Methodenartikel

Modifizierte laparoskopische anatomische Hepatektomie: Zwei-Chirurgen-Technik kombiniert mit dem einfachen extrakorporalen Pringle-Manöver

DOI:

10.3791/63555

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16. Juni 2023

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1Department of Hepatobiliary Surgery, The Fifth Affiliated Hospital of Sun Yat-sen University

* These authors contributed equally

In diesem Artikel

Zusammenfassung

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In dieser Arbeit stellen wir ein Protokoll zur Durchführung einer modifizierten laparoskopischen anatomischen Hepatektomie mit verbesserten Techniken und Instrumenten vor.

Zusammenfassung

$$\rightleftharpoonup{xx}$$ $$\longleftharp{xx}$$, $$\longrightharp{xx}$$,

Die laparoskopische anatomische Hepatektomie (LAH) hat sich in den letzten Jahren weltweit immer mehr durchgesetzt. Aufgrund der anatomischen Eigenschaften der Leber bleibt die LAH jedoch ein anspruchsvolles Verfahren, bei dem die intraoperative Blutung im Vordergrund steht. Der intraoperative Blutverlust ist die Hauptursache für die Umstellung auf eine offene Operation. Daher ist ein effektives Management von Blutungen und Hämostase entscheidend für eine erfolgreiche LAH.

Die Zwei-Chirurgen-Technik wird als Alternative zum traditionellen Einzelchirurgen-Ansatz vorgeschlagen, mit potenziellen Vorteilen bei der Reduzierung intraoperativer Blutungen während der laparoskopischen Hepatektomie. Es fehlt jedoch nach wie vor an Evidenz, um festzustellen, welcher Modus der Zwei-Chirurgen-Technik zu besseren Patientenergebnissen führt. Außerdem wurde unseres Wissens nach selten über die LAH-Technik berichtet, bei der der primäre Chirurg einen Cavitron-Ultraschall-Operationsaspirator (CUSA) verwendet, während der zweite Chirurg einen Ultraschalldissektor verwendet.

In dieser Arbeit stellen wir eine modifizierte LAH-Technik mit zwei Chirurgen vor, bei der ein Chirurg eine CUSA verwendet, während der andere einen Ultraschalldissektor verwendet. Diese Technik wird mit einem einfachen extrakorporalen Pringle-Manöver und einem Ansatz mit niedrigem zentralvenösem Druck (CVP) kombiniert. Bei dieser modifizierten Technik verwenden die primären und sekundären Chirurgen gleichzeitig eine laparoskopische CUSA und einen Ultraschalldissektor, um eine präzise und schnelle Hepatektomie zu erreichen. Ein einfaches extrakorporales Pringle-Manöver, kombiniert mit der Aufrechterhaltung eines niedrigen ZVD, wird eingesetzt, um den hepatischen Zu- und Abfluss zu regulieren, um intraoperative Blutungen zu minimieren. Dieser Ansatz ermöglicht das Erreichen eines trockenen und sauberen Operationsfeldes, das eine präzise Ligatur und Dissektion von Blutgefäßen und Gallengängen ermöglicht. Das modifizierte LAH-Verfahren ist aufgrund seiner effektiven Kontrolle der Blutung sowie des nahtlosen Übergangs zwischen den Rollen des primären und sekundären Chirurgen einfacher und sicherer. Es ist vielversprechend für zukünftige klinische Anwendungen.

