Summary
הגישה הקדמית של חוסך שרירים עבור מפרק מפרק הירך הכולל (THA) קשורה לעקומת למידה. עם זאת, התוצאה הקלינית המשופרת בשלב המוקדם שלאחר הניתוח הופכת את השיקול למעבר לכדאי.
Abstract
מנתחים השוקלים לעבור לגישה מבוססת קדמית עבור THA מודאגים מעקומת הלמידה ומהתועלת הקלינית השולית המדווחת. בהתאם לכך, הקבוצה הראשונה של THAs, אשר הושתלו על ידי מנתח יחיד באמצעות הגישה הקדמית חוסך שרירים (ABMS), נותחה. מטרת המחקר הייתה לבדוק 1) האם התוצאות שדווחו על ידי המטופלים השתפרו ו-2) האם שיעור הסיבוכים ירד עם מספר ה-THAs שבוצעו. נערך מחקר עוקבה רטרוספקטיבי על 30 מקרי ה-THA העיקריים הראשונים (27 מטופלים) של מנתח אחד (ינואר 2021-אפריל 2021) בגישת ABMS. 30 THA אלה הושוו ל-30 מקרי THA ראשוניים (30 מטופלים) שנעשו מיד לפני המעבר על ידי אותו מנתח (ספטמבר 2020-דצמבר 2020) בגישה האחורית (PA). הושוו ציון מפרק הירך של אוקספורד (OHS), נכות מפרק הירך ואוסטאוארתריטיס (HOOS Junior) וציון המפרק הנשכח (FJS) שהתקבלו 6 שבועות ו-6 חודשים לאחר הניתוח. בנוסף, הושוו שלוש קבוצות רצופות המבוססות על מספר שווה של THAs עבור שכיחות הסיבוכים וזמן הניתוח. ב-6 שבועות לאחר THA, ה-OHS היה גבוה ב-6 נקודות לאחר גישת ה-ABMS (p = 0.0408), וה-OHS היה דומה לאחר 6 חודשים. ה-HOOS Junior וה-FJS היו דומים לאחר 6 שבועות ו-6 חודשים לאחר הניתוח. ב-10 ה-THAs הראשונים שהשתמשו בגישת ABMS, לחולה אחד היה שבר טרוכנטרי גדול יותר, ולמטופל אחד היה שבר פרוקסימלי תוך-ניתוחי בעצם הירך. לא התרחשו סיבוכים נוספים בין הניתוח או לאחר הניתוח. זמן הניתוח הופחת באופן משמעותי עם מספר ה- THAs שבוצעו. המעבר מהרשות הפלסטינית לגישת ABMS קשור לעקומת למידה, המוגבלת ל-20 המקרים הראשונים. ההשפעה של שיפור התוצאות הקליניות ניכרת בתקופה המוקדמת שלאחר הניתוח. לאחר 6 חודשים, חולי THA מצליחים ללא קשר לגישה.
Introduction
במפרק הירך הכולל (THA), הגישה הניתוחית משמשת להמחשת האצטבולום ועצם הירך הפרוקסימלית ולהכנת האצטבולום ועצם הירך הפרוקסימלית להשתלה בטוחה ויציבה של הרכיבים התותבים1. גישה ניתוחית אידיאלית ב- THA מספקת חשיפה מספקת תוך מזעור הסיכון לפגיעה בשרירים, בכלי הדם ובעצבים והסיכון לחוסר יציבות לאחר הניתוח.
גישת חוסך השרירים הקדמי (ABMS) ב-THA מנצלת את מרווח השרירים שהיה פופולרי על ידי סר רג'ינלד ווטסון-ג'ונס בשנת 19302. גישת ה-ABMS משתמשת במישור הבין-שרירי שבין הטנזור fasciae latae (TFL) לבין ה-gluteus medius (GM) כדי לקבל גישה למפרק הירך. שרירי החוטף נשמרים ואינם מנותקים במהלך גישה זו. מכיוון שגישת ה-ABMS היא קדמית ל-GM ולטרוכנטר הגדול יותר (GT), היא דומה וחולקת את היתרונות של הגישה הקדמית הישירה (DAA) - חיסכון בשרירים. למרות שניתן לבצע את גישת ABMS כאשר המטופל במצב שכיבה, מנתחים רבים מעדיפים את תנוחת הדקוביטוס הלטרלי על סמך התיאור המקורי3.
ל- ABMS, כמו ל- DAA, יש יתרונות אופרטיביים מרובים וטרום ניתוחיים מוקדמים. החשיפה של acetabulum הוא מעולה, אשר מאפשר מיקום אופטימלי של רכיב acetabular. ההתאוששות התפקודית מהירה יותר בתקופה המוקדמת שלאחר הניתוח בשל פחות נזק לשרירים, וכתוצאה מכך, שיעורי פריקה נמוכים יותר4.
