Methodenartikel

Roboter-Linkshepatektomie mit Indocyanin-Grünfluoreszenz-Bildgebung für eine intrahepatische komplexe Gallenzyste

DOI:

10.3791/63265

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24. Juni 2022

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1Department of Surgery, Amsterdam UMC, location University of Amsterdam, 2Cancer Center Amsterdam, 3Department of Surgery, Amsterdam UMC, location Vrije Universiteit

In diesem Artikel

Zusammenfassung

$$\rightleftharpoonup{xx}$$ $$\longleftharp{xx}$$, $$\longrightharp{xx}$$,

Die robotergestützte Leberchirurgie hat sich als praktikables, sicheres und effektives Verfahren zur Behandlung sowohl gutartiger als auch bösartiger Indikationen durchgesetzt. Die robotergestützte linke Hepatektomie ist jedoch technisch immer noch anspruchsvoll. Wir beschreiben unsere Operationstechnik einer robotischen linken Hepatektomie unter Verwendung der Indocyanin-Grünfluoreszenzbildgebung für eine große Gallenzyste.

Zusammenfassung

$$\rightleftharpoonup{xx}$$ $$\longleftharp{xx}$$, $$\longrightharp{xx}$$,

Gallenzysten (BC) sind seltene angeborene Dilatationen intra- und extrahepatischer Teile der Gallenwege und bergen ein erhebliches Risiko für eine Karzinogenese. Chirurgie ist der Eckpfeiler der Behandlung für Patienten mit BC. Während die totale BC-Exzision und die Roux-Y-Hepatikojejunostomie die Behandlungsmethode der Wahl bei Patienten mit extrahepatischer BC (d. H. Todani I-IV) sind, profitieren Patienten mit intrahepatischer BC (dh Todani V) am meisten von einer chirurgischen Leberresektion. In den letzten Jahren hat sich die minimal-invasive Leberchirurgie (MILS) einschließlich der robotischen MILS als praktikables, sicheres und effektives Verfahren zur Behandlung sowohl gutartiger als auch bösartiger Indikationen durchgesetzt. Robotic Major MILS gilt immer noch als technisch anspruchsvoll und eine detaillierte Beschreibung des technischen Ansatzes während des Robotic Major MILS wurde in der Literatur nur begrenzt diskutiert. Der aktuelle Artikel beschreibt die wichtigsten Schritte für eine robotische linke Hepatektomie bei einem Patienten mit einem großen BC Todani Typ V. Der Patient befindet sich in französischer Position mit 5 Trokaren (4 Roboter, 1 laparoskopischer Assistent). Nach der Mobilisierung des linken Hämilivers werden die linke und rechte Leberarterie sorgfältig seziert, gefolgt von einer Cholezystektomie. Intraoperativer Ultraschall wird durchgeführt, um die Lokalisation und die Ränder der BC zu bestätigen. Die linke Leberarterie und die linke Pfortader sind isoliert, beschnitten und geteilt. Indocyaningrün (ICG) -Fluoreszenzbildgebung wird während des gesamten Verfahrens regelmäßig verwendet, um die Anatomie der Gallenwege und die BC sichtbar zu machen und zu bestätigen. Die parenchymale Transsektion wird mit Roboter-Kauterisationshaken für den oberflächlichen Teil und Roboter-Kauterusspatel, bipolarer Kauterisation und Gefäßversiegelung für das tiefere Parenchym durchgeführt. Der postoperative Verlauf verlief unkompliziert. Eine robotergestützte linke Hepatektomie ist technisch anspruchsvoll, aber ein praktikables und sicheres Verfahren. ICG-Fluoreszenzbildgebung hilft bei der Abgrenzung der BC- und Gallengangsanatomie. Darüber hinaus sind vergleichende Studien erforderlich, um den klinischen Nutzen von robotergestütztem MILS für gutartige und bösartige Indikationen zu bestätigen.

