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Research Article
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Hier stellen wir ein Protokoll zur erfolgreichen Durchführung einer laparoskopischen Resektion mit einem Chirurgen und drei Anschlüssen bei Darmkrebs mit natürlicher Öffnungsprobenextraktion vor.
Die laparoskopische Chirurgie mit reduziertem Port (RPLS) wird häufig für die radikale Resektion von gastrointestinalen Tumoren eingesetzt. Die laparoskopische radikale Resektion eines Chirurgen mit drei Anschlüssen bei Sigma- oder Rektumkarzinom mit natürlicher Öffnungsprobenextraktion (NOSES) hat den Vorteil eines kleinen Schnitts, einer schnellen postoperativen Genesung und eines kurzen Krankenhausaufenthalts. Dennoch gibt es immer noch nur wenige Berichte über NOSES. Diese Arbeit beschreibt die Indikationen, präoperativen Vorbereitungen, chirurgischen Schritte und Vorsichtsmaßnahmen für die laparoskopische radikale Resektion des Sigmas und des hohen Rektumkarzinoms durch einen Chirurgen, drei Ports und die intraoperative Probenentnahme durch die natürliche Öffnung.
Das Protokoll konzentriert sich auf die Schritte der radikalen Dissektion und die wichtigsten technischen Punkte der Resektion und Rekonstruktion. Gleichzeitig wurde ein Verfahren zur Fixierung eines Ambosssitzes durch Selbsttraktion von extrakorporalem Seidenfaden, das zur Fixierung der Naht von Geldbeuteln verwendet wird, nachdem der proximale Amboss in die Bauchhöhle eingesetzt wurde, kreativ verbessert. Diese Operation könnte Probleme wie einen unzureichenden proximalen Darmschlauch, das Abschütteln des Ambosssitzes und eine schwache Naht während einer einzigen Operation effektiv vermeiden. Die chirurgische Versorgung hatte eine geringere Variabilität und war einfach durchzuführen, wodurch postoperative Anastomosenleckagen und Blutungen aufgrund von übermäßigem intraoperativem Anastomosengewebe effektiv vermieden wurden. Diese Operation könnte in Primärkrankenhäusern weit verbreitet werden.
Die Extraktionschirurgie mit natürlicher Öffnung (NOSES) ist ein modifizierter Ansatz für die offene Chirurgie und die konventionelle laparoskopische Chirurgie, der auf laparoskopischen oder robotergestützten Techniken beruht. Zu den Hauptvorteilen gehören eine kürzere Krankenhausaufenthaltsdauer, eine Verringerung von Wundkomplikationen und postoperativen Schmerzen, eine schnellere Wiederherstellung der Darmfunktion sowie bessere kosmetische und psychologische Effekte. Bei der NOSES wird die chirurgische Probe aus einer natürlichen Öffnung (Enddarm oder Vagina) entnommen, ohne dass ein Hilfsschnitt in der Bauchdecke erforderlichist 1. Der "Expert Consensus on NOSES for Colorectal Tumors (2019 Edition)" empfiehlt NOSES mit der Fünf-Port-Technik 2,3.
Omori et al.4 wandten erstmals die laparoskopische Chirurgie (RPLS) mit reduzierten Ports zur Behandlung von Magenkrebs an. Im Jahr 2016 schlugen Kim et al. vor, dass die laparoskopische Chirurgie zur Reduzierung der Porosität für die Behandlung von Darmkrebs technisch machbar und sicher ist und in Bezug auf postoperative Schmerzen mit der konventionellen laparoskopischen Multiport-Chirurgie (CMLS) vergleichbar ist5. Oh et al. diskutierten 2 Jahre später die perioperativen klinischen Ergebnisse von Patienten mit Sigma-Dickdarmkrebs, die sich einer RPLS und einer traditionellen laparoskopischen Multiport-Operation (MPLS) unterziehen; Die Ergebnisse deuteten darauf hin, dass die laparoskopische radikale Sigmoidektomie mit einem Chirurgen und drei Anschlüssen eine praktikable und sichere chirurgische Option für Patienten mit günstigen Tumoreigenschaften war6. Die Operationen bei Sigma oder hohem Rektumkarzinom und die Probenentnahme durch NOSES wurden jedoch hauptsächlich von einem Chefchirurgen ohne die Hilfe anderer Assistenten während der intraoperativen Trennung durchgeführt.
