Perkutane endoskopische bilaterale Dekompression mit einseitigem Zugang bei lumbaler Spinalkanalstenose

Zusammenfassung

Das vorliegende Protokoll beschreibt die Schritte und Schlüsselpunkte der lumbalen endoskopischen unilateralen Laminotomie zur bilateralen Dekompression zur Behandlung der degenerativen lumbalen Spinalkanalstenose.

Zusammenfassung

Bei der lumbalen Spinalkanalstenose (LSS) handelt es sich um die Verengung des Wirbelkanals aufgrund degenerativer Veränderungen der Wirbelgelenke, Bandscheiben und Bänder. Die LSS umfasst die zentrale Kanalstenose (CCS), die laterale Recessusstenose (LRS) und die intervertebrale Foramenstenose (IFS). Die Anwendung der lumbalen endoskopischen einseitigen Laminotomie zur bilateralen Dekompression (LE-ULBD) hat bei der Behandlung von CCS und LRS an Popularität gewonnen. Diese Popularität wird auf die rasante Entwicklung der endoskopischen Instrumente und den Fortschritt der endoskopischen Philosophie zurückgeführt.

In diesem Fachbericht finden Sie eine detaillierte Einführung in die Schritte und Eckpunkte von LE-ULBD. Gleichzeitig wurde eine retrospektive Überprüfung von 132 konsekutiven Patienten durchgeführt, die sich einer LE-ULBD wegen einer Zentralkanal- und/oder Lateralrezessionsstenose unterzogen hatten. Die Ergebnisse nach mehr als zwei Jahren Nachbeobachtung wurden anhand des Visual Analogue Score (VAS), des Oswestry Disability Index (ODI), der Japanese Orthopaedic Association (JOA) Scores und der modifizierten MacNab-Kriterien zur Bewertung der chirurgischen Wirksamkeit bewertet. Alle 132 Patienten unterzogen sich erfolgreich einer LE-ULBD. Von ihnen wurden 119 Patienten als "ausgezeichnet" bewertet, während 13 Patienten auf der Grundlage der modifizierten MacNab-Kriterien während der letzten Nachbeobachtung als "gut" bewertet wurden. In vier Fällen kam es zu zufälligen Duralrissen, aber es gab keine postoperativen epiduralen Hämatome oder Infektionen. Die Erfahrung zeigt, dass LE-ULBD ein weniger invasiver, effektiver und sicherer Ansatz ist. Sie kann als alternative Option für die Behandlung von Patienten mit lumbaler Zentralkanalstenose und/oder lateraler Rezessionsstenose in Betracht gezogen werden.

Einleitung

Eine degenerative lumbale Spinalkanalstenose (DLSS) kann aus Veränderungen der knöchernen, diskalen, kapsulären oder ligamentären anatomischen Strukturen resultieren. Klinisch zeigt sich LSS mit einer Reihe von Symptomen, darunter ausstrahlende Ischiasschmerzen in den Beinen, neurogene Claudicatio während des Gehens und Sensibilitätsstörungen, die alle die Lebensqualität der Patienten erheblich beeinträchtigen ^1,2,3. Eine anfängliche konservative Behandlungsphase von zwei Monaten ist der empfohlene Therapieansatz für LSS. Erweisen sich konservative Maßnahmen als unwirksam, wird der Übergang zur operativen Dekompressionstherapie zur nachträglichen Empfehlung.

In der Vergangenheit war die offene Laminektomie der traditionelle chirurgische Ansatz zur Behandlung von Spinalkanalstenosen. Peer-Review-Studien haben die Sicherheit und Kostenwirksamkeit bestätigt, wobei die Ergebnisse eine bemerkenswerte Überlegenheit im Vergleich zu nicht-chirurgischen Eingriffen zeigen 4,5,6,7,8. Die Komplexität, die mit dem Erreichen einer umfassenden knöchernen Dekompression der neuronalen Komponenten verbunden ist, kann jedoch das Risiko einer segmentalen Instabilität der Wirbelsäule mit sich bringen. Dies kann zu einem Wiederauftreten der Symptome oder einem anschließenden Bedarf an Arthrodese führen ^9,10. Ghogawala et ^al.11 dokumentierten, dass etwa 34 % der Patienten nach einer traditionellen Laminektomie bei lumbaler Spinalkanalstenose mit gleichzeitiger stabiler spinaler Spondylolisthesis innerhalb von vier Jahren nach der Operation eine Revisionsoperation benötigten.