Einleitung

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Die Sicherheit der Hepatektomie hat sich in den letzten Jahrzehnten erheblich verbessert1, und mit den rasanten Fortschritten in der diagnostischen Bildgebung, Energiegeräten und Operationstechniken ist die laparoskopische Hepatektomie zu einem weit verbreiteten Verfahren geworden, das günstige klinische Ergebnisse erzielt 2,3. Studien haben gezeigt, dass die anatomische Hepatektomie bei Patienten mit hepatozellulärem Karzinom im Vergleich zur nicht-anatomischen Resektion bessere Ergebnisse liefert 4,5. Folglich hat die laparoskopische anatomische Hepatektomie (LAH) weltweit an Popularität gewonnen6. Die intraoperative Blutung bleibt jedoch das Hauptproblem bei Leberresektionen - bei laparoskopischen und offenen Operationen, die sowohl anatomische als auch nicht-anatomische Resektionen beinhalten7. Außerdem ist die intraoperative Blutung die Hauptursache für die Umstellung von der laparoskopischen Chirurgie auf die offene Chirurgie während der parenchymalen Transsektion 8,9. Um intraoperative Blutungen effektiv zu kontrollieren und zu minimieren, wird allgemein empfohlen, den zentralvenösen Druck (ZVD) bei Patienten, die sich einer Hepatektomie unterziehen, unter 5cmH2Ozu halten10,11. Darüber hinaus wurden verschiedene Instrumente, wie z. B. ein chirurgischer Cavitron-Ultraschallsauger (CUSA) und ein Ultraschalldissektorverwendet 12,13, und zahlreiche Leberresektionstechniken, darunter das Leberhängemanöver 14, das Pringle-Manöver 15,16 und die "Zwei-Chirurgen-Technik"17,18, wurden ebenfalls dokumentiert.

Das erstmals 1908 beschriebene Pringle-Manöver19 stellt die einfachste Technik für den hepatischen Zuflussverschluss dar und ist derzeit bei der laparoskopischen Hepatektomie mit hoher Wirksamkeit leicht erreichbar20,21.

Die Zwei-Chirurgen-Technik, die als Alternative zum traditionellen Einzelchirurgen-Ansatz vorgeschlagen wurde, wurde zunächst bei offenen Leberresektionen eingesetzt17. Diese Methode verwischt die Arbeitsteilung zwischen primären und sekundären Chirurgen, wobei beide gleichzeitig an der parenchymalen Durchtrennung sowie an der Hämostase mit verschiedenen Energieinstrumenten teilnehmen. Studien haben gezeigt, dass diese Technik die Operationszeit und die intraoperativen Komplikationen verkürzen kann18,22. Takahisa et al. gaben uns einige Empfehlungen für die Durchführung der laparoskopischen Technik mit zwei Chirurgen23, aber verschiedene Zentren können unterschiedliche Geräte auswählen, um das Leberparenchymgewebe zu durchschneiden, und es fehlt nach wie vor an Beweisen, um zu zeigen, welcher Modus der Zwei-Chirurgen-Technik zu besseren Patientenergebnissen führt.

Das CUSA, ein häufig verwendetes Gerät bei der Leberresektion, verwendet Ultraschallenergie, um parenchymales Gewebe zu fragmentieren und abzusaugen, wodurch eine präzise Durchtrennung mit minimaler Schädigung der Blutgefäße und Gallengänge ermöglichtwird 13. Ein weiteres häufig verwendetes Werkzeug ist der Ultraschalldissektor, der die Vibrationen zweier Klingen nutzt, um Wasserstoffbrückenbindungen zu unterbrechen und das Leberparenchym effektiv zu durchtrennen, während kleine Gefäße mit einem Durchmesser von ≤3 mmgeronnen werden 13.

Im Juli 2020 wurde in unserem Zentrum zum ersten Mal die Zwei-Chirurgen-Technik eingeführt. Ein Chirurg verwendete eine CUSA, während der andere einen Ultraschalldissektor verwendete. Dies wurde mit einem einfachen extrakorporalen Pringle-Manöver und einer Low-CVP-Technik kombiniert, um eine 54-jährige Patientin zu behandeln, die seit 1 Woche eine Lebermasse und einen erhöhten Serum-Alpha-Fetoprotein-Spiegel (AFP) von 104 ng/ml aufwies. Die Magnetresonanztomographie (MRT) (Abbildung 1A,B) zeigte einen etwa 2 cm großen Tumor im S5- und S8-Segment, der als primäres hepatozelluläres Karzinom galt. In diesem Artikel wird das Protokoll der Erfahrungen unseres Zentrums mit der CUSA-Ultraschall-Dissektor-extrakorporalen Pringle-Manövertechnik vorgestellt.

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Protokoll

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Für dieses Protokoll und die Videodemonstration der Operation wurde vor der Operation die Einverständniserklärung des Patienten eingeholt und auch die Genehmigung des fünften angeschlossenen Krankenhauses der Sun Yat-sen Universität eingeholt.