החסרונות המדווחים של ה-DAA הם פגיעה בעצב העורי של הירך הלטרלית (LFCN), הצורך בשולחן ניתוחים מיוחד, בעיות ריפוי פצעים וחשיפה מוגבלת יותר לעצם הירך 5,6. על ידי הימנעות מחסרונות אלה, ה- ABMS שימש מאז הצגתו בשנת 2004 באופן שגרתי במדינות אירופה, ולאחרונה משך תשומת לב רבה יותר בצפון אמריקה3. מונע על ידי 1) הרעיון של גישה חוסכת שרירים, השוללת את הצורך באמצעי זהירות לאחר הניתוח7, 2) היכולת לבצע את הניתוח בתנוחת דקוביטוס לרוחב, המאפשרת תמרוני הערכת יציבות המוכרים למנתח המבצע THA בגישה האחורית (PA), 3) הימנעות מפלואורוסקופיה תוך ניתוחית8 , 4) המרחק האנטומי המוגבר ל- LFCN בהשוואה ל- DA, ו- 5) החתך הנוסף לרוחב, המונע סיבוכים של ריפוי פצעים הנגרמים על ידי רקמה רכה תלויה, המנתחים עשויים להחליט לעבור לגישת ABMS.
עם זאת, מנתחים השוקלים לעבור לגישת ABMS עבור THA מודאגים מהשאלה אם המעבר ישפר בסופו של דבר את תוצאות המטופלים ומעקומת הלמידה הקשורה למעבר. בהתאם לכך, הקבוצה הראשונה של 30 THAs, אשר הושתלו על ידי מנתח יחיד באמצעות גישת ABMS, נותחה והושוותה לתוצאות שהתקבלו מ -30 THAs שהושתלו על ידי אותו מנתח דרך הרשות הפלסטינית מיד לפני המעבר. המחקר הנוכחי בדק 1) האם התוצאות שדווחו מוקדם על ידי המטופלים השתפרו בקבוצת ה-ABMS בהשוואה לקבוצת הרשות הפלסטינית ו-2) האם זמן הניתוח ושיעור הסיבוכים פחתו עם מספר ה-THAs שבוצעו.
Subscription Required. Please recommend JoVE to your librarian.
Protocol
ועדת בדיקה מוסדית אישרה את המחקר הרטרוספקטיבי הזה (IRB 00060819) של נתונים שנאספו באופן פרוספקטיבי. הפרוטוקול פעל בהתאם להנחיות שאושרו על ידי ועדת הבדיקה המוסדית האנושית של אנדרטת הבריאות האדוונטיסטית לודי. הסכמה מדעת בכתב התקבלה מהמטופלים לפני ההליך.
הערה: כמטופל מייצג, מתואר המהלך הקליני של גבר בן 78 עם כאבים בירך שמאל. הסימפטומים שלו כללו היסטוריה של שנתיים של כאבים במפשעה השמאלית שהוחמרו על ידי פעילות, כאבי לילה שלא הוקלו כראוי על ידי תרופות אנטי דלקתיות, ומגבלות של פעילויות יומיומיות. ציון הירך של אוקספורד בביקורו הראשון במרפאה היה 22 נקודות, וציון תוצאת נכות הירך ודלקת מפרקים ניוונית (HOOS Junior) היה 53 נקודות. צילומי רנטגן גילו דלקת מפרקים ניוונית ראשונית של מפרק הירך השמאלי (איור 1).
איור 1: רדיוגרף AP של האגן התמקד נמוך בסימפיזה. הירך השמאלית מדגימה מאפיינים אופייניים של דלקת מפרקים ניוונית סופנית. אנא לחץ כאן כדי להציג גרסה גדולה יותר של נתון זה.
1. אבחון, הערכה ותכנון
- דלקת מפרקים ניוונית של ירך שמאל
הערה: עקב טיפול שמרני כושל, הוצע למטופל החלפת מפרק ירך כוללת שמאלית בגישת ABMS.- השתמש בצילום הרנטגן AP-Pelvis עם סמן הכיול הרדיוגרפי בקוטר 2.5 ס"מ לתכנון טרום ניתוחי (איור 2).
- מדוד את המרחק מהפוסה הטרוכנטרית לכריתת צוואר הירך המתוכננת כדי להחזיר אורך רגליים שווה. התאימו את גודלי הרכיבים המתאימים לקווי המתאר הגרמיים כדי לשחזר את קיזוז הירך.
