Technische Überlegungen und Ansatz zur erneuten Wiederholung der Vorderdarmoperation

Im Laufe des letzten Jahrhunderts haben Verbesserungen im Verständnis und in der Diagnose von Erkrankungen des Vorderdarms zur Entwicklung besserer Verfahren und chirurgischer Ansätze geführt. Diese Innovation bringt neue Herausforderungen in Bezug auf Komplikationen und Reoperationen für den Vorderdarmchirurgen mit sich. Chirurgische Reinterventionen sind aus technischer Sicht aufgrund mehrerer Faktoren, darunter dichte Adhäsionen, Narbenbildung, Obliteration von Gewebeebenen und veränderte Anatomie 1,2,3,4,5, aus technischer Sicht eine besondere Herausforderung. Diese Wiederholungsoperationen am Vorderdarm haben die Morbidität bei Patienten mit einer höheren Inzidenz von Ösophagusperforation, verzögerter Magenentleerung und Vagusnervenverletzung erhöht 1,6,7,8. Netzreparaturen am Hiatus erschweren die Reintervention zusätzlich, da die Raten größerer Resektionen, die eine komplexe Rekonstruktion erfordern, höher^{sind 9,10}. Das Aufkommen fortschrittlicher endoskopischer Therapien stellt Vorderdarmchirurgen vor immer neue Herausforderungen, wenn es darum geht, mit den damit verbundenen Komplikationen oder Misserfolgen umzugehen 11,12,13. Darüber hinaus sind Wiederholungsoperationen des Vorderdarms mit einer Verschlechterung der Erfolgsraten und der Patientenzufriedenheit mit aufeinanderfolgenden Reoperationen im Vergleich zur primären Intervention verbunden 14,15,16,17. Dies unterstreicht, wie wichtig die Patientenauswahl und eine genaue Diagnose vor der Wiederholungsoperation sind, um optimale Ergebnisse zu erzielen.

Obwohl traditionell ein offener Zugang verfolgt wird, sind laparoskopische Ansätze zur Wiederholung der Vorderdarmoperation sicher und wirksam^14,18. Aufgrund der größeren Schwierigkeiten, die mit veränderter Anatomie und Adhäsionen verbunden sind, ist eine Umstellung auf eine offene Operation jedoch immer noch möglich. Mit dem Aufkommen der roboterassistierten Chirurgie in der Urologie und gynäkologischen Chirurgie^19,20 scheint die überlegene Visualisierung und Geschicklichkeit im Vergleich zur Laparoskopie wahrscheinlich auch bei der erneuten Vorderdarmchirurgie von Vorteil zu sein. In der Tat haben neue Forschungsergebnisse die Sicherheit und verbesserte Ergebnisse gezeigt, einschließlich weniger Konversionen auf offene Chirurgie und kürzerer Krankenhausaufenthalte im Vergleich zum laparoskopischen Ansatz für die erneute Vorderdarmchirurgie 21,22,23.

Obwohl es letztendlich Sache des Vorderdarmchirurgen ist, das sicherste Verfahren zu bestimmen, zielt dieser Artikel darauf ab, den Ansatz und die technischen Überlegungen für die erneute Vorderdarmchirurgie zu demonstrieren, um einen "Rahmen" zu schaffen, wenn sie mit dieser Herausforderung konfrontiert werden. Während ein robotergestützter Ansatz beschrieben wird, könnten die beschriebenen Prinzipien in ähnlicher Weise auf die Laparoskopie angewendet werden.