Einleitung

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Gallenzysten (BC) sind seltene angeborene Dilatationen von intra- und extrahepatischen Teilen der Gallenwege1. Etwa 1% aller gutartigen Gallenwegserkrankungen sind BC mit einer Inzidenz von 1:1000 in asiatischen Ländern und 1:100.000 bis 1:150.000 in westlichen Ländern 1,2. Während die Mehrheit der Fälle im Säuglings- oder Kindesalter diagnostiziert wird, werden 20% der Fälle bei Erwachsenendiagnostiziert 2. BC sind gemäß der Todani-Klassifikation3 in Gruppen unterteilt. Die frühzeitige Diagnose und Behandlung sind entscheidend, da BC mit einem Risiko für eine Karzinogenese verbunden ist, die nicht nur häufiger bei diesen Patienten auftritt, sondern auch 10-15 Jahre vor der Manifestation der Krankheit 4,5,6. Es wurde berichtet, dass das Gesamtrisiko einer Malignität 10%-15% beträgt und von der Todani-Klassifikation und dem Altervon 1,6 Jahren abhängt. Während Patienten im Alter von 31-50 Jahren mit BC ein Risiko von 19% der Karzinogenese haben, wurde berichtet, dass 51-70-jährige Patienten mit BC ein Risiko von mindestens 50% der Karzinogenese haben7. Chirurgie ist der Eckpfeiler der Behandlung von BC8. Während die totale BC-Exzision und die Roux-Y-Hepatikojejunostomie bei Patienten mit extrahepatischer BC (d.h. Todani I-IV) die Behandlungsmethode der Wahl sind, profitieren Patienten mit intrahepatischer BC (d.h. Todani V) am meisten von einer chirurgischen Leberresektion oder Lebertransplantation bei bilobarer Todani V8.

In den letzten Jahren hat sich die minimalinvasive Leberchirurgie (MILS), einschließlich laparoskopischer und robotergestützter MILS, als praktikables, sicheres und wirksames Verfahren zur Behandlung sowohl der gutartigen als auch der bösartigen Indikationen 9,10,11,12 durchgesetzt. Gemäß den jüngsten internationalen Southampton-Richtlinien zur laparoskopischen Leberchirurgie wird die Laparoskopie heute als Goldstandard für kleinere Leberresektionen angesehen, und laparoskopische große Leberresektionen gelten bei ausgewählten Patienten als machbar und sicher, wenn sie von Chirurgen durchgeführt werden, die die Lernkurve für kleinere laparoskopische Leberoperationen abgeschlossen haben. Die laparoskopische Leberchirurgie hat jedoch einige anhaltende Einschränkungen, einschließlich Bewegungseinschränkungen, Vorhandensein von physiologischem Zittern und verminderter Visualisierung13,14. Robotic MILS ist daher eine wertvolle Alternative zum laparoskopischen MILS. Es wird vorgeschlagen, dass robotische MILS eine bessere vergrößerte dreidimensionale Ansicht, Tremorfiltration, verbesserte Geschicklichkeit mit mehreren Freiheitsgraden, Leichtigkeit des Nähens und bessere Bewegungsskalierung im Vergleich zur laparoskopischen Leberchirurgie15,16,17 bietet. Darüber hinaus ermöglicht das Roboter-MILS dem Chirurgen, in einer sitzenden Haltung zu bleiben, wodurch die Ermüdung während der Operationreduziert wird 18. Während einige Studien über die potenziellen Vorteile von Roboter-MILS im Vergleich zur offenen Leberchirurgie berichteten, zeigten mehrere hochvolumige Expertenzentren ähnliche Ergebnisse von kleinen und großen robotischen und laparoskopischen MILS14,18,19,20. Major Robotic MILS, definiert als die Resektion von drei oder mehr Couinauds Segmenten21, wird jedoch immer noch als technisch anspruchsvoll angesehen, und eine detaillierte Beschreibung des technischen Ansatzes während des Robotic Major MILS wurde in der Literatur nur begrenzt diskutiert. Es fehlen Studien, die die Technik und den Einsatz von Roboter-MILS zur Behandlung von BC Todani Typ V beschreiben.