1. Präoperative Vorbereitung

  1. Durchführung von Labortests, einschließlich Blutroutineuntersuchungen, Leber- und Nierenfunktionstests, Tumormarkern des Verdauungssystems (Alpha-Fetoprotein, AFP; karzinoembryonales Antigen, CEA), Prothrombinzeit, International Normalized Ratio (INR) und Indocyaningrün-Retentionsrate nach 15 Minuten (ICG-R15), um den Allgemeinzustand der Patienten zu beurteilen.
  2. Führen Sie bildgebende Untersuchungen durch, einschließlich einer einfachen Thorax-Computertomographie (CT), einer einfachen und kontrastmittelverstärkten CT-Untersuchung des Oberabdomens und einer Leber-Magnetresonanztomographie (MRT), um die Lokalisation, Größe und das Vorhandensein von Fernmetastasen des Tumors zu beurteilen.
  3. Berechnen Sie das Lebervolumen durch CT-Volumenberechnung. Wenn Patienten für die Durchführung größerer Leberresektionen (mehr als zwei Lebersegmente) in Betracht gezogen werden, stellen Sie sicher, dass das Verhältnis von zukünftigem Leberrest (FLR) zu Gesamtlebervolumen (TLV) ≥40 % beträgt.
  4. Führen Sie zusätzliche Tests durch, einschließlich Elektrokardiographie (EKG), Herzultraschall und Lungenfunktionstests, um den Herz- und Lungenzustand des Patienten zu beurteilen.
  5. Stellen Sie sicher, dass die Patienten ihren Gesundheitszustand vollständig verstehen und ruhig genug sind, um eine gute körperliche und geistige Vorbereitung auf die Operation zu erreichen.

2. Ein- und Ausschlusskriterien für Patienten

  1. Einschlusskriterien
    1. Dazu gehören Patienten mit primären und sekundären Lebermalignomen sowie gutartigen Lebererkrankungen, die eine Segmentektomie benötigen.
    2. Führen Sie Operationen sowohl bei Männern als auch bei Frauen im Alter zwischen 15 und 85 Jahren durch.
    3. Stellen Sie sicher, dass sich der Patient in einem guten Allgemeinzustand befindet und sowohl eine Anästhesie als auch eine laparoskopische Hepatektomie verträgt.
    4. Stellen Sie sicher, dass die präoperative Leberfunktionsklassifizierung nach Child-Pugh entweder A oder B ist, der ICG-R15 <10 % und das FLR/TLV-Verhältnis ≥40 % beträgt.
  2. Ausschlusskriterien
    1. Patienten mit hepatozellulärem Karzinom mit Pfortader- und Leberveneninvasion dürfen nicht eingeschlossen werden.
    2. Führen Sie keine Operation bei Patienten mit unkontrollierter systemischer Infektion durch.
    3. Führen Sie diese Operation nicht durch, wenn eine schwere portale Hypertonie durch präoperative CT oder Endoskopie diagnostiziert wurde.
    4. Stellen Sie sicher, dass in der jüngeren Vergangenheit keine Magen- oder Speiseröhrenvarizenblutungen oder refraktärer Aszites aufgetreten sind.
    5. Stellen Sie sicher, dass keine diffuse intrahepatische Metastasierung oder Fernmetastasierung vorliegt.
    6. Führen Sie diese Operation nicht in Fällen durch, in denen eine laparoskopische Operation nicht durchführbar ist, da in der Vergangenheit schwere abdominale Verwachsungen aufgetreten sind, die auf mehrere frühere Bauchoperationen zurückzuführen sind.

3. Chirurgie

HINWEIS: Da die präoperative MRT zeigte, dass sich der größte Teil des Tumors im S5 befand, mit einem kleinen Teil im ventralen Segment von S8 und ohne angrenzende große Blutgefäße oder Gallengänge, wurde eine S5- und partielle S8-Entfernung geplant, um einen breiten Resektionsrand für eine vollständige Tumorentfernung zu gewährleisten. Daher wurde eine Ligatur sowohl der S5-Pedikel als auch der ventralen Äste der S8-Pedikel sowie ihrer in die mittlere Lebervene abfließenden Astvenen geplant. Die Resektion erfolgte dann durch Präparierung des ventralen Astes des S8-Segments und entlang des Leberpedikels des S5.