Aktuell gibt es nur wenige Berichte über NOSES. Bei NOSES kann die Platzierung und Fixierung des Ambosssitzes, die hauptsächlich von der Lage des Tumors, der Methode der Probenentnahme und den Fähigkeiten des Chirurgen abhängt, eine Herausforderung darstellen. Gegenwärtig wurden eine Reihe von Amboss-Fixationsmethoden vorgeschlagen, darunter die feste Extrusionsmethode, die Rückwärtspunktionsmethode, die Schlingenligaturmethode und die manuelle Purse-String-Nahtmethode. Jede Methode hat ihre einzigartigen Vor- und Nachteile. Diese Studie analysierte retrospektiv die klinischen Daten von 10 Patienten, die sich einer laparoskopischen Operation mit einem Chirurgen und drei Ports bei Sigma- oder Rektumkarzinom mit NASE unterzogen hatten, um die Sicherheit und Durchführbarkeit dieser Operation zu untersuchen. Die externe Ambosssitz-Selbsttraktions- und Fixierungsmethode wurde kreativ verbessert, die für die manuelle Fixierung der Handtaschennaht nach dem Platzieren des Ambosssitzes verwendet werden konnte. Nach dem Prinzip der tumorfreien Asepsis könnte das Risiko von Anastomosenleckagen und Blutungen effektiv vermieden werden, und dieses chirurgische Verfahren könnte in Primärkrankenhäusern weit verbreitet werden.
Alle laparoskopischen chirurgischen Eingriffe und postoperativen Behandlungen in dieser Studie wurden in Übereinstimmung mit den Richtlinien der Ethikkommission für laparoskopische Operationen des ersten angeschlossenen Krankenhauses der Sun Yat-Sen University, China, durchgeführt. Das Forschungsprotokoll und der Inhalt wurden allen Patienten erklärt, und es wurde eine informierte Zustimmung eingeholt. Diese Studie wurde unter der Leitung der Ethikkommission des Krankenhauses durchgeführt.
1. Kriterien für die Aufnahme von Fällen
2. Vorbereitung auf die Operation
3. Chirurgischer Eingriff
Kein Patient hatte ein distales ileales prophylaktisches Stoma. Proben aus sechs Fällen wurden aus dem Rektum und vier Fallproben aus der Vagina entnommen. Die durchschnittliche Operationszeit betrug 169,5 ± 35,6 min, das durchschnittliche Blutungsvolumen betrug 40 ± 13,3 ml, die durchschnittliche postoperative Erschöpfungszeit betrug 43,2 ± 22,1 h, die durchschnittliche Anzahl der präparierten Lymphknoten betrug 13,1 ± 8,6 und der durchschnittliche Krankenhausaufenthalt betrug 13,2 ± 3,6 Tage. Nach der Operation traten keine Anastomosenleckagen oder Lungen-/Bauchinfektionen auf. Insgesamt wurden 5,0 ± 4,0 Lymphknoten in der zentralen Gruppe und 3,8 ± 2,9 Lymphknoten in der mittleren Gruppe präpariert. Es gab neun Fälle mit mäßig differenziertem Adenokarzinom und keine Patienten mit schlecht differenziertem Adenokarzinom. Die durchschnittliche Tumorgröße betrug 3,6 ± 1,3 cm (Tabelle 1).
In dieser Studie war das Einsetzen der Trokare der Laparoskopie mit einem Chirurgen und drei Anschlüssen relativ fest, aber äußerst wichtig. Wenn der Abstand zwischen den Trokaren zu gering war, war die Operation schwierig durchzuführen (Abbildung 1A). Für das Beobachtungsloch wurde ein 10-mm-Trokar gewählt, der zur Beobachtung auf oder unter dem Nabel platziert wurde. Die Größe des Hauptoperationslochs betrug 12 mm und die des Hilfsoperationslochs 5 mm, wobei der Abstand zwischen den beiden Löchern idealerweise die Größe einer Faust hatte. Der Chefchirurg stand auf der rechten Seite des Patienten, der Spiegelhalter auf der rechten Seite des Kopfes des Patienten und die Instrumentenschwester auf der äußersten linken Seite des Patienten (Abbildung 1B).