איור 2: תכנון THA. התכנון של THA השמאלי מתחיל בכיול הרדיוגרף לכדור המתכת בקוטר 2.5 ס"מ. לאחר מכן, נמדד הפרש אורך הרגל לפני הניתוח (0.7 מ"מ בדוגמה זו). הרכיב האצטבולרי בגודל המתאים (כחול) ממוקם כדי לשחזר את מרכז הסיבוב. רכיב עצם הירך בגודל המתאים עם היסט הירך האידיאלי (ירוק) ממוקם בתוך עצם הירך הפרוקסימלית כדי לתקן כל הבדל באורך הרגל. המרחק בין הפוסה הטרוכנטרית לבין כריתת צוואר הירך המתוכננת נמדד (5.9 מ"מ בדוגמה זו). אנא לחץ כאן כדי להציג גרסה גדולה יותר של נתון זה.
2. הכנה כירורגית
- החל מ-5 ימים לפני הניתוח, בקשו מהמטופל לבצע ניקוי עור יומי באמצעות תמיסת שטיפה עם כלורהקסידין. לפני הניתוח, פגוש את המטופל באזור ההחזקה לפני הניתוח וסמן את צד הירך הנכון עם סמן עור.
- לאחר אינדוקציה של הרדמה כללית עם הרדמה בשאיפה ואישור הצלחתה על ידי שמירה על סימנים חיוניים יציבים, מקם את המטופל במצב דקוביטוס לרוחב כאשר הירך המופעלת פונה כלפי מעלה. בצעו הכנה סטרילית ווילונות. מכסים את העור החשוף בדבק ספוג יוד.
- עטפו תחבושת אלסטית סטרילית סביב מותניו של עוזר 1 כדי ליצור חגורה. החגורה משמשת להחזקת כיסוי מאיו-סטנד סטרילי, המחובר לחגורה עם שני מלחציים שאינם חודרים (= תיק קנגורו). שקית הקנגורו שומרת על סביבה סטרילית כאשר הרגל נשמטת מאחורי המטופל.
- מקם את המנתח מול המטופל ואת עוזר 1 ועוזר 2 מאחורי המטופל. מיקום עוזר 1 יותר דיסטלי מאשר עוזר 2 לתמרן את הרגל במהלך הניתוח.
- מסמנים את החתך:
- למשש ולסמן את הגבול הפרוקסימלי או הטרוכנטר הגדול יותר (GT) ואת הגבול הקדמי של עצם הירך הפרוקסימלית. מישוש הגבול הקדמי של החיתולית הגלוטאוס מדיוס (GM), שהוא הדוק יותר מהחיתולית שמעל שריר הטנזור fasciae latae.
- החל 2 ס"מ דיסטלי ל GT, לעשות קו לאורך הגבול הקדמי של עצם הירך הפרוקסימלית ולאחר מכן מעט להפוך קדמי לאורך הגבול הקדמי של החיתולית GM, לעצור 6 ס"מ פרוקסימלי GT. אורך החתך 8 ס"מ.
3. הליך כירורגי
- הורה לעוזר 1 לחטוף את הירך. חתכו את העור בחדות עם להב #10 בעקבות סימן העור שנעשה בעבר. חותכים את החיתולית בעזרת סכין ומשתמשים בספוג ברכיים נקי כדי לחשוף את החיתולית.
- החיתולית מנוקבת על ידי צרור כלי שיט (= כלי ניקוב). זהה את כלי הניקוב האלה כשהם חודרים דרך החיתולית. כלי שיט אלה מאתרים את המרווח בין GM לבין טנזור fasciae latae (TFL). פותחים באופן דיסטלי את החיתולית במקביל לכיוון הסיבים הפאסיאליים, ומתעקלים קדמית בחלק האמצעי של החתך, נשארים אחוריים לכלי הניקוב.
- השתמשו במישוש אצבעות בטרוכנטר הגדול יותר כדי לנתח את מישור השרירים בין ה-TFL הקדמי לשרירי הגלוטאוס מאחור. הפעילו אצבע לאורך ה-GM לכיוון ה-GT. לאחר מכן, תן לאצבע לצנוח קדמית לתוך החלל שבין GM ו- TFL. ברגע שהאצבע נמצאת בחלל, מישוש צוואר הירך והחלק האחורי של צוואר הירך על ידי הרמת ה-gluteus medius והמינימוס האחורי.
- בזמן שעוזר 1 מחזיק את הירך חטופה, הניחו משענת הוהמן מעוקלת (מס' 17) על הצוואר האחורי מחוץ לקפסולה כדי לסגת משרירי הגלוטאי. לאחר מכן, הניחו רטרקטור הוהמן ישר (מס' 7) מעל הצוואר הקדמי מחוץ לקפסולה מתחת ל-TFL והראש המוחזר של גיד הרקטוס פמוריס.
