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Laparoskopische Exploration des gemeinsamen Gallengangs bei Patienten mit einer Vorgeschichte von Gallenwegsoperationen

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DOI:

10.3791/64888

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10. Februar 2023

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1Department of Hepatobiliary Surgery, The First Affiliated Hospital, Jinan University, 2Department of General Surgery, The Affiliated Shunde Hospital, Jinan University

* These authors contributed equally

In diesem Artikel

Zusammenfassung

Die programmierte Chirurgie, die auf chirurgischen Methoden und anatomischen Markern basiert, trägt dazu bei, die Operationszeit zu verkürzen, Komplikationen zu reduzieren und die Sicherheit der Operation zu verbessern. In dieser Studie wurden die Operationsmethoden und anatomischen Marker der laparoskopischen Exploration des gemeinsamen Gallengangs bei Patienten mit einer Gallenwegsoperation in der Anamnese untersucht und zusammengefasst.

Zusammenfassung

Bei rezidivierender Choledocholithiasis führen abdominale Verwachsungen bei früheren Operationen zu Veränderungen der anatomischen Strukturen, und bei einer weiteren Operation zur laparoskopischen Exploration des gemeinsamen Gallengangs (LCBDE), die früher als relative Kontraindikation galt, kommt es leicht zu einer sekundären Verletzung. Angesichts der Einschränkungen der aktuellen Operationstechnik wurden in dieser Studie die chirurgischen Ansätze und entscheidenden anatomischen Orientierungspunkte für die Reoperation der LCBDE zusammengefasst. Es wurden vier allgemeinchirurgische Ansätze vorgeschlagen, um den Gallengang communis freizulegen, darunter der Ligamentum teres hepatis-Zugang, der anteriore hepatische Duodenalband-Zugang, der rechte hepatische Duodenalband-Zugang und der hybride Zugang. Darüber hinaus hob diese Studie sieben entscheidende anatomische Orientierungspunkte hervor: das parietale Peritoneum, die gastrointestinale Serosa, das Ligamentum teres hepatis, den unteren Rand der Leber, das Magenantrum, den Zwölffingerdarm und die Leberflexur des Dickdarms, die hilfreich waren, um abdominale Verwachsungen sicher zu trennen und den gemeinsamen Gallengang freizulegen. Um die Zeit der Choledocholithotomie zu verkürzen, wurde außerdem eine sequentielle Methode zur Entfernung der Steine im gemeinsamen Gallengang innovativ angewendet. Die Beherrschung der oben genannten chirurgischen Ansätze, einschließlich der Identifizierung entscheidender anatomischer Orientierungspunkte und der Anwendung der sequenziellen Methode, wird die Sicherheit der Reoperation bei LCBDE verbessern, die Operationszeit verkürzen, die schnelle Genesung der Patienten fördern, postoperative Komplikationen reduzieren und zur Popularisierung und Anwendung dieser Technik beitragen.

Einleitung

Die Choledocholithiasis ist eine der häufigsten Gallenwegserkrankungen mit einer hohen Rezidivrate1. Da die rezidivierende Choledocholithiasis oft mehrere Steine umfasst und die endoskopische retrograde Cholangiopankreatikographie (ERCP)/endoskopische Sphinkterotomie (EST) die Funktion des Oddi-Sphinkters schädigen und wiederholte retrograde Gallenwegsinfektionen verursachen kann, benötigen Patienten mit rezidivierender Choledocholithiasis häufig zwei oder mehr chirurgische Eingriffe2.

Mit der Popularisierung der minimalinvasiven Chirurgie und der Weiterentwicklung laparoskopischer Techniken ist die laparoskopische Exploration des gemeinsamen Gallengangs (LCBDE) in der klinischen Praxis weit verbreitet, dank der Vorteile wie minimales Trauma, schnelle Genesung und Erhalt der Funktion des Oddi-Sphinkters3. Abdominale Adhäsionen bei Patienten mit rezidivierender Choledocholithiasis führen zu Veränderungen der anatomischen Struktur, so dass diese Patienten bei einer anschließenden Gallengangserkundung anfällig für eine Folgeverletzung sind. Daher gelten abdominale Verwachsungen als Kontraindikation für die laparoskopische Chirurgie 4,5. Mit der weiteren technologischen Entwicklung wurde vorläufig bestätigt, dass LCBDE bei Patienten mit Gallenwegsoperationen in der Anamnese durchführbar ist 6,7,8.

