Endoskopischer Ansatz zur Resektion von kolloidalen Zysten

Zusammenfassung

Dieses Protokoll beschreibt eine minimal-invasive endoskopische Technik zur Entfernung von dritten ventrikulären Kolloidzysten. Es bietet einen umfassenden Überblick über präoperative Vorbereitungen, chirurgische Schritte und postoperative Ergebnisse, wobei der Schwerpunkt auf einer verkürzten Genesungszeit, minimalen Komplikationen und einer vollständigen Zystenentfernung liegt. Dieser Ansatz ist eine sichere und effektive Alternative zur herkömmlichen Mikrochirurgie.

Zusammenfassung

Dieses Protokoll beschreibt eine minimal-invasive endoskopische Technik zur Entfernung von Kolloidzysten, die sich im dritten Ventrikel befinden. Diese Zysten sind eine seltene Art von intrakraniellen Läsionen, die den Fluss der Zerebrospinalflüssigkeit behindern können. Unbehandelt können sie einen Hydrozephalus oder in schweren Fällen sogar den plötzlichen Tod verursachen. Ziel dieses Ansatzes ist es, eine sichere und effektive Alternative zu herkömmlichen mikrochirurgischen Methoden zu bieten. Dies geschieht durch die Reduzierung von postoperativen Schmerzen, chirurgischer Morbidität und Krankenhausaufenthalten. Das Protokoll beschreibt eine sorgfältige präoperative Vorbereitung, die die Patientenpositionierung und die Einrichtung der Geräte umfasst, gefolgt von einer systematischen Schritt-für-Schritt-Anleitung für den endoskopischen chirurgischen Eingriff. Dieses Protokoll beinhaltet die Verwendung einer intraoperativen Ultraschallführung für eine präzise Navigation, eine Inzision der Zystenwand, eine Aspiration des Zysteninhalts und eine sorgfältige Blutstillung. Besondere Sorgfalt wird darauf gelegt, die Schädigung der umgebenden Nervenstrukturen zu minimieren und eine vollständige Zystenentfernung zu gewährleisten und gleichzeitig das Risiko von Komplikationen zu verringern. Die Wirksamkeit dieses minimal-invasiven Ansatzes wird durch die Beobachtung untermauert, dass er mit verkürzten Operationszeiten, minimalen neurologischen Defiziten und einer schnellen postoperativen Genesung verbunden ist. In der Regel können die Patienten die Mobilisierung am Tag nach der Operation wieder aufnehmen und werden innerhalb von zwei Tagen entlassen. Dieses Protokoll dient als umfassender Leitfaden für Neurochirurgen, die die chirurgische Präzision verbessern und gleichzeitig die Patientenergebnisse maximieren möchten. Die erfolgreiche Anwendung dieses Protokolls hängt von einer sorgfältigen präoperativen Planung, fortschrittlichen intraoperativen Navigationstechniken und dem Einsatz spezieller endoskopischer Instrumente ab.

Einleitung

Kolloidzysten des dritten Ventrikels sind seltene intrakranielle Läsionen, die etwa 0,5%-2% aller intrakraniellen Tumoren ausmachen ^1,2,3. Ihr geschätztes Vorkommen liegt bei etwa 3,2 Fällen pro Million Einwohner pro Jahr⁴. Die Zyste ist mit einfachem Epithel, Plattenepithel oder geschichtetem Flimmerviär ausgekleidet, das säulenförmig^{quaderförmig ist 5}. Kolloidzysten entspringen dem Dach des dritten Ventrikels, in der Nähe des Foramen von Monro. Sie blockieren häufig den Fluss von Liquor cerebrospinalis, was zu einem Hydrozephalus und in einigen Fällen zum plötzlichen Tod führen kann ^2,6.

Die meisten kolloidalen Zysten werden zufällig bei der Bildgebung des Gehirns entdeckt, die aus anderen Gründen durchgeführt wird². Wenn sie symptomatisch sind, verursachen sie oft einen nicht kommunizierenden Hydrozephalus, der zu Symptomen wie Kopfschmerzen, Übelkeit, Erbrechen, Lethargie und in schweren Fällen zu Koma oder plötzlichem Tod führt¹. In Fällen, in denen der Hydrozephalus langsam fortschreitet, können bei den Patienten subtilere Symptome wie Schwierigkeiten beim Gehen, häufige Stürze, Veränderungen des mentalen Status, Gedächtnisprobleme und Harninkontinenz^{auftreten 7}.