  1. Vorbereitungsphase
    1. Bringen Sie den Patienten unter Vollnarkose in Rückenlage, mit gespreizten Beinen, angehobenem Kopf und gesenkten Füßen, wobei Sie einen Körperwinkel von 30° bilden.
    2. Reduzieren Sie die flüssige Infusion auf 1 ml/kg/h (durch den Anästhesisten), um den ZVD während der Operation unter 5cmH2O zu halten.
    3. Desinfizieren Sie die Bauchhaut mit Jod und drapieren Sie den Patienten, um ein steriles Feld vorzubereiten.
    4. Stellen Sie sicher, dass der primäre Chirurg auf der rechten Seite, der sekundäre Chirurg auf der linken Seite und der Assistent zwischen den Beinen des Patienten steht.
  2. Platzierung des Trokars
    1. Etablierung eines Kohlendioxid-Pneumoperitoneums von 12-14 mmHg. Setzen Sie die Trokare entsprechend der Lokalisation des Tumors ein.
    2. Bei dieser 54-jährigen Patientin wird eine Beobachtungsöffnung eingerichtet, indem ein 10-mm-Trokar 1 cm unterhalb des Nabels eingeführt wird.
    3. Positionieren Sie zwei 12-mm-Trokare beidseitig am lateralen Rand des Musculus rectus abdominis, 2 cm oberhalb des Nabels.
    4. Positionieren Sie zwei 5-mm-Trokare beidseitig unterhalb des subcostalen Randes entlang der Schlüsselbeinlinie. Das Trokar-Layout ist in Abbildung 2 dargestellt.
  3. Explorationsphase
    1. Untersuchen Sie die Bauchhöhle und das Omentum, um festzustellen, ob Aszites, Zirrhose, intraabdominale Verwachsungen oder Metastasen vorliegen.
    2. Mit laparoskopischem Ultraschall können Sie die Lokalisation, Größe und Beziehung des Tumors zu benachbarten Blutgefäßen oder Gallenstrukturen beurteilen und die präoperativen MRT-Befunde des Tumors bestätigen.
  4. Lokalisation des Tumors
    1. Lokalisieren Sie den Tumor mit laparoskopischem Ultraschall.
    2. Verwenden Sie einen elektrischen Gerinnungshaken, um den Bereich des Lebergewebes abzugrenzen, der entfernt werden muss.
  5. Etablierung des extrakorporalen Pringle-Manövers
    1. Lokalisieren Sie die erste Porta hepatis und öffnen Sie den Schleimbeutel mit einem kabellosen Ultraschalldissektor.
    2. Platzieren Sie einen weiteren 5 mm Trokar (Pringle-Trokar) im linken Hypochondrium entlang der Achsellinie. Führen Sie das Baumwollseil durch diese Öffnung in die Bauchhöhle.
    3. Verwenden Sie eine laparoskopische Pinzette mit einem länglichen Kopf, um das Baumwollseil horizontal durch das Foramen Winslow zu führen und das Band hepatoduodenalis zu umschließen. Stellen Sie sicher, dass sich hinter dem hepatoduodenalen Ligamentum keine Verwachsungen befinden, damit die Pinzette und das Baumwollseil ohne Widerstand horizontal verlaufen können, wodurch Verletzungen der unteren Hohlvene und der ersten Porta hepatis vermieden werden.
    4. Ziehen Sie beide Enden des Baumwollseils mit einer laparoskopischen Pinzette durch den Pringle-Trokar, nachdem Sie das Hepatoduodenalband umschlossen haben, und entfernen Sie dann den Pringle-Trokar.
    5. Führen Sie das Ende des Baumwollseils durch ein Plastikrohr, das als Lumir-Gerät bekannt ist, und führen Sie es bis zur Höhe des Leberstiels durch die Öffnung ein, durch die der Pringle-Trokar entfernt wurde. Das extrakorporale Pringle-Manöver ist nun bereit für die Anwendung.
    6. Führen Sie das Lumir-Gerät in den Hohlraum ein, um das Baumwollseil zu spannen und den Leberzufluss zu verschließen, und sichern Sie es dann mit einer Gefäßklemme (Abbildung 2).
  6. Dissektionsphase des Leberparenchyms
    1. Begrenzen Sie die Spannzeit auf 15 min, gefolgt von einer 5-minütigen Abspannzeit während des Betriebs.
    2. Stellen Sie sicher, dass der Sekundärchirurg die Leberkapsel entlang der markierten Grenze mit einem Ultraschalldissektor öffnet, während der Primärchirurg das Leberparenchym mit einer laparoskopischen CUSA auf archäologische Weise zertrümmert. Kauterisieren Sie jedes der angetroffenen kleinen Blutgefäße und Gallengänge direkt mit einem Ultraschalldissektor, während Sie die großen nach dem Abklemmen mit Hem-o-lok teilen.
    3. Präparieren Sie die dorsalen und ventralen Äste des S8-Segments innerhalb der mittleren Lebervene. Klemmen und ligieren Sie den ventralen Ast mit einem Endo-GIA-Klammergerät, wobei der dorsale Ast und das dorsale Segment des S8 erhalten bleiben.
    4. Präparieren Sie die Lebervene des S5-Segments und teilen Sie sie, nachdem sie mit Hem-o-lok geklemmt wurde.
    5. Präparieren Sie den Leberstiel des S5-Segments und schneiden Sie ihn mit dem Endo-GIA-Klammergerät durch. Zu diesem Zeitpunkt ist die geplante Resektion der Lebersegmente erfolgreich abgeschlossen.
  7. Chirurgisches Endstadium
    1. Lösen Sie das Baumwollseil und verätzen Sie die Operationswunde, um die Blutung zu stoppen. Spülen Sie den Arbeitsbereich ab, lassen Sie ihn gründlich abtropfen und schneiden Sie das Baumwollseil ab, um das Lumir-Gerät zu entfernen.
    2. Decken Sie den Operationsbereich mit einer Schicht resorbierbarer Hämostat ab.
    3. Setzen Sie einen Abfluss mit geschlossener Ansaugung ein.
    4. Schließen Sie den Bauch Schicht für Schicht.