Das hier beschriebene Protokoll und die hier beschriebenen Methoden wurden genehmigt und folgten den ethischen Richtlinien des Institutional Review Board (IRB) der University of Minnesota. Hier wird eine reoperative Hiatushernienreparatur und die Entfernung einer früheren Nissen-Fundoplikatio bei einer 73-jährigen Frau beschrieben. Der Patient stellte sich vor 5 Jahren mit einer laparoskopischen Hiatushernienreparatur und einer Fundoplikatio in einem externen Krankenhaus wegen epigastrischer Schmerzen und Völlegefühl nach den Mahlzeiten in der Klinik vor. Sie klagte auch über erheblichen Reflux und Dysphagie bei der Aufnahme fester Nahrung. Ihre Symptome waren nach der ersten Operation vorübergehend abgeklungen, waren nun aber wieder aufgetreten. Bemerkenswert ist, dass ihr Body-Mass-Index (BMI) zum Zeitpunkt der Konsultation 40 betrug. Vor dem Beratungsgespräch konnte keine vorherige präoperative Abklärung eingeholt werden. Der Patient gab eine schriftliche Einverständniserklärung ab, bevor er die Vorderdarmoperation erneut durchführte.

1. Vorbereitung des Patienten und operative Einrichtung

1. Präoperative Abklärung und Testung
   1. Besprechen Sie die Möglichkeit einer erneuten Operation und fahren Sie mit einer gründlichen Abklärung fort, wie erwähnt:
      1. Führen Sie ein Ösophagramm durch. Das Ösophagramm dieses Patienten zeigte eine mittelschwere bis schwere Motilitätsstörung der Speiseröhre (Abbildung 1).
      2. Führen Sie eine Endoskopie durch. Bei diesem Patienten zeigte die obere Endoskopie keine Stenosen oder Strikturen, sondern einen Teil des Magens, der in retroflexierter Ansicht durch das Zwerchfell nach oben ging, was eine Hiatushernie bestätigte.
      3. Führen Sie eine Computertomographie des Bauches durch. Auch dieser Test bestätigte einen Bandagenvorfall (Abbildung 2).
      4. Führen Sie einen drahtlosen pH-Test der Speiseröhre durch. Dies zeigte einen DeMeester-Score^{von 24,25} von 38,4 mit grenzwertiger Symptomassoziationswahrscheinlichkeit für sauren Reflux.
      5. Führen Sie hochauflösende Manometrie durch. Bei diesem Patienten zeigte sich eine unspezifische Motilitätsstörung.
2. Präoperative Planung
   1. Stellen Sie sicher, dass die ersten Empfehlungen eine Gewichtsabnahme und damit bei Bedarf eine Überweisung an einen bariatrischen Chirurgen beinhalten.
      HINWEIS: Die Patientin kam mit dem Gewichtsverlustprogramm gut zurecht und konnte ihr Gewicht auf einen BMI von 32 senken. Zu diesem Zeitpunkt hatte sie weiterhin Symptome, und ihr Fall wurde auf der multidisziplinären Ösophaguskonferenz für die Operationsplanung besprochen. Der Konsens war, dass die manometrischen Befunde wahrscheinlich auf Reflux und Hernie zurückzuführen waren und dass eine reoperative Hernienreparatur mit einer losen Fundoplikatio sinnvoll wäre.
3. Anästhesie
   1. Führen Sie die Anästhesie gemäß den institutionellen Richtlinien durch. Intubieren Sie den Patienten mit einem einlumigen Endotrachealtubus mit schneller Sequenzintubation wegen des Risikos einer Aspiration durch Reflux und eine Hiatushernie. Sie hatte einen arteriellen Zugang zur hämodynamischen Überwachung.
4. Positionierung
   1. Positionieren Sie die Patientin in Rückenlage mit ausgestreckten Armen und einem Trittbrett, um die steile umgekehrte Trendelenburg-Positionierung^{zu erleichtern 26}. Brust und Bauch werden für Vorderdarmoperationen immer vor Ort vorbereitet, um bei Bedarf einen ausreichenden Zugang zu Bauch und Brust zu haben.
5. Platzierung und Andocken von Anschlüssen
   1. Mit der offenen Hasson-Technik²⁷ wird die Bauchhöhle im linken supraumbilikalen Raum eingeführt. Setzen Sie hier den Kameraanschluss ein.
   2. Stecken Sie zwei weitere 8-mm-Anschlüsse in den linken oberen Quadranten und einen 8-mm-Anschluss in den rechten oberen Quadranten. Platzieren Sie die Ports etwa 10 cm über dem Nabel und achten Sie auf einen handbreiten Abstand zwischen den Ports.
   3. Platzieren Sie den Assistentenanschluss im rechten unteren Quadranten. Führen Sie den Leberretraktor (siehe Materialtabelle) durch eine 5-mm-Öffnung ein, die sich im äußersten seitlichen Teil des rechten oberen Quadranten befindet.
      HINWEIS: Es ist die Präferenz der Autoren, während der Operation eine linksseitige Thoraxdrainage zu legen, da der Bruchsack dazu neigt, an die Pleura gebunden zu sein, insbesondere bei reoperativen Operationen.
   4. Führen Sie dies vor Beginn der Dissektion durch, um die Wahrscheinlichkeit zu minimieren, dass Sie während der Operation abdocken und neu positionieren müssen, wenn es signifikante hämodynamische Veränderungen durch einen Pneumothorax gibt, der sich akut während der Dissektion entwickelt.
   5. Docken Sie den Roboter an (siehe Materialtabelle).

