan veya yardımcı gebe kalma oranlarını optimize etmek isterler. Ameliyat yararları arasında endometriozis cerrahi ve histopatolojik tanısı potansiyeli, genital sistem açıklığının değerlendirilmesi ve görselleştirilmiş lezyonların tedavisi saydır. Yine de yumurtalık endometriomunun rezeksiyonu, cerrahi yaralanma, kan kaybı, yumurtalık rezervinde ameliyat sonrası düşüş ve her ikisi de folikülogenezi bozabilecek yapışkanlık oluşumu ile ameliyat sonrası iltihaplanma dahil olmak üzere önemli riskler oluşturmaktadır.
Endometriozis ve ağrı refrakterliği devam eden 32 yaşındaki bir kadının vakasını, gelecekteki gebe kalma şansını optimize etmeye yönelik olarak uyarlanmış hastalığının cerrahi yönetimini tercih eden tıbbi yönetime sunuyoruz. Bu olguyu örnek olarak kullanarak, doğurganlığı koruyan bir yaklaşımı sürdürmeye odaklanarak tanısal laparoskopi, adezilyoz, yumurtalık sistektomi, kromopertubasyon ve salpingektomi tekniklerini ve dikkat edilmesi gereken noktaları açıklıyoruz.
Introduction
Endometriozis ektopik endometriyal doku ile tanımlanan kronik inflamatuar bir durumdur1. Endometriozisli hastalar genellikle ağrıya bağlı şikayetler ve ektopik implantasyon bölgesi ile ilgili organ disfonksiyonu ile ortaya çıkan, vücudun herhangi bir yerinde olabilir, ancak tipik olarak pelvisiçindedir 2,3. Yumurtalık içinde bir endometriozis kistinin oluştuğu yumurtalık endometriomu, yumurtalık folikül havuzunun tükenmesi, enflamatuar bir ortamın teşviki, progesteron direnci ve bozulmuş yumurta salınımı ve yakalanması dahil olmak üzere birden fazla yolla subfertiliteye katkıda bulunur4. Etkilenen hastalar sunum sırasında sıklıkla yumurtalık rezervi azalmıştır ve folikül havuzu ameliyattan sonra daha da tükenir5,6. Ektopik endometriyal dokuya sahip bölgelerde döngüsel kanama, yumurtlama ve taşıma, döllenme ve embriyo geçişini bozabilecek iltihaplanma ve önemli yapışıklıklara yol açar7,8,9. Anormal inflamatuar ortam folikülogenez ve erken embriyonik gelişimi de bozabilir10,11.
Pratik cerrahi düzeyde, ortaya çıkan yapışıklıklar genellikle normal avasküler cerrahi düzlemleri yok eder ve hastaları uzun süreli ameliyat süreleri, kan kaybı ve cerrahi yaralanma riskiyle karşı karşıya yerleştirir. Gelecekteki doğurganlığı arzulayan hastaların cerrahi yönetimi, özellikle tüplerde ve yumurtalıklarda iyatrojenik hasar riski, tubal açıklık veya yumurtalık rezervi12 , 13,14'ütehlikeye atarak ek zorluklar ortaya çıkarır. Bununla birlikte, endometriozisin cerrahi rezeksiyonu, doğurganlığı optimize etmek de dahil olmak üzere tanımlanan lezyonları potansiyel olarak teşhis etmek, değerlendirmek ve tedavi etmek için eşsiz bir fırsat sunar15.
Gelecekteki doğurganlığı talep eden hastalarda yumurtalık endometriomlarının tedavisine yaklaşımımızı detaylandırıyoruz. Daha az ağrı, daha kısa hastanede kalma ve daha hızlı iyileşme dahil olmak üzere gelişmiş ameliyat sonrası sonuçlar için laparotomi yerine laparoskopik bir yaklaşımı şiddetle destekliyoruz16. Bu protokol, yumurtalık endometriomunun drenaj ve ablasyon üzerine eksizyonunu önceliklendirir, çünkü kist nüks, ağrı nüks ve spontan gebelikler açısından daha olumlu bir sonuç sağlar17,18,19,20. Ek olarak, histoloji için numune alımına izin verir. Yumurtalık endometriomunu sınırlı elektrocerrahi enerji uygulaması ile sıyırma tekniği ile excise ediyoruz. Bununla birlikte, yumurtalık endometriomunun yönetimi için birçok özel araç tanımlanmıştır ve gelecekteki doğurganlığı bekleyen hastalar için çoklu kabul edilebilir cerrahi yaklaşımlar mevcuttur. Kullanılan herhangi bir özel tekniğe bakılmaksızın, bu protokolde açıklanan hususlar ve cerrahi ilkeler, endometriozis doğurganlığı optimize eden cerrahiyi hak eden tüm hastalar için geçerlidir.
Aşağıda açıklanan protokol, endometriozisin eksik reseksiyon edildiği önceki bir laparoskopi sırasında tanımlanan kronik pelvik ağrısı ve histolojik olarak kanıtlanmış endometriozisi olan 32 yaşındaki bir kadının bakımı için kullanıldı. Ağrı refrakterini birinci basamak tıbbi yönetime onayladı ve spontan gebeliği aktif olarak denememiş olmasına rağmen gelecekteki doğurganlıkla ilgilendi. Minimal invaziv cerrahi rezeksiyon adayı olarak kabul edildi ve anestezi, tanısal laparoskopi, yapışıklık lizisi, yumurtalık sistektomi, kromopertübasyon ve salpingektomi altında bir muayeneden geçirildi. Ameliyatı ve iyileşmesi karmaşık değildi.
Subscription Required. Please recommend JoVE to your librarian.
Protocol
Açıklanan hasta, tıbbi verilerin, operatif videonun ve ilgili görüntülerin eğitimsel ve bilimsel amaçlarla kullanılması ve yayınlanması için yazılı bilgilendirilmiş onay sağlamıştır. Aşağıdaki protokol, Montefiore Tıp Merkezi ve New York City Sağlık ve Hastaneler Kurumu'nun insan araştırma etik komitesi yönergelerine uyar.