Es gibt jedoch nur wenige einschlägige Studien, und es ist noch eine eingehendere Erforschung dieser Operationstechnik erforderlich. Programmierte Operationen für LCBDE fehlen oft, insbesondere bei Patienten mit ausgedehnten abdominalen Adhäsionen. Ausgehend von dieser Situation zielt die vorliegende Studie darauf ab, ein programmiertes Verfahren zu entwickeln, indem die chirurgischen Ansätze und anatomischen Orientierungspunkte der LCBDE bei Patienten mit einer Gallenwegsoperation in der Vorgeschichte untersucht werden. Eine programmierte Operation, die auf chirurgischen Ansätzen und anatomischen Orientierungspunkten basiert, kann dazu beitragen, die Operation zu verkürzen, Komplikationen zu reduzieren und die chirurgische Sicherheit zu verbessern 9,10.

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Protokoll

Insgesamt wurden 177 Patienten mit Gallenwegsoperationen in der Anamnese, die sich zwischen September 2010 und Dezember 2021 einer LCBDE unterzogen hatten, eingeschlossen. Diese Studie wurde vom institutionellen Prüfungsausschuss des First Affiliated Hospital der Jinan University genehmigt. Alle Patienten gaben eine schriftliche Einverständniserklärung ab.

1. Einschlusskriterien

  1. Schließen Sie Patienten mit mehr als zwei Steinen im Hauptgallengang (CBD) ein.
  2. Schließen Sie Patienten mit CBD-Steinen ein, die einen Gesamtdurchmesser von ≥20 mm haben.
  3. Schließen Sie Patienten mit einem CBD-Durchmesser von ≥10 mm ein.

2. Ausschlusskriterien

  1. Patienten mit Hepatolithiasis ausschließen.
  2. Patienten mit akuter obstruktiver eitriger Cholangitis werden ausgeschlossen.
  3. Patienten mit einer Child-Pugh-Leberfunktion der Klasse B oder C sind ausgeschlossen.
  4. Patienten mit geplanter simultaner biliärer Anastomose ausschließen.
  5. Patienten mit einer Unverträglichkeit gegenüber Vollnarkose aufgrund eines schlechten Allgemeinzustandes ausschließen.

3. Präoperative Vorbereitung

  1. Führen Sie präoperative Bluttests durch, einschließlich eines großen Blutbildes, eines Leber- und Nierenfunktionstests und eines Gerinnungsfunktionstests.
  2. Führen Sie präoperativ hepatobiliären Farbdoppler-Ultraschall, Oberbauch-Computertomographie (CT) und Magnetresonanz-Cholangiopankreatographie (MRCP) durch.

4. Etablierung von Pneumoperitoneum und Trokarplatzierung unter Vollnarkose mit trachealer Intubation

  1. Verwenden Sie eine Veress-Nadel, um ein Pneumoperitoneum routinemäßig zu etablieren (Veress-Methode)11.
    1. Machen Sie einen 10 mm langen Schnitt in der Haut unterhalb des Nabels, klemmen Sie dann die Haut ein und heben Sie sie auf beiden Seiten des Schnitts an. Führen Sie die Veress-Nadel durch den Schnitt in die Bauchhöhle ein. Injizieren Sie dann Kohlendioxidgas und halten Sie einen Pneumoperitoneumdruck von 12 mmHg aufrecht.
  2. Wenn die Veress-Methode fehlschlägt, wechseln Sie zur offenen Methode (Hasson-Methode)11.
    1. Bei der konventionellen Laparotomie wird die Bauchwand Schicht für Schicht entlang des Hautschnitts eingeschnitten, der mit der Veress-Methode bis zur Bauchhöhle gemacht wurde. Platzieren Sie die Beobachtungsöffnung durch diesen Schnitt in der Bauchhöhle. Kohlendioxidgas injizieren und einen Pneumoperitoneumdruck von 12 mmHg aufrechterhalten.
  3. Platzieren Sie die Beobachtungsöffnung (den ersten Trokar) so weit wie möglich um den Nabel, um die Bauchhöhle vollständig zu erkunden. Halten Sie gleichzeitig den ersten Trokar mindestens 5 cm vom vorherigen offenen Schnitt oder mindestens 2 cm vom vorherigen laparoskopischen Schnitt entfernt, um eine Schädigung des an der Bauchdecke haftenden Darms zu vermeiden.
  4. Entsprechend der Adhäsionssituation, die bei der Erkundung der Bauchhöhle beobachtet wird, werden die Trokare typischerweise in einer Dreiecksform mit dem Operationsbereich als Ziel angeordnet. Berücksichtigen Sie dabei die Trennung von Adhäsionen, die choledochoskopische Lithotomie sowie die Verweilung von T-Röhren und Drainageschläuchen.