2. Chirurgischer Ablauf

1. Reduzierung der Hiatushernie
   1. Entfernen Sie die Adhäsionen des Darms an der Bauchdecke und öffnen Sie das gastrohepatische Band mit einem robotergestützten bipolaren chirurgischen Energiegerät.
   2. Öffnen Sie den kleinen Sack, indem Sie Adhäsionen und zusätzliche kurze Magenarterienäste entfernen.
   3. Präparieren Sie den Bruchsack umlaufend am Hiatus mit einer Kombination aus stumpfer und elektrokauterer Dissektion mit dem Roboter.
   4. Präparieren Sie die dichten Adhäsionen zwischen Leber und Magen vorsichtig mit einer laparoskopischen Schere (siehe Materialtabelle).
2. Entfernung früherer Fundoplikatio.
   HINWEIS: Einige, aber nicht alle Nähte der vorherigen Umhüllung waren sichtbar.
   1. Führen Sie eine scharfe Dissektion mit einer laparoskopischen Schere durch und lösen Sie den Wickel, um den Magen vollständig zu befreien.
   2. Bleiben Sie vorsichtig im dünnen Narbengewebe, um Schäden am Magen oder an der Speiseröhre zu vermeiden.
3. Mobilisierung der Speiseröhre
   1. Mobilisieren Sie die Speiseröhre transhiatal im Mediastinum. Führen Sie dies mit einer Kombination aus stumpfer und scharfer Dissektion durch und minimieren Sie den Energieverbrauch in der Nähe der Speiseröhre.
   2. Bestätigen Sie anschließend eine intraabdominale Ösophaguslänge von mindestens 3 cm. Verwenden Sie eine Endoskopie, um den gastroösophagealen Übergang (GEJ) zu lokalisieren, und messen Sie die Speiseröhre vom Hiatus bis zum GEJ, um die angemessene Länge zu bestätigen.
4. Dichtheitsprüfung
   1. Führen Sie eine Endoskopie durch und visualisieren Sie die Schleimhaut deutlich, um sicherzustellen, dass keine Verletzungen auftreten. Füllen Sie den Oberbauch mit warmem Wasser und insufflieren Sie die Speiseröhre und den Magen, um sicherzustellen, dass keine Luft austritt.
5. Hiatal Reparatur
   1. Führen Sie eine crurale Reparatur mit 0-Seidennähten mit zwei hinteren cruralen Nähten und einem vorderen cruralen Stich durch.
   2. Führen Sie eine 56 Fr Bougie (siehe Materialtabelle) in die Speiseröhre ein, und wenn die Bougie an Ort und Stelle ist, führen Sie einen Greifer bequem in den Hiatus. Damit soll sichergestellt werden, dass die Reparatur nicht zu eng war.
6. Nissen Fundoplikatio
   1. Führe den Fundus über die rechte Seite, hinter der Speiseröhre und unter den Vagusnerv.
   2. Geben Sie eine 58 Fr Bougie (siehe Materialtabelle) in die Speiseröhre.
   3. Führen Sie eine lose Fundoplikatio über der Bougie mit drei 2-0 Seidennähten durch.
      HINWEIS: Die Endoskopie bestätigte einen losen Stapel mit münzähnlichem Aussehen.
7. Gastropexie und G-Sonde
   1. Führen Sie eine perkutane endoskopische Gastrostomiekanüle in den Magen ein, die als Gastropexie und Beatmungsschlauch dient.