Mevcut ham kaydın sınırlamaları nedeniyle, protokoldeki her adım bu hastadaki videoda tam olarak belgelenemedi.
1. Ameliyat öncesi değerlendirme
NOT: Minimal invaziv cerrahi rezeksiyon için aday olan hastaları seçin. Ameliyat öncesi değerlendirme, kapsamlı bir cerrahi plan oluşturmak ve cerrahi yönetim için endikasyonları, riskleri, yararları ve alternatifleri tanımlamak için kapsamlı bir bilgilendirilmiş rıza tartışmasını kolaylaştırmak için önemlidir.
- Kapsamlı bir geçmiş elde edin.
- Karın ve pelvik muayene yap.
- Hastayı, kolorektal, ürolojik cerrahlar veya jinekolojik onkologlar gibi diğer uzmanlarla ameliyat öncesi koordinasyon gerektirebilecek malignite veya derin sızan endometriozis (DIE) özellikleri için tarayın.
- Transvajinal ultrasonografi (TVUS) ile abdominal-pelvik görüntüleme elde edin. Transvajinal ultrasonografi, genellikle uterus, posterior cul-de-sac, sağ adnexa ve sol adnexa'nın yeterli görselleştirmesini ve gelişmiş çözünürlüğünü sağladığı için standart bir görüntüleme yöntemidir.
- Adneksal patoloji, adenomiyoz, hidronefroz ve derinden sızan endometriozis (DIE) kanıtlarının varlığını değerlendirmek için Şekil 1'de gösterildiği gibi manyetik rezonans görüntüleme (MRG) elde etmeyi düşünün. Bu bulgular, deneyimli bir radyolog tarafından bağırsak hazırlığı ile çalışma gerçekleştirildiğinde ultrason ile güvenilir bir şekilde değerlendirilebilir.
NOT: Tubal açıklığı değerlendirmek için histerisalpingogram (HSG) yapılabilir.
- Hastanın uygun bir cerrahi aday olup olmadığını belirleyin. Cerrahi sistektomi için endikasyonlar arasında ağrı veya kısırlık ile 4 cm'den büyük boyut veya tıbbi olarak refrakter ağrı veya yardımcı üreme sırasında folikül sayısı veya erişilebilirlik endişesi ile 4 cm'den küçük boyut bulunur.
NOT: Yaklaşımı hastanın hedeflerine ve tercihlerine göre uyarlamak. Hastanın endometriozisin tamamen kaldırılmasını mı yoksa daha sınırlı cerrahiyi mi tercih etmediğini belirleyin. Ameliyat sonrası doğurganlık planlarını ve bilateral veya tek taraflı adneksal rezeksiyonun belirtilip belirtilmediğini göz önünde bulundurun. Hastalığın eksik rezeksiyonu nüks riskini arttırır, ancak daha kısa cerrahiye ve morbidite ve komplikasyonların azalmasına izin verebilir. - Önerilen ameliyatın potansiyel risklerini ve faydalarını tartışmak için bilinçli bir onay tartışmasını tamamlayın. Hastanın başka kontrendikasyonları olmadığından emin olun.
NOT: Yumurtalık hastalığının daha eksiksiz bir rezeksiyonu genellikle yumurtalık rezervinde azalma riskiyle karşı karşıyadır. Hasta anormal salpingler ile ilgili yönetim seçenekleri hakkında bilgilendirilmelidir. Derin sızan endometriozis vakalarında, önemli cerrahi morbidite ve bağırsak rezeksiyonu ihtiyacı ele alınmalıdır. Cerrahlar bağırsak yaralanmaları, kanama, genital yol yaralanmaları, ürolojik yaralanmalar, pelvik ağrının geri dönüşü ve ameliyat sonrası enfeksiyon da dahil olmak üzere olası olayları ve prosedürle ilgili olası komplikasyonları tartışmalıdır.
2. Anestezi ve tanısal laparoskopi altında sınav
NOT: Anestezi altında ameliyat öncesi değerlendirme ve muayene peritona güvenli bir şekilde girilmesi ve tanısal laparoskopiye rehberlik etmesi açısından çok önemlidir.
- Uyuşturulan hastayı dorsal litotomi pozisyonuna getirin. Kollar nötr anatomik yönelimde sıkıştırılmalı ve nörovasküler bölgelerin korunmasına özen gösterilmelidir.
- Anestezi altında bir muayene gerçekleştirin. Trokar yerleşimine rehberlik etmek için karın duvarı fıtıklarının ve yara izlerinin varlığını, pelvik organların boyutunu ve konumunu ve rekovajinal septumda nodüleritenin yanı sıra önceki pelvik muayene sırasında takdir edilmemiş diğer olası endometriozis bölgelerinde meydana gelen varlığı değerlendirin.
- Ameliyat bölgesini hazırlayın.
- Uygun ajanları kullanın (deri için izopropil alkolde klorheksidin glukonat, vajina için povidone-iyot veya klorheksidin glukonat) ve cildin kurumasını bekleyin. Hastayı steril perdelerle örtün.
- İdrar çıkışı izleme ve mesane dekompresyonu için mesaneye idrar Foley kateteri yerleştirin.
- Peri-umbiliically veya Palmer's Point'e giriş ile standart teknikleri kullanarak pnömoperitoneum oluşturun (Şekil 2).
NOT: Ameliyat sonrası ağrıyı azaltmak ve hasta ventilasyonlarını kolaylaştırmak için gerekli en küçük trokarları ve en düşük insufflation basınçlarını kullanın. - Şekil 2'de gösterildiği gibi en az iki ek alt karın portları yerleştirin.
- Giriş sırasında cerrahi yaralanmayı dışlamak ve periton boşluğundaki (üst ve alt karın) anatomi, yapışıklıklar ve olası endometriotik implantları tanımlamak için tanısal laparoskopi yapın. Aksesuar bağlantı noktası yerleşimi için yapışıklık içermeyen avasküler siteler için değerlendirmeyin.
NOT: Port yerleşimi ergonomiyi kolaylaştırmalı ve pelvik dokunun tam görselleştirilmesine ve manipülasyonuna izin vermelidir. - Tam tanısal laparoskopi.