In den letzten fünf Jahrzehnten ist eine Verschiebung hin zu minimal-invasiven wirbelsäulenchirurgischen Eingriffen erkennbar geworden. Das übergeordnete Ziel war es, die ansatzbedingte Gewebestörung zu reduzieren und in der Folge postoperative Beschwerden und Behinderungen zu mildern. Dieser Übergang passt sich nahtlos an das Aufkommen und Fortschreiten der perkutanen endoskopischen Wirbelsäulenchirurgie an.

Synchronisiert mit den Fortschritten in der endoskopischen Technologie und einem vertieften Verständnis der endoskopischen anatomischen Feinheiten sind moderne endoskopische Wirbelsäulenchirurgen heute in der Lage, ein Spektrum von LSS-Präsentationen sicher und effektiv zu bewältigen. Insbesondere die lumbale endoskopische unilaterale Laminotomie zur bilateralen Dekompression (LE-ULBD) hat als bevorzugte Modalität für das LSS-Management an Bedeutung^gewonnen 12,13,14,15,16,17 (Abbildung 1). Zu den wichtigsten Vorteilen von LE-ULBD gehören minimale Schnittanforderungen, die Vermeidung von Weichteilstörungen und Muskeldenervierung sowie eine verbesserte Visualisierung.

Zwischen Mai 2017 und Mai 2021 hat unsere Einrichtung die LE-ULBD-Technik eingesetzt, um 132 Patienten mit LSS zu behandeln. Relevante technische Details und Ergebnisse über einen zweijährigen Nachbeobachtungszeitraum werden hierin erläutert. Basierend auf diesen Erkenntnissen erweist sich LE-ULBD als minimalinvasive, effektive und sichere Modalität und positioniert sie als praktikable alternative Therapiestrategie für Patienten, bei denen eine lumbale Zentralkanalstenose und/oder eine laterale Rezessionsstenose diagnostiziert wurde.

Protokoll

Diese Studie wurde in strikter Übereinstimmung mit den Protokollen durchgeführt, die von den institutionellen Prüfungsausschüssen des Zhongshan-Krankenhauses und des Minhang-Krankenhauses festgelegt wurden, die beide der Fudan-Universität angegliedert sind (Zulassungsnummern: 2021-042 bzw. 2021-037-01X). Alle teilnehmenden Patienten gaben eine schriftliche Einverständniserklärung nach Aufklärung ab. Die Ausschlusskriterien wurden rigoros angewendet: Patienten mit Foramenstenose, Mehrstufenstenose, signifikanter Instabilität, einer Vorgeschichte früherer chirurgischer Eingriffe an der Lendenwirbelsäule oder Patienten mit degenerativer Spondylolisthesis Grad 2 oder höher wurden als nicht geeignet für die Studie angesehen.

1. Vorbereitung des Patienten

1. Führen Sie die Operation unter Vollnarkose nach genehmigten Protokollen durch.
2. Legen Sie den Patienten in Bauchlage auf einen röntgendurchlässigen Operationstisch und beugen Sie ihn entsprechend (Abbildung 2).
3. Wählen Sie als operatives Segment das verantwortliche Lendenwirbelsegment, das die klinischen Symptome verursacht.
   HINWEIS: Der Einfachheit halber wurde die häufigste L4-5-Stenose als Beispiel für die Beschreibung der Operationstechnik in diesem Bericht ausgewählt. Andere Segmente ähneln L4-5.
4. Wählen Sie im Allgemeinen die symptomatischere Seite als Seite des chirurgischen Ansatzes. In diesem Bericht wurde die linke Seite als chirurgische Seite für die Einführung ausgewählt.
5. Bestimmen Sie den Hautschnitt und den Andockpunkt des Arbeitskanals in der anteroposterioren Ansicht der Fluoroskopie. Wählen Sie die laterale Kante des linken interlaminaren Fensters lumbal 4-5 als Andockziel und wählen Sie dessen vertikale Projektion auf der Körperoberfläche als Eintrittspunkt der Haut.
6. Nachdem der Patient routinemäßig sterilisiert und drapiert wurde, machen Sie eine 10 mm starke Stichwunde in der Haut bis tief zur Faszienschicht. Führen Sie einen bleistiftartigen Stab mit einem Durchmesser von 2 mm ein, um den Knochen (linkes L4-5-Gelenk) unter fluoroskopischer Führung zu berühren.