3. Follow-up-Verfahren

1. Postoperativ ist die Verabreichung von Antiemetika zu verabreichen, um das Risiko von postoperativer Übelkeit und Erbrechen zu minimieren, da Würgen die Hernienreparatur stören oder zu einem frühen Wiederauftreten führen kann.
2. Zunächst wird die Magensonde offen gelassen, um als Belüftungsöffnung zu dienen, um eine Magendehnung zu verhindern. Schließlich klemmen Sie es am postoperativen Tag 2 oder 3 fest, sobald der Patient Flüssigkeiten verträgt.
3. Versorgen Sie den Patienten in der Nacht der Operation mit Eischips. Bitten Sie den Patienten am postoperativen Tag 1, mit Schlucken klarer Flüssigkeit zu beginnen, während die Magensonde noch offen ist. Beginnen Sie am postoperativen Tag 2 mit einer klaren flüssigen Diät und klemmen Sie die Magensonde ab, wenn der Patient dies gut verträgt.
   HINWEIS: Wenn Sie klare Flüssigkeiten vertragen, während Sie festgeklemmt sind, wird eine vollständige Flüssigdiät begonnen.
4. Weisen Sie den Patienten schließlich nach 1 Woche auf eine weiche Diät ein, mit Plänen für die klinische Nachsorge in 4 Wochen mit einem Ösophagramm und Plänen für die Entfernung der Magensonde, wenn keine signifikante Belüftung erforderlich ist.

Der Patient verlief postoperativ ohne Zwischenfälle. Sie ging langsam über einen Zeitraum von 3 Tagen zu einer vollständigen Flüssigdiät über und wurde dann mit einer Flüssigdiät entlassen, mit der Anweisung, nach 1 Woche zu einer weichen Diät überzugehen.

Da es sich um ein quartäres Überweisungszentrum und ein großes Universitätskrankenhaus handelt, betreuen wir häufig Patienten, die eine reoperative Operation am Vorderdarm benötigen. Unsere Daten der letzten 5 Jahre mit 43 Patienten, die sich einer reoperativen Hiatushernienreparatur unterzogen, zeigten eine durchschnittliche Verweildauer von 7 Tagen und eine 30-Tage-Komplikationsrate von 23%. Die Ergebnisse sind in Tabelle 1 zusammengefasst. Die meisten veröffentlichten Daten zu reoperativen Hiatushernien zeigen ähnliche Ergebnisse 1,2,6,18.

Abbildung 1: Ösophagramm, das eine mittelschwere bis schwere Motilitätsstörung der Speiseröhre zeigt. Bitte klicken Sie hier, um eine größere Version dieser Abbildung anzuzeigen.

Abbildung 2: CT-Scan des Abdomens, der einen Nissen-Fundoplikatio-Wickel zeigt. Bitte klicken Sie hier, um eine größere Version dieser Abbildung anzuzeigen.

Tabelle 1: Postoperative Ergebnisse nach erneuter Reparatur der Hiatushernie. Kontinuierliche Daten werden als Mittelwert ± SD zusammengefasst; Kategoriale Daten werden als Häufigkeit und Prozentsatz ausgedrückt.

Die Autoren haben nichts offenzulegen.