NOT: Pelvisi tamamen değerlendirmek için adiyoliz ile kombine bir yaklaşım gerekebilir (bkz. adımlar 3.1-3.4). Cerrah, daha yüksek cerrahi riskini kapsamlı pelvik değerlendirmenin yararları ile dengelerken tam yapışkanlığı ertelemeyi seçebilir.- Bir rahim manipülatörü yerleştirin (bkz. Malzeme Tablosu)ve pelvik yapıların görselleştirilmesini optimize etmek için dik bir Trendelenburg pozisyonu kullanın.
- Hareketli yapıları atrüsmatik kavrayıcılarla pelvisten süpürün.
- Tüm pelvik yapıları ve boşlukları sistematik olarak değerlendirin. Tanı amaçlı olası endometriotik lezyonların biyopsisi.
NOT: Endometriozis tipik olarak kırmızı veya beyaz lezyonlar olarak ortaya çıkar; ancak, görünümü oldukça değişken olabilir.- Gerektiğinde yapıların etrafında görselleştirmeye yardımcı olmak için 30° laparoskop kullanın.
- Serbest periton sıvısının pelvik yıkamalarını elde edin.
- Doğrulanmış bir sistem kullanarak pelvik hastalığın boyutunu puanlayın.
NOT: Revize edilmiş Amerikan Üreme Tıbbı Derneği (rASRM) sistemi21 en yaygın olarak kullanılmaktadır. Bununla birlikte, Endometriozis Doğurganlık Endeksi (EFI)22 doğurganlık sonuçlarını tahmin etmek için en uygun olanıdır.
3. Yapışıklıkların lizisi
NOT: Bu faz maruz kalma, nötr anatomik pozisyonun restorasyonu ve daha sonra genital sistem fonksiyonunun geliştirilmesi için kritik öneme sahiptir. Yumurtalık yapışıklıkları foliküler gelişimi ve yumurtlama ile yırtılmış bir folikülün ekstrüzyonunu önleyebilirken, fimbrial yapışıklıklar bir yumurtanın süpürülmesini tehlikeye atabilir. Ek olarak, tubal açıklığı sağlamak için yeterli yapışkanlık çok önemlidir. Yapışıklıklar, ister önceki ameliyatlar, ister enfeksiyon veya endometriozis olsun, enflamatuar durumlar tarafından oluşturulur. Yapışıklıklar yeterli maruziyete müdahale eder, anatomiyi bozar ve daha sonra doku kullanımı ve düzlem gelişimini denerken komplikasyon riskini arttırır. Bozuk anatomik düzlemler nedeniyle, majör pelvik damarlar ve üreter sıklıkla diseksiyon bölgelerine yakındır. Anatominin güvenli tanımlanması için cerrah retroperitoneal diseksiyon ve üreteroliz yapmaya hazır olmalıdır.
- Laparoskopi ile birlikte daha fazla cihazın birlikte çalışmasına izin vereceğinden, şu anda ek bağlantı noktalarının yerleştirilmesini düşünün.
- Bağlantı noktası yerleşimi en uygun olduğunda, adnexa'yı ortaya çıkarmak için yapışıklıkları kesin. Fimbriae de dahil olmak üzere tüm salpinges uzunluğunu serbest etmek için "öpüşme" yumurtalıklarını ve lyse tubal yapışıklıklarını bölün.
- Yoğun yapışıklıklara ve anormal anatomiye doğru çalışarak, sağlıklı dokudan proksimal olarak künt diseksiyon ile başlayın. Etkili diseksiyona izin vermek için uygulanan kuvvetleri üçgene dirilt.
NOT: Yoğun yapışıklıklarda künt diseksiyon her zaman mümkün değildir. Keskin diseksiyon gerektirebilecek yapışık yapılar arasında düzlem gelişimini kolaylaştırmak için pelvik ve vasküler yapıları harekete geçirmek için film yapışmalarıyla başlamak en iyisidir. Emiş irrigator, alet değişimi olmadan cerrahi alandan açıkça kesebilir, itebilir, süpürebilir, hidrodissect yapabilir ve aspirasyon yapabilir. Hassas dokuya çekiş uygulamak ve itmek ve yaymak için atrömatik kavrayıcılar kullanın. - Bir diseksiyon düzlemi boyunca, aşırı güçten kaçınmaya özenerek, artık kolayca künt bir şekilde geliştirilene kadar devam edin. Yoğun yapışıklıkları kesmek için ultrasonik makaslar gibi minimum yanal termal yayılmaya sahip makas veya enerji cihazları kullanın, çünkü bu aletler yanlışlıkla yaralanma potansiyelini en aza indirir.
- Kanamayı kontrol etmek için odaklanmış elektrocerrahi gerekebilir.
- Yoğun yapışıklıklara ve anormal anatomiye doğru çalışarak, sağlıklı dokudan proksimal olarak künt diseksiyon ile başlayın. Etkili diseksiyona izin vermek için uygulanan kuvvetleri üçgene dirilt.
- Yumurtalığı pelvik yan duvar ve çıkmaz sokak gibi bitişik yapılardan arındırın. Tam tubal uzunluğun fimbriae de dahil olmak üzere yapışıklıklardan arındırılmasından emin olun.
NOT: Yumurtalık genellikle yumurtlamayı takiben salpinges tarafından yumurta yakalamayı önleyebilecek yapışıklıklarla kaplanır. - Yapışık yapıları bölmeden önce anatominin güvenli tanımlanması için retroperitoneal diseksiyon ve üreteroliz gerçekleştirin.
NOT: Bu adım üreterin yanlışlıkla zarar görmemesini sağlar. Retroperitoneum en iyi endometriozis bitişik normal anatomi bölgesinden başlayarak açılır ve genellikle pelvik yan duvar tarafından pelvik ağzın seviyesinde girilir.
4. Kromopertubasyon
- Rahim manipülatörü aracılığıyla seyreltilmiş metilen mavisi (Malzeme Tablosu)enjekte edin.
- Fallop tüpünün distansiyonu ve fimbriae'den boya dökülmesi için laparoskopik olarak değerlendirin (Şekil 4). Tubal açıklık gösterilmezse ve fimbrile uç onarılamaz görünüyorsa, salpingektomi gerçekleştirin.
