Anwendung der laparoskopischen Hepatektomie in Kombination mit intraoperativer Mikrowellenablation bei Lebermetastasen bei Darmkrebs

Zusammenfassung

Dieses Protokoll beschreibt die laparoskopische Resektion von Darmkrebs-Lebermetastasen in Kombination mit einer ultraschallgesteuerten Mikrowellenablation. Diese Technik kann refraktäre Lebermetastasen <3 cm sicher, effektiv und genau behandeln, postoperative Komplikationen reduzieren und die postoperative Rehabilitation von Patienten beschleunigen.

Zusammenfassung

Die laparoskopische Hepatektomie ist eine gängige Behandlung für Lebermetastasen bei Darmkrebs. Bisher musste während der laparoskopischen Hepatektomie eine ausreichende Anzahl funktioneller Lebermassen aufrechterhalten werden, mit einem Restlebervolumen von >40% bei zirrhotischen Patienten und >30% bei nicht-zirrhotischen Patienten. Die hohe Inzidenz von Komplikationen wie Blutungen, Gallenverlust oder Leberversagen aufgrund der Exposition und Schwierigkeit der Resektion bestimmter Lebersegmente wie S2 und S7 verringert die Erfolgsrate der Leberresektion. Gegenwärtig wird die Mikrowellenablation hauptsächlich bei der Behandlung von Lebermetastasen mit einem perkutanen Ansatz angewendet, was es schwierig macht, versteckte Teile oder kleine Läsionen zu identifizieren. Bei einigen Lebersegmenten verläuft die perkutane Punktion des Lebersegments 7 (S7) wahrscheinlich durch die Brusthöhle, und die perkutane Punktion des Lebersegments 2 (S2) neben dem Zwerchfell verletzt wahrscheinlich das Zwerchfell und das Herz; Diese Probleme schränken die Anwendung der perkutanen Ablation bei Darmkrebs-Lebermetastasen ein. Unter Berücksichtigung mehrerer Läsionen wurde in dieser Studie eine laparoskopische Mikrowellenablation in Kombination mit einer Hepatektomie durchgeführt. Die Lage der Läsionen wurde durch kontrastmittelverstärkten Ultraschall unter Laparoskopie bestimmt, und kleine Läsionen, die vor der Operation schwer zu erkennen waren, wurden identifiziert. Für die verstreuten Läsionen, die einen Durchmesser von weniger als 3 cm hatten und schwer zu resezieren waren, wurde eine Ablation als Ersatz für die Hepatektomie eingeführt. Diese Technik trug dazu bei, die Tumore expliziter zu lokalisieren, die Operationsverfahren zu vereinfachen, das Risiko von Komplikationen wie Blutungen und Gallenleckagen zu verringern, die Operationszeit zu verkürzen, die postoperative Genesung zu beschleunigen, die Erfolgsrate der Operation signifikant zu verbessern und die klinische Prognose der Lebermetastasierung von Darmkrebs durch chirurgische Resektion zu verbessern.

Einleitung

Darmkrebs ist weltweit die dritthäufigste krebsbedingte Todesursache¹, und die häufigste Stelle für hämatogene Metastasen bei Darmkrebs ist die Leber; Diese Metastasierung tritt bei bis zu 50 % der kolorektalen Patienten auf und ist die häufigste Todesursache bei Darmkrebspatienten². Bei Darmkrebspatienten ohne Lebermetastasen kann das Überleben durch chirurgische Resektion und postoperative adjuvante Chemotherapie sowie interventionelle Techniken verlängert werden. Bei resezierbaren Lebermetastasen können solche mit einem Durchmesser von weniger als 3 cm durch chirurgische Lokalexzision, radiologische Intervention, Kryotherapie, Radiofrequenzablation und Mikrowellenablation behandelt werden, um die Überlebensrate der Patienten zu verbessern³. Bei inoperablen Lebermetastasen bei Darmkrebs haben konventionelle Chemotherapie, interventionelle Therapie und andere Behandlungsstrategien für die überwiegende Mehrheit der Patienten nur begrenzte Überlebensvorteile.

