In der heutigen Zeit der personalisierten Präzisionsmedizin sollte es das Ziel des klinischen Kardiologen sein, die zugrunde liegende Ursache der Symptome des Patienten zu ermitteln und die am besten geeignete Therapie einzuleiten, um seine Symptome und seine Prognose zu verbessern. Dies gilt für viele, wenn nicht sogar für alle Bereiche der Medizin, ist aber besonders schwierig in Bereichen, in denen es noch nur wenige Evidenzwerte gibt. In der Kardiologie sind Patienten mit Angina pectoris und unverschlossenen Koronararterien (ANOCA) einer dieser Bereiche, von denen eine wesentliche Untergruppe bei nicht-invasiven oder invasiven Tests eine nachweisbare Myokardischämie (INOCA) aufweisen kann, aber keine hämodynamisch relevanten Epikardstenosen.
In den letzten Jahren wurden auf diesem Gebiet große Fortschritte erzielt, und es hat sich inzwischen gezeigt, dass Patienten mit ANOCA eine heterogene Gruppe mit unterschiedlichen und sich oft überschneidenden Mechanismen der Anginapectoris darstellen 1. Diese Gruppen mit unterschiedlichen Mechanismen wurden als "Endotypen" bezeichnet, und die randomisierte CorMicA-Studie hat gezeigt, dass stratifizierte Medikamente, einschließlich Koronarfunktionstests und Behandlungen, die mechanistisch an den Endotyp des Patienten gekoppelt sind, die Symptome und die Lebensqualität verbessern können2. Während mehrere andere Studien zur Behandlung von ANOCA-Patienten im Gange sind (z. B. EXAMINE-CAD und ILIAS-ANOCA), war die Definition dieser Endotypen und die Entwicklung von Diagnoseprotokollen eine Herausforderung. Die Studiengruppe Koronare Vasomotionserkrankungen (COVADIS) hat mehrere Vorschläge zur Standardisierung der Nomenklatur und der Definitionen für die Diagnose koronarer vasomotorischer Erkrankungenveröffentlicht 3,5. Trotz dieser Veröffentlichungen variieren die diagnostischen Ansätze bei ANOCA-Patienten immer noch zwischen den Zentren. Die aktuelle JoVE-Methodensammlung wurde zusammengestellt, um (a) das aktuelle invasive diagnostische Arsenal zur Beurteilung von ANOCA-Patienten zu beschreiben, (b) klinische Forscher zur Übernahme dieser Protokolle anzuregen und (c) die praktikabelsten und nützlichsten Ansätze in der klinischen Kardiologie hervorzuheben.
Die aktuellen ESC-Leitlinien empfehlen eine drahtbasierte Beurteilung der koronaren Mikrozirkulation sowie intrakoronare Provokationstests auf Koronarspasmus bei Patienten mit ANOCA (beide Empfehlungen der Klasse IIa)4,5. Ang et al.6 beschreiben sehr schön, wie diese Bewertungen mit einem intrakoronaren Draht durchgeführt werden können, der Druck und Durchfluss messen kann, gefolgt von einem Acetylcholin-Spasmus-Test. Bei diesem Ansatz wird der Druckdraht X von Abbott verwendet, und die Beurteilung der koronaren Flussreserve (CFR) und des Index des mikrovaskulären Widerstands (IMR) erfolgt vor dem Acetylcholin-Spasmus-Test. Dies hat den Vorteil, dass die hämodynamische Relevanz einer intermediären epikardialen Stenose durch Messung der fraktionierten Flussreserve (FFR) und/oder des Ruhe-Vollzyklus-Verhältnisses (RFR) gleichzeitig mit der Beurteilung der koronaren mikrovaskulären Funktion beurteilt werden kann. Darüber hinaus ist die Thermodilutionstechnik, bei der die Bolus-Thermodilution verwendet wird, weit verbreitet. Ein möglicher Nachteil ist die Tatsache, dass der Spasmustest bei einigen Patienten negativ sein kann, da das Nitroglycerin, das während der ersten Messung der oben genannten koronaren physiologischen Indizes (FFR, RFR, CFR und IMR) verabreicht wird, weiterhin gefäßerweiternd wirkt. Zum Zeitpunkt der Acetylcholin-Testung kann dieser Effekt jedoch oft bereits vernachlässigbar sein.
Bemerkenswert ist, dass die diagnostische Ausbeute von Koronarfunktionstests etwa 30 % positive Ergebnisse für eine abnormale CFR/IMR liefert, verglichen mit etwa 80 % für Spasmustests1. Aus klinischer Sicht kann daher die Krampfuntersuchung als Ersttest bevorzugt werden, da die Wahrscheinlichkeit eines abnormalen Ergebnisses und damit des Findens der Diagnose höher sein kann. Dieser Ansatz wird in einem weiteren Artikel in dieser Methodensammlung von Seitz et al.7 vorgestellt, in dem auf die Acetylcholin-Spasmus-Testung eine Adenosin-Testung zur Beurteilung von CFR und hyperämischer mikrovaskulärer Resistenz (HMR) folgt. Im Gegensatz zu Ang et al.6 verwendet ihr Protokoll einen Dopplerdraht zur Messung der koronaren Blutflussgeschwindigkeit anstelle eines Thermodilutionsdrahtes. Obwohl beide Drähte CFR messen können, ist ihre diagnostische Genauigkeit nicht gleich. Jüngste Studien haben gezeigt, dass derCFR-Doppler mit der [15O]H2O Positronen-Emissions-Tomographie (PET) als Goldstandard genauer ist alsCFR Thermo 8. Es sollte jedoch erwähnt werden, dass es manchmal eine Herausforderung sein kann, ein gutes Dopplersignal zu erhalten. Es gibt auch erhebliche Unterschiede in den mikrovaskulären Widerstandsindizes, die mit der Doppler-Technik bewertet werden, die HMR-Werte basierend auf der koronaren Blutflussgeschwindigkeit liefert, und der Thermodilutionstechnik, die IMR-Werte basierend auf der Koronarboluslaufzeitliefert 9. Während IMR und HMR aufgrund ihrer unterschiedlichen Einheiten automatisch unterschiedliche Schwellenwerte haben, deuten neuere Daten darauf hin, dass auch fürCFR-Doppler und CFRThermo unterschiedliche Schwellenwerte verwendetwerden 9. Dementsprechend kann ein CFR-Bereich von <2,0 unter Verwendung des CFR-Dopplers als abnormal angesehen werden, während ein Grenzwert von <2,5 mit einer Grauzone von 2,0 bis 2,5 unter Verwendung von CFRThermo als abnormal angesehen werden kann. Dies ist keine Einschränkung von CFR; Vielmehr stellen die Unterschiede logische Verfeinerungen dar, die die Unterschiede in der Methodik widerspiegeln. Weitere Studien sind erforderlich, um unser Verständnis der diagnostischen und prognostischen Bedeutung dieser verschiedenen Indizes zu verbessern.