- Tubal açıklık gösterilmezse, aşağıdaki adımları uygulayın.
- Yeterli fimbriolizden emin olun.
- Patent tüpünü proksimal olarak tıkamak için atrömatik kavrayıcılar kullanın.
NOT: Boya en kolay şekilde yan taraftan daha düşük tıkanıklık basıncı ile geçecektir. Bir hasta tarafını geçici olarak tıkamak ve boyanın diğerinden geçmesini tercih etmek için kavrayıcıları kullanın. - Rahim manipülatörünü HSG için özel bir kateterle değiştirin ve distansiyona yeniden dene.
5. Adres tubal patoloji
NOT: Anormal salpinglerin özellikleri arasında yapışıklıklardan veya hidro,hemato veya pyosalpinx içeriğinden kaynaklanan düzensiz konturlar bulunur. Kromopertubasyon yeterli adezis sonrasında açıklık gösteremezse salpinges de patolojiktir. Anormal salpingler zayıf spontan gebelik oranları ve ektopik gebelik riski ile ilişkilidir. Ek olarak, tubal içeriklerin retrograd akışı implantasyon oranlarını azaltabilir. Bilateral salpingektomi veya tıkanıklık gelecekteki doğurganlık için in vitro fertilizasyon gerektirecektir ve cerrahi planda açıkça tanımlanmalıdır. Salpinges ve mezosalpinks erişimi mümkün olduğunda onarılamaz salpingler için salpingektomi düşünün. Genişlemiş tubal içeriklerin endometriyal boşluğa geriye doğru akmasının tıkanması için proksimal tubal ligasyon kabul edilebilir bir alternatiftir. Proksimally tıkalı tüpler yerindebırakılabilir.
- Fallop tüpünü ve infundibulopelvic ligamentini tanımlayın.
- Kavrayıcılarla tüpü açığa çıkar ve yükseltin.
NOT: Her iki yapıya da yanlışlıkla yanal termal yayılmadan zarar görmemesi için fimbrile uçlar yumurtalık ve pelvik yan duvardan uzak tutulmalıdır. - Tubal lümenin fimbrile ucundaki mezosalpinksten diseksiyonu başlatın. Infundibulopelvic ligament ligasyonundan kaçının ve yumurtalık kan akışını destekleyen anastomoz vasküler bağlantıların zarar görmesini önlemek için uyarılan mezosalpinks miktarını sınırlayın.
NOT: Yumurtalık kan akışını koruyun. Bu damar bölgeleri yumurtalık rezervinin korunması için potansiyel öneme sahip olabilir. - İsthmus'a ulaşmak, salpingektomiyi tamamlamak için tam tubal lümen boyunca transect.
NOT: Hastaya tubal durumu ve ameliyat sonrası kalan tubal dokunun varlığı malignite riskini etkileyebileceğinden bildirilmelidir. - Yeterli hemostaz olduğundan emin olun.
- Varsa, kontralteral tarafta gerçekleştirin.
- Numuneleri trokardan veya bir muhafaza cihazından çıkarın.
6. Yumurtalık endometriom sistektomi
NOT: Sistektomi en düşük endometriom nüks oranını sunar ve ağrı sonuçlarını ve spontan gebelik sonuçlarını iyileştirdiği gösterilmiştir; bununla birlikte, ablasyondan daha normal yumurtalık dokusunu da temizler (örneğin, CO2 lazer ile). Endometrioma kist duvarları genellikle tabanlarında fibrozis ve vaskülerden yapışır. Cerrah normal yumurtalık parankiminin ve hemostazın giderilmesini normal yumurtalık dokusunun korunması ile dengelemelidir. Sistektomi ancak hastanın sistektomi sonrasında yeterli yumurtalık rezervine sahip olması beklenecekse denenmelidir. Doğurganlık arzulayan hastalarda endometriomanın giderilmesi genellikle lezyonlarla sınırlıdır >3 cm ve sadece çıkarılması foliküllerin veya endometriozis ile ilişkili ağrıların erişilebilirliğini artırırsa.
- Yumurtalığı tanımla. Yumurtalığı serbest bırakmaya izin vermek için kalan yapışıklıkları bölün. Kist duvarının maruz kalmasını kolaylaştırmak için yapıyı kavrayıcılarla yükseltin.
NOT: Endometrioma kist duvarının herhangi bir bozulması çikolata renkli sıvı verecektir. - Lezyonun maruz kalmasını kolaylaştırmak için yumurtalığı kavrayıcılarla yükseltin. Endometrioma kist duvarını ortaya çıkarmak için yumurtalık korteksinin en ince kısmını inzivayaçekmek (Şekil 5).
NOT: Bu kesi ideal olarak endometrioma yüzeyinin en ince bölgesi veya yumurtalığın antimesenterik sınırında yapılır. Foliküllerin bulunduğu bölge olduğu için yumurtalık korteksinde birden fazla kesiden kaçının. Dekolte düzlemini geliştirmek için alternatif yaklaşımlar arasında seyreltilmiş vazopressin veya normal salin enjeksiyonu bulunur. - Kist duvarını normal yumurtalık parenkiminden ayırmak için çekişe karşı çekiş gücünden yararlanın. Diseksiyon düzlemine dik uygulamalı kuvvete sahip kavrayıcıların yakın yerleşimini kullanarak verimli bir şekilde diseksiyon.
NOT: Cerrahi düzlem geliştikçe, hem endometrioma kist duvarını hem de sağlıklı yumurtalık dokusunu regrasp ederek, diseksiyon bölgesine yakın bir yerde çekiş kuvvetlerinin uygulanmaya devam etmesini sağlayın (Şekil 5). - Tam eksizyondan sonra, ameliyat yatağını hemostaz için değerlendirin.
NOT: Diseksiyon sonlara doğru yumurtalık medullasına ulaştığından, utero-yumurtalık damarlarının varlığı ve daha tempolu kanama potansiyeli nedeniyle devam etmek zor olabilir.- Hemoperitoneumu çıkarmak ve aktif kanama için değerlendirmek için bol sulama ve aspirasyon kullanın.