2. Einsetzen des Endoskops

1. Erweitern Sie den Wirbel und die Faszien nach und nach mit dem Weichteilverlängerer (siehe Materialtabelle). Setzen Sie dann die 10 mm Arbeitshülse mit einer schrägen Öffnung ein. Überprüfen Sie die Position der Arbeitshülse mit Fluoroskopie (Abbildung 3).
2. Führen Sie das endoskopische Operationssystem (15° Betrachtungswinkel, Außendurchmesser 10 mm, Arbeitskanaldurchmesser von 6 mm und Arbeitslänge 125 mm) ein und führen Sie alle folgenden Schritte unter ständiger Spülung mit endoskopischer Visualisierung durch.

3. Chirurgischer Eingriff

1. Unter hochauflösender endoskopischer Visualisierung wird das Weichgewebe vom Knochen abgetrennt und die Blutstillung mit der Radiofrequenzsonde durchgeführt (siehe Materialtabelle). Bestätigen Sie das Vorhandensein wichtiger anatomischer Strukturen, einschließlich der unteren Hälfte der linken L4-Lamina, des linken L4-5-Facettengelenks, des oberen 1/3 der linken L5-Lamina, der Basis des Dornfortsatzes von L4 und L5 und des proliferativen Ligamentum flavum innerhalb des interlaminaren Fensters^lumbal 4-5 1.
2. Initiieren Sie die ipsilaterale knöcherne Dekompression, beginnend mit der L4-Lamina. Entfernen Sie den unteren Teil der L4-Lamina, den medialen Teil des L4-5-Gelenkfortsatzes und den oberen Rand der L5-Lamina mit einem endoskopischen 3,5-mm-Diamantbohrer, Trephin und Kerrison Rongeur (siehe Materialtabelle).
   1. Verwenden Sie das endoskopische Trepan mit einem Durchmesser von 5 mm (siehe Materialtabelle), um den L4-Gelenkfortsatz inferior, der von Gelenkkapsel und Band umgeben ist, effektiv zu entfernen. Trennen und entfernen Sie die oberflächliche Schicht des Ligamentum flavum von der inneren Schicht mit einem Rongeur.
      HINWEIS: Halten Sie die innere Schicht des Ligamentum flavum an Ort und Stelle, da sie fest mit der Innenfläche der Lamina und dem medialen Rand des L5 oberen Gelenkfortsatzes verbunden ist.
   2. Das Ziel der Laminadekompression in diesem Schritt ist es, die cephalad und kaudalen freien Ränder der tiefen Schicht des Ligamentum flavum freizulegen. Den medialen Rand des L5 processus artculus superior durchschneiden, um den lateralen Rand des Ligamentum flavum freizugeben.
3. Fahren Sie mit der kontralateralen knöchernen Dekompression fort, beginnend mit der Basis des Dornfortsatzes von L4. Rasieren Sie die Basis des Dornfortsatzes, um ausreichend Platz zu schaffen und das Einführen der Arbeitskanüle (Arbeitskanaldurchmesser 6 mm und Arbeitslänge 125 mm) zur kontralateralen Seite zu erleichtern.
   1. Den kontralateralen unteren Teil der L4-Lamina von der Innenfläche aus polieren, um den cephaladfreien Rand des Ligamentum flavum freizulegen.
   2. In ähnlicher Weise wird die Basis des Dornfortsatzes L5 rasiert und der obere Rand der L5-Lamina entfernt, um den kaudalen freien Rand des Ligamentum flavum freizulegen. Lösen Sie den kontralateralen lateralen Rand des Ligamentum flavum vom kontralateralen L5-Gelenkfortsatz L5.
   3. Entfernen Sie den medialen Teil des L5 superior Gelenkfortsatzes mit einem Diamantbohrer und/oder Kerrison Rongeur.
4. Nach Abschluss der knöchernen Dekompression und Lösen der Ligamentum flavum-Attachments wird das Ligamentum flavum entweder en bloc oder stückweise entfernt.
5. Entfernen Sie am Ende der Operation die innere Schicht des Ligamentum flavum. Dieser Schritt trägt dazu bei, Nervenelemente während der Osteotomie zu schützen und die durch Epiduralblutungen verursachte Sehunschärfe zu reduzieren.
6. Erkunden Sie beide lateralen Aussparungen, um eine gründliche Dekompression der beidseitigen Quernerven zu gewährleisten. Falls erforderlich, führen Sie eine weitere Dekompression des Ligamentum flavum und seiner anhaftenden knöchernen Strukturen mit endoskopischem Kerrison Rongeur durch.
7. Beenden Sie den Eingriff, wenn die Dura und die beidseitig verlaufenden Nervenwurzeln frei sind. Führen Sie eine vorsichtige Blutstillung mit endoskopischer Radiofrequenz bipolar durch. Schließen Sie den Hautschnitt mit einem oder zwei Stichen (ca. 1 cm).