Die optimale Behandlung von Kolloidzysten ist nach wie vor umstritten, und es gibt keinen Konsens über die optimale Operationstechnik. Es wurden verschiedene Behandlungsansätze untersucht, darunter die mikrochirurgische Resektion, die endoskopische Resektion, die endoskopisch assistierte mikroskopische Resektion, die stereotaktische Aspiration und die Platzierung von ventrikuloperitonealen (VP) Shunts ^8,9. Jede Methode hat ihre Vor- und Nachteile in Bezug auf Sicherheit, Wirksamkeit und Erholungszeit.

In den letzten Jahren hat die minimalinvasive endoskopische Entfernung aufgrund ihrer Vorteile durch reduzierte postoperative Schmerzen, geringere chirurgische Morbidität und kürzere Krankenhausaufenthalte im Vergleich zu herkömmlichen chirurgischen Methoden an Popularität gewonnen. Diese Technik ermöglicht eine präzise Zystenentfernung mit minimaler Störung der umgebenden Nervenstrukturen, was sie zu einer attraktiven Option für Neurochirurgen macht¹⁰.

Diese Studie skizziert ein detailliertes Protokoll für die endoskopische Resektion von dritten ventrikulären kolloidalen Zysten und betont deren Sicherheit, Wirksamkeit und postoperative Ergebnisse. Durch die Bereitstellung einer umfassenden Schritt-für-Schritt-Anleitung zielt dieses Protokoll darauf ab, die chirurgische Präzision zu verbessern und die Genesung des Patienten zu verbessern.

Protokoll

Das Institutional Review Board der Universität Istanbul, Medizinische Fakultät Istanbul, genehmigte die Studie. Die Patienten gaben vor dem chirurgischen Eingriff eine schriftliche Einwilligung.

1. Präoperatives Verfahren

1. Verwenden Sie die folgenden Kriterien, um Patienten auszuwählen: Personen mit kolloidalen Zysten, die zu einem Hydrozephalus führen, entweder symptomatisch oder asymptomatisch, obstruktiver Hydrozephalus oder intermittierende klinische Manifestationen wie Kopfschmerzen; Patienten mit Zysten, die sich in der Nähe kritischer neuroanatomischer Strukturen befinden. Schließen Sie Patienten aus, die nicht den Kriterien entsprechen.
2. Führen Sie den Eingriff unter Vollnarkose durch, um sicherzustellen, dass der Patient während der Operation bewusstlos und völlig entspannt ist. Stellen Sie sicher, dass die notwendigen endoskopischen und optischen Instrumente im Operationssaal vorbereitet werden, und stellen Sie sicher, dass alle Geräte, einschließlich des um 25° abgewinkelten Endoskops, der Arbeitskanäle, des Lichtleitersystems und der chirurgischen Instrumente, vor dem Eingriff steril und einsatzbereit sind.
3. Stellen Sie sicher, dass folgende Werkzeuge für den Eingriff zur Verfügung stehen: Endoskop mit einem um 25° abgewinkelten Endoskop (Außendurchmesser 5,9 mm), einem Arbeitskanal (Außendurchmesser 6,9 mm), dem optischen Linsensystem, einem Lichtleitersystem und einem Kanal für die kontinuierliche Spülung. Pinzette, Schere, Dissektoren und Bipolar werden aus dem Arbeitskanal eingeführt.