NOT: Hemostazı tespit etmek için insufflation basıncını düşürmeyi düşünün. - Endojen pıhtılaşma kaskatı aktive edilirken yumurtalığı 1-3 dakika gözlemleyin.
- Kanama devam ederse, topikal hemostatik ajanlar uygulayın. Bu tür ajanlar yumurtalık dokusuna enerji uygulama ihtiyacını ve yumurtalık köklerine zarar verme potansiyelini önler. Aktif olarak kanayan bir vasküler lezyonu laparoskopik olarak dikmeyi düşünün.
- Konservatif veya tıbbi uygulama başarısız olursa, genitoüriner ve gastrointestinal yapılardan güvenli bir marj sağlandıktan sonra odaklanmış ultrasonik enerji uygulayın.
NOT: Yanal termal yayılma ile yumurtalık hasarına neden olma potansiyeli en az olan bir enerji kaynağı seçin. Lateral termal yayılım, minimum penetrasyon derinliğine sahip lazer buharlaşması, ardından ultrasonik enerji, ardından bipolar elektrocerrahi ile en düşük olurken, monopolar elektrocerrahi uygulaması yan yana gelen yapılarda yanal termal yayılma ve yanlışlıkla yaralanma için en büyük potansiyele sahiptir. Bağırsak veya üreterlere bitişik elektrocerrahiden kaçınılmalı ve yumurtalıkta akıllıca en aza indirilmelidir.
- Hemoperitoneumu çıkarmak ve aktif kanama için değerlendirmek için bol sulama ve aspirasyon kullanın.
- Liman sahası endometriozis riskini azaltmak için tüm örnekleri bir torbaya alın. Numune çıkarma doğrudan görselleştirme altında olmalıdır.
7. Cerrahi plan başına kalan endometriozis bölgelerine hitap edin
NOT: Yumurtalık veya tüpler dışındaki endometriozis spontan gebe kalma oranı üzerinde sınırlı etkiye sahip olabilir, ancak eksizyon özellikle ağrı veya işlevsiz semptomların tedavisi için önemli olabilir. İmplantların rezeksiyonu bölgeye yönlendirilmelidir. Endometriozis periton bölgeleri ve diğer derin infiltratif bölgeler bu noktada ele alınmalıdır. Retroperitoneal diseksiyon sıklıkla gereklidir. Bu tür adımların gerekliliğini belirlerken bu tür prosedürlerin morbiditesini ve hasta hedeflerini göz önünde bulundurun.
- Periton implantlarını ele alın.
- Biyopsi bölgelerini seçin.
- Görünür tüm periton implantlarını soyun veya ateşe çıkarın.
- İmplantın bitişiğindeki peritonları bölmek için ultrasonik enerji kullanın.
- İmplant'a bitişik dokuyu harekete geçirin. İmplantları blok olarak çıkarın.
- Endometriozu pelvik yan duvardan çıkarın. Bu, ilgili avasküler düzlemlerin retroperitoneal diseksiyonu ve iç iliak arter dallarının ve üretterin seyrinin tanımlanmasını gerektirebilir.
NOT: Üreteroliz, güvenli bir kenar boşluğu oluşturmak ve üretere damar beslemesini korumak için itme ve yayma tekniği kullanılarak künt diseksiyon ile yapılmalıdır.
- Cerrahi plan gereği derin sızan endometriozis (DIE) adresi.
NOT: Endometriyal implantların ortak bölgeleri arasında arka-cul-de-sac ve uterosacral ligamentler bulunur. Tıraş edilemeyen veya güvenli bir şekilde emilemeyen hastalığın giderilmesi için ürolojik veya kolorektal cerrahlar gibi uzmanlarla koordinasyon gerekebilir.
8. Kapanış
- Ameliyat yatağında hemostaz olduğunu onaylayın.
- 1 cm'den büyük fasiyal kusurları kapatın.
- Cildi intrakutan olarak kapatın.
Subscription Required. Please recommend JoVE to your librarian.
Representative Results
Tablo 1 hasta örneğimizin sonuçlarını göstermektedir. Toplam ameliyat süresi anestezik indüksiyondan ekstübasyona kadar 251 dk idi ve tahmini kan kaybı 200 mL idi. İyileşme dönemi karmaşık değildi. Ameliyat zamanından itibaren gelecekteki hamileliği arzuladığı için oral kontraseptiflere başladı. Histopatolojik incelemede paratubal kist, bilateral endometriomlar (4.5 cm ve 3.7 cm) ve yumurtalık dokusu ile sağ hidrosalpinks bulundu.
Ameliyat, yumurtalık endometriom için laparoskopik sistektomi için doğurganlık-idare ve doğurganlığı optimize edici yaklaşımların bir kombinasyonunu kullandı. Daha önce ultrason veya MR gibi görüntülemelerde görselleştirilen endometriomlar(Şekil 1)yumurtalıktan çıkarıldı. Abdominal trokar yerleşimi (Şekil 2) tüm anahtar pelvik anatomik yapıların görselleştirilmesini, uterusun, fallop tüplerinin ve yumurtalıkların bağımsız hareketliliğini ve bu yapıların ameliyatın sonunda mesane, rektum ve pelvik yan duvarlardan ayrılmasını göstermiştir. Fallop tubal açıklık karakterize edildi (Şekil 3). Tubal yapışıklıklar lislenmiş ve bu gösterildikten sonra hasarlı/onarılamaz tüpler çıkarılmıştır.
Endometrioma eksizyon, sıyırma tekniğinin verimli kullanımı sayesinde aynı anda ek sağlıklı yumurtalık korteksi ekstrüksiyonuileelde edildi (Şekil 4). Dava sonunda tüm yapıların hemostatik olduğu doğrulandı. Yumurtalık kapsamlı bir şekilde değerlendirildi ve herhangi bir kanama mümkün olan en az zarar verici müdahale kullanılarak ele alındı.
Ameliyatın tamamlanmasıyla bilateral yumurtalık endometriomları ve önemli tubal hastalığı olan bu hasta ağrıları için tedavi edildi, spontan gebe kalmak için optimize edildi ve yumurtalık rezervinde minimum düşüşle yardımcı üremeyi takip edecek şekilde konumlandı.