Angesichts der Einschränkungen der laparoskopischen Operation mit einem Chirurgen, drei Anschlüssen und der Radikalität der Behandlung ist die Hauptkontroverse, ob sie die Anforderungen einer radikalen Heilung erfüllen könnte. Eine adäquate Darmresektion und eine vollständige Lymphknotendissektion sind die Grundvoraussetzungen für eine radikale Operation (Abbildung 2A,B); Wir glauben, dass die Lymphknotendissektion bei einer laparoskopischen radikalen Resektion mit einem Chirurgen und drei Ports bei Sigma- oder hohem Rektumkarzinom nicht schwierig ist. Basierend auf den Bildern und Videos kamen wir zu folgendem Schluss: (1) Die Lymphknotendissektion war technisch machbar, und Chirurgen, die in laparoskopischen Techniken geschult sind, konnten Lymphknoten in den anatomischen Gruppen 216 und 253 leicht sezieren, sogar an der Oberfläche wichtiger Blutgefäße. Abbildung 3 deutet auch darauf hin, dass dieses laparoskopische Verfahren die Kriterien für eine Lymphknotendissektion erfüllte; (2) Lymphknoten der Gruppen 216 und 253 wurden oberhalb der Bauchaorta präpariert. Mit Hilfe von Muskelrelaxanzien, einer geeigneten Körperhaltung und der Verwendung von Gaze wurden sie sogar mit einem einzigen manipulativen Verfahren exponiert.
Das laparoskopische Verfahren mit einem Chirurgen und drei Anschlüssen hat einige Einschränkungen, darunter einen Mangel an Assistenten und Spannungen. Darüber hinaus ist unklar, ob es eine Priorisierung der anatomischen Membranschicht erreichen oder die Nervenfunktion schützen kann. Der Chirurg in dieser Studie folgte dem Prinzip der Schichtpriorität in der konventionellen laparoskopischen Multiport-Chirurgie (CMLS) und führte die Operation mit Hilfe von Assistenten durch. Aufgrund der fehlenden Hilfe durch Assistenten und der unzureichenden Spannung bei der laparoskopischen Operation mit einem Chirurgen und drei Anschlüssen wurde jedoch der laterale (linke) Zugang bevorzugt. Die Verbindung zwischen dem linken Mesenterium und der Bauchdecke des Sigmas wurde zunächst getrennt und nach der Freilegung Gaze als Führung auf die Außenseite des Harnleiters gelegt (Abbildung 3A). Danach wurden mediale und laterale Zugänge verwendet, um den Toldt-Raum zu öffnen und den Harnleiter freizulegen (Abbildung 3B). Während dieses Prozesses wurde die Adhäsion oder Verbindung zwischen dem Sigma und der Beckenseitenwand bevorzugt gelöst, wodurch die Schwierigkeit, das Sigmamesenterium zu erkennen, insbesondere bei adipösen Patienten, verringert wurde. Wenn der mediale Zugang verwendet wird, kann das überschüssige Sigmamesokolon absinken, was die Schichtmanipulation erschwert.
Der Schutz der Nervenfunktion steht im Mittelpunkt von Operationen bei der Behandlung von Patienten mit Sigma-, Dickdarm- oder Rektumkarzinom (Abbildung 4A). Unter der klaren laparoskopischen Ansicht hob der Bediener den proximalen Darmschlauch so hoch wie möglich, um die Spannung durch rationellen Einsatz einer linken laparoskopischen Darmzange zu erweitern und so den Hypogastrischen Nerv zu schützen.