Die Chirurgie ist der Goldstandard für Lebermetastasen von Darmkrebs mit einer 5-Jahres-Überlebensrate von 40%. Nur 20 % bis 30 % der Patienten mit kolorektalen Lebermetastasen können von einer chirurgischen Behandlung profitieren, und die meisten Patienten mit inoperablen kolorektalen Lebermetastasen profitieren nur begrenzt von der traditionellen konservativen Behandlung⁴. Eine wichtige Methode bei der Behandlung von Lebermetastasen bei Darmkrebs ist die thermische Ablation, einschließlich Mikrowellenablation und Radiofrequenzablation; Diese beiden Techniken induzieren den Zelltod durch Gerinnungsnekrose, die durch lokale Hyperthermie verursacht wird. Zu den Hauptindikationen der thermischen Ablation gehören (i) inoperable Leberläsionen; (ii) Kombination mit Hepatektomie; (iii) Patienten mit schweren Komorbiditäten oder schlechtem Leistungsstatus (PS); (iv) kleine (<3 cm) solitäre Läsionen, die sonst eine Segmentektomie erfordern; und (v) Patientenpräferenz⁵. Unter ihnen ist die Mikrowellenablation (MWA) eine sichere und wirksame Behandlung, die das Überleben von Patienten verlängern kann. Es verfügt über ein breites Spektrum an aktiven Heizbereichen und ist nicht auf die elektrische Leitung im Tumorgewebe angewiesen. Diese Energieübertragung wird nicht durch Gewebeverbrennung eingeschränkt. Im Vergleich zur Radiofrequenzablation hat die Mikrowellenablation eine höhere Temperatur im Tumorgewebe, eine kürzere Behandlungszeit und einen größeren Behandlungsbereich⁶.

Multiple intrahepatische Metastasen treten häufig bei Darmkrebs-Lebermetastasen auf. In der konventionellen Behandlung können Chemotherapie, Immuntherapie, interventionelle Therapie, Mikrowellentherapie, Radiofrequenzablation und andere Methoden die Überlebensrate der Patienten verbessern. Die 5-Jahres-Überlebensrate liegt bei 50%, aber die Überlebensrate ist immer noch niedrig⁷. Die chirurgische Resektion ist nach wie vor eine wichtige Methode zur Behandlung von Lebermetastasen. Aufgrund multipler Lebermetastasen, geringem Restlebervolumen, postoperativen Blutungen, Gallenleckage und Zu- oder Abflusstraktobstruktion, die zum Risiko eines Leberversagens führen, ist die chirurgische Resektion mehrerer Lebermetastasen schwierig. Bei drei Vierteln der Patienten werden inoperable Lebermetastasen diagnostiziert⁸. Die laparoskopische Hepatektomie in Kombination mit der Mikrowellenablation bei der Behandlung von Lebermetastasen bei Darmkrebs kann die geringe Menge an Restleber vermeiden, die die Operation einschränkt, die Nebenwirkungen der systemischen Chemotherapie reduzieren und die elektrische Leitungsbarriere der Radiofrequenzablation überwinden, wodurch die Erfolgsrate der Operation verbessert, die Überlebenszeit der Patienten verlängert und eine bessere Prognose von Lebermetastasen bei Darmkrebs erreicht^{wird 3, 9}. Urheberrecht

Dieses Protokoll beschreibt die Präzisionsbehandlung der laparoskopischen Hepatektomie in Kombination mit Mikrowellenablation bei Tumoren <3 cm, okkulten Lebermetastasen und multiplen Lebermetastasen mit laparoskopischem Ultraschall.

Protokoll

Diese Studie wurde von der Ethikkommission des Sixth Affiliated Hospital der Sun Yat-sen University genehmigt. Die diagnostischen Kriterien und Behandlungsstrategien beziehen sich auf die chinesischen Leitlinien für die Diagnose und umfassende Behandlung von kolorektalen Lebermetastasen (Version 2018) und den Shanghai International Consensus on Diagnosis and Comprehensive Treatment of Colorectal Liver Metastases (Version 2019). Der Patient hatte klinische Symptome wie Hämatochezie, Darmverschluss, Leberschmerzen und Gewichtsverlust. Patienten mit inoperablen multiplen Lebermetastasen, die durch CT, MR, B-Ultraschall, Leberfunktion, CEA, AFP und andere Tumormarker diagnostiziert wurden, wurden in die Studie aufgenommen. Der repräsentative Patient und seine Familie wurden über den Inhalt dieser Vereinbarung, den Videodreh und andere relevante Inhalte informiert; Eine unterschriebene Einverständniserklärung und Genehmigung wurden vom Patienten eingeholt.