4. Nachsorge und Nachsorge

1. Nachdem Sie sich 8 Stunden nach der Operation hingelegt haben, bitten Sie die Patienten, zu gehen, aber stellen Sie sicher, dass sie eine Stütze um die Taille tragen.
2. Geben Sie den Patienten eine angemessene Anleitung zu Übungen, um ihre Genesung zu unterstützen. Überwachen Sie sorgfältig alle Schwellungen oder Schmerzen, die nach der Operation auftreten können, und behandeln Sie sie.
3. Ermutigen Sie sie nach 7 Tagen nach der Operation, ihre gewohnten Routinen allmählich wieder aufzunehmen. Führen Sie regelmäßige Check-ins durch, um den Heilungsfortschritt zu beurteilen.

Ergebnisse

Evaluierung der Ergebnisse

Die chirurgischen Ergebnisse wurden anhand der Visual Analog Scale (VAS)-Scores für Bein- und Rückenschmerzen, der JOA-Scores der Japanese Orthopaedic Association (JOA), des Oswestry Disability Index (ODI)-Scores und des modifizierten MacNab-Standards 12,15,17 bewertet. Diese Indikatoren wurden präoperativ und zwei Tage, sechs Monate, 12 Monate und 24 Monate nach der Operation gemessen.

Klinisches Ergebnis

Alle 132 Patienten, die operiert wurden, schlossen die 24-monatige Nachbeobachtung erfolgreich ab. Es besteht ein statistisch signifikanter Unterschied in den Werten vor und nach der Operation (P < 0,001). Nach dem modifizierten MacNab-Kriterium¹⁷ zeigten alle 132 Patienten in der abschließenden Nachuntersuchung zufriedenstellende Ergebnisse. Abbildung 4 und Abbildung 5 veranschaulichen ein klinisches Beispiel für eine durchgeführte LE-ULBD. Veränderungen der VAS-Scores, JOA-Scores und ODI-Scores im Laufe der Zeit sind in Tabelle 1 und Abbildung 6 dargestellt. Abbildung 7 zeigt die klinischen Ergebnisse auf Basis der modifizierten MacNab-Kriterien.

Abbildung 1: Überblick über das Protokoll. Illustration der perkutanen endoskopischen einseitigen beidseitigen Dekompression bei lumbaler Spinalkanalstenose. Bitte klicken Sie hier, um eine größere Version dieser Abbildung anzuzeigen.

Abbildung 2: Positionierung des Patienten. Der Patient wird in Bauchlage auf einem röntgendurchlässigen Operationstisch positioniert und entsprechend gebeugt. Bitte klicken Sie hier, um eine größere Version dieser Abbildung anzuzeigen.

Abbildung 3: Bestätigung der korrekten Platzierung der Arbeitskanüle durch Durchleuchtung. (A) Lateralansicht und (B) anteroposteriore Ansicht. Bitte klicken Sie hier, um eine größere Version dieser Abbildung anzuzeigen.