2. Chirurgischer Eingriff

1. Positionieren Sie den Patienten und bereiten Sie das Operationsfeld wie unten beschrieben vor.
   1. Bringen Sie den Patienten in Rückenlage mit einer weichen Kopfstütze, um den Kopf des Patienten in einer 10°-Beugung zu positionieren.
   2. Identifizieren Sie die koronale Naht durch Abtasten des Schädels. Durch sanftes Abtasten der Kopfhaut des Patienten lokalisieren Sie die Naht an der Verbindung von Stirn- und Scheitelknochen. Rasieren und desinfizieren Sie den rechten vorderen Bereich mit Jod oder 10 % Chlorhexidin und bedecken Sie dabei einen Bereich von 4 cm lateral der Mittellinie und 5 cm vor der koronalen Naht.
   3. Legen Sie ein wasserdichtes OP-Abdecktuch über das Operationsfeld, um eine sterile Umgebung zu gewährleisten.
2. Führen Sie die Endoskopie wie unten beschrieben durch.
   1. Stellen Sie das starre 20°-Endoskopsystem ein und stellen Sie die Endoskop-Bildschirme manuell auf die bevorzugte Position des Chirurgen ein. Passen Sie die Einstellungen für den Weißabgleich und den Kamerafokus an.
   2. Machen Sie mit einem Skalpell #20 einen 4 cm langen, krummlinigen Schnitt zentriert an den 4 cm lateral der Mittellinie und 5 cm vor der koronalen Naht und im rechten Stirnbereich.
   3. Verwenden Sie einen bipolaren Kauter, um eine Blutstillung zu erreichen und die Haut und das Unterhautgewebe zu dissektionieren.
   4. Setzen Sie den automatischen Hautaufroller ein. Verwenden Sie einen Adson-Periostlifter, um das Periost abzukratzen.
   5. Mit einem Hochgeschwindigkeitsperforator ein 14 mm Bohrloch leicht quer zur Kocherspitze erzeugen. Erweitern Sie das Fräsloch zur medialen Seite hin mit Kerrison-Rongeur so weit, wie es der Trokareinführkopf und die Frässonde des Ultraschalls aufnehmen können. Tragen Sie regelmäßig Kochsalzlösung mit einer Spritze auf das Bohrloch auf, um die Bildschärfe zu verbessern.
   6. Entfernen Sie vorsichtig die dünne Knochenschicht über der Dura mit einem Dissektor. Verwenden Sie eine intraoperative Ultraschall-Punktionssonde, um die Seitenventrikel, das Foramen von Monro und den dritten Ventrikel sichtbar zu machen.
   7. Machen Sie mit einem Skalpell #11 einen kreuzförmigen Schnitt in die Dura. Koagulieren Sie die darunter liegende Pia mater mit bipolarem Kauter. Bestimmen Sie die Trajektorie vom Foramen des Monro bis zum Boden des dritten Ventrikels mit intraoperativem Ultraschall zur Führung. Visualisieren Sie die anatomischen Orientierungspunkte sorgfältig und planen Sie den Weg, um eine genaue und sichere Navigation zu gewährleisten.
   8. Befestigen Sie die intraoperative Ultraschall-Punktionssonde an der Trokar-Einführhilfe des Endoskops. Führen Sie unter intraoperativer Ultraschallkontrolle den Trokar-Einführer des Endoskops in das Hirngewebe ein. Beobachten Sie, wie Liquor cerebrospinalis aus der Endoskopscheide austritt, wenn er in den lateralen Ventrikel eintritt.
   9. Während Sie die Endoskopschleuse stabilisieren, entfernen Sie sowohl die Trokareinführhilfe als auch die intraoperative Ultraschall-Punktionssonde. Führen Sie das Endoskop in die Hülle der Endoskopscheide ein.
   10. Identifizieren Sie im Inneren des lateralen Ventrikels Schlüsselstrukturen wie die laterale Ventrikelhöhle, das Foramen des Monro, den Plexus choroideus, die Vena thalamostriatus und die Vena septumis.
   11. Visualisieren Sie unter direkter Visualisierung die kolloidale Zyste und nähern Sie sich ihr durch das Foramen von Monro. Schneiden Sie die Zystenwand vorsichtig ein und saugen Sie den Inhalt mit einer Kinder-Absaugkanüle 8F ab.
       HINWEIS: Vor der Entfernung der Zystenwand wird empfohlen, den Zysteninhalt zu aspirieren. Andernfalls kann es zu einer Zystenruptur kommen, die das Sehvermögen beeinträchtigen und zu einer unvollständigen Entfernung der Zystenwand führen kann.
   12. Nach dem Aspirieren des Zysteninhalts gerinnen Sie die Bestandteile der Zyste. Fassen Sie die Zystenwand mit kleinen Zangen und Drehbewegungen fest. Kontrollieren Sie Blutungen durch Gerinnung und Spülung.
       HINWEIS: Wenn Bedenken hinsichtlich einer unzureichenden Blutstillung bestehen, kann ein Ventrikelkatheter eingeführt werden.
   13. Schließen Sie die Operation ab, indem Sie das endoskopische System nach der Blutstillung im Operationsbereich entfernen.