Şekil 1: Ameliyat öncesi MRI görüntüleme. Bu rakamın daha büyük bir versiyonunu görüntülemek için lütfen buraya tıklayın.
Şekil 2: Önerilen abdominal port yerleşimi. Daireler en az üç bağlantı noktası yerleşimini temsil eder. Kuşatılmış x. U tarafından işaretlenmiş olarak en fazla iki ek bağlantı noktası yerleştirmeyi düşünün umbilicus'u ve P Palmer'ın noktasını temsil eder. Bu rakamın daha büyük bir sürümünü görüntülemek için lütfen buraya tıklayın.
Şekil 3: Kromopertubasyon. Bu rakamın daha büyük bir versiyonunu görüntülemek için lütfen buraya tıklayın.
Şekil 4: Endometriom maruz kalma. Endometrioma (soluk, yarı saydam nesne), endometrioma yüzeyinin en ince bölgesi üzerinde bir kesi yaptıktan sonra maruz kalır. Bir prob ve emme irrigator ile ek künt diseksiyon, yapışık yumurtalık korteksini endometriomdan kurtarır. Bu rakamın daha büyük bir sürümünü görüntülemek için lütfen buraya tıklayın.
Şekil 5: Çekiş-karşı çekiş kuvvetlerinin verimli kullanımı. (A) Endometriomu normal yumurtalıktan parçalara ayrıştırma. Endometrioma kist duvarına aşağı doğru çekiş sağlamak için iki kavrayıcı kullanılır. Buna paralel olarak, kavrayıcılar diseksiyonu kolaylaştırmak için yumurtalığı stabilize ve yükseltir. (B) Kavrayıcıların diseksiyon düzlemine (ok ucu) daha yakın bir yerde yerleştirilmesi daha verimli bir diseksiyona neden olacaktır. Bu rakamın daha büyük bir sürümünü görüntülemek için lütfen buraya tıklayın.
| Sayı | |
| Çalışma süresia (dk) | 251 |
| Tahmini kan kaybı (mL) | 200 |
| Kalış süresi (gün) | 0 |
| Ameliyat sonrası komplikasyonlar | 0 |
| bir Çalışma süresi entübasyon ve ekstübasyon arasındaki dakika sayısıdır. | |
Tablo 1. Doğurganlığı telafi eden cerrahi rezeksiyonun sonuçları.
Subscription Required. Please recommend JoVE to your librarian.
Discussion
Endometriozis tanısı alan hastalar genellikle kısırlık da dahil olmak üzere ağrı veya implanta bağlı organ disfonksiyonu bildirirler. Endometriozisli hastaların %50'sine kadar kısırlık kriterlerini karşılar23. AMH seviyeleri, menses çevresindeki FSH seviyeleri veya antral folikül sayısı ile ölçülen yumurtalık rezervi, gonadotropin stimülasyonuna hasta yanıtını tahmin etmek için kullanılır. Endometrioma cerrahi yönetiminin yumurtalık rezervini azalttıği bilinmektedir23. Bununla birlikte, endometriomlu hastalarda yumurtalık rezervi konservatif yönetim ile bile azalmaya devam eder14. Endometriomlu kadınların yönetimi tartışılmaya devam ediyor ve ortak karar verme çok önemli. Birçok hasta, ağrının iyileştirilmesi ve ameliyat sonrası doğurganlık sonuçlarını optimize etmek de dahil olmak üzere çeşitli endikasyonlar için hastalıklarının cerrahi rezeksiyonu tercih eder.
Hafif/orta derecede endometriozisli infertil kadınlarda (rASRM evre I/II sınıflandırması21),cerrahlar endometriozis lezyonlarını çıkarmalı veya alevlendirmeli ve gebelik oranlarını iyileştirmek için yapışkanlıkyapmalıdır 17. Çalışmalar sınırlı olsa da, araştırmalar endometrioma kapsülünün çıkarılmasının spontan yardımcı olabileceğini ve hatta yardımcı üremeyi kolaylaştırabileceğini göstermektedir. Endometriomlar, yeterli bir antral folikül kohortunun gelişmesini engelleyebileceği ve endometriom oosit alımı sırasında yırtılırsa enfeksiyon riskine maruz kalabileceği için yardımlı üremeye müdahale etme potansiyeline sahiptir1. Profesyonel toplumlar ve uzman görüşleri, önemli ağrı semptomları (>4 cm), tıbbi olarak refrakter ağrı (<4 cm) olan semptomatik hastalar arasında belirli bir büyüklüğün üzerindeki endometriomlar için yumurtalık sistektomisini destekler. ve oosit alımı sırasında zayıf antral folikül sayısı veya olası kist yırtılması endişesiyle üreme gebeliğini (ART) planlayanlar (<4 cm)1,24 . Ek olarak, endometrioma rezeksiyonu, ameliyat sonrası dismenore ve dispareunia nüks oranlarının düşmesi nedeniyle drenaj ve ablasyon ile karşılaştırıldığında tercih edilir.
Bununla birlikte, sadece doğurganlık isteyen ve başka hiçbir semptom bildirmeyen hastalarda, hamilelik genellikle yardımcı üreme yoluyla mümkün olduğu için birçoğu ameliyattan kaçınabilir. Konservatif ameliyatsız yönetim, özellikle yardımcı üreme planlayan yumurtalık rezervi azalmış hastalar için düşünülmelidir, çünkü başarılı bir ameliyat bile yumurtalık stimülasyonundan yeterli oosit elde etme potansiyellerini etkileyebilir. Endometriomlu cerrahi yönetimi olan hastalar için jinekolojik cerrahlara yumurtalık rezervinde iyatrojenik hasarı en aza indirmek ve ameliyat sonrası doğurganlık sonuçlarını optimize etmek için cerrahi planlar oluşturmaları çağrısında olunur.