Abbildung 4: LE-ULBD-Verfahren. (A) Identifizierung der anatomischen Strukturen der linken L4-Lamina, der L5-Lamina und des Ligamentum flavum mit (B) einem Diamantbohrer und (C) einem endoskopischen Kerrison-Rongeur-Bohrer zur Vergrößerung des interlaminaren Fensters. (D,E) Identifizierung der kranialen und kaudalen Enden des Ligamentum flavum. (F) Dekompression des Duralsacks und der beidseitig durchquerenden Nervenwurzeln. Bitte klicken Sie hier, um eine größere Version dieser Abbildung anzuzeigen.

Abbildung 5: Prä- und postoperative MRT- und CT-Scans eines repräsentativen Patienten. Bitte klicken Sie hier, um eine größere Version dieser Abbildung anzuzeigen.

Abbildung 6: Veränderungen der VAS-, JOA- und ODI-Werte im Laufe der Zeit. Signifikante Verbesserungen der VAS-Werte für Beine und Rücken (A,C), JOA-Werte (B) und ODI (D) während der Nachbeobachtungszeit. Die x-Achsen stellen die Zeit dar, die y-Achsen die Partituren. Bitte klicken Sie hier, um eine größere Version dieser Abbildung anzuzeigen.

Abbildung 7: Klinische Ergebnisse, die nach den modifizierten MacNab-Kriterien bewertet wurden. Die x-Achsen stellen die Zeit dar, die y-Achsen die Partituren. Bitte klicken Sie hier, um eine größere Version dieser Abbildung anzuzeigen.

Zeit	VAS-Werte für Beinschmerzen	VAS-Rückenschmerz-Scores	JOA	ODI
			Spielergebnisse	(%)
Präoperativ	6.41 ± 1.33	6,68 ± 1,43	12.44 ± 1.87	62,94 ± 9,52
postoperativ
2 d	2.06 ± 1.12	1,89 ± 0,83	16,69 ± 1,60	26.56 ± 6.93
6 m	1,88 ± 1,16	1,58 ± 0,88	16,81 ± 1,85	25,89 ± 6,74
ca. 12 m	1,78 ± 0,90	1,26 ± 0,90	17,62 ± 2,91	25.44 ± 7.29 Uhr
ca. 24 m	1,70 ± 1,10	1,17 ± 1,02	18,53 ± 2,80	23.55 ± 7.46
F-Wert	789.446	1130.254	287.64	2243.436
P-Wert	P < 0,001	P < 0,001	P < 0,001	P < 0,001
Daten als (x̄̄ ± s)

Tabelle 1: Prä- und postoperative Scores für 132 Patienten.

Diskussion

Mit der fortschreitenden Entwicklung der perkutanen endoskopischen Wirbelsäulenchirurgie und dem tiefgreifenden Verständnis endoskopischer Verfahren durch Ärzte haben sich die therapeutischen Indikationen für endoskopische lumbale Eingriffe auf alle Manifestationen der LSS ausgeweitet und gehen über die reine Behandlung des lumbalen Bandscheibenvorfalls hinaus. Das Spektrum des endoskopischen Managements bei LSS umfasst die Dekompression von Stenosen, die kontralaterale Dekompression und die Fusion, die durch endoskopische Visualisierung erleichtert wird. Ein zunehmendes Forschungsvolumen unterstreicht, dass LE-ULBD zu Ergebnissen führt, die denen einer mikrolumbalen Dekompressionslaminektomie ähneln. Die LE-ULBD-Technik ist mit mehreren Vorzügen ausgestattet, darunter eine hochauflösende intraoperative Visualisierung, ein minimiertes Weichteiltrauma und ein beschleunigter postoperativer Genesungsverlauf 12,13,14,15,16,17.

LE-ULBD ist optimal auf die Behandlung von Zentralkanalstenosen, lateralen Recessionsstenosen oder einer Verschmelzung beider Erscheinungsformen zugeschnitten. Bei Patienten mit Spondylolisthesis^{1 Grad 1} kann LE-ULBD mit Bedacht als chirurgischer Eingriff in Betracht gezogen werden. Bei Fällen, die auf eine intervertebrale Foramenstenose hinweisen, ist in der Regel die transforaminale endoskopische Dekompression die Methode der Wahl.

