Eine modifizierte gefäßschonende mikrochirurgische Vasoepididymostomie

Zusammenfassung

Hier stellen wir ein Protokoll zur Konservierung der Vasallgefäße in der mikrochirurgischen Vasoepididymostomie vor. Die chirurgische Sicherheit wird durch die Erhaltung der Vasallgefäße durch eine retrograde-anterograde Dissoziation und die Fixierung der Vasallgefäße erhöht.

Zusammenfassung

Die mikrochirurgische Vasoepididymostomie (MVE) ist die wichtigste chirurgische Behandlung für Nebenhodenobstruktion. Die Vasallgefäße werden während der MVE ligiert. Die Erhaltung der Vasallischen Gefäße während der MVE könnte jedoch die normale physiologische Struktur besser simulieren und für Patienten, die sich einer Krampfaderemie unterzogen haben, sinnvoll sein. Dennoch kann die Erhaltung der Vasallengefäße das Risiko erhöhen, die Spannung der Anastomose zu erhöhen, die Durchgängigkeitsrate zu beeinträchtigen und zu verzögerten postoperativen Blutungen zu führen. Daher haben wir ein neuartiges schiffsschonendes MVE entwickelt, um es sicherer zu machen. Hier ist eine Zusammenfassung der Verbesserungen des Verfahrens. 1) Die retrograde Dissoziation der Vasallengefäße auf der proximalen Hodenseite wurde als Hauptmethode angenommen, und die anterograde Dissoziation der Vasallgefäße auf der distalen Hodenseite wurde als Ergänzung zur Dissoziation der zu erhaltenden Vasallgefäße angenommen. Diese Verbesserung gewährleistet die Blutversorgung des Samenleiters, der für die Anastomose verwendet wird, und sorgt auch für längere Vasalgefäße, was die Spannung der Anastomose verringert. 2) Durch die Fixierung des zu anastomosierenden Vas deferens und des gebrochenen Endes des Vas deferens werden die freien Vasalgefäße fixiert, was das Problem der Übertragung der Vasenspannung auf die Vasallgefäße löst und das Risiko einer Vasallengefäßblutung verringert. 3) Die Dissoziation des Vas deferens nach dem Öffnen der Tunica vaginalis erhöht die Mobilisierung des Vas deferens, was auch die Durchführung des neuen Verfahrens erleichtert. Die Auswertung der Ergebnisse dieses neuen Verfahrens zeigte, dass bei den Patienten keine signifikanten postoperativen Komplikationen auftraten und sich die Durchgängigkeitsrate nicht von der des konventionellen Verfahrens unterschied. Daher kann dieses neue, verbesserte Verfahren als sicher angesehen werden, mit zufriedenstellenden postoperativen Ergebnissen.

Einleitung

Nebenhodenobstruktion ist die häufigste Ursache für obstruktive Azoospermie. Die mikrochirurgische Vasoepididymostomie (MVE) ist die wichtigste chirurgische Behandlung für Nebenhodenobstruktion. Obwohl bereits verschiedene MVE-Techniken 1,2,3,4 beschrieben wurden, wurde eine von Chan et ^al.5,6 beschriebene Zweinadel-Longitudinal-Intussuszeptions-Vasoepididymostomie-Technik (LIVE) als Goldstandard für das Erreichen einer überlegenen Durchgängigkeitsrate anerkannt 7 . Die Vasallgefäße sind typischerweise in LIVE ligiert. Die Ligatur der Gefäßgefäße vereinfacht das Verfahren und reduziert die Spannung der Anastomose, und eine spannungsfreie Anastomose ist entscheidend für ein erfolgreiches Ergebnis.

Die Vasarterie versorgt in erster Linie die Nebenhoden und Samenleiter⁸. Ob die Erhaltung der Vasenarterie die postoperative Durchgängigkeitsrate verbessert, bleibt unklar. Die Erhaltung der Vasallgefäße während der MVE könnte jedoch die normale physiologische Struktur besser simulieren. Auch für Patienten, die sich einer Krampfaderemie unterzogen haben, kann es sinnvoll sein, die gefäßschonende MVE durchzuführen, da die Integrität des Vasalgefäßsystems eine entscheidende Rolle bei der Blutversorgung nach Krampfaderemie und der venösen Rückkehr des Hodens spielt. Einige Studien 9,10,11 haben versucht, die Vasallgefäße während der MVE zu erhalten und deuten darauf hin^, dass das Verfahren bestimmte Vorteile haben kann. Die Erhaltung der Vasallgefäße erschwert jedoch die Operation der Anastomose und erhöht die Spannung der Anastomose. Darüber hinaus kann die Spannung des Vas deferens auf die Vasalgefäße übertragen werden und postoperative Blutungen der kleinen Äste der Gefäße verursachen. Außerdem kann das bestehende gefäßschonende Verfahren die Blutversorgung des Samenleiters beeinträchtigen. Daher haben wir die Operationstechnik der gefäßschonenden MVE verbessert, um sie sicherer zu machen. Wir nannten dieses neue Verfahren mikrochirurgische Vasoepididymostomie durch Konservierung der Vasallinnen mittels einer retrograd-anterograden Dissoziation.