Cerrahinin kritik avantajlarından biri, gelecekteki doğurganlığı engelleyebilecek tanımlanmış lezyonları değerlendirme ve tedavi etme fırsatı sağlamasıdır2. Endometriom ile birlikte çıkarılan normal yumurtalık dokusu miktarı operatörün deneyimi ile ilgilidir ve deneyim ile azalır25. Sıyırma tekniği, sağlıklı yumurtalık dokusunda elektrocerrahi kullanımını sınırladığı ve böylece lateral termal yayılma potansiyelini azalttığı için yumurtalık sistektomi tercihimizdir. Benzer şekilde, anastomoz yumurtalık kan kaynağının zarar görmesini sınırlamak için tüm çabalar gösterilmelidir. Endometriom eksizyonu takiben yumurtalık dokusundan intraoperatif kanama sık görülen bir komplikasyondur. Bu protokol, ultrasonik uygulamanın ve hemostatik ajanların kullanımını özetlemektedir. Yumurtalık rezervinin korunması için tüm yumurtalık ve ilgili vaskülat dokusu mümkün olduğunca konservatif olarak yönetilmelidir. Bu videoda ayrıntılı olmamakla birlikte, mümkün olduğunda elektrocerrahi uygulaması üzerinden plazma enerjisi kullanımı, lazer buharlaştırma ve dikiş dahil olmak üzere alternatif hemostatik teknikler göz önünde bulundurulmalıdır.
Endometriozis adezyonları ve inflamatuar ilişkili sekeller özellikle salpinglere zarar vermeye eğilimlidir, ancak bunları çıkarma kararı genellikle bireyselleştirilir. Maksimum yapışkanlısis sonrası kromopertubasyon genital sistem tıkanıklığı gösteriyorsa, etkilenen tüp üzerinden spontan gebe kalma olasılığı düşüktür ve salpingektomi ektopik gebelik riskini azaltabilir. Bununla birlikte, salpingektomi kontrollü yumurtalık hiperstimülasyonuna yumurtalık yanıtı üzerinde küçük ama tespit edilebilir zararlı bir etkiye sahip görünmektedir26. Etkilenen salpinges çıkarma kararı hidrosalpinks veya hematosalpinks tedavisi için daha net kesilmiştir, çünkü bu sıvının endometriyal boşluğa reflü doğrudan implantasyon ve erken gebelik oranlarını tehlikeye atmaktadır.
Sonuç olarak, bu protokol yumurtalık sistektomi tekniklerini görsel olarak gözden geçirir ve yumurtalık rezervi kaybını azaltmak için endometriomanın diseksiyonu ve eksizyonu sırasında önemli cerrahi ilkeleri vurgular. Yumurtalık endometriyomunun doğurganlığı koruyan rezeksiyonu ayrıca adiyoliz yoluyla normal anatominin restorasyonunu, tubal açıklığın değerlendirilmesini ve onarılamaz dokunun eksizyonunu ve ekstraovarian endometriozisin giderilmesini içerir.
Subscription Required. Please recommend JoVE to your librarian.
Disclosures
Tüm yazarlar hiçbir açıklama veya çıkar çatışması bildirmiyor.
Acknowledgments
Hiç kimse.
Materials
| Name | Company | Catalog Number | Comments |
| Basic laparoscopy | |||
| 1L bag 0.9% NaCl solution | Suction irrigation, hemostasis, lysis of adhesions | ||
| 1-10% povidone-iodine | Sterile prep | ||
| 2% chlorhexidine gluconate in 70% isopropyl alcohol for skin | Sterile prep | ||
| 4% chlorhexidine gluconate | Sterile prep | ||
| 5mm laparoscopic trocar and sleeve x 3 | Covidien | ONB5STF | Diagnostic laparoscopy |
| 12mm laparoscopic trocar and sleeve | Covidien | ONB12STF | Diagnostic laparoscopy and larger size facilitates specimen retrieval bag |
| CO2 insufflator | Stryker | 620-040-504 | Diagnostic laparoscopy |
| CO2 insufflator tubing | Stryker | 620-030-201 | Diagnostic laparoscopy |
| Electrosurgical generator | Covidien | VLFT10GEN | Diagnostic laparoscopy |
| Foley kit and urometer bag | Bard | 153214 | Diagnostic laparoscopy |
| Laparoscopic scope, 5mm 0 degree | Olympus | WA4KL500 | Diagnostic laparoscopy |
| Laparoscopic scope, 5mm 30 degree | Olympus | WA4KL530 | Diagnostic laparoscopy |
| Laparoscopic suction irrigation pool tip | Stryker | 250-070-406 | Suction irrigation, hemostasis, lysis of adhesions |
| StrykeFlow II suction irrigator | Stryker | 250-070-500 | Suction irrigation, hemostasis, lysis of adhesions |
| Suction tubing | Stryker | 250-070-403 | Suction irrigation, hemostasis, lysis of adhesions |
| Suction/vacuum source | Suction irrigation, hemostasis, lysis of adhesions | ||
| Cystectomy and Salpingectomy | |||
| 10mm tissue retrieval bag | Covidien | 173050G | Specimen retrieval bag to be used in 12mm laparoscopic trocar site |
| Atraumatic laparoscopic bowel graspers | Stryker | 250-080-319 | Lysis of adhesions, cystectomy, salpingectomy |
| Bipolar Cord | Stryker | 250-040-016 | Lysis of adhesions, cystectomy, salpingectomy |
| Endopeanut laparoscopic retractor | Covidien | 173019 | Lysis of adhesions, cystectomy, salpingectomy |
| Harmonic ACE +7 ultrasonic shears | Ethicon | HARH23 | Lysis of adhesions, cystectomy, salpingectomy |
| Laparoscopic bipolar grasping forceps | Karl Storz | 38951 MD | Lysis of adhesions, cystectomy, salpingectomy |
| Laparoscopic curved Metzenbaum scissors | Stryker | 250-080-267 | Lysis of adhesions, cystectomy, salpingectomy |
| Ultrasonic generator unit | Ethicon | GEN11 | Lysis of adhesions, cystectomy, salpingectomy |
| Vasopressin solution (20 units in 50 to 100cc of injectable saline) | Cystectomy | ||
| Chromopertubation | |||
| 10mg methylene blue in 150mL 0.9% NaCl solution | Pigmented solution for chromopertubation | ||
| ZUMI uterine manipulator/injector | Cooper Surgical | ZSI1151 | Chromopertubation, diagnostic laparoscopy, lysis of adhesions |
| Hemostatic agents | |||
| Arista absorbable hemostatic particles 3g | Bard Davol | SM0002-USA | Hemostatic agent |
| Floseal gelatin thrombin matrix 5ml | Baxter | ADS201844 | Hemostatic agent |
References
- Dunselman, G. A. J., et al. ESHRE guideline: Management of women with endometriosis. Human Reproduction. 29 (3), 400-412 (2014).
