Fluoreszierende laparoskopische zentrale Hepatektomie bei Leberkrebs mit Indocyaningrün-Negativfärbung

Zusammenfassung

Das vorliegende Protokoll beschreibt die fluoreszenznegative Färbung bei der laparoskopischen zentralen Hepatektomie. Diese Technik kann die Hepatektomie genauer und präziser machen.

Zusammenfassung

Die laparoskopische Hepatektomie ist eine wichtige Behandlungsmethode bei Leberkrebs. In der Vergangenheit wurde die Resektionsgrenze in der Regel durch intraoperativen Ultraschall, wichtige Gefäßstrukturen und chirurgische Erfahrung bestimmt. Mit der Entwicklung der anatomischen Hepatektomie wurde die Technologie der visuellen Chirurgie nach und nach auf diese Art der Chirurgie angewendet, insbesondere auf die indocyaningrün (ICG)-gesteuerte anatomische Hepatektomie. Da ICG spezifisch von Hepatozyten aufgenommen und für die Fluoreszenzverfolgung verwendet werden kann, wurden negative Färbetechniken entsprechend verschiedenen Tumorpositionen angewendet. Unter ICG-Fluoreszenzkontrolle können die Oberflächengrenze und die tiefe Resektionsebene während der Leberresektion genauer dargestellt werden. So kann das tumortragende Lebersegment anatomisch entfernt werden, was dazu beiträgt, Schäden an wichtigen Gefäßen zu vermeiden und eine Ischämie oder Stauung des verbleibenden Lebergewebes zu reduzieren. Schließlich wird die Inzidenz von postoperativen Gallenfisteln und Leberfunktionsstörungen reduziert; Daher wird nach der Resektion von Leberkrebs eine bessere Prognose erhalten. Zentral gelegener Leberkrebs wird normalerweise als ein Tumor in den Segmenten 4, 5 oder 8 definiert, der eine Resektion des mittleren Leberabschnitts erfordert. Diese gehören aufgrund der großen Operationswunden und der mehrfachen Gefäßdurchtrennungen zu den am schwierigsten durchzuführenden Hepatektomien. Basierend auf der spezifischen Tumorlokalisation formulierten wir die erforderlichen Resektionsbereiche, indem wir personalisierte Fluoreszenzfärbestrategien entwickelten. Durch die Durchführung einer anatomischen Resektion auf der Grundlage des Portalgebiets zielt diese Arbeit darauf ab, die beste therapeutische Wirkung zu erzielen.

Einleitung

Die zentrale Hepatektomie ist die wichtigste chirurgische Methode zur Behandlung von Lebermalignomen in den Segmenten 4, 5 und 8 ^1,2. Die Standard-Zentralhepatektomie erfordert die vollständige Resektion dieser Segmente, was die Freilegung des sagittalen Anteils, der mittleren Lebervene (MHV) und der rechten Lebervene (RHV) ^erfordert3. Die Segmente 4, 5 und 8 gehören zur Kategorie der zentralen Hepatektomie².

Mit dem Fortschritt der Präzisions-Leberchirurgie hat sich die anatomische Hepatektomie rasant entwickelt. Die Methode zur genauen Bestimmung der Resektionsebene der Hepatektomie ist jedoch ein wichtiger Punkt und ein Bereich der Unsicherheit. Im Allgemeinen wird der Glisson-Stiel ligiert, um die Oberflächengrenze entsprechend dem ischämischen Bereich⁴ abzugrenzen. Zur Kontrolle der Tiefenebene werden während der Transsektion häufig anatomische Orientierungspunkte, einschließlich Lebervenen und Portaläste, unter intraoperativer Ultraschallkontrolle verwendet⁵. Die Methode von Makuuchi zeigt den Resektionsrand, indem Methylenblau unter Ultraschallkontrolle in die Pfortader injiziert wird, wodurch wichtige Lebervenen an der Leberresektionsebene nach Entnahme der Probe freigelegt^{werden 5,6,7}.

Da Hepatozyten spezifisch Indocyaningrün (ICG) absorbieren, zeigt seine Fluoreszenz deutlich die Resektionsgrenze. Die anatomische Hepatektomie, die durch ICG-Fluoreszenz gesteuert wird, wurde erstmals 2008 von Aoki berichtet⁸. ICG-Fluoreszenzfärbemethoden können in Positiv- und Negativfärbung^{unterteilt werden 9}. Die Negativfärbetechnik wird durch intravenöse ICG-Injektion nach Klemmung des segmentalen Portalstiels¹⁰ durchgeführt. Dann zeigt die Restleber Fluoreszenz, das Pfortadergebiet jedoch nicht. Im Vergleich zu herkömmlichen Methoden kann die anatomische Hepatektomie unter Fluoreszenznavigation nicht nur die Resektionsgrenze auf der Leberoberfläche darstellen, sondern auch die tiefe Resektionsebene führen. Für die Hemihepatektomie und die segmentale Hepatektomie wird die Negativfärbungstechnologie empfohlen. Bis heute hat sich die anatomische Hepatektomie mit Fluoreszenznavigation zu einer beliebten Methode für die Leberchirurgie entwickelt^11,12. Dieser Artikel beschreibt eine Negativfärbetechnik für die fluoreszierende laparoskopische zentrale Hepatektomie. Die Patienten wurden präoperativ nach dem Child-Pugh-Scoring-System klassifiziert, und dementsprechend wurden Patienten mit Klasse-A-Scores ausgewählt¹³.