1. Instrumente für den Betrieb

1. Stellen Sie vor der Operation sicher, dass die in der Materialtabelle genannten chirurgischen Instrumente steril sind, das chirurgische Material vollständig ist und die chirurgische Ausrüstung normal ist.

2. Vorbereitung für den Betrieb

1. Bereiten Sie den Bauchnabel und die Haut für die Bauchoperation vor. Reinigen Sie den Bauchnabel und rasieren Sie die Bauchhaare.
2. Darmvorbereitung: Bitten Sie die Patienten, innerhalb von 3 Tagen vor der Operation mit dem Verzehr einer restfreien Diät wie Brei und flüssiger Nahrung zu beginnen, und leiten Sie sie an, 1 Tag vor der Operation Abführmittel wie 139,12 g Polyethylenglykol-Elektrolytpulver in 2.000 ml warmem Wasser einzunehmen. Bitten Sie den Patienten, in der Nacht vor der Operation und morgens am Tag der Operation einen sauberen Einlauf zu haben, bis der gesamte Kot ausgeschieden ist. Bei den Fäkalien sollte es sich um Wasserproben ohne Fäkalienrückstände handeln. 8 Stunden vor der Operation ist kein Essen oder Trinken erlaubt. Führen Sie vor der Operation eine Magensonde zur gastrointestinalen Dekompression ein.
3. Bitten Sie den Patienten, sich auf den Operationstisch zu legen, und geben Sie eine Vollnarkose mit endotrachealer Intubation.
4. Stellen Sie sicher, dass sich die Chirurgen während der Operation die Hände waschen, desinfizieren Sie den Operationsbereich zweimal mit 5% Jodphenol, entjodieren Sie ihn einmal mit 70% Alkohol und legen Sie OP-Handtücher auf.
5. 30 Minuten vor der Operation 2,5 g Cefoperidin- und Sulbactam-Natrium und 100 ml 0,9% ige Natriumchloridlösung intravenös verabreichen.