- הורה לעוזר 1 לסובב מעט חיצונית את הירך ולבצע קפסולוטומיה בצורת H באמצעות אלקטרוקאוטריה עם מוט ה- H לאורך צוואר הירך. ודא שהקו הדיסטלי של ה- H הוא הרבה לרוחב המחבר את קצה ה- GT ומדיאלי סביב הצוואר כדי לשחרר את הקפסולה ולנקות את הפוסה הטרוכנטרית ואת הרכס הבין-טרוכנטרי.
- באמצעות electrocautery, לעבור את כל הקפסולה proximally לכיוון הראש ואת השפה acetabular, אשר מורגש כצעד עם קצה electrocautery. בשפת האצטבלרי, סובבו את האלקטרו-קאוטריה ב-90° ושחררו את הקפסולה לאורך החישוק האצטבלרי באופן מדיאלי ולרוחב.
- מקם מחדש את המשיבים מתחת לקפסולה כאשר העוזר מחזיק את הרגל בחטיפה. בעוד עוזר 1 מגדיל את הסיבוב החיצוני ואת ההרחבה, לעשות חתך צוואר הירך subcapital אלכסוני מ proximal כדי דיסטלי כדי להקל על הרמת עצם הירך הדיסטלית לאחר השלמת החתך.
- החזיקו את ה-retractor הקדמי (Nr. 7 retractor) ובעזרת מעלית מפתח הממוקמת באתר האוסטיאוטומיה, יישרו את צוואר הירך לתוך שדה הניתוח בעוד עוזר 1 מרחיב את הירך יתר על המידה כדי "לעקור" את האוסטיאוטומיה. הורו לעוזר 1 להניח את הרגל בשקית הקנגורו ולסובב חיצונית את הירך כך שהפטלה תצביע כלפי מעלה והטיביה תהיה בניצב לרצפה.
- מקם מחדש את ה-Nr. 17 retractor מעל ה-GT ונקה את הפוסה הטרוכנטרית מהרקמה הרכה באמצעות אלקטרו-קאוטריה.
- יש להורות לעוזר 1 להוסיף את הירך כך שצוואר הירך יהיה מוגבה יותר מתוך הפצע. זהה את צוואר הירך שנחתך ברמה המתוכננת דיסטלית לפוסה הטרוכנטרית. באופן אידיאלי, השתמש בתבנית כדי לסמן את חתך הצוואר באמצעות אלקטרוקאוטריה. לאחר מכן, בצע חיתוך צוואר באמצעות מסור מתנדנד.
- חותכים תחילה את הצוואר המדיאלי ולאחר מכן ממשיכים לצוואר הצדדי, תוך שימת לב לא להפר את ה- GT. הסר את חתיכת העצם החופשית של צוואר הירך עם אוסטאוטום ואחיזה.
- הסר את מעצורי הוהמן, והורה לעוזר 1 להניח את הרגל מהתיק במצב נייטרלי על מעמד המאיו כדי לאפשר חטיפת מפרק הירך וכיפוף קל.
- מניחים את מס' 15 או מס' 17 מעל האצטבולום האחורי. ה-retractor Nr. 15 רחב יותר מה-retractor Nr. 17 אך עם צורה ועקמומיות דומות. לאחר מכן, הניחו את ה-Nr. 7 retractor מעל האצטבולום הקדמי. לדחוף דרך הקפסולה עם הספייק.
- הסר את ראש הירך עם ההומן retractor ו grasper. לדחוף על החלק התחתון של הראש כדי לעקור אותו מעולה. לאחר מכן, השתמש באחיזה כדי להסיר את הראש. הסר את הלברום באמצעות סכין ארוכה, ו incise את הקפסולה נחותה אם הוא בחצי הכדור של אצטבולום.
- החזירו את האצטבולום לגודל מתאים, החל מ-1 מ"מ קטן יותר מקוטר הכוס המתוכנן. לאחר מכן, הכנס את הרכיב הסופי acetabular ב 40° חטיפה ו 10°-15° anteversion. הכנס את תוחם הפוליאתילן הסופי על ידי הצבתו באופן ידני בתוך הרכיב האצטבולרי ולאחר מכן השפעה על התוחם ברכיב האצטבלרי כדי להפעיל את מנגנון הנעילה.
- בעוד עוזר 1 ממקם את הרגל בתיק הקנגורו ומסובב חיצונית את הירך ל-90 מעלות, מניחים משענת דו-ראשית מתחת להיבט הפוסטרו-מדיאלי של צוואר הירך ואת ה-Nr. 17 retractor מעל ה-GT. לאחר מכן, הורו לעוזר 1 להאריך ולהוסיף את הירך.