Protokoll

Dieses Protokoll folgt den Richtlinien der Ethikkommission für die Humanforschung des Sun Yat-sen Memorial Hospital, Sun Yat-sen University. Von den Patienten wurde eine schriftliche Einverständniserklärung zur Durchführung dieser Studie eingeholt.

1. Patientenauswahl

1. Wählen Sie Patienten mit einem bösartigen Tumor im mittleren Abschnitt der Leber aus, einschließlich Patienten mit hepatozellulärem Karzinom (HCC) und intrahepatischem Cholangiokarzinom (ICC).
2. Stellen Sie sicher, dass diese Patienten keine Invasion der Pfortader oder Lebervene und keine Fernmetastasen aufweisen.

2. Vorbereitung des Patienten

HINWEIS: Die Patienten wurden präoperativ als Child-Pugh A¹³ klassifiziert.

1. Verabreichen Sie den Patienten 1 Woche vor der Operation antivirale Medikamente wie Entecavir oder Tenofovir (siehe Materialtabelle), falls bei ihnen Hepatitis B festgestellt wird. In unserer Studie betrug die ICG-Retentionsrate nach 15 Minuten <10 %.
2. Führen Sie im Voraus eine dreidimensionale Rekonstruktion durch¹⁴. In unserer Studie machte der zukünftige Leberrest (FLR) >50% des Standardlebervolumens (SLV) aus.

3. Operationstechnik

1. Präoperative Vorbereitung
   1. Legen Sie den Patienten in Rückenlage, mit geöffneten Beinen und auf der rechten Seite liegend. Führen Sie eine Standard-Vollnarkose mit trachealer Intubation und kontrollierter Beatmung durch.
      HINWEIS: Die Dosierung der Anästhesie variiert stark von Patient zu Patient und wird hauptsächlich auf der Grundlage von Patientenmerkmalen, Alter und anderen Erkrankungen bestimmt.
   2. Stellen Sie sicher, dass der Chirurg rechts und der Assistent links steht. Platzieren Sie die Kamera in der Mitte der Trokarstellen und die Kamerahalterung in der Mitte.
   3. Platzieren Sie den Trokar (siehe Materialtabelle) wie in Abbildung 1 dargestellt.
   4. Bereiten Sie fluoreszierende laparoskopische Geräte und B-Ultraschall mit einer laparoskopischen Sonde vor (siehe Materialtabelle).
2. Erkundungsphase
   1. Führen Sie eine Bauchhöhlenuntersuchung vom Epigastrium bis zum Hypogastrium von links nach rechts durch, um Aszites, Zirrhose und abdominale Adhäsionen aufzudecken.
   2. Führen Sie eine intraoperative Ultraschalluntersuchung der Leber durch. Bewerten Sie die Tumorgröße, die Lage, die Beziehung zu den umgebenden Blutgefäßen und die Variationen des MHV und RHV.
      HINWEIS: Die Tumorgröße wird durch intraoperativen Ultraschall gemessen. Die relevanten Daten sind in Tabelle 1 dargestellt.
3. Cholezystektomie und Voreinstellung des hepatoduodenalen Bandverschlussbandes
   1. Anatomisieren Sie das Calot-Dreieck. Schneiden Sie dann den Ductus cysticus 5 mm vom gemeinsamen Ductus ab. Führen Sie eine retrograde Dissektion der Gallenblase durch.
   2. Führen Sie den Verschluss des hepatoduodenalen Bandes mit einer Baumwollschnur durch, indem Sie das Pringle-Manöver¹⁵ anwenden.
   3. Führen Sie einen intermittierenden Verschluss der ersten Porta hepatis durch, indem Sie sie 15 Minuten lang blockieren und 5 Minuten lang öffnen. Verkürzen Sie die Blockierungszeit bei Patienten mit offensichtlicher Leberzirrhose auf 10 Minuten.
4. Resektion der Segmente 4, 5 und 8
   1. Trennen Sie zunächst das Leberparenchym durch Resektion bei 1 cm auf der rechten Seite des falciformen Bandes. Lizieren und durchtrennen Sie mehrere Äste des Segments 4 Glisson-Stiel¹⁶ mit Clips.
   2. Zweitens trennen Sie den rechten vorderen Leberstiel entlang der Laennec-Kapsel⁴. Ligatieren oder verschließen Sie den rechten vorderen Leberstiel.
   3. Verabreichen Sie eine periphere Injektion von 2 ml 1:100 verdünntem ICG (siehe Materialtabelle) zur negativen Färbung, um die Grenze zwischen dem rechten Frontzahnabschnitt und dem rechten Seitenzahnabschnitt zu definieren (Abbildung 2).
   4. Sezieren Sie das Leberparenchym entlang des rechten fluoreszierenden Randes. Durchtrennen Sie den rechten vorderen Leberstiel mit einem linearen Stapler, nachdem Sie genügend Platz erhalten haben.
   5. Trennen Sie das MHV an der Wurzel und durchtrennen Sie es mit einem linearen Stapler.
   6. Reservieren Sie unter Fluoreszenzverfolgung den Stamm des RHV und durchqueren Sie die V5d- und V8d-Zweige des RHV¹⁷. Beenden Sie die Resektion der Proben.
      HINWEIS: ICG (25 mg ICG auf 100 ml steriles Wasser) wurde zur Injektion im Verhältnis 1:100 verdünnt. Je nach Präferenz des Chirurgen sollten geeignete Leberschneideinstrumente wie ein Ultraschallskalpell, ein bipolarer, kavitatorischer Ultraschall-chirurgischer Sauger usw. verwendet werden.
5. Resektion der Segmente 5 und 8
   1. Trennen Sie den rechten vorderen Leberstiel entlang der Laennec-Kapsel.
   2. Führen Sie eine periphere Injektion von 2 ml 1:100 verdünntem ICG zur negativen Färbung durch, um die Grenzen zwischen dem linken, rechten vorderen und rechten hinteren Abschnitt zu definieren (Abbildung 3).
   3. Bearbeiten Sie zunächst die linke Resektionsebene. Präparenchym entlang der linken fluoreszierenden Grenze, Konservieren Sie den Stamm des MHV und durchschneiden Sie die V5v- und V8v-Äste des MHV.
   4. Durchtrennen Sie dann den rechten vorderen Leberstiel mit einem linearen Stapler, nachdem Sie genügend Platz erhalten haben.
   5. Als nächstes präparieren Sie das Leberparenchym entlang des rechten fluoreszierenden Randes. Bewahren Sie den Stamm des RHV und durchschneiden Sie die V5d- und V8d-Zweige des RHV. Beenden Sie die Resektion der Probe.
6. Hämostase der Restleber nach Hepatektomie
   1. Überprüfen Sie sorgfältig die Restleber und schließen Sie die Blutungspunkte nacheinander mit bipolarer Elektrokoagulation.
7. Probenprüfung
   1. Bestätigen Sie nach der Operation visuell, dass der Probenrand negativ ist. Untersuchen Sie außerdem die Proben, um sicherzustellen, dass die Tumorkapsel vollständig ist, und messen Sie den Abstand vom Tumor zur Schneide.
   2. Tauchen Sie die Proben in Formalin und senden Sie sie an die Pathologieabteilung. Die Operation ist erfolgreich, wenn die Kapsel vollständig ist oder der Schnittrand >1 cm beträgt.