Protokoll

Diese Studie wurde von der Ethikkommission des Northwest Women's and Children's Hospital (Nr. 2021002) genehmigt.

1. Vorbereitungen

1. Legen Sie den Patienten in Rückenlage auf den Operationstisch und führen Sie eine Anästhesie gemäß den Empfehlungen des Anästhesisten durch.
2. Führen Sie einen 16Fr Foley-Katheter um die Inzisionsstelle ein, nachdem das Feld desinfiziert und mit chirurgischen Abdecktüchern bedeckt wurde.

2. Modifiziertes schiffssparendes LIVE

1. Erstellen Sie einen 3 cm vertikalen Schnitt in der Mitte des Hodensacks und liefern Sie den Hoden aus dem Einschnitt.
2. Öffnen Sie die Tunica vaginalis. Trennen Sie vorsichtig den Vas deferens und die angrenzenden Gefäße. Die dissoziierte Länge beträgt ~5 cm (Abbildung 1).
3. Stellen Sie ein Operationsmikroskop ein und bereiten Sie die Mikroinstrumente vor: einen Mikronadelhalter, eine Mikroschere und eine Mikrozange. Führen Sie die folgenden Schritte mit dem Operationsmikroskop aus.
4. Erstellen Sie ein Knopfloch mit einem Durchmesser von 5 mm an der Tunika der Cauda epididymis mit einer Mikroschere. Identifizieren Sie einen erweiterten Nebenhodenkanälchen und dissoziieren Sie ihn vorsichtig mit einer Mikrozange. Danach behalten Sie es für Anastomose.
5. Setzen Sie zwei Nadeln mit doppelarmigen 11-0-Mikronähten längs in den ausgewählten Nebenhodenkanälchen und öffnen Sie den Nebenhodenkanälchen längs zwischen den beiden Nadeln mit einem 15°-Augenmesser. Stellen Sie sicher, dass die Öffnungslänge die Länge zwischen dem Eintrittspunkt und dem Austrittspunkt der Naht am Nebenhodenkanälchen nicht überschreitet (Abbildung 2).
6. Proben Sie etwas Nebenhodenflüssigkeit, die aus dem Schnitt im Tubulus mit einem Glasobjektträger fließt, und geben Sie sie einem Untersucher, um nach Spermien zu suchen. Ziehen Sie vorsichtig zwei Nadeln im Nebenhodenkanälchen separat heraus, wenn Spermien gefunden werden.
7. Machen Sie eine Punktion in der Lücke zwischen dem Vas deferens und benachbarten Gefäßen mit Deferens Trennzange. Die Einstichstelle ist etwa 1 cm von der Kreuzung der Cauda epididymis und des Vas deferens entfernt. Durchtrennen Sie den Samenleiter mit einem Messer vollständig über der Trennzange und bewahren Sie die Vasallgefäße unterhalb der Trennzange des Deferens auf (Abbildung 3).
8. Cannulatieren Sie die 24-G-Angiokatheterscheide in das Vas deferens Lumen auf der distalen Hodenseite, gefolgt von einer Bolusinjektion von verdünntem Methylenblau. Beobachten Sie die Farbe des Urins. Eine blaue Färbung des Urins weist auf eine distale Durchgängigkeit hin.
9. Dissoziieren Sie den Samenleiter auf der proximalen Hodenseite mit einer Mikroschere, um ihn von den Vasallgefäßen zu trennen. Stellen Sie sicher, dass die Dissoziation entlang der Samenleiter durchgeführt wird, um Schäden an den Vasallgefäßen zu vermeiden. Die dissoziierte Länge beträgt ~2-3 cm. Entfernen Sie dann den dissoziierten Samenleiter und ligieren Sie das gebrochene Ende des Samenleiters. Stoppen Sie während der Dissoziation die Blutung durch bipolare Elektrokoagulation oder durch Ligieren einiger kleiner Zweiggefäße mit einem 5-0-Seidenfaden. Dieser Vorgang wird als retrograde Dissoziation bezeichnet (Abbildung 4 und Abbildung 5).
10. Trennen Sie den Vas deferens auf der distalen Hodenseite vorsichtig von den Vasallgefäßen mit deferens trennenden Pinzetten in Kombination mit einer Mikroschere. Die dissoziierte Länge beträgt ~0,5 cm. Trennen Sie den Vas deferens und die Vasalgefäße, ohne den Vas deferens oder die Vasallgefäße zu beschädigen. Dieser Vorgang wird als anterograde Dissoziation bezeichnet (Abbildung 4 und Abbildung 6).
11. Fixieren Sie den Vas deferens, der mit der Tunica vaginalis anastomosiert werden soll, mit 8-0 Mikronähte im eingeschlossenen Winkel zwischen dem Vas deferens und benachbarten Gefäßen. Stellen Sie nach der Fixierung sicher, dass das Lumen des Vas deferens die Anastomosestelle ohne signifikante Spannung erreicht. Dies gilt als die erste Stufe der Spannungsreduzierung.
12. Fixieren Sie den Muscularis-Rand des Vas deferens und Epididymis tunica mit 3-4 unterbrochen 8-0 Mikronähte. Dies gilt als die zweite Stufe der Spannungsreduzierung.
13. Führen Sie die vier Nadeln mit 11-0-Mikronähten im Nebenhodenkanälchen durch vier Punkte (Abbildung 7) auf der Schnittfläche des Samenleiters von innen nach außen. Führen Sie dann die Intussuszeption des Nebenhodenkanälchens in den Vas deferens⁸ durch.
14. Vernähen Sie den Muscularis-Rand des Vas deferens und der Nebenhodentunika mit 10-12 unterbrochenen Nähten von 8-0 Mikronähte.
15. Fixieren Sie das gebrochene Ende des Vas deferens auf der Tunica vaginalis mit 3-4 unterbrochenen Nähten von 8-0 Mikronähte (Abbildung 4 und Abbildung 8). Stellen Sie sicher, dass die freien Vasallengefäße fixiert sind und sich nicht bewegen können. Diese Operation wird als Fixierung der Vasallengefäße bezeichnet.
16. Überprüfen Sie, ob eine Spannung im Vas deferens vorliegt und ob Spannungen und Blutungen in den erhaltenen Vasallengefäßen vorliegen. Vernähen Sie dann jede Gewebeschicht nacheinander und beenden Sie die Operation.