- במידת הצורך, בצע שחרור לאורך החלק הקדמי של ה- GT כדי להוציא את עצם הירך מהפצע. לאחר מכן, פתח את עצם הירך הפרוקסימלית עם חותך קופסה ומאתר תעלות.
- יש להצמיד לגודל ואורך מתאימים ולהניח את הגבעול הסופי עם היסט תבניתי.
- בצע הפחתת ניסיון באמצעות ראש ניסיון. כדי להקטין את הירך, הורה לעוזר 1 להפעיל מתיחה קלה ולסובב את הירך באופן פנימי בזמן שהמנתח משתמש בדוחף ראש כדי להנחות את הכדור לתוך השקע. בדוק את הירך ליציבות קדמית ואחורית. מניחים את ה-retractor Nr. 17 מעל האצטבולום האחורי כדי לדמיין את הירך. בצע בדיקת שוק במתיחה אורכית ורוחבית.
- כדי לנקע את הירך, הניחו וו עצם סביב הצוואר, והורו לעוזר 1 להחיל מתיחה וסיבוב חיצוני. הסר את ראש הניסיון. להשקות את הגביע, להכניס את הראש הסופי, ולהקטין את הירך.
- החלף את ה-retractor מס' 17 מחוץ לקפסולה. החזירו את הקפסולה עם תפר שאינו ניתן לספיגה.
- תקן את החיתולית הגלוטאלית עם תפר קלוע סינטטי נספג בזמן שהרגל נמצאת בחטיפה קלה וסיבוב חיצוני. סגרו את הרקמה התת עורית עם תפר נספג קלוע 2-0 ועור עם סיכות עור סטריליות.
Subscription Required. Please recommend JoVE to your librarian.
Representative Results
ב-6 שבועות אחרי THA, ה-OHS הממוצע היה 35 נקודות אחרי גישת ה-ABMS ו-29 אחרי ה-PA (p = 0.0408). ה- HOOS וה- FJS לא היו שונים באופן משמעותי 6 שבועות לאחר THA בין גישת ABMS לבין PA. ב-6 חודשים לאחר ה-THA, לא נצפו הבדלים בציוני התוצאות (טבלה 1).
ב-10 ה-THAs הראשונים שהשתמשו בגישת ABMS, מטופל אחד סבל משבר טרוכנטר גדול יותר שטופל בתפר רצועת מתח, ומטופל אחד סבל משבר תוך-ניתוחי בעצם הירך שטופל בגבעול עצם הירך של חרוט התיקון. לא התרחשו סיבוכים נוספים בין הניתוח או לאחר הניתוח. זמן הניתוח התקצר באופן משמעותי עם מספר ה- THAs שבוצעו מממוצע של 113 דקות עבור 10 המטופלים הראשונים לממוצע של 67 דקות עבור THAs 21-30 (טבלה 2).
בגיל 6 שבועות, לחולה שהוצג היה OHS של 42, HOOS ג'וניור של 85, ו- FJS של 100. המטופל השתמש בעזר הליכה במשך 4 הימים הראשונים ויכול היה לחזור לפעילות הרצויה לו ללא הגבלות 3 שבועות לאחר הניתוח. צילומי הרנטגן שלו לאחר הניתוח הדגימו שחזור אורך הרגל והיסט עצם הירך (איור 3).
איור 3: AP לאחר הניתוח ורדיוגרף רוחבי. מרוכב מראה את AP לאחר הניתוח ואת רדיוגרף לרוחב של האגן ואת הירך השמאלית, בהתאמה. אורך הרגל והיסט הירך משוחזרים. המיקום של הרכיב acetabular הוא בטווחים מקובלים. אנא לחץ כאן כדי להציג גרסה גדולה יותר של נתון זה.