Hier beschreiben wir unsere Robotertechnik einer linken Hepatektomie unter Verwendung der Indocyaningrün (ICG) Fluoreszenzbildgebung für einen symptomatischen Komplex BC. Dieser Fall betrifft eine 68-jährige Frau, die während einer Routineuntersuchung ohne klinische Symptome erhöhte Leberenzyme hatte. Ein abdominaler Ultraschall der Leber zeigte eine intrahepatische Dilatation der Gallenwege spezifisch in der linken Hemileber ohne klare Läsion. Weitere diagnostische Untersuchungen, einschließlich eines abdominalen CT-Scans, MRT-Scans (Abbildung 1) und MRCP, zeigten eine große intrahepatische komplexe zystische Läsion von 40 mm an der Grenze der Segmente 4a und 4b in Kontinuität mit dem Gallenbaum mit intrahepatischer Dilatation der Gallengänge im linken Lappen. Der Patient wurde mit einem großen BC Todani Typ V des linken Lebergangs diagnostiziert und für eine robotergestützte linke Hepatektomie empfohlen. Da es keine Anzeichen einer Gallenobstruktion gab, wurde keine präoperative Gallendrainage durchgeführt.

Protokoll

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Der Patient hat eine schriftliche Einwilligung nach Aufklärung eingeholt, medizinische Daten und das Operationsvideo für Bildungs- und wissenschaftliche Zwecke zu verwenden. Diese Forschung wurde in Übereinstimmung mit allen institutionellen, nationalen und internationalen Richtlinien für das menschliche Wohlergehen durchgeführt.

1. Positionierung und Roboter-Docking

  1. Positionieren Sie den Patienten auf einer Vakuummatratze in einer Rückenlage in französischer Position. Senken Sie den rechten Arm neben dem Körper auf eine Armstütze und strecken Sie den linken Arm aus. Kippen Sie den OP-Tisch in Anti-Trendelenburg um 10-20° und in 5-10° nach rechts.
  2. Nachdem alle Sicherheitsverfahren (Kapuze, steriler Handschuh und steriles Peeling) festgestellt wurden, entsteht eine sterile Exposition. Machen Sie einen 2-mm-Schnitt im linken Hypochondrium auf der Mittelklavikellinie und erstellen Sie ein Pneumoperitoneum mit CO 2 bis 15 mmHg, indem Sie eine Veress-Nadel platzieren.
  3. Setzen Sie die Roboterkamera durch einen visiport 12 mm Trokar in den rechten pararektalen Raum direkt unter dem Nabel ein und führen Sie eine diagnostische Laparoskopie durch. Sobald die diagnostische Laparoskopie keine Kontraindikation für die Operation bestätigt, platzieren Sie die verbleibenden Trokare, wie in Abbildung 2 gezeigt.
    1. Platzieren Sie vier 8-mm-Trokrare über dem Nabel und führen Sie einen 12-mm-laparoskopischen Assistenztrokar für den Chirurgen am Krankenbett auf der rechten Seite des Nabels ein.
    2. Stellen Sie sicher, dass der Chirurg am Krankenbett den Transsektionsbereich zum Absaugen, Komprimieren, Clipping und Heften ohne Schwierigkeiten erreichen kann. Der Abstand zwischen den vier ventralen Trokaren beträgt ca. 8 cm.
  4. Platzieren Sie den Roboter auf der rechten Seite neben dem Patienten und docken Sie die Arme an die vier Robotertrokare an.
  5. Stellen Sie sicher, dass der erste Chirurg an der Roboterkonsole und der Chirurg am Krankenbett zwischen den Beinen des Patienten stattfindet.

2. Mobilisierung

  1. Beginnen Sie mit der Mobilisierung des linken Lappens. Teilen Sie die runden und falciformen Bänder mit dem Roboter-Kauterhaken und dem Gefäßversiegeler.
  2. Fahren Sie dann mit der Mobilisierung fort, indem Sie die linken Koronar- und Dreiecksbänder mit dem Roboter-Kauterhaken und / oder der Gefäßversiegelung teilen.
    HINWEIS: Es ist wichtig, die linke Lebervene und die Äste der Vena phrenicus nicht zu verletzen, die sich oft in der Nähe befinden und in die linke Lebervene abfließen.
  3. Öffnen Sie das dreieckige Band mit dem Roboter-Kauterhaken und / oder der Gefäßversiegelung bis zum Ursprung der linken Lebervene. Die Dissektion ist abgeschlossen, bis der Ursprung der linken Lebervene erreicht ist.
  4. Visualisieren Sie das kleinere Omentum, indem Sie den minderwertigen Aspekt der Leber schädelig anheben. Sezieren Sie das kleinere Omentum mit einem Gefäßversiegeler.
    HINWEIS: Wenn eine abweichende linke Leberarterie vorhanden ist, ligiieren Sie mit dem Roboter-Kauterhaken und / oder der Gefäßversiegelung.

