Hier stellen wir ein Protokoll für den Zugang zum Führungsdraht der intramedullären Femurnagelung bei adipösen Patienten mit einer eigens entwickelten Ahle vor. Die Verwendung der neuen Ahle mit einem distalen Positionierer für das Einführen des Führungsdrahts und das Öffnen des Knochens kann die Effizienz beim Einführen des Führungsdrahts erhöhen und die Schwierigkeit der Operation verringern.
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Methodenartikel
Behandlung mit einer Verriegelung des Marknagels bei intertrochantärer Fraktur des Femurs unter Verwendung einer neuen Ahle mit einem distalen Positionierer
In diesem Artikel
Zusammenfassung
Zusammenfassung
Die interstringierte intramedulläre Nagelung hat sich mittlerweile als bevorzugte Methode zur Behandlung von intertrochantären Frakturen im Femurbereich etabliert. Die Wahl des idealen Eintrittspunkts und das präzise Einführen des Führungsdrahts sind wichtige Schritte des Verfahrens. Mehrere Faktoren erschweren den Eingriff, wie z. B. die Rückenlage, adipöse Patienten und die Spitze des Trochanters, die nicht kolinear mit der anatomischen Achse des medullären Kanals femoralis in der Frontalebene ausgerichtet ist. Unser Team hat eine neue Ahle mit einem distalen Positionierer entwickelt, der das Ein- und Ausführportal des Führungsdrahts von Femuren unterstützt. In dieser Vergleichsstudie wurden 40 intertrochantäre Frakturen analysiert, die mit einer intramedullären Nagelung behandelt wurden, die randomisiert wurden und entweder die neue Ahle mit einem distalen Positionierer (n = 20) oder die konventionelle Führungsapparatur (n = 20) erhielten. Erfasst wurden die Operationszeit, der Blutverlust, die Erfolgsrate der einmaligen Insertion, die Bestrahlungszeiten und die Knochenheilungszeit. Die Patienten (21 männliche und 19 weibliche Patienten) wurden mit Hilfe der neuen Ahle mit einem distalen Positionierer oder einer konventionellen Führungsapparatur mit Gamma 3 und proximaler Femurnagel-Antirotation (PFNA) behandelt. In beiden Gruppen traten keine transoperativen Komplikationen auf. Die Operationszeit in der Gruppe der neuen Führungsapparate war im Vergleich zur Kontrollgruppe signifikant kürzer. Die neue Ahlengruppe erreichte eine Erfolgsquote von 100 % beim einmaligen Einführen der Nadel und übertraf damit die Quote der Kontrollgruppe von 66,7 %. Die für die neue Ahlengruppe erforderliche Durchleuchtungszeit war im Vergleich zur Kontrollgruppe offensichtlich kürzer. Es wurden jedoch keine signifikanten Unterschiede in Bezug auf den intraoperativen Blutverlust oder die Knochenheilungszeit zwischen den beiden Gruppen beobachtet. Die neu konzipierte Führungsahle mit distalem Positionierer könnte die Schwierigkeit beim Öffnen des Femurs zum Einführen des intakten Marknagels verringern. Dieses Tool eignet sich besonders für adipöse Patienten.
Einleitung
Epidemiologische Studien zu Hüftfrakturen berichteten, dass die Zahl der Hüftfrakturen in den letzten Jahren wahrscheinlich deutlich zugenommen hat1. Die intertrochantäre Fraktur des Femurs macht als häufige Hüftfraktur etwa 31%-35% aller Hüftfrakturenaus 2. Die interfalkierte intramedulläre Nagelung hat sich mittlerweile als bevorzugte Methode zur Behandlung von femoralen intertrochantären Frakturen etabliert und bietet im Vergleich zu extramedullären Fixationssystemen eine überlegene biomechanische Stabilität. Der proximale Femurnagel Anti-Rotation (PFNA) von Depuy Synthes und das Gamma 3 Nail System von Stryker werden beide häufig zur Behandlung der intertrochantären Femurfraktureingesetzt 3. Beim Einsatz dieser Systeme, insbesondere bei der Identifizierung von Nageleintrittspunkten und dem Einführen von Führungsdraht, gibt es jedoch immer viele Probleme. Bevor Sie sich für einen Einstiegspunkt entscheiden, besteht das erste Verfahren darin, die Hüftadduktion vorzunehmen. Die Konsequenz daraus ist jedoch, dass die Reduzierung nicht aufrechterhalten oder verloren gehen kann. Aufgrund des proximalen Valgus, des Femurs, neigt die Ausrichtung eines Führungsdrahtes dazu, zur medialen Femurwand und zum durchgehenden Willen zu zeigen. Diese Probleme sind besonders akut bei adipösen Patienten, die sich in Rückenlage befinden.