Die Anastomosenverstärkung ist ein wichtiger Schritt zur Reduzierung von Anastomosenleckagen. Bei der traditionellen laparoskopischen Chirurgie mit fünf Ports führten die Chirurgen prophylaktische Fisteln nur bei Patienten mit niedrigem und extrem niedrigem Rektumkarzinom durch. Das Anastomosen-Stoma war typischerweise bei Patienten mit Sigma und hohem Rektumkarzinom verstärkt (Abbildung 4B). Das "Horn" des rechten distalen Darms konnte beim Nähen der anterioren Anastomose eingebettet werden. Die Hauptanastomosenleckage trat meist hinter dem Anastomosenstoma auf. Bei der Drei-Loch-Operation mit einem Chirurgen wurden auch Verstärkungsnähte an der Vorder- und Rückseite des Anastomosenstomas durchgeführt, wodurch Anastomosenleckagen wirksam verhindert wurden (Abbildung 5).
Die Platzierung und Fixierung des Ambosssitzes war der schwierigste Punkt bei dieser laparoskopischen Operation. Zu den traditionellen Platzierungs- und Fixierungsmethoden gehören festsitzende Extrusion, Rückpunktion, Schlingenligatur und manuelle Naht. Die umgekehrte Punktionsmethode war bei routinemäßigen laparoskopischen Fünf-Loch-Operationen mit zwei Personen relativ einfach, aber es war auch möglich, dass der Ambosssitz in den proximalen Darmschlauch glitt und es schwierig war, die Punktion zurückzuschieben. Das Gleiche geschah bei einer Drei-Loch-Operation mit einem Chirurgen, also führte der Chirurg eine manuelle Naht der Handtasche durch. Da der proximale Darmschlauch jedoch nach dem Schneiden leicht zu schwingen war, war es schwierig, ihn nach dem Einsetzen des Ambosssitzes zu nähen und zu fixieren. Zuvor nahm dieser Vorgang viel Zeit in Anspruch. Wir haben jedoch eine In-vitro-Amboss-Selbsttraktions- und Fixationsmethode kreativ verbessert, die für die Nahtfixierung nach dem Einsetzen des proximalen Ambosses verwendet wurde (Abbildung 6A,B).
Nach der Operation erholte sich der Patient schnell, und es gab keine Unterschiede in der Gas- oder Defäkationszeit im Vergleich zum herkömmlichen Fünf-Loch-Verfahren. Während der Operation wurde das Prinzip der tumorfreien Sterilität befolgt, und es gab keine offensichtliche Zunahme der Bauchinfektion nach der Operation. Der Patient hatte nur postoperative Bauchwunden an den drei Löchern, wie in Abbildung 7 dargestellt. Daher war diese chirurgische Behandlung wirklich minimalinvasiv.
Abbildung 1: Dreiloch-Trokar-Einsetzen und Positionen der Chirurgen. (A) Drei-Loch-Trokar-Einsetzen. (B) Positionen des Spiegelhalters (1), des Chefchirurgen (2), des Assistenten und der Instrumentenschwestern (3, 4). Bitte klicken Sie hier, um eine größere Version dieser Abbildung anzuzeigen.
Abbildung 2: Darmresektion und Lymphknotendissektion. (A) Dissektion von Lymphknoten in 216 Gruppen. (B) Ligatur der Arteria mesenterica inferior. Bitte klicken Sie hier, um eine größere Version dieser Abbildung anzuzeigen.
Abbildung 3: Ausdehnung des Toldt-Raumes. (A) Der laterale Zugang wurde priorisiert und der Harnleiter freigelegt. (B) Mediale Zugänge wurden verwendet, um den Toldt-Raum zu öffnen und den Harnleiter freizulegen. Bitte klicken Sie hier, um eine größere Version dieser Abbildung anzuzeigen.
Abbildung 4: Nervenschutz und Verstärkung des Anastomosenstomas. (A) Nervenschutz. (B) Eine Verstärkung des Anastomosen-Stomas und des "Horns" des rechten distalen Darms könnte eingebettet werden. Bitte klicken Sie hier, um eine größere Version dieser Abbildung anzuzeigen.
Abbildung 5: Verstärkungsnaht an den Rückseiten des Anastomosen. Bitte klicken Sie hier, um eine größere Version dieser Abbildung anzuzeigen.
Abbildung 6: In-vitro-Amboss-Selbsttraktion und -Fixierung. (A) Der Seidenfaden wird durch den 12-mm-Trokar herausgezogen und der proximale Darmkanal durch externe Traktion stabilisiert. (B) Geldbeutelschnur zur Fixierung des Ambosssitzes nach In-vitro-Seidenfaden-Außenzug. Bitte klicken Sie hier, um eine größere Version dieser Abbildung anzuzeigen.
