Der kardiogene Schock (CS) hat eine hohe (~40%–50%) Sterblichkeitsrate im Krankenhaus, die seit mehr als einem Jahrzehnt weitgehend unverändert geblieben ist 1,2. Mehrere perkutane mechanische Kreislaufunterstützungsgeräte (pMCS) wurden entwickelt, um CS akut zu behandeln und als Brücke zum Einsatz neuartiger Therapien wie einem chirurgischen ventrikulären Unterstützungssystem (VAD) oder einer Herztransplantation zu dienen, wenn die native Herzerholung versagt. Als Gruppe verbessern pMCS-Geräte die Perfusion der Endorgane, indem sie das Herzzeitvolumen (CO) erhöhen. Tabelle 1 vergleicht verschiedene Arten von pMCS-Geräten. In diesem Editorial diskutieren wir die folgenden pMCS-Geräte: intraaortale Ballonpumpe (IABP)3, Impella4, TandemHeart5, rechtsventrikuläres Unterstützungssystem (RVAD)6 und veno-arterielle extrakorporale Membranoxygenierung (VA-ECMO).
Die intraaortale Ballonpumpe (IABP) ist ein einfach einzuführendes pMCS-Gerät, das nach dem Prinzip der Gegenpulsation arbeitet. Es verbessert die koronare Durchblutung und die systemische Durchblutung und reduziert die linksventrikuläre (LV) Nachlast. Basierend auf den Ergebnissen der IABP-SHOCK II-Studie7, die keine Mortalitätsvorteile durch die Anwendung von IABP bei akutem Myokardinfarkt (AMI)-assoziiertem CS zeigte, geben die ACC/AHA-Leitlinien von 2013 eine Empfehlung der Klasse 2a für die Anwendung von IABP bei diesen Patienten8. Die ESC NSTE-ASC-Leitlinien 2020 raten von der routinemäßigen Anwendung von IABP bei AMI und CS (Klasse 3b) ab, empfehlen jedoch, sie bei ausgewählten Patienten mit den mechanischen Komplikationen von AMI (Klasse 2a) in Betracht zu ziehen9.
Das Impella-Gerät verwendet eine Archimedes-Schraubenpumpe mit axialer Strömung, um Blut von der LV in die Aorta zu befördern, wodurch die LV entlastet und die CO- und Gewebeperfusion erhöhtwird 4. Frühere Studien haben keinen Unterschied in der Mortalität zwischen Impella und IABP bei Patienten mit AMI-assoziierter CS10,11 gezeigt. In jüngerer Zeit zeigte die National Cardiogenic Shock Initiative (NCSI), eine einarmige Studie, ein Überleben von 72 % bis zur Entlassung bei einer protokollbasierten Behandlung von Patienten mit CS im Zusammenhang mit AMI12. Das NCSI verwendete ein standardisiertes Protokoll, das die Bedeutung der Früherkennung von CS, die Verwendung von Impella vor der perkutanen Koronarintervention (PCI) und die Verwendung von Rechtsherzkatheteruntersuchungen zur Beurteilung der Hämodynamik betonte. Daher können die Patientenauswahl und ein protokollbasierter Ansatz der Schlüssel sein, um den größtmöglichen Nutzen aus der Verwendung dieses Geräts bei AMI-Patienten mit CS zu erzielen. Zu den Komplikationen im Zusammenhang mit der Verwendung des Impella-Geräts gehören das Risiko von Blutungen an der Zugangsstelle und akuter Ischämie der Gliedmaßen durch die Verwendung von 14F-Schleusen mit großem Durchmesser. Eine sorgfältige Patientenauswahl nach Abwägung von Risiken und Nutzen ist der Schlüssel, um die besten Ergebnisse mit der Anwendung von Impella bei AMI-Patienten mit CS zu erzielen.