3. Hilar-Dissektion

  1. Identifizieren Sie die richtige und linke Leberarterie im Ligamentum hepatoduodenalis, indem Sie die Leber schädelförmig anheben und die Roboterkamera zum Hilum bewegen.
  2. Sezieren und isolieren Sie die linke Leberarterie sowohl mit dem Roboter-Kauterhaken als auch mit der bipolaren Pinzette (optional: Maryland bipolare Pinzette).
  3. Nachdem Sie die linke Leberarterie visualisiert haben, identifizieren und sezieren Sie den Ursprung der rechten Leberarterie, um sicherzustellen, dass sie erhalten bleibt.
  4. Sezieren und isolieren Sie dann vorsichtig die linke Pfortader. Wechseln Sie zur ICG-Fluoreszenzbildgebung, um die genaue Lokalisation und Flugbahn des linken Gallengangs in Bezug auf die linke Pfortader zu identifizieren.
    HINWEIS: ICG wurde präoperativ parallel zur Induktion der Vollnarkose vor Beginn der Operation verabreicht.

4. Cholezystektomie

  1. Identifizieren Sie den Zystengang und die Arterie.
  2. Sezieren und isolieren Sie zunächst den zystischen Gang und die Arterie mit dem Roboter-Kauterhaken, um die kritische Sicht der Sicherheit zu erhalten, die auch als Calot-Dreieck bekannt ist.
  3. Befestigen Sie sowohl den zystischen Gang als auch die Arterie mit Polymerverriegelungsclips. Platzieren Sie zwei Clips proximal und einen distal auf dem Zystengang. Platzieren Sie einen Clip in der Nähe und einen Clip distal für die Arteria cystic.
  4. Teilen Sie den Zystengang und die Arterie mit einer Roboterschere zwischen den Clips auf.
  5. Zweitens sezieren Sie die Gallenblase mit einem Roboter-Kauterisationshaken von der Leber ab, bis sich die Gallenblase von der Leber gelöst hat.
  6. Legen Sie die resezierte Gallenblase in einen Extraktionsbeutel und positionieren Sie sie außerhalb des Arbeitsfeldes.

5. Gefäßtranssektion

  1. Bereiten Sie eine Pringle-Schleife vor, indem Sie eine Gefäßschleife um das Ligamentum hepatoduodenalis führen. Während dieses Vorgangs wurde das Pringle-Manöver nicht angewendet.
  2. Führen Sie einen intraoperativen Ultraschall (IOUS) der Leber durch, um die Lokalisation, die Grenzen und die Tiefe der Gallenzyste zu bestätigen.
  3. Stellen Sie die Ansicht auf ICG-Fluoreszenzbildgebung um, um die Flugbahn des rechten und linken Lebergangs zu bestätigen, bevor Sie zur arteriellen und venösen Hilartranssektion übergehen.
  4. Befestigen Sie zunächst die linke Leberarterie vorsichtig mit Polymer-Verriegelungsclips, indem Sie zwei Clips proximal und einen distal platzieren.
  5. Teilen Sie die linke Leberarterie mit einer Roboterschere zwischen den Clips auf.
  6. Führen Sie eine Gefäßschleife um die linke Pfortader mit der bipolaren Pinzette von Maryland, um die Isolierung der linken Pfortader unter Beibehaltung des Zweiges von Segment 1 sicherzustellen.
  7. Befestigen Sie dann die linke Pfortader mit Polymer-Verriegelungsclips, indem Sie zwei Clips proximal und einen distal platzieren.
  8. Teilen Sie die linke Pfortader mit einer Roboterschere zwischen den Clips.
    HINWEIS: Der linke Lebergallengang wird in dieser Phase des Verfahrens nicht geteilt, um sicherzustellen, dass der rechte Lebergang nicht verletzt wird.