3. Postoperatives Management

1. Vermeiden Sie Geschlechtsverkehr für 1 Monat nach der Operation.
2. Tragen Sie 1 Woche nach der Operation einen Skrotalträger oder eine enge Unterhose und vermeiden Sie es, lange zu stehen oder zu gehen.
3. Nehmen Sie Antibiotika für 1 Woche, um eine Infektion zu verhindern.

Ergebnisse

Insgesamt wurden 51 Patienten, die sich zwischen Februar 2018 und November 2020 in unserem Zentrum einer Vasoepididymostomie unterzogen haben, retrospektiv analysiert. In Anbetracht der anastomotischen Spannung wurde das modifizierte Verfahren nur bei Patienten mit Obstruktion am Korpus oder Schwanznebenhoden durchgeführt, und diese Patienten wurden in die aktuelle Studie eingeschlossen. Die Samenuntersuchung wurde 1,5 Monate nach der Operation durchgeführt und die Patienten wurden länger als 1 Jahr nachbeobachtet. Relev...

Diskussion

Die gefäßschonende mikrochirurgische Vasoepididymostomie könnte eine gewisse klinische Bedeutung haben. Obwohl es nicht bestätigt ist, dass dieser Ansatz die Durchgängigkeitsrate verbessern kann, könnte er die normale physiologische Struktur besser simulieren und hat eine gewisse Bedeutung für Patienten, die sich einer Krampfaderomie unterzogen haben. Dies kann darauf zurückgeführt werden, dass die Erhaltung der Arteria deferentialis und der Vene Vas deferens positive Auswirkungen auf die Blutversorgung des Hodens nach K...

Materialien

Liste der in diesem Artikel verwendeten Materialien

Name	Unternehmen	Katalognummer	Kommentare
11-0 Mikronähte	Ningbo Medical Needle Co., Ltd	211115	Doppelarmiges mikrochirurgisches Nylon-Nahtvolumen: 5 cm
15°; Ophthalmic Knife	Pearsalls Limited	72-1501	Öffnen Sie den Nebenhodentubuli
2-0 Seide geflochten nicht resorbierbare Naht	Beschichtet	1604-51	Ligatur des Samenleiters
24-Gangiokatheter-Scheide	Melsungen AG	4253523-03	Injektion
5-0 Seide geflochten nicht resorbierbare Naht	Johnson & Johnson	SA82G	Ligatur von Blutgefäßen
8-0 Mikronähte	Johnson & Ltd. Johnson	W2908	Einarmige mikrochirurgische Nahtlänge aus Nylon: 13 cm
Trennzange	Shanghai Medical Instrument Co., Ltd	JCZ210	Trennung von Samenleitern
Mikroschere	Shanghai Medical Instrument Co., Ltd	WA1040	Mikrochirurgische
Operation Mikrozange	Shanghai Medical Instrument Co., Ltd	WA3090	Mikrochirurgische Operation
Mikronadelhalter	Shanghai Medical Instrument Co., Ltd	WA2040	Mikrochirurgische Operation
Operationsmikroskop	Leica Microsystems (Sch weiz) AG	M525MS3	Mikrochirurgische Operation