3. Laparoskopische Hepatektomie kombiniert mit intraoperativer Mikrowellenablation bei Darmkrebs-Lebermetastasen

1. Führen Sie einen 12 cm Trokar zur Belüftung in den Nabel und die Bauchhöhle ein. Halten Sie den Bauchdruck bei 12-15 mmHg, legen Sie 12 cm Trokare unter den Xiphoidfortsatz und 15 cm unter den Rippenrand der rechten Mittelklavikularlinie und platzieren Sie zwei weitere 5 cm Trokare links und rechts (Abbildung 1).
2. Setzen Sie das Laparoskop in den Nabeltrokar ein, um die Hohlraumorgane wie den Darm und die Parenchymorgane wie die Leber in der Bauchhöhle zu untersuchen (Abbildung 2A). Trennen Sie die runden und falciformen Bänder, die mit der Bauchdecke und dem Zwerchfell der Leber verbunden sind, mit einem Ultraschallmesser (Abbildung 2B).
3. Injizieren Sie das Kontrastmittel während der Operation intravenös und führen Sie dann die laparoskopische Ultraschallsonde von den beiden Trokaren 12 cm in die Bauchhöhle ein, um die gesamte Leber zu untersuchen (Abbildung 3B).
4. Lokalisieren Sie unter der Wirkung des Kontrastmittels die metastasierenden Tumoren in den S5- und S7-Segmenten der Leber durch Ultraschall und machen Sie Lokalisierungsmarker auf der Leberoberfläche (Abbildung 3A).
5. Bei Lebersegmenten oder Leberlappen mit weniger als drei Lebermetastasen ist eine anatomische Lappen- oder Lebersegmentresektion mit einem Ultraschallmesser gemäß der Pfortaderdrainage durchzuführen (Abbildung 4). Präparenchym des linken Seitenlappens (Abbildung 4A) und Durchtrennen des Astes der Nabelfissurenvene (Abbildung 4B). Legen Sie die Leberstiele zwischen Segment II und Segment III frei (Abbildung 4C) und durchtrennen Sie den linken lateralen Leberlappen mit einer Nagelpistole (Abbildung 4D).
6. Verwenden Sie laparoskopischen Ultraschall, um die Grenzen des Tumors zu lokalisieren und die Oberfläche der Leber zu markieren (Abbildung 5A). Halten Sie den Resektionsrand >1 cm vom Tumor entfernt und führen Sie die lokale Leberparenchymresektion mit einem Ultraschallskalpell durch (Abbildung 5B).
7. Erkennen Sie Lebermetastasen mit laparoskopischem Ultraschall, der auf die Leberoberfläche gedrückt wird (Abbildung 6A). Führen Sie die Mikrowellenablationsnadel durch die perkutane Punktion in die Bauchhöhle ein. Dadurch wird sichergestellt, dass der laparoskopische Punktionspfad den Thorax und die umliegenden Organe umgeht und die Mikrowellenablationsnadel mit Ultraschall zur Ablation in das Tumorzentrum geführt werden kann. Gleichzeitig können durch die Mikrowellenablation unter abdominalem Ultraschall wichtige Blutgefäße und Gallengänge in der Leber vermieden werden (Abbildung 6B).
8. Bestimmen Sie vor der Operation die metastatischen Läsionen und die Einstichstelle der Mikrowellenablation durch CT oder B-Ultraschall und markieren Sie die Oberflächenpunktion. Nach der Lokalisation der Metastasierung führen Sie die Mikrowellenablationsnadel unter direkter Laparoskopie in die Bauchhöhle ein.
9. Bei metastasierenden Tumoren mit einem Durchmesser von weniger als 3 cm führen Sie eine Mikrowellenablation bei 55 W Leistung für 5 Minuten durch, indem Sie eine Mikrowellenablationsnadel unter Anleitung einer laparoskopischen Ultraschallsonde in die Mitte des metastasierenden Tumors einführen.
   HINWEIS: Darmkrebs-Lebermetastasen sind hauptsächlich multiple Lebermetastasen, und für verschiedene metastasierende Läsionen können unterschiedliche Behandlungen durchgeführt werden. Bei metastasierenden Läsionen im linken Seitenlappen kann eine chirurgische Resektion durchgeführt werden, wenn das verbleibende Lebervolumen ausreicht. Die Mikrowellenablation kann bei metastasierenden Läsionen an okkulten Stellen eingesetzt werden, die schwer oder nicht resezierbar sind. Am Beispiel der Ablation eines metastasierenden Tumors im S7-Segment der Leber: Wenn die Läsion mit laparoskopischem Ultraschall nicht leicht zu finden ist oder der perkutane Punktionspfad durch den Thorax oder die Organe verlaufen muss, ist es notwendig, das perihepatische Zähband zu befreien (Abbildung 7A) und die Leber nach unten zu drehen (Abbildung 7B), um das S7-Segment der Leber freizulegen. In dieser Studie wurde der metastasierende Tumor im Segment S7 der Leber durch Ultraschall verlagert (Abbildung 7C), und eine Thorakotomie wurde vermieden. Mikrowellenablationsnadeln wurden in die Mitte des metastasierenden Tumors eingeführt, und die Ablation wurde unter einem speziellen Mikrowellenablationsgerät durchgeführt. Eine erfolgreiche Ablation wurde definiert als Lebergewebenekrose 3 cm vom Tumorzentrum entfernt (dieses Video ist eine Leber-S7-Segmentablation; Abbildung 7D).
10. Die Leberparenchymabschnitte werden mit einem Ultraschallskalpell electokoaguliert und eine hämostatische Gaze platziert (Abbildung 8A). Reinigen Sie die Bauchhöhle und legen Sie einen Drainageschlauch an (Abbildung 8D). Schließen Sie die Trokar-Lochblende mit 2-0 Polyglactin 910-Nähten.