6. Parenchymale Transsektion

  1. Visualisieren Sie die Ischämielinie auf der Leberoberfläche. Die Ischämielinie sollte die Cantlie-Linie überlappen, da das Ziel darin besteht, eine anatomische linke Hepatektomie durchzuführen. Markieren Sie die Transsektionslinie nach der Ischämielinie mit einem Kauterisationshaken.
  2. Führen Sie den oberflächlichen Teil der Transsektion mit einem Kauterhaken durch, bis eine Tiefe von 1 cm Parenchym erreicht ist. Verwenden Sie für das tiefere Parenchym den Gefäßversiegeler, den Kauterusspatel und die bipolare Pinzette von Maryland.
  3. Kontrollieren Sie auch intrahepatische Gefäß- und Gallenstrukturen mit dem Gefäßversiegeler. Kontrollieren Sie alle intrahepatischen kleinen Blutungen mit dem Kauterspatel oder der bipolaren Pinzette. Identifizieren Sie nun sorgfältig den Zweig der mittleren Lebervene zur Konservierung.
  4. Transektieren Sie das Parenchym, bis die linke Lebervene erreicht ist. Bevor Sie die parenchymale Transsektion abgeschlossen haben, kehren Sie zum Hilum zurück, um sich auf den linken Lebergang zu konzentrieren.
  5. Wechseln Sie zur ICG-Fluoreszenzbildgebung, um die genaue Flugbahn, Größe und Lokalisation des linken Lebergangs zu bestätigen.
  6. Sezieren Sie den linken Lebergang vorsichtig mit der bipolaren Pinzette von Maryland.
  7. Zum Schluss befestigen Sie den linken Leberkanal mit Polymer-Verriegelungsclips, indem Sie einen Clip proximal und einen Clip distal platzieren. Teilen Sie den linken Leberkanal mit einer Roboterschere zwischen den Clips auf. Das Verfahren endet mit der Teilung der linken Lebervene.
  8. Passieren Sie eine Gefäßschleife um das verbleibende Leberparenchym und die linke Lebervene für das Hängemanöver.
    HINWEIS: Dies ermöglicht das Zurückziehen des rechten Leberlappens zur rechten Seite und belastet das verbleibende Leberparenchym und die linke Lebervene, um eine bessere Sicht und einen besseren Griff auf die linke Lebervene zu erhalten.
  9. Teilen Sie dann die linke Lebervene mit einem laparoskopischen Hefter.
  10. Nach Abschluss der linken Hepatektomie legen Sie die resezierte Probe in einen Extraktionsbeutel und entnehmen Sie sowohl die Probe als auch die Gallenblase durch einen Pfannenstiel-Schnitt. Es wurde kein intraabdominaler Abfluss platziert.

Ergebnisse

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Repräsentative Ergebnisse sind in Tabelle 1 dargestellt. Nach der Operationstechnik im Protokoll betrug die Operationszeit 189 min mit einem intraoperativen Blutverlust von 10 ml. Es war keine Umstellung auf Laparotomie erforderlich und es traten keine intraoperativen Vorfälle auf. Der postoperative Verlauf verlief unkompliziert ohne postoperative Komplikationen. Der Patient wurde am postoperativen Tag 4 entlassen.

Die abschließende histopathologische Untersuchung ergab eine große komplexe Zyste von 3,1 cm in Kontinuität mit einem Gallenast des linken Lebergangs ohne Verdacht auf Malignität.

Vergleichbares Ergebnis aus der Literatur
Mehrere Studien untersuchten die Ergebnisse der großen robotergestützten Leberchirurgie, einschließlich der robotergestützten linken Hepatektomie22,23,24. Eine Operationszeit von 383 min (IQR 240-580 min)23 mit einem geschätzten intraoperativen Blutverlust von 300 ml (IQR 100-1.000)23 wurde bereits beschrieben. In Bezug auf die postoperativen Ergebnisse wurden eine Dauer des Krankenhausaufenthalts von 3 Tagen (IQR 3-5 Tage)22,24, eine günstige Clavien-Dindo-≥ Grad III-Komplikationsrate von 7,0$ und eine bemerkenswert niedrige Sterblichkeitsrate (0%)22,23,24 berichtet.

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Abbildung 1: Das Auftreten der Gallenzyste und die Beziehung zum linken Gallenbaum auf MRT-Scan Bitte klicken Sie hier, um eine größere Version dieser Abbildung anzuzeigen.