| גישת THA | ||||
| גישת ABMS | אבא | משמעות | ||
| 6 שבועות לאחר THA | ||||
| ציון ירך אוקספורד (OHS) | ממוצע ± SD | 35 ± 9.7 | 29 ± 10.7 | p = 0.0481* |
| (48 הטוב ביותר, 0 הגרוע ביותר) | ||||
| ציון תוצאת פציעה בירך ודלקת מפרקים ניוונית (HOOS) | ממוצע ± SD | 73 ± 14.3 | 70 ± 16.3 | NS, p = 0.3745* |
| (100 הכי טוב, 0 הכי גרוע) | ||||
| ציון משותף נשכח (FJS) | ממוצע ± SD | 51 ± 29.7 | 44 ± 30.5 | NS, p = 0.4008* |
| (100 הכי טוב, 0 הכי גרוע) | ||||
| 6 חודשים אחרי THA | ||||
| ציון ירך אוקספורד (OHS) | ממוצע ± SD | 44 ± 5.3 | 44 ± 4.6 | NS, p = 0.8879* |
| (48 הטוב ביותר, 0 הגרוע ביותר) | ||||
| ציון תוצאת פציעה בירך ודלקת מפרקים ניוונית (HOOS) | ממוצע ± SD | 89 ± 14.4 | 84 ± 13.9 | NS, p = 0.3145* |
| (100 הכי טוב, 0 הכי גרוע) | ||||
| ציון משותף נשכח (FJS) | ממוצע ± SD | 86 ± 23.4 | 83 ± 25.2 | NS, p = 0.6994* |
| (100 הכי טוב, 0 הכי גרוע) | ||||
| סטיית תקן (SD) | ||||
| * מבחן T של התלמיד | ||||
טבלה 1: השוואה בין גישת החיסכון בשרירים על בסיס קדמי (ABMS) לבין הגישה האחורית (PA). ההבדל בציון מפרק הירך של אוקספורד, נכות מפרק הירך וציון התוצאה של דלקת מפרקים ניוונית (HOOS), וציון המפרק הנשכח בין גישת חוסך השרירים הקדמית (ABMS) לבין הגישה האחורית (PA) לאחר 6 שבועות ו-6 חודשים לאחר THA (מבחן T של התלמיד*).
| קבוצות של עשרה חולים שטופלו בגישת ABMS | |||||
| 1–10 THAs | 11–20 THAs | 21–30 THAs | משמעות | ||
| אנובה | |||||
| זמן כירורגי (מינימום) | ממוצע ± SD | 113 ± 23.4 | 104 ± 3.2 | 67 ± 9.2 | P < 0.0001* |
| המבחן של טוקי לאחר ההוק | לעומת 11-20 THAs | לעומת 21-30 THAs | לעומת 1-10 THAs | ||
| NS, p = 0.4169# | p = 0.0009# | p < 0.0001# | |||
| סטיית תקן (SD) | |||||
| * אנובה | |||||
| # המבחן של טוקי לאחר ההוק | |||||
טבלה 2: זמן ניתוח ממוצע. ההבדל בזמן הניתוח הממוצע בין שלוש קבוצות המטופלים (ANOVA* ומבחן Tukey# שלאחר ההוק), מצביע על עקומת למידה לגבי יעילות הניתוח.
Subscription Required. Please recommend JoVE to your librarian.
Discussion
ניתוח זעיר פולשני (MIS) צבר עניין בכל תחומי הניתוח בשל ההחלמה המהירה יותר, איבוד דם נמוך יותר ושליטה משופרת בכאב פריאופרטיבי. THA אימצה את MIS כדי להגביר את יציבות מפרק הירך ולשפר את ההתגייסות לאחר הניתוח. גישת ה-ABMS משתמשת במרווח השרירים שבין הטנזור fasciae latae לבין שרירי ה-gluteus medius, אך מבלי לנתק או לנתק את השרירים והגידים. מנתח השוקל לעבור לגישת ABMS יהיה מומלץ להשתתף בקורס cadaver ובאופן אידיאלי להיות מלווה על ידי העוזר הראשון. זה יעזור להם להכיר את השלבים הכירורגיים הקריטיים9. יש לתאר כמה צעדים קריטיים: 1) חתכת החיתולית מעל ה- GM רק אחורית למישור הבין-שרירי של ה- GM וה- TFL כדי למנוע דיסקציה מיותרת של שרירים; 2) שחרור קפסולרי הולם במהלך הקפסולוטומיה הראשונית כדי לסייע בחשיפת האצטבולום ועצם הירך; ו-3) ביצוע אוסטאוטומיה in situ במקום נקע את הירך כדי להפחית את הסיכון לשברים בעצם הירך10.
ניתן לשנות שלבים מסוימים בטכניקה הכירורגית בהתאם להעדפת המנתח. ביצוע כריתת קפסולה במקום קפסולה אינו משפיע על היציבות שלאחר הניתוח ואינו מוסיף אמצעי זהירות לאחר הניתוח3. ניתן לשחזר את אורך הרגל על ידי מדידת המרחק מהפוסה הטרוכנטרית כמתואר בפרוטוקול זה או על ידי מדידת המרחק מהטרוכנטר הקטן יותר או מהפקעת הבין-טרוכנטרית 9,11. כפי שצוין במבוא, גישת ABMS יכולה להתבצע גם במצב שכיבה, אשר דורש שולחן ניתוח עם אפשרות hyperextend הירכיים4.
בעוד שבשלב המוקדם של ההסתגלות לגישת ABMS, ניתן לעשות שיקולים להגבלת אוכלוסיית המטופלים על ידי הרגל הגוף או עיוות מפרק הירך לפני הניתוח; הגברת הנוחות עם הטכניקה הכירורגית הופכת את גישת ABMS לטכניקה ישימה בדרך כלל ללא מגבלות בחירת מטופלים10,12.