Das TandemHeart (TH) umgeht das LV, indem es Blut vom linken Vorhof (LA) zur Oberschenkelarterie (FA) leitet5. Der TH kann einen Durchfluss von bis zu 4,5 l/min liefern und kann bei CS helfen, das auf IABP refraktär ist. Eine multizentrische randomisierte Kontrollstudie (RCT) zeigte eine verbesserte Hämodynamik mit TH, zeigte jedoch keinen Unterschied in der 30-Tage-Mortalität im Vergleich zur IABP bei Patienten, die sich innerhalb von 24 Stunden nach der CS-Entwicklung aufgrund von AMI und dekompensierter Herzinsuffizienz vorstellten13. Kar et al.14 zeigten eine Verbesserung des Herzindex von einem Median von 0,52/min/m2 auf 3,0 l/min/m2 bei 117 Patienten mit schwerem CS, der auf IABP und/oder Vasopressoren refraktär war. Sowohl die 30-Tage- als auch die 6-Monats-Mortalitätsrate waren bei diesen Patienten jedoch hoch (~40%). Die meisten dieser Studien wurden einarmig, mit wenigen Patienten und ohne Langzeit-Follow-up durchgeführt. Darüber hinaus erfordert TH im Vergleich zu IABP und Impella größere Kanülen, was die Patienten einem höheren Risiko für Blutungen an der Zugangsstelle und Ischämie der Gliedmaßen aussetzt. Die Positionierung der LA-Kanüle erfordert eine transeptale Punktion, was die Komplexität des Einführens des Geräts erhöht. RCTs sind erforderlich, um definitivere Daten für die Anwendung von TH zu liefern, und bis dahin ist eine sorgfältige Patientenauswahl, bei der die Risiken gegen den Nutzen abgewogen werden, wichtig. Zu den spezifischen Anwendungen für TH gehören Situationen, in denen ein LV-Thrombus vorhanden ist, da dieses Gerät den LV umgeht.
Zu den häufig verwendeten perkutanen rechtsventrikulären Unterstützungssystemen (pRVAD) gehören Impella-RP und ProtekDuo. Impella-RP hilft, die RV-Ausscheidung zu erhöhen, indem es Blut aus dem RV in die Lungenarterie (PA) befördert und dadurch den rechtsseitigen Fülldruck reduziert. ProtekDuo ist ein Dual-Lumen-Gerät, das Blut vom rechten Vorhof (RA) zum PA leitet und dabei im Wesentlichen einen versagenden rechten Ventrikel (RV) umgeht. Es kann mit oder ohne externen Oxygenator als Teil von ECMO verwendet werden. Aufgrund der Neuartigkeit dieser Geräte gibt es nur wenige Daten über die Mortalitätsvorteile von pRVADs, und es sind gut geplante RCTs erforderlich, um ihren Nutzen zu validieren.
Die veno-arterielle (VA) ECMO besteht aus einer Zuflusskanüle, einer Kreiselpumpe, einem Oxygenator und einer Ausflusskanüle und liefert in der Regel einen Durchfluss von bis zu 3–4 l/min. Die Zuflusskanüle leitet sauerstoffarmes Blut aus der Zentralvene ab, das durch einen Oxygenator zirkuliert und über die Abflusskanüle in eine zentrale Arterie gepumpt wird. Die Überlebenszeit bis zur Entlassung aus dem Krankenhaus unter Verwendung von VA-ECMO bei refraktärem CS liegt zwischen ~30 % und 70 %15 , abhängig von der Ätiologie des CS16. Darüber hinaus können aufgrund der Verwendung von Kanülen mit großem Durchmesser die hämodynamischen Vorteile der ECMO durch ihre erheblichen Blutungskomplikationen zunichte gemacht werden17. Eine ECMO-CS-Studie mit 117 Patienten zeigte keinen Nutzen der sofortigen Anwendung von VA-ECMO gegenüber einer frühen konservativen Therapie bei schwerer oder sich schnell verschlechternder CS18. In Ermangelung groß angelegter RCTs ist der Einsatz von ECMO in der Regel kritisch kranken Patienten vorbehalten, bei denen andere Modi der pMCS versagt haben.
CS ist trotz erheblicher Fortschritte bei pMCS-Geräten mit einer hohen Sterblichkeitsrate verbunden. Diese pMCS-Geräte können verwendet werden, um die hämodynamische Unterstützung bei CS entweder akut oder als Brücke zu einer definitiveren Therapie zu bieten, wie z. B. der Verwendung eines dauerhaften VAD oder einer Herztransplantation. Der Einsatz von pMCS-Geräten wird durch den Mangel an groß angelegten RCTs geplagt, die einen Mortalitätsvorteil zeigen. Darüber hinaus erhöht die Verwendung eines Zugangs mit großem Durchmesser für diese Geräte das Risiko von Komplikationen an der Zugangsstelle. Daher sind eine sorgfältige Auswahl von Patient und Gerät von Fall zu Fall durch Abwägung der Risiken im Vergleich zum Nutzen und ein algorithmischer Ansatz unerlässlich, um die bestmöglichen Ergebnisse zu erzielen, bis Daten aus groß angelegten RCTs eine endgültige Anleitung für deren Verwendung liefern.
Tabelle 1: Vergleich verschiedener Modalitäten der perkutanen mechanischen Kreislaufunterstützung.