Das Verfahren besteht aus den folgenden wichtigen Schritten. Zunächst muss eine Knochendekompression durchgeführt werden, bevor das Ligamentum flavum vollständig entfernt wird. Das Bohren oberhalb des Ligamentum flavum kann es vor einer versehentlichen Durotomie schützen. Zweitens ist der Endpunkt der Lamina-Dekompression die cephalad und kaudalen Aspekte des Ligamentum flavum, die freigelegt werden. Drittens ist der Endpunkt für die Durchtrennung des Processus articularis superior der laterale Rand des freigelegten Ligamentum flavum. In diesem Schritt sollte die Resektion des Gelenkfortsatzes 1/2 nicht überschreiten, da dies zu einer lumbalen Instabilität führen kann. Viertens ist die Erkundung des medialen Randes des Stiels mit einem Kerrison-Rongeur ein wichtiger Indikator für die Dekompression der querenden Nervenwurzel. Der beste Endpunkt für die Nervendekompression ist natürlich der laterale Rand der Nervenwurzel von der emittierenden Stelle bis zum Foramen intervertebralis, das auf dem Bildschirm dargestellt wird. Fünftens, um genügend Platz für das Einsetzen der Arbeitshülse in die gegenüberliegende Seite zu erhalten, schleifen wir die Basis des Dornfortsatzes. Schließlich ist der Endpunkt erreicht, wenn die Dura und die beidseitig verlaufenden Nervenwurzeln frei sind.

In unserer Kohorte wurden bei vier Patienten Duralrisse beobachtet, obwohl keiner verwandte Symptome aufwies. Nachdem wir einen Duralriss festgestellt hatten, verwendeten wir sofort einen Gelatineschwamm, um den kompromittierten Bereich des Duralsacks zu versiegeln, und zielten darauf ab, den chirurgischen Eingriff innerhalb der nächsten 30 Minuten abzuschließen. Es traten keine postoperativen Infektionen auf. Im Laufe der Zeit nahmen die Werte der Visual Analog Scale (VAS) für die 132 Patienten stetig ab, während die Werte der Japanese Orthopedic Association (JOA) einen Aufwärtstrend zeigten und der Oswestry Disability Index (ODI) ebenfalls abnahm. 24 Monate nach der Operation wurde die therapeutische Wirksamkeit, beurteilt anhand des modifizierten MacNab-Kriteriums, bei 119 Patienten als "ausgezeichnet" und bei den restlichen¹³ als "gut" bewertet.

Wir müssen jedoch die inhärenten Einschränkungen unserer Studie anerkennen: (1) Diese Untersuchung war retrospektiv und durch eine kleine Stichprobengröße begrenzt. (2) Da der Fokus ausschließlich auf Patienten mit einstufiger Stenose lag, gelten die Ergebnisse möglicherweise nicht für Fälle mit mehrstufiger Stenose. (3) Die Implementierung dieser speziellen Operationstechnik erfordert eine sorgfältige präoperative Planung und eine tiefe Vertrautheit mit LE-ULBD-Operationen.

Das Gebiet der endoskopischen Wirbelsäulenchirurgie erweitert sich und geht über den anfänglichen Fokus auf die lumbale Bandscheibendegeneration hinaus und umfasst ein breiteres Spektrum von Wirbelsäulenerkrankungen, vom kraniovertebralen Übergang bis zu den Sakralwirbeln. Mit Blick auf die Zukunft gehen wir davon aus, dass Spitzentechnologien wie Robotik und auf künstlicher Intelligenz basierende Navigation integriert werden, die bereit sind, transformative Innovationen in den Bereich der endoskopischen Wirbelsäulenchirurgie zu bringen.

Materialien

Liste der in diesem Artikel verwendeten Materialien

Name	Unternehmen	Katalognummer	Kommentare
Kerrison Rongeur	Joimax GmbH, Karlsruhe, Deutschland
Das endoskopische Hochgeschwindigkeits-Messgerät Diamantfräser	NSK-Nakanishi International, Co., Ltd., Osaka, Japan	Primado P200-RA330
Das endoskopische Chirurgiesystem Delta	Joimax GmbH, Karlsruhe, Deutschland
Die Radiofrequenzsonde	Elliquence LLC, Baldwin, New York	Trigger-FlexR Bipolares System
Trephine	Joimax GmbH, Karlsruhe, Deutschland