5. Chirurgische Ansätze

  1. Zugang zum Rundband der Leber: Trennen und lösen Sie die abdominalen Adhäsionen entlang des Rundbandes der Leber bis zum unteren Leberrand und dann zum Leberhilum, um das CBD freizulegen.
  2. Anteriorer Zugang zum hepatoduodenalen Band: Trennen Sie den Zwölffingerdarm vom Leberhilum nach unten, um das CBD vor dem hepatoduodenalen Ligamentum freizulegen.
  3. Zugang zum Ligamentum hepatoduodenalis rechts: Trennen Sie die Leberflexur des Dickdarms, die am Hilus hepatica haftet, vom Hilus hepaticus, beginnend von der rechten lateralen Seite des Ligamentum hepatoduodenalis nach unten, um den Bereich zwischen dem rechten subhepatischen Raum und dem Foramen omentalis freizulegen und so die Position des CBD zu bestimmen.
  4. Hybrider Ansatz: Kombinieren Sie zwei oder drei der oben genannten Ansätze.
    HINWEIS: Dies hängt hauptsächlich von der Position der Verklebung ab.
    1. Bei einer Verwachsung in der Mitte der vorderen Bauchwand ist der hepatische Rundbandzugang zu verwenden.
    2. Wenn eine Adhäsion an der Vorderseite und auf beiden Seiten des CBD besteht, verwenden Sie den vorderen hepatoduodenalen Ligament-Zugang.
    3. Wenn eine Verwachsung im rechten Oberbauch vorliegt, verwenden Sie den rechten hepatoduodenalen Ligament-Zugang.
    4. Bei großflächigen Adhäsionen in der Bauchhöhle ist der hybride Ansatz zu verwenden. Der hybride Ansatz ist die am häufigsten verwendete Methode in dieser Studie.
    5. Verwenden Sie die oben genannten drei Ansätze flexibel und abwechselnd und beginnen Sie mit der Trennung von nah nach fern, von einfach bis komplex und von lockerem Gewebe zu verklebtem und dichtem Gewebe.

6. Adhäsionstrennung und CBD-Exposition basierend auf anatomischen Orientierungspunkten

  1. Parietales Peritoneum und gastrointestinale Serosa: Klemmen und ziehen Sie mit einer nicht-invasiven Greifzange den an der Bauchdecke anhaftenden Magen-Darm-Trakt mit entsprechender Zugspannung und trennen und lösen Sie die Adhäsionen in der Nähe des parietalen Peritoneums und weg von der gastrointestinalen Serosa.
    1. Trennen Sie die losen Verwachsungen mit einer stumpfen Dissektion oder einem Ultraschallskalpell und lösen Sie die dichten Verwachsungen oder Verwachsungen, die den Darm betreffen, mit einer Schere, um thermische Schäden zu vermeiden (Abbildung 1).
  2. Rundband der Leber: Bei Patienten mit Gallenwegsoperationen in der Vorgeschichte kommt es häufig zu gegenseitigen Verwachsungen zwischen Magenantrum, Zwölffingerdarm, Leber und Bauchwand. Finden Sie den unteren Leberrand, indem Sie die Adhäsionen entlang des hepatischen Rundbandes nach oben trennen und das Antrum des Magens und den Zwölffingerdarm freilegen (Abbildung 2 und Abbildung 5).
  3. Unterer Leberrand: Nachdem der untere Leberrand durch das hepatische Rundband freigelegt wurde, trennen Sie die Adhäsionen entlang der viszeralen Oberfläche der Leber nach unten und legen Sie das Magenantrum und den Zwölffingerdarm weiter frei. Trennen Sie die Verwachsungen an dieser Stelle in der Nähe der Leber, nach dem Prinzip, die Leber und nicht den Magen-Darm-Trakt zu verletzen, wenn eine Verletzung unvermeidlich ist (Abbildung 3, Abbildung 4 und Abbildung 5).
  4. Antrum und Zwölffingerdarm des Magens: Das Antrum des Magens und das erste und zweite Segment des Zwölffingerdarms neigen dazu, sich nach oben zu bewegen und die erste hepatische Hilusregion durch Verwachsungen zu verschließen. Trennen Sie die Adhäsionen nach unten entlang der viszeralen Oberfläche der Leber vom unteren Leberrand und legen Sie das Antrum des Magens und den Zwölffingerdarm frei. Senken Sie dann das Antrum des Magens und den Zwölffingerdarm, um das CBD weiter freizulegen (Abbildung 4, Abbildung 5 und Abbildung 6).
  5. Leberflexur des Dickdarms: Trennen Sie die Verwachsungen zwischen dem Omentum, dem Darm und der Bauchdecke des rechten Oberbauchs und finden Sie die Leberflexur des Dickdarms. Trennen und senken Sie die Leberflexur des Dickdarms vom rechten unteren Leberrand. Legen Sie das CBD frei, indem Sie die Adhäsionen vom rechten subhepatischen Raum zum Foramen omentalis trennen (Abbildung 3).