Jüngste Fortschritte bei der intramedullären Nageltechnik haben die zentrale Rolle einer genauen Lokalisierung des Eintrittspunkts für eine optimale Reposition und Stabilität bei intertrochantären Frakturen unterstrichen. Herkömmliche Zugangsgeräte, wie z. B. Standard-Ahlen oder Führungsdrahtsysteme, stoßen aufgrund von anatomischen Variationen, proximaler femoraler Valgus-Deformität und Weichteilinterferenzen häufig auf Herausforderungen bei der Aufrechterhaltung der Ausrichtung, insbesondere bei adipösen Patienten. Die Forschung zeigt, dass eine unsachgemäße Platzierung des Führungsdrahts das Risiko einer medialen kortikalen Perforation, einer verzögerten Vereinigung und eines Implantatversagens erheblich erhöht, wobei die Fehlerraten bei osteoporotischem Knochen oder komplexen Frakturmustern bei über 15 % liegen4. Während aktuelle Lösungen, wie z. B. fluoroskopiegestützte Navigation und verstellbare Zielhülsen, diese Probleme teilweise mildern, erfordern sie oft eine längere Strahlenbelastung oder komplexe chirurgische Eingriffe.
Wir haben eine neue Ahle mit einem distalen Positionierer entwickelt, der die Fehlstellung des Führungsdrahts minimiert und die Reduktionsstabilität während der Hüftadduktion bewahrt. Im folgenden Protokoll werden die Details der neuen Ahle und das Verfahren beschrieben. Wir verwendeten einen proximalen femoralen Marknagel, um die 40 Patienten mit intertrochantären Femurfrakturen zu behandeln. In dieser Studie unterzogen sich 20 Patienten dem Eingriff mit Hilfe des neu entwickelten Guiders. Zum Vergleich: Bei den übrigen Patienten wurde die Operation mit Hilfe des regulären Führungsapparates durchgeführt.
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Protokoll
Die klinische Anwendung dieses neuen Geräts wurde von der Ethikkommission des Tongji-Krankenhauses, des Tongji Medical College und der Huazhong University of Science & Technology genehmigt. Die neu konstruierte Führungsapparatur ist in Abbildung 1 dargestellt. Die Führungsvorrichtung besteht aus mehreren Teilen, darunter ein hervorragender Griff, eine kanülierte, gebogene Ahle, in die ein 3 mm Führungsdraht eingeführt werden kann, eine Hämmerspitze und der distale Positionierer. Der Führungsdraht, der durch die Ahle verläuft, weicht um 15°-20° zur Seite des Stammes ab, wodurch der Betriebsraum vergrößert wird.
1. Vorbereitung
- Patientenposition: Positionieren Sie den Patienten in Rückenlage auf einem röntgendurchlässigen Tisch. Positionieren Sie die kontralaterale Gliedmaße in einer verstellbaren Beinhalterung. Abduktieren Sie den Rumpf um 10°-15°, um einen freien Zugang zum Markkanal zu ermöglichen.
- Position des Bildverstärkers: Positionieren Sie den Bildverstärker (G-Bogen) im ipsilateralen Bereich, um sowohl anterior-posteriore als auch laterale Projektionen zu erhalten.
2. Operatives Verfahren
- Frakturreduktion: Aufrechterhaltung der Traktion und Innenrotation des ipsilateralen Beins unter Kontrolle des Bildverstärkers.
- Drapieren Sie den Patienten für die Standard-Femurnagelprozedur. Desinfizieren Sie das Operationsfeld mit Jod-Povidon, das sich in Längsrichtung vom Rippenrand bis zum Fuß und quer von der vorderen Mittellinie über die hintere Wirbelsäule hinaus erstreckt.
- Positionieren Sie vier sterile Handtücher strategisch.
- Bedecken Sie die posterolaterale Hüfte mit der ersten, die Leistenregion mit der zweiten, und umwickeln Sie den vorderen und seitlichen Oberschenkel mit dem dritten und vierten und befestigen Sie sie mit Handtuchklammern oder Klebetüchern.
- Verlängern Sie das sterile Feld mit mittleren Blättern, zentrieren Sie dann ein großes gefenstertes Tuch über der Hüfte, während Sie die distale Extremität mit einer sterilen glatt rechts und einer elastischen Bandage einkapseln.
- Machen Sie einen Längsschnitt von etwa 3-5 cm Länge, den Sie 2-3 cm proximal zur Trochanterspitze platzieren und entlang der Achse des Femurschafts verlängern. Präparieren Sie die Faszie gluteus medius. Palpieren Sie die Spitze des Trochanters major.
- Wählen Sie einen idealen Einstiegspunkt an der Spitze des Trochanters major. Richten Sie bei der anteroposterioren (AP) Durchleuchtung den Eintrittspunkt mit der Trochanterspitze aus. Unter lateraler Durchleuchtung bestätigen Sie die axiale Ausrichtung mit dem Markkanal, indem Sie den Eintrittspunkt innerhalb des Trochanterprofils zentrieren.
- Platzieren Sie die Spitze der Ahle an der idealen Einstiegsstelle. Machen Sie dann einen kleinen Schnitt an der Stelle des distalen Positionsrohrs und führen Sie einen maßgeschneiderten 3-mm-Draht durch den Schlauch ein. Bestätigen Sie die Positionierung der Spitze des K-Drahtes entlang der Seite des Oberschenkelknochens.