- Chapron, C., et al. Surgical management of deeply infiltrating endometriosis: an update. Annals of the New York Academy of Sciences. 1034, 326-337 (2004).
- Macer, M. L., Taylor, H. S. Endometriosis and infertility. A review of the pathogenesis and treatment of endometriosis-associated infertility. Obstetrics and Gynecology Clinics of North America. 39 (4), 535-549 (2012).
- Schenken, R. S., Asch, R. H., Williams, R. F., Hodgen, G. D. Etiology of infertility in monkeys with endometriosis: Measurement of peritoneal fluid prostaglandins. American Journal of Obstetrics and Gynecology. 150 (4), (1984).
- Raffi, F., Metwally, M., Amer, S. The impact of excision of ovarian endometrioma on ovarian reserve: A systematic review and meta-analysis. Journal of Clinical Endocrinology and Metabolism. 97 (9), 3146-3154 (2012).
- Kasapoglu, I., et al. Endometrioma-related reduction in ovarian reserve (ERROR): a prospective longitudinal study. Fertility and Sterility. 110 (1), 122-127 (2018).
- Toya, M., et al. Moderate and severe endometriosis is associated with alterations in the cell cycle of granulosa cells in patients undergoing in vitro fertilization and embryo transfer. Fertility and Sterility. 73 (2), (2000).
- Pal, L., et al. Impact of varying stages of endometriosis on the outcome of in vitro fertilization-embryo transfer. Journal of Assisted Reproduction and Genetics. 15 (1), (1998).
- Hornstein, M. D., Barbieri, R. L., McShane, P. M. Effects of previous ovarian surgery on the follicular response to ovulation induction in an in vitro fertilization program. Journal of Reproductive Medicine for the Obstetrician and Gynecologist. 34 (4), (1989).
- Morcos, R. N., Gibbons, W. E., Findley, W. E. Effect of peritoneal fluid on in vitro cleavage of 2-cell mouse embryos: Possible role in infertility associated with endometriosis. Fertility and Sterility. 44 (5), (1985).
- Holoch, K. J., Lessey, B. A.
- Younis, J. S., Shapso, N., Fleming, R., Ben-Shlomo, I., Izhaki, I. Impact of unilateral versus bilateral ovarian endometriotic cystectomy on ovarian reserve: A systematic review and meta-analysis. Human Reproduction Update. 25 (3), 375-391 (2019).
- Busacca, M., et al. Postsurgical ovarian failure after laparoscopic excision of bilateral endometriomas. American Journal of Obstetrics and Gynecology. 195 (2), 421-425 (2006).
- Tsolakidis, D., et al. The impact on ovarian reserve after laparoscopic ovarian cystectomy versus three-stage management in patients with endometriomas: a prospective randomized study. Fertility and Sterility. 94 (1), 71-77 (2010).
- Tsoumpou, I., Kyrgiou, M., Gelbaya, T. A., Nardo, L. G. The effect of surgical treatment for endometrioma on in vitro fertilization outcomes: a systematic review and meta-analysis. Fertility and Sterility. 92 (1), 75-87 (2009).
- Medeiros, L. R. F., et al. Laparoscopy versus laparotomy for benign ovarian tumour. Cochrane Database of Systematic Reviews. (2), (2009).
- Jacobson, T. Z., Duffy, J. M. N., Barlow, D., Koninckx, P. R., Garry, R. Laparoscopic surgery for pelvic pain associated with endometriosis. [Review] [36 refs][Update in Cochrane Database Syst Rev. 2014;8:CD001300; PMID: 25130257], [Update of Cochrane Database Syst Rev. 2001;(4):CD001300; PMID: 11687104]. The Cochrane Database of Systematic Reviews. , (2009).
- Carmona, F., Martínez-Zamora, M. A., Rabanal, A., Martínez-Román, S., Balasch, J. Ovarian cystectomy versus laser vaporization in the treatment of ovarian endometriomas: A randomized clinical trial with a five-year follow-up. Fertility and Sterility. 96 (1), (2011).
- Hart, R. J., Hickey, M., Maouris, P., Buckett, W. Excisional surgery versus ablative surgery for ovarian endometriomata. Cochrane Database of Systematic Reviews. (2), (2008).
- Vignali, M., et al. Surgical excision of ovarian endometriomas: Does it truly impair ovarian reserve? Long term anti-Müllerian hormone (AMH) changes after surgery. Journal of Obstetrics and Gynaecology Research. 41 (11), 1773-1778 (2015).
- Revised American Society for Reproductive Medicine. Revised American Society for Reproductive Medicine classification of endometriosis. Fertility and Sterility. 67 (5), 817-821 (1997).
- Adamson, G. D., Pasta, D. J. Endometriosis fertility index: the new, validated endometriosis staging system. Fertility and Sterility. 94 (5), 1609-1615 (2010).
- Endometriosis and infertility Committee. Endometriosis and infertility: A committee opinion. Fertility and Sterility. 98 (3), (2012).
- Miller, C. E. The endometrioma treatment paradigm when fertility is desired: A systematic review. Journal of Minimally Invasive Gynecology. 28 (3), 575-586 (2021).
- Muzii, L., et al. Histologic analysis of specimens from laparoscopic endometrioma excision performed by different surgeons: Does the surgeon matter. Fertility and Sterility. 95 (6), (2011).
- Kotlyar, A., Gingold, J., Shue, S., Falcone, T. The effect of salpingectomy on ovarian function. Journal of Minimally Invasive Gynecology. 24 (4), 563-578 (2017).