בהשוואה לגישות אחרות, מחקרים קליניים שהעריכו את גישת ABMS מראים תוצאות תפקודיות טובות יותר בטווח הקצר 13, פחות נזק לשרירים 14, מיקום שתל אמין 15, שיעור פריקה נמוך16, ירידה בכאבים לאחר הניתוח ודרישות נרקוטיות, ולבסוף, עקומת למידה קצרה יותר 17. תוצאות המחקר המוצג מאשרות את התוצאות הללו. כמו כן, עקומת הלמידה במחקר הנוכחי הדגימה הפחתה בזמן הניתוח במהלך 30 ה-THAs הראשונים. ממצא זה מנוגד לנתונים שפורסמו בעבר, שהראו זמן ניתוח ארוך בהתמדה9. בהסכמה עם הספרות שפורסמה, המחקר הנוכחי מאשר כי היתרון של גישה חוסכת שרירים פוחת עם מעקב ארוך יותר9. ה- OHS של 6 חודשים מצביע על כך שחולים מצליחים ללא קשר לגישה, והסיכון לתיקון לאחר גישת ABMS נמוך כמו לאחרPA 18,19. מחקרים נוספים יגלו אם התוספת של טכנולוגיות תוך-ניתוחיות כמו ניווט או מציאות רבודה תשפר עוד יותר את תוצאות המטופלים לאחר ש-ABMS יתקרב ל-THA20.
לסיכום, המעבר מ- PA לגישת ABMS קשור לעקומת למידה, מה שמרמז על סיכון מוגבר לשברים פריפרוסטטיים בעצם הירך ולזמני ניתוח ממושכים. לאחר שבוצעו 10 THAs, הסיכון לשברים בעצם הירך פוחת, וזמן הניתוח מנרמל לאחר 20 ה- THAs הראשונים. מנתחים המעוניינים לספק למטופלים שלהם החלמה מהירה יותר ולהימנע מהגבלות לאחר הניתוח עשויים למצוא תוצאות אלה בעלות ערך כאשר הם שוקלים לשנות את גישת ה- THA שלהם.
Subscription Required. Please recommend JoVE to your librarian.
Disclosures
למחברים אין מה לחשוף.
Acknowledgments
למחברים אין שום הכרה.
Materials
| Name | Company | Catalog Number | Comments |
| 30° Offset Masterloc Broach handle L | Medacta | 01.10.10.461 | |
| 30° Offset Masterloc Broach Handle R | Medacta | 01.10.10.460 | |
| 3D Printed Acetabular Component | Medacta | 01.38.058DH | |
| ACE Wrap 6 in | 140700 | ||
| Acetabular Liner | Medacta | 01.32.4048HCT | |
| AMIS 2.0 Genera Tray | Medacta | 01.15.10.0294 | Curved cup impactor |
| AMIS 2.0 General Tray | Medacta | 01.15.10.0293 | Screw driver for cup impactor |
| Anterior Auxillery | Medacta | ALAUX | |
| Biolox Ceramic Head | Medacta | 01.29.214 | |
| Chloraprep 26 mL | BD | 301185 | |
| Drape Mayostand | Cardianal | 7999 | |
| Ethibond Size 5 | Ethicon | 103831 | |
| Femoral Neck Elevator | 3006 | ||
| Femoral neck elevator | 01.15.10.0037 | ||
| Ioban | 3M | 15808 | |
| Ketorolac 30 mg/mL | SN | MED00575 | |
| Masterloc Inst (MLOCINS) | Medacta | 01.39S.301US | |
| Masterlock Femoral Stem | Medacta | 01.39.408 | |
| Mpact General (MPACT) | Medacta | 01.32S.300US | |
| Mpact Liner Trial face changing/offset | Medacta | 01.325.305 | |
| Mpact Liner Trial face changing/offset | Medacta | 01.325.305 | |
| Mpact liner trial flat/hooded | Medacta | 01.32S.301 | |
| Mpact liner trial flat/hooded | Medacta | 01.32S.301 | |
| Mpact Reamers (MPACT) | Medacta | 01.32S.101US | Regular hemi reamers swapped out for Half-Moon Reamers |
| Single Prong Acetabular Retractor, Extra Deep | 6570-01 | ||
| Single Prong Acetabular Retractor, Standard | 6570 | ||
| Single Prong Broad Acetabular Retractor | 6320 | ||
| Stapler Kine Proximate Plus 35 W | Ethicon | 52686 | |
| Tranexamic acid 1 g | SN | MED01071 | |
| Unger Narrow Hohmann | 3002 | ||
| Vicryl 1 CTX | Ethicon | 143836 | |
| Vicryl 2-0 CT2 | Ethicon | 9174 |
References
- Melman, W. P., Mollen, B. P., Kollen, B. J., Verheyen, C. C. First experiences with the direct anterior approach in lateral decubitus position: Learning curve and 1 year complication rate. Hip International. 25 (3), 251-257 (2015).