4. Postoperative Nachsorge

  1. Wenden Sie die folgenden Maßnahmen an die Patienten an, nachdem sie auf die allgemeine Station zurückgekehrt sind: Überwachung der Vitalfunktionen, intravenöse Ernährung, schnelle Wiederherstellung der inneren Organfunktionen und Vorbeugung von Infektionen und tiefen Venenthrombosen.
  2. Sorgen Sie für eine vollwertige Diät und stellen Sie in den nächsten Tagen schrittweise auf eine normale Ernährung um, wenn die Patienten keine nennenswerten Beschwerden haben. Lassen Sie den Rest der Behandlungen in den ersten 3 Tagen unverändert.
  3. Führen Sie Laboruntersuchungen der Vollblutzellen, der Leber- und Nierenfunktion, des Elektrolytspiegels und der Blutgerinnungsfunktion durch. Führen Sie außerdem frühzeitig Ultraschalluntersuchungen des Brustkorbs und des Abdomens durch, um nach Hydrothorax und Aszites zu suchen.
  4. Führen Sie einen einfachen CT-Scan des Oberabdomens durch, um zu bestätigen, dass kein Resttumor, keine Blutung und kein Gallenaustritt vorhanden sind. Entfernen Sie dann den Abfluss, sobald die Drainageflüssigkeit minimal und klar ist, was in der Regel 5-6 Tage nach der Operation der Fall ist.
  5. Die Patienten werden in der Regel 1 Woche nach der Operation aus dem Krankenhaus entlassen und kehren 1 Monat später in die Ambulanz zurück. Bei Bedarf können die Chirurgen geeignete Maßnahmen ergreifen und den Behandlungsverlauf entsprechend dem Zustand des Patienten verlängern.