Ergebnisse

Diese Arbeit beschreibt die erfolgreiche Anwendung eines minimal-invasiven endoskopischen Ansatzes zur Behandlung von kolloidalen Zysten bei einer 20-jährigen Patientin ohne bekannte Komorbiditäten (Abbildung 1 und Abbildung 2). Der Eingriff dauerte ca. 60 Minuten. Es war keine Entwässerung notwendig. Es wurde keine Hämatombildung beobachtet. Postoperativ wurden keine neurologisc...

Diskussion

Die endoskopische intraventrikuläre Chirurgie hat im letzten Jahrhundert bemerkenswerte Fortschritte gemacht, die sowohl durch den technologischen Fortschritt als auch durch klinische Erfahrungen vorangetrieben wurden. Die Wurzeln der Technik reichen bis ins frühe 20. Jahrhundert zurück, als Walter Dandy 1922 Pionierarbeit für die Neuroendoskopie^{leistete 11} und ein Endoskop zur Behandlung des Hydrozephalus einsetzte. Im Jahr 1923 brachte William Mixter das Feld we...

Materialien

Liste der in diesem Artikel verwendeten Materialien

Name	Unternehmen	Katalognummer	Kommentare
Adson Periost-Aufzug	Ruggles-Redmond (Redmond, Vereinigte Staaten von Amerika)	RO263	Halbscharf, 5 mm, gebogen 6-3/8, Länge 164 mm
Automatische Skin-Retraktoren	Integra (Princeton, Vereinigte Staaten von Amerika)	372245	Heiss Automatic Skin Retractor, Länge - Gesamt (mm): 102; Spitze/Backe (mm): 8
Ballon-Katheter	Edwards Fogarty (Irvine, USA)	Artikel-Nr.: 120804FP	Länge (cm): 80; Kathetergröße (F): 4; Durchmesser des aufgeblasenen Ballons (mm): 9
Biopsiezange	Karl Storz (Tuttlingen, Deutschland)	28164 LE	Drehbare, zerlegbare, einfachwirkende Backen; Durchmesser 2,7 mm; Arbeitslänge 30 cm
Bipolare Koagulationselektrode	Karl Storz (Tuttlingen, Deutschland)	28161 SF	Durchmesser 1,3 mm; Arbeitslänge 30 cm
Bisturi	Beybi (Istanbul, Türkei)	2402502	Beybi Bisturi Tipp Nr. 20 und Nr. 11
Hochgeschwindigkeits-Bohrmaschine	Medtronic Midas Rex (Minneapolis, USA)	MR8 EM850	Verwendete Perforatorspitze
Kerrison Rongeur	Aesculap (Melsungen, Deutschland)	FK950B	Länge (cm): 7; Kiefergröße  Breite: 3,0 mm; Maulweite: 10,0 mm
Bedienschleuse	Karl Storz (Tuttlingen, Deutschland)	28164 LSB	Graduiert, rotierend; Außendurchmesser 6,8 mm; Arbeitslänge 13 cm
Trokar	Karl Storz (Tuttlingen, Deutschland)	28164 LLO	Verwendung mit Operationsschleusen für die Ventrikelpunktion
Ultraschall	BK (Peabody, USA)	BK5000	Verwendung über den Schallkopf N11C5s (9063) für die Ventrikelpunktion
Ventrikuloskop	Karl Storz (Tuttlingen, Deutschland)	28164 LABOR	Weitwinkelteleskop 30°, abgewinkeltes Okular; Außendurchmesser 6,1 mm; Länge 18 cm