7. Sequentielle Lithotomie

  1. Laparoskopische Lithotomie mit Pinzette: Drücken Sie das untere Segment des CBD mit einer nicht-invasiven Greifzange und drücken Sie die großen Steine in Richtung des Einschnitts des CBD. Nehmen Sie die Steine direkt mit einer Pinzette heraus.
  2. Laparoskopische Lithotomie mittels Blindkorbextraktion: Setzen Sie den Steinkorb in das CBD ein und öffnen Sie ihn. Ziehen Sie dann den Korb wiederholt ohne choledochoskopische Hilfe auf und ab. Entfernen Sie die Steine, die nicht in Richtung des CBD-Einschnitts gedrückt werden können, durch Blindkorbextraktion, wodurch die Zeit der choledochoskopischen Lithotomie erheblich verkürzt wird.
  3. Steinentfernung durch Spülen des CBD mit Kochsalzlösung: Führen Sie einen Silikonschlauch in das CBD ein. Verwenden Sie eine 50-ml-Spritze, um Kochsalzlösung durch den Silikonschlauch in das CBD zu injizieren und die kleinen Steine auszuspülen.
  4. Choledochelloskopische Lithotomie: Führen Sie das Choledochelloskop in das CBD ein und injizieren Sie kontinuierlich Kochsalzlösung durch den Choledochelloskop-Spülkanal. Legen Sie den Steinextraktionskorb durch den Instrumentenkanal des Choledocoskops in das CBD und öffnen Sie ihn, dann nehmen Sie die Steine unter den direkten Augen des Choledocoskops heraus.
  5. Lithotripsie: Führen Sie je nach Durchmesser des CBD die Hülle des Nephroskops in geeigneter Größe durch die abdominale Punktionsöffnung in das CBD ein. Führen Sie dann das Nephroskop durch die Schleuse in den gemeinsamen Gallengang ein und injizieren Sie kontinuierlich Kochsalzlösung.
    1. Führen Sie eine pneumatische ballistische Lithotripsie oder eine Holmium-Laserlithotripsie unter direkter Sicht des Nephroskops durch.

8. T-Röhrchen-Verweil- oder CBD-Primärnaht

  1. Primäre Naht des CBD bei Patienten mit einer eindeutigen Wirkung nach Lithotomie, einem CBD-Durchmesser von ≥10 mm und keiner offensichtlichen Stenose des unteren Segments des CBD.

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Ergebnisse

An dieser Studie nahmen 177 Patienten (Durchschnittsalter: 61,74 ± 5,97 Jahre) teil, darunter 79 Männer und 98 Frauen. Insgesamt hatten 69 Patienten eine offene Cholezystektomie (OC) in der Anamnese; 36 Patienten hatten eine Vorgeschichte von OC und offener Exploration des gemeinsamen Gallengangs (OCBDE); acht Patienten hatten eine Vorgeschichte von OC, OCBDE und Linkslappen-Hepatektomie (LLH); drei Patienten hatten eine Vorgeschichte von OC, OCBDE und Choledochojejunostomie; 42 Patienten hatten eine laparoskopische Chol...

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Diskussion

Die häufigste Ursache für Choledocholithiasis sind Steine, die über die Gallenblase in das CBD fallen, während einige CBD-Steine aus dem CBD selbst stammen können1. Die Inzidenzrate der Choledocholithiasis bei Patienten nach Cholezystektomie beträgt 10 % bis 18 %, und 4 % bis 24 % der Patienten mit Choledocholithiasis haben nach der ersten Lithotomie ein Rezidiv und erfordern häufig wiederholte Operationen12,13. Seit der ersten Anwendung v...

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Offenlegungen

Die Autoren haben nichts zu verraten.

Danksagungen

Diese Arbeit wurde unterstützt durch Zuschüsse der Medical Scientific Research Foundation der Provinz Guangdong (Nr. A2021091), der Grundlagenforschungsfonds für die zentralen Universitäten (Nr. 21622312), des Grundlagen- und angewandten Grundlagenforschungsprojekts des Guangzhou Basic Research Program (Nr. 2023A04J01111), des Flaggschiff-Spezialbauprojekts - Allgemeine Chirurgie des ersten angeschlossenen Krankenhauses der Jinan-Universität (Nr. 711003), und die Sonderstiftung für die Entwicklung wissenschaftlicher Forschung des angeschlossenen Shunde-Krankenhauses der Universität Jinan (Nr. 202101004).

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Materialien

Liste der in diesem Artikel verwendeten Materialien
NameUnternehmenKatalognummerKommentare
Elektronisches CholedochoskopOlympusCHF-V/
Harmonisches SkalpellEthcionHAR36/
SteinkorbCookNTSE-045065-UDH/

Referenzen

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Schlagwörter

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