- Schieben Sie den angepassten Draht in die richtige Tiefe, um den Valgus des proximalen Femurs auszugleichen. Bestätigen Sie in der A-P-Ansicht und in der Seitenansicht die Verlängerung der Spitze der Ahle und die Fortsetzung der Femurmarkhöhle.
- Führen Sie einen Führungsdraht mit einem Durchmesser von 2,5 mm durch das Rohr der Ahle in die Oberschenkelmarkhöhle mit einer Tiefe von ca. 15 cm ein. Überprüfen Sie die Position des Führungsdrahts unter dem Bildverstärker.
- Drehen und drücken oder klopfen Sie vorsichtig mit einem Hammer, um den proximalen Kortex zu öffnen, wobei die Spitze der Ahle während des Prozesses auf der Höhe des Trochanter minor gehalten wird.
- Befestigen Sie den Marknagel mit dem proximalen Verriegelungsmechanismus mit Gewinde am Einführgriff. Richten Sie das proximale Ende des Nagels an der Kupplungsschnittstelle des Griffs aus und sichern Sie die Verbindung, indem Sie sie mit einem Drehmomentbegrenzer festziehen.
- Den Marknagel wird eingeführt, während sein proximales Ende bündig mit der Trochanterspitze major ausgerichtet ist und das distale Ende an der metaphysär-diaphysären Verbindung des Femurschafts endet, wobei ein Abstand von 10-20 mm proximal zu den Femurkondylen eingehalten wird.
- Überprüfen Sie die Frakturreduktion und die proximale Verriegelungsposition unter dem Bildverstärker. Montieren Sie den Zielarm am Griff.
- Setzen Sie den Führungsdraht ein und überprüfen Sie die Nageltiefe und -position für die spiralförmige Klinge oder Schraube. Schließen Sie nach dem Einsetzen der proximalen Klinge oder Schraube die distale Verriegelung ab.
3. Nach der Operation
- Definieren Sie die Operationsdauer als das Intervall zwischen dem ersten Hautschnitt und der abschließenden Verbandsanwendung. Erfassen Sie die gesamte Durchleuchtungszeit in Sekunden mit den G-Bogen-Geräten.
- Dokumentieren Sie die Erfolgsrate des einmaligen Einführens des Führungsdrahts aus den OP-Unterlagen zur Analyse.
- Machen Sie alle 3-4 Wochen Röntgenaufnahmen, bis die Knochenheilung erreicht ist, und beurteilen Sie anhand der röntgenologischen Kriterien der Frakturheilung5.
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Ergebnisse
Demografie der Kohorte
Zwischen Juni 2020 und Februar 2023 wurden 40 Patienten (21 Männer und 19 Frauen) mit einem Durchschnittsalter von 52 Jahren (Bereich 20-63) mit intertrochantären Femurfrakturen in das Tongji-Krankenhaus eingeliefert. Die Patienten wurden mit einer sperrenden Marknagelung mit Hilfe eines neu konstruierten Führungsapparates oder eines konventionellen Führungsapparates behandelt. Anhand des bei der Operation verwendeten Führungsapparates wurden die Patienten in zwei Gruppen einget...
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Diskussion
Der Intertrochanter des Femurs ist eine wichtige Säule für die Belastung durch das Skelettsystem. Der Bereich ist anfällig für Frakturen aufgrund eines hochgradigen Traumas bei jungen Menschen und eines trivialen Traumas bei älteren Menschen. Das Prinzip bei der Behandlung von intertrochantären Frakturen ist eine gute Reposition und eine starke innere Fixierung. Die Optionen enthalten extramedulläre und intramedulläre Fixation 6,7
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Offenlegungen
Die Autoren erklären, dass sie keine konkurrierenden Interessen haben.
Materialien
| Name | Unternehmen | Katalognummer | Kommentare |
|---|---|---|---|
| Ahle mit distalem Positionierer | Im Haus | N/A | Die Ahle dient zur Führung des Drahteinführungs und zur Öffnung des Oberschenkelknochens. |
| Gamma3-System | Stryker | 603611 | Das Gamma3-System dient zur funktionell stabilen Osteosynthese und Stabilisierung von Knochen und Knochenfragmenten |
| Chirurgisches Instrumentenset für Hüftgelenke | Shanghai Jinzhong Surgical Instruments Co., Ltd. | P24020 | Das chirurgische Instrumentarium für das Hüftgelenk dient zur Erleichterung chirurgischer Eingriffe mit gesperrter intramedullärer Nagelung zur Behandlung von intertrochantären Femurfrakturen. |
| Bildverstärker (G-Bogen) | Swemac Imaging | 04-7100020A | Der Bildverstärker (G-Bogen) dient dazu, sowohl anterior-posteriore als auch laterale Projektionen zu erhalten. |
| Jod-Povidon | Wuhan Operation Fine Chemical Co., Ltd | WYH001 | Jod-Povidon dient zur Desinfektion des Operationsfeldes. |
| PFNA | DePuy Synthes | 04.045.870S | PFNA ermöglicht einen intramedullären Zugang zur Fixation von Frakturen des Femurs. |
Referenzen
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