Abbildung 7: Wunde des Patienten nach der Operation. Bitte klicken Sie hier, um eine größere Version dieser Abbildung anzuzeigen.
| Geduldig | 1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 | 8 | 9 | 10 |
| Alter (Jahr) | 55 | 56 | 69 | 54 | 59 | 59 | 61 | 63 | 60 | 66 |
| Geschlecht (w/m) | F | F | M | F | F | F | F | F | M | F |
| Betriebszeit (min) | 115 | 180 | 150 | 180 | 155 | 250 | 157 | 175 | 145 | 188 |
| Krankenhausaufenthalt (Tage) | 17 | 15 | 15 | 19 | 8 | 11 | 9 | 13 | 10 | 15 |
| Postoperative Erschöpfungszeit (Tage) | 48 | 24 | 24 | 96 | 24 | 24 | 48 | 48 | 48 | 48 |
| Blutungsvolumen (ml) | 50 | 50 | 50 | 30 | 50 | 20 | 50 | 50 | 20 | 30 |
| Anastomosen-Leckage | Nein | Nein | Nein | Nein | Nein | Nein | Nein | Nein | Nein | Nein |
| Ileales prophylaktisches Stoma | Nein | Nein | Nein | Nein | Nein | Nein | Nein | Nein | Nein | Nein |
| Lungeninfektionen | Nein | Nein | Nein | Nein | Nein | Nein | Nein | Nein | Nein | Nein |
| Infektionen des Unterleibs, | Nein | Nein | Nein | Nein | Nein | Nein | Nein | Nein | Nein | Nein |
| Lymphknoten | 2 | 10 | 5 | 19 | 5 | 29 | 20 | 19 | 8 | 14 |
| Zentrale Gruppe | 0 | 8 | 0 | 9 | 3 | 10 | 10 | 4 | 5 | 1 |
| mittlere Gruppe | 1 | 2 | 4 | 4 | 1 | 6 | 6 | 3 | 1 | 10 |
| T-Stufe | 1 | 2 | 2 | 2 | - | 3 | 3 | 3 | 1 | 3 |
| N-Stufe | 0 | 1 | 0 | 0 | - | 2 | 0 | 0 | 0 | 0 |
| Positive Marge | Nein | Nein | Nein | Nein | Nein | Nein | Nein | Nein | Nein | Nein |
| Differenzierter Grad | M | M | M | M | W | M | M | M | M | M |
| Tumorgröße (cm) | - | - | 2 | 3.8 | 3 | 4.4 | 4 | 5 | 1.5 | 4.8 |
| Probenentnahme (R/V) | R | R | R | R | R | V | V | V | R | V |
| Tumorlokalisation (S/R) | S | R | R | S | S | S | S | S | R | R |
Tabelle 1: Klinisch-pathologische Daten der Patienten. Abkürzungen: F = weiblich; M = männlich; Differenzierter Grad: W = gut differenziert; M = mäßig differenziert; P = schlecht differenziert; Probenentnahme: R = Rektum; V = Vagina; Tumorlokalisation: S = Sigma; R = Rektum.
Die Autoren haben keine Interessenkonflikte oder finanziellen Beziehungen offenzulegen.
Hier stellen wir ein Protokoll zur erfolgreichen Durchführung einer laparoskopischen Resektion mit einem Chirurgen und drei Anschlüssen bei Darmkrebs mit natürlicher Öffnungsprobenextraktion vor.
Diese Forschung wurde durch das Key R&D Projects Medical and Health Key Technology Research and Application Program in Guangzhou, China, unterstützt (Projekt Nr. 202206010104).
| antibakterielles Polydioxanon | Johnson & Ltd. Johnson | 8622H,SXPP1A403 | |
| Laparoskopisches System | STORZ | 26003BA | |
| Ringhefter | Johnson & Johnson | CDH29A | |
| Gerader Verschluss | Johnson & Ltd. Johnson | EC45A | |
| Trokar | Johnson & Johnson | B5LT,B11LT,B12LT |