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Ergebnisse

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Diese 54-jährige Patientin unterzog sich einer erfolgreichen laparoskopischen anatomischen Hepatektomie (S5 + S8v) mit der CUSA-Ultraschall-Dissektor-extrakorporalen Pringle-Manövertechnik, die zu günstigen perioperativen Ergebnissen führte. Während der Operation wurden insgesamt vier extrakorporale Pringle-Manöver durchgeführt, um intraoperative Blutungen zu kontrollieren und zu minimieren. Die Operation dauerte ca. 145 min, mit einem geschätzten Blutverlust von 150 ml. Die Patientin erh...

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Diskussion

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Das Protokoll beschreibt eine modifizierte LAH, die in unserem Zentrum unter Verwendung der CUSA-Ultraschall-Dissektor-extrakorporalen Pringle-Manövertechnik durchgeführt wird. In dieser modifizierten Kombinationstechnik verwendeten wir sowohl das einfache extrakorporale Pringle-Manöver als auch eine Low-CVP-Technik, um intraoperative Blutungen zu kontrollieren und zu minimieren. Die primären und sekundären Chirurgen verwendeten gleichzeitig eine laparoskopische CUSA bzw. einen Ultraschalldissektor während der parenchyma...

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Offenlegungen

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Die Autoren berichten von keinem Interessenkonflikt.

Danksagungen

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Diese Arbeit wurde durch Zuschüsse der National Natural Science Foundation of China (Nr. 81971773) unterstützt.

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Materialien

Liste der in diesem Artikel verwendeten Materialien
NameUnternehmenKatalognummerKommentare
1.0 resorbierbares NahtmaterialEthicon IncSN2210023642Steril, Strahlensterilisation, Einweg
1.0 nicht resorbierbares NahtmaterialEthicon IncSF1ANSteril, Strahlensterilisation,
Einweg-Trokar 10 mmHangzhou Optoelectronic Equipment Medical Co., LTD121-01715Steril, Ethylenoxid-sterilisiert,
Einweg-Trokar12 mmHangzhou Optoelectronic Equipment Medical Co., LTD121-01715Steriler, mit Ethylenoxid sterilisierter,
Einweg-Trokar von 5 mmHangzhou Optoelectronic Equipment Medical Co., LTD121-01715Steriler, mit Ethylenoxid sterilisierter, nicht
resorbierbarer Einweg-Nahtstoff 7.0Ethicon IncSF7ANSteriler, Strahlensterilisations-Aspirator zum Einmalgebrauch
Hangzhou Kangji Medical Instrument Co., LTD20172080644Steril, trocken hitzesterilisiert, wiederverwendbar
Cordless Ultraschall DissectorCovidien llcSCD396Steril, Ethylenoxid sterilisiert, Einweg
CUSAINTEGRAHDA1902805IESteril, trocken sterilisiert, wiederverwendbar
Elektrischer KoagulationshakenZhejiang Shuyou Instrument Equipment Co., LTDIIIA-D003-SG842Steriles, mit Ethylenoxid sterilisiertes
Einweg-Endo-GIA-HeftgerätJiangsu Guanchuang Medical Technology Co., LTDGCJQB-160Steriler, mit Ethylenoxid sterilisierter,
endoskopischer Einweg-ProbenbeutelQingdao Huaren Medical Product Co., LTD20192060113Steril, mit Ethylenoxid sterilisiert,
Einweg-Hem-o-lokZhejiang Wedu Medical Instrument Co., LTDJY1004-2012003Steriler, mit Ethylenoxid sterilisierter,
laparoskopischer Einweg-UltraschallBK medicalflex Focus 800Steriles, trocken durch Hitze sterilisiertes,
wiederverwendbares Lumir-Gerät (modifiziertes Pringle-Manöver)Shanghai Chester Medical Technology Co., LTD016651477Steril, trockene Hitze sterilisiert, wiederverwendbar
Surgicel (resorbierbarer Hämostat)Ethicon IncLAB0011179V3steril, Bestrahlung Sterilisation, Einweg
Veress NadelHangzhou Kangji Medical Instrument Co., LTD20172080644Steril, Ethylenoxid sterilisiert, Einweg

Referenzen

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Hepatocellular CarcinomaCavitron Ultrasonic Surgical AspiratorUltrasonic DissectorLow Central Venous PressureSegmentectomyIntraoperative HemorrhageLiver Resection

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