- Rottinger, H. The MIS anterolateral approach for THA. Orthopade. 35 (7), 708-715 (2006).
- Bertin, K. C., Röttinger, H. Anterolateral mini-incision hip replacement surgery: A modified Watson-Jones approach. Clinical Orthopaedics and Related Research. 429, 248-255 (2004).
- Civinini, R., et al. The anterior-based muscle-sparing approach to the hip: The "other" anterior approach to the hip. International Orthopaedics. 43 (1), 47-53 (2019).
- De Geest, T., Fennema, P., Lenaerts, G., De Loore, G. Adverse effects associated with the direct anterior approach for total hip arthroplasty: A Bayesian meta-analysis. Archives of Orthopaedic and Trauma Surgery. 135 (8), 1183-1192 (2015).
- Christensen, C. P., Karthikeyan, T., Jacobs, C. A. Greater prevalence of wound complications requiring reoperation with direct anterior approach total hip arthroplasty. The Journal of Arthroplasty. 29 (9), 1839-1841 (2014).
- Leiberman, J. R., Berry, D. J. Advanced Reconstruction: Hip 2. , Lippincott Williams & Wilkins. Philadelphia, PA. (2018).
- Delanois, R. E., et al. The Rottinger approach for total hip arthroplasty: Technique, comparison to the direct lateral approach and review of literature. Annals of Translational Medicine. 5, Suppl 3 31 (2017).
- Martin, R., Clayson, P. E., Troussel, S., Fraser, B. P., Docquier, P. L. Anterolateral minimally invasive total hip arthroplasty: A prospective randomized controlled study with a follow-up of 1 year. The Journal of Arthroplasty. 26 (8), 1362-1372 (2011).
- Laffosse, J., et al. Learning curve for a modified Watson-Jones minimally invasive approach in primary total hip replacement: Analysis of complications and early results versus the standard-incision posterior approach. Acta Orthopaedica Belgica. 72 (6), 693 (2006).
- Chen, D., Berger, R. A. Outpatient minimally invasive total hip arthroplasty via a modified Watson-Jones approach: Technique and results. Instructional Course Lectures. 62, 229-236 (2013).
- Rottinger, H. Minimally invasive anterolateral surgical approach for total hip arthroplasty: early clinical results. Hip International. 16, Suppl 4 42-47 (2006).
- de Jong, L., Klem, T. M., Kuijper, T. M., Roukema, G. R. The minimally invasive anterolateral approach versus the traditional anterolateral approach (Watson-Jones) for hip hemiarthroplasty after a femoral neck fracture: an analysis of clinical outcomes. International Orthopaedics. 42 (8), 1943-1948 (2018).
- Müller, M., Tohtz, S., Dewey, M., Springer, I., Perka, C. Evidence of reduced muscle trauma through a minimally invasive anterolateral approach by means of MRI. Clinical Orthopaedics and Related Research. 468 (12), 3192-3200 (2010).
- Kawarai, Y., et al. Does the surgical approach influence the implant alignment in total hip arthroplasty? Comparative study between the direct anterior and the anterolateral approaches in the supine position. International Orthopaedics. 41 (12), 2487-2493 (2017).
- Batailler, C., et al. Total hip arthroplasty using direct anterior approach and dual mobility cup: safe and efficient strategy against post-operative dislocation. International Orthopaedics. 41 (3), 499-506 (2017).
- D'Arrigo, C., Speranza, A., Monaco, E., Carcangiu, A., Ferretti, A. Learning curve in tissue sparing total hip replacement: Comparison between different approaches. Journal of Orthopaedics and Traumatology. 10 (1), 47-54 (2009).
- Rothwell, A. G., Hooper, G. J., Hobbs, A., Frampton, C. M. An analysis of the Oxford hip and knee scores and their relationship to early joint revision in the New Zealand Joint Registry. The Journal of Bone and Joint Surgery. British Volume. 92 (3), 413-418 (2010).
- Devane, P., Horne, G., Gehling, D. J. Oxford hip scores at 6 months and 5 years are associated with total hip revision within the subsequent 2 years. Clinical Orthopaedics and Related Research. 471 (12), 3870-3874 (2013).
- Alexander, C., et al. Augmented reality for acetabular component placement in direct anterior total hip arthroplasty. The Journal of Arthroplasty. 35 (6), 1636-1641 (2020).
