Arthroskopische Exzision von Zysten des hinteren Kreuzbandes mit einem doppelten posteromedialen Zugang

Zusammenfassung

Wir stellen einen chirurgischen Ansatz zur Behandlung von hinteren Kreuzbandzysten durch einen arthroskopischen doppelposteromedialen Zugang vor.

Zusammenfassung

Kreuzbandzysten des Knies sind eine seltene Erkrankung. Hintere Kreuzbandzysten des Knies sind seltener als vordere Kreuzbandzysten. Bei Patienten mit asymptomatischen isolierten Kreuzbandzysten des Knies wird eine konservative Behandlung empfohlen. Symptomatische Kreuzbandzysten des Knies manifestieren sich meist als Kniehyperflexionsschmerzen, Aufrichtungsschmerzen, Kniebeschwerden nach langem Stehen oder Gehen usw., die die Lebensqualität ernsthaft beeinträchtigen, eine chirurgische Behandlung kann durchgeführt werden. Die chirurgischen Behandlungen können unterteilt werden in ultraschallgesteuerte Zystenpunktion und Flüssigkeitsextraktion sowie arthroskopische Zystektomie. Zysten werden meist mit einer mehrschichtigen Zystenwand gelappt, bei der Zystenflüssigkeitsextraktion wird die Zystenwand nicht vollständig entfernt, sondern lediglich Zystenflüssigkeit extrahiert, was zu einer hohen Rezidivrate führt. Die arthroskopische Chirurgie kann die Zystenwand mit geringem Trauma, einer niedrigen Rezidivrate und einer schnellen postoperativen Genesung vollständig entfernen, so dass die arthroskopische Resektion die häufigste und bevorzugte Behandlungsmethode ist. Da Zysten des hinteren Kreuzbandes meist posterior des Bandes auftreten, entfernen wir die Zystenwand, indem wir dem Kniegelenk einen doppelten posteromedialen Zugang hinzufügen, und die Zystenwand wird unter direkter Sicht entfernt, was einfach zu bedienen ist, die Zystenwand wird vollständig gereinigt, das Trauma ist klein, die postoperative Genesung ist schnell und es kommt zu keinem Rezidiv. Hier wurden 8 hintere Kreuzbandzysten mit vollständiger postoperativer Symptomlinderung, ohne chirurgische Komplikationen und ohne Rezidiv nach 1-Jahres-Nachbeobachtung entfernt.

Einleitung

Gelenkzysten sind zystische Läsionen, und die Zystenflüssigkeit ist eine durchsichtige, geleeartige Flüssigkeit, die im Band, im Meniskus, in der Synovialmembran und in anderen Teilen des Kniegelenks zu finden ist ^1,2. Eine hohe mechanische Belastung kann leicht zur Zystenbildung führen, weshalb Zysten am häufigsten im Kniegelenk sind ^3,4 und Bakerzysten die häufigste Art von Zysten⁵. Kreuzbandzysten des Knies sind selten und treten zufällig in 0,2 % bis 1,3 % der Fälle auf, die mit der Knie-Magnetresonanztomographie (MRT) untersucht wurden, und bei 0,6 % der Patienten, die mit einer Kniearthroskopie untersucht wurden ^6,7. Zysten des hinteren Kreuzbandes sind seltener, wobei Brown und Dandy berichteten, dass sie nach einer Kniearthroskopie bei 6.500 Patienten nur 35 Bandzysten und nur 6 aus dem hinteren Kreuzband⁵ fanden. Kniebandzysten können unabhängig von Geschlecht oder Alter auftreten, sind aber häufiger bei Männern im Alter von 20 bis 40 Jahren ^4,8.

Die Ursache von Kreuzbandzysten ist unbekannt. Für die nicht-invasive Diagnostik von Kniebandzysten kann die MRT den Zusammenhang zwischen Größe und Lage der Zyste eindeutig aufzeigen und ist die genaueste diagnostische Methode