Ergebnisse

Von 2020 bis 2022 wurden sechs Patienten mit HCC einer fluoreszierenden laparoskopischen zentralen Hepatektomie unterzogen. Von diesen wurden vier Patienten einer Resektion der Segmente 4, 5 und 8 unterzogen, und zwei Patienten wurden nur von den Segmenten 5 und 8 resektioniert (Tabelle 1). Keiner der Patienten wurde in eine offene Operation umgewandelt. Ihr Alter lag zwischen 46 und 74 Jahren. Die Tumorgrößen reichten von 5 bis 9 cm. Die mediane Operationszeit betrug 240 Minuten und der mediane intraope...

Diskussion

Die anatomische Hepatektomie basiert auf dem Portalgebiet, und ihre therapeutische Wirkung auf Leberkrebs wird noch erforscht. Die theoretische Grundlage dafür ist, dass die Ausbreitung von Leberkrebs entlang der Pfortader der Hauptgrund für sein Wiederauftreten und seine Metastasierung^{ist 18}. Im 20. Jahrhundert schlug Makuuchi erstmals eine anatomische Hepatektomie vor, die von der anfänglichen offenen Pfortaderpunktion mit Methylenblaufärbung ausging und die markanten Lebervenen enthüllte, die b...

Materialien

Liste der in diesem Artikel verwendeten Materialien

Name	Unternehmen	Katalognummer	Kommentare
BK Flex Focus 800	BK Medical	8666-RF	Intraoperativer Ultraschall
Entecavir	Bristol Myers Squibb	H20052237	Antivirale Medikamente
Hakko Sonoguide PTC Nadel	Hakko-medical	PTC-B 18G/20G	Pfortaderpunktion
Indocyaningrün	Dandong Yichuang Pharmaceutical	0902007 GH102	Fluoreszenzfarbstoff
PINPOINT Endoskopisches Fluoreszenz-Bildgebungssystem	Stryker	PC9000	Fluoreszierendes Laparoskop
Tenofovir	GILEAD	H20180060	Antivirale Medikamente
Trokar	Ethicon Endochirurgie	B5LT/B12LT	Trokar