4. Nachsorge

1. Bitten Sie den Patienten, zu fasten, parenterale Ernährung einzunehmen und 48 Stunden nach der Operation eine frühe Gehfähigkeit durchzuführen.
2. Führen Sie eine EKG-Überwachung durch, achten Sie auf Blutdruck, Puls, Blutsauerstoff und andere Vitalfunktionen des Patienten und überprüfen Sie routinemäßige Blutuntersuchungen, Leberfunktion, Gerinnungsfunktion, Elektrolyte usw.
3. Blutungen treten wahrscheinlich innerhalb von 48 Stunden nach der Operation auf. Beobachten Sie genau, ob Bauchschmerzen, Blähungen, Druckempfindlichkeit oder Rückprallempfindlichkeit vorliegen, und achten Sie auf die Menge, Farbe und Beschaffenheit der Drainageflüssigkeit aus dem Bauchdrainageschlauch. Beachten Sie, ob der Patient Stuhlabgase hat.
4. Entlassen Sie den Patienten 1 Woche nach der Operation aus dem Krankenhaus und weisen Sie den Patienten an, 1 Monat später zur Chemotherapie und einer Ultraschalluntersuchung des Abdomens ins Krankenhaus zurückzukehren und sich bei Bedarf erneut einer Mikrowellenablation zu unterziehen.

Ergebnisse

Bei Patienten mit Lebermetastasen aus dem vergangenen Darmkrebs können Patienten mit einseitigen Lebermetastasen oder Patienten mit wenigen Lebermetastasen operativ resektioniert werden und eine gute Prognose erhalten. Bei Patienten mit inoperablem Darmkrebs mit multiplen Lebermetastasen in beiden Lappen hat die konservative Behandlung jedoch eine schlechte Prognose und eine niedrige 5-Jahres-Überlebensrate. Die Hepatektomie in Kombination mit der Mikrowellenablation kann jedoch die Überlebensrate der Patienten weiter ve...

Diskussion

Die Hauptmetastasierungsstelle der Darmkrebsmetastasierung ist die Leber. Die Leberresektion ist die Behandlung von Lebermetastasen bei Darmkrebs, und eine Leberresektion kann die Überlebensrate von Patienten verbessern¹¹. Da Darmkrebs über das Blut in die Leber metastasiert, was zu mehreren Lebermetastasen in beiden Lappen führt, und das verbleibende Lebervolumen klein ist, können etwa 75 % der Lebermetastasen bei Darmkrebspatienten nicht operativ entfernt werden¹². System...

Materialien

Liste der in diesem Artikel verwendeten Materialien

Name	Unternehmen	Katalognummer	Kommentare
0,9% ige Natriumchloridlösung	Foshan Shuanghe Commercial Co., Ltd	H20013095	Verdünnte Antibiotika, bewässert.
2-0 Polyglactin 910 Nähte	Johnson & Johnson Medical Devices	W8400	Schließen Sie das Trokarloch.
3 D laparoskopisch	STORZ	26605BA	Chirurgische Behandlung unter direkter Sicht, minimal-invasiv
Resorbierbares Hämostat	ETHICON	1962	Wundhämostase
BiClamp E Lap	ERBE Elektromedizin GmbH	20195-136	Intraoperative Wundhämostase
Cefoperazon Sulbactam Natrium	Pfizer Pharmaceuticals Ltd	H20020597	Infektionsprävention
Laparoskopische Ultraschallsonde	HITACHI	ALOKA-UST5418	Intraoperative Lokalisation von Lebermetastasen
LIGACLIP Multiple Clip Applier und Ligating Clips	Ethicon Endo - Surgery, LLC	ER320	Klemme winzige Blutgefäße und Gallengänge
Mikrowellenablationssystem	Nanjing Yigao Microwave System Engineering Co., Ltd, China	ECO-100A110	Mikrowellenablation von Lebermetastasen
Polymer-Ligatur-Clips	Teleflex Medical, USA	Hem-lock544233	Abschneiden von gebrochenen Enden von Blutgefäßen und Gallengängen
Kieselgel-Drainageschlauch	BAINUS MEDICAL	YY-Fr16	Drainage von Peritonealflüssigkeit
Ultraschallmesser	Johnson & Johnson Medical Devices	HAR36	Gewebeschnitt, mikrovaskuläre Blutstillung