Eine attraktive Ergänzung zur Provokationsprüfung von Acetylcholin-Spasmen ist die sogenannte Acetylcholin-Re-Challenge, die von Feenstra et al.10 schön zusammengefasst wird. Der Re-Challenge-Ansatz umfasst die erneute Verabreichung der gleichen Dosis Acetylcholin, die nach einer intrakoronaren Nitroglycerin-Injektion zu einem Koronarspasmus geführt hat. In jüngster Zeit hat sich gezeigt, dass dieser Ansatz wichtige Informationen über den begleitenden mikrovaskulären Spasmus bei Patienten mit Epikardspasmus sowie über die Wirksamkeit von Nitroglycerin zur Vorbeugung von Koronarspasmus bei einzelnen Patienten liefert11. Diese Acetylcholin-Re-Challenge-Technik kann eine wertvolle Ergänzung zu Koronarfunktionstests sein, da sie für eine gezielte Pharmakotherapie hilfreich sein kann.
Eine besonders herausfordernde Gruppe unter den Patienten mit koronaren vasomotorischen Störungen sind Patienten mit koronaren mikrovaskulären Spasmen. Dies liegt daran, dass mikrovaskuläre Krämpfe in vivo beim Menschen nicht sichtbar gemacht werden können und daher ein indirekter Nachweis erforderlich ist. Während die derzeitige klinische Bewertung die Reproduktion der Symptome des Patienten sowie ischämische EKG-Verschiebungen während der Acetylcholinuntersuchung ohne Dokumentation des Epikardspasmus umfasst5,12, kann eine objektivere Evidenz für die Diagnosestellung nützlich sein. Takahashi et al.13 stellen die Messung der Myokardlaktatproduktion während der Krampfuntersuchung vor. Bei Patienten, die die klinischen Kriterien für einen mikrovaskulären Spasmus erfüllen, kann die Blutentnahme aus dem Koronarsinus die Myokardlaktatproduktion als objektiveren Beweis für eine mikrovaskuläre Myokardischämie aufzeigen. Diese Evidenz geht jedoch auf Kosten einer zusätzlichen Instrumentierung des Koronarsinus. Darüber hinaus gibt es eine gewisse Variabilität in den Messungen, was darauf hindeutet, dass selbst Patienten, die die klinischen Kriterien für mikrovaskuläre Krämpfe erfüllen, bei der Beurteilung ihrer Blutproben aus dem Koronarsinus möglicherweise nicht alle gleich sind.
Schließlich beschreibt die Arbeit von Konst et al.14 aktuelle Entwicklungen bei der Messung des koronaren Blutflusses und -widerstands. Wie oben erwähnt, können diese Messungen mit der Bolus-Thermodilutionstechnik durchgeführt werden. Die Quantifizierung des durch kontinuierliche Thermodilution abgeleiteten absoluten koronaren Blutflusses und -widerstands könnte einen diagnostischen Fortschritt im Vergleich zu den derzeit verwendeten physiologischen Standardmaßen darstellen. Obwohl die kontinuierliche Thermodilutionstechnik derzeit nur zu Forschungszwecken eingesetzt wird und ein zusätzlicher Mikrokatheter für die Messungen benötigt wird, wird die Technik zu einem besseren Verständnis der mikrovaskulären Dysfunktion beitragen. Interessanterweise wurde kürzlich gezeigt, dass Hyperämie aufgrund der kontinuierlichen Infusion von Kochsalzlösung in diesem Setting durch Hämolyse und Adenosindiphosphatfreisetzung aus den Erythrozyten vermittelt werden kann15.
Patienten mit ANOCA sind im klinischen Alltag häufig anzutreffen. Sie sollten gemäß den aktuellen Leitlinienempfehlungen behandelt und die zugrunde liegende vasomotorische Störung bestimmt werden. Diese Bestimmung der zugrundeliegenden Störung ermöglicht den Einsatz einer gezielten Pharmakotherapie zur Verbesserung der Lebensqualität und der Symptome des Patienten. Zukünftige Herausforderungen sind (a) die Verfügbarkeit von Diagnoseinstrumenten, (b) die für den Einsatz dieser Instrumente in der routinemäßigen invasiven Kardiologie erforderliche Vereinfachung und (c) die Harmonisierung der diagnostischen Protokolle. Diese Methodensammlung kann die klinische Forschung in diesem Bereich anregen, aber auch dazu beitragen, die individuellen Vor- und Nachteile der verschiedenen diagnostischen Ansätze zu verstehen, um schließlich ein einheitliches Protokoll zu entwickeln.