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Abbildung 2: Platzierung des Trokars. R1: Robotertrokar an der rechten vorderen Achsellinie; R2: Robotertrokar an der rechten Mittelschlüsselbeinlinie; R3: Robotertrokar in der Mittellinie; R4: Robotertrokar an der linken Mittelschwerpunktlinie. L1: laparoskopischer Hilfstrokar auf der rechten Seite des Nabels. Diese Figur stammt aus Kaçmaz, E. et al. 202025. Bitte klicken Sie hier, um eine größere Version dieser Abbildung zu sehen.

VariableErgebnis
Intraoperativ
Betriebszeit (min)189
Umstellung auf LaparotomieNein
Geschätzter intraoperativer Blutverlust (ml)10
Intraoperative VorfälleNein
Postoperativ
Clavien-Dindo-KomplikationNein
Clavien-Dindo-Komplikation ≥ Grad IIINein
90-Tage-ReoperationNein
Dauer des Krankenhausaufenthalts, Tage4
90-tägige RückübernahmeNein
90-Tage-/KrankenhausmortalitätNein
Pathologische DiagnostikGroße komplexe Gallenzyste ohne Malignität

Tabelle 1: Ergebnis der Operation

Diskussion

$$\rightleftharpoonup{xx}$$ $$\longleftharp{xx}$$, $$\longrightharp{xx}$$,

Der Einsatz von robotischen Major MILS hat im Laufe der Jahre sowohl bei gutartigen als auch bei bösartigen Indikationen allmählich zugenommen. Die robotische Major Left Hepatektomie ist jedoch immer noch ein technisch anspruchsvolles Verfahren, und es wird daher empfohlen, einen strukturierten Ansatz zu verfolgen, der sechs Hauptschritte umfasst: Positionierung und Andocken des Robotersystems, Mobilisierung des linken Lappens, Hilardissektion, Cholezystektomie, vaskuläre Transsektion und parenchymale Transsektion.

Die ICG-Fluoreszenzbildgebung entwickelt sich zu einem vielversprechenden und nützlichen Werkzeug während der robotischen Leberchirurgie, wie es im aktuellen Verfahren angewendet wird. Während IOUS routinemäßig während der robotischen MILS durchgeführt wird und die aktuellsten Informationen über die Anzahl und Größe der Läsionen und ihre Beziehung zu anatomischen Strukturenliefert 26, kann es aufgrund von Einschränkungen in der Bewegungsfreiheit und fehlenden Informationen über die präzise Anatomie der Gallenwege27 technisch schwierig sein. Die ICG-Fluoreszenzbildgebung kann dem Chirurgen daher sowohl bei der Visualisierung von Leberläsionen als auch bei der genauen Flugbahn der intra- und extrahepatischen Gallengänge helfen, um eine unkomplizierte Roboter-Leberresektion durchzuführen. Zuvor veröffentlichte retrospektive Studien zur ICG-Fluoreszenzbildgebung während der Leberchirurgie konzentrierten sich hauptsächlich auf die Empfindlichkeit der ICG-Fluoreszenzbildgebung und die Erkennung zusätzlicher Leberläsionen im Vergleich zu IOUS und nicht auf die intra- und postoperativen Auswirkungen einer verbesserten intraoperativen Visualisierung der Anatomie der Gallenwege28,29,30 . Diese Studien zeigten, dass signifikant mehr zusätzliche Läsionen bei Patienten identifiziert wurden, bei denen ICG-Bildgebung durchgeführt wurde, verglichen mit IOUS mit vergleichbaren intra- und postoperativen Ergebnissen zwischen beiden Gruppen. Bemerkenswert ist, dass diese Studien kein robotisches MILS enthielten.

Die Parenchymaltranssektion ist einer der kritischsten Schritte während des robotischen MILS und macht den Großteil des Blutverlustes aus, da er eine wichtige Determinante für Morbidität und Mortalität ist. Ein sorgfältiges und strukturiertes Vorgehen unter Verwendung geeigneter Roboterinstrumente ist daher notwendig. Die Transsektionstechniken haben sich im Laufe der Zeit von der Clamp-Crush-Technik zur Verwendung einer Vielzahl von Energiegerätenentwickelt 31,32. Ultraschall-Dissektionsgeräte wie der Cavitron Ultrasonic Aspirator (CUSA) bieten eine überlegene Visualisierung intrahepatischer Strukturen und werden häufig während der parenchymalen Transsektion32 eingesetzt. Das laparoskopische CUSA ist jedoch das einzige verfügbare Ultraschall-Dissektionsgerät, das erfolgreich in das laparoskopische MILS integriert wurde und nicht für den Roboter-MILS33,34 verfügbar ist. Während des aktuellen Roboterverfahrens wurde ein Kauterisationshaken für den oberflächlichen Teil der Leber und sowohl für den Gefäßversiegeler als auch für den Kauterspatel für das tiefere Parenchym verwendet. Eine kürzlich durchgeführte Umfragestudie ergab, dass 70% der Chirurgen, die robotergestützte MILS durchführen, mit den verfügbaren Roboterinstrumenten für die Leberparenchymaltransektionunzufrieden waren 34. Die Entwicklung neuer Instrumente für die robotergestützte Parenchymtranssektion könnte dazu beitragen, die Ergebnisse nach Leberoperationen weiter zu verbessern und die Akzeptanz von robotergestützten MILS zu erhöhen.

Der Blutverlust, die Operationszeit und die Dauer des Krankenhausaufenthalts des aktuellen Verfahrens waren günstig und vergleichbar mit den jüngsten Serien zu großen Roboter-MILS22,23. Darüber hinaus hat das robotische Verfahren ähnliche intra- und postoperative Ergebnisse wie das laparoskopische MILS35,36. Es ist jedoch wichtig zu betonen, dass Roboter-MILS im Vergleich zum laparoskopischen und offenen Ansatz kostspielig und anspruchsvoller ist. Eine spezifische Ausbildung in Roboter-MILS in Kombination mit umfangreicher Erfahrung in der offenen und laparoskopischen Leberchirurgie ist erforderlich, um Roboter-MILS sicher durchzuführen37. Wir glauben daher, dass robotische Haupt-MILS wie eine robotische linke Hepatektomie auf hochvolumige MILS-Zentren beschränkt werden sollten und eine sorgfältige Auswahl der Patienten angewendet werden sollte.

Zusammenfassend lässt sich sagen, dass dieses Manuskript die detaillierten Schritte einer robotischen linken Hepatektomie enthält, wie sie an der EMK Amsterdam in den Niederlanden durchgeführt wurde. Eine robotergestützte linke Hepatektomie ist technisch anspruchsvoll, aber ein praktikables und sicheres Verfahren. Die ICG-Fluoreszenzbildgebung kann bei der Abgrenzung der Anatomie von BC und Gallengang hilfreich sein. Weitere vergleichende Studien sind erforderlich, um den klinischen Nutzen von robotergestütztem MILS für gutartige und bösartige Indikationen zu bestätigen.

Offenlegungen

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Die Autoren haben nichts offenzulegen.

Materialien

Liste der in diesem Artikel verwendeten Materialien
NameUnternehmenKatalognummerKommentare
Systems
Arietta V70 UltraschallHitachi-DasUltraschallsystem.
da Vinci Surgeon ConsoleISSS999Wird zur Steuerung des Operationsroboters verwendet.
da Vinci Vision CartISVS999Der Vision Cart beherbergt fortschrittliche Bildverarbeitungs- und Energietechnologien und ermöglicht die Kommunikation zwischen da Vinci Systemkomponenten.
da Vinci XiISK131861Der Operationsroboter: " Patienten-Beiwagen".
Robotergestützter Ultraschall-SchallkopfHitachiL43KWird für die intraoperative laparoskopische Sonographie verwendet.
Instruments
da Vinci Xi Endoskop mit Kamera, 8 mm, 30?IST470027Die Kamera des da Vinci Roboters.
Die gefesselte bipolare Pinzette von EndoWristwird470205zur Dissektion und Koagulation verwendet.
EndoWrist HEISSSCHEREwirdzum Schneiden und Koagulieren verwendet.
Die bipolare Pinzette EndoWrist Marylandwird470172zum Sezieren verwendet.
Der EndoWrist Permanent Kauterhakenwird470183zur Koagulation verwendet.
EndoWrist Medium-Large Clip ApplierIS470327Wird zum Clippen mit Weck Hem-o-lok mittelgroßem Polymerclip
EndoWrist Stapler 45Instrument IS470298Wird zum Heften
verwendet GefäßversiegelerIS480322Wird zum Versiegeln und Teilen von Gefäßen verwendet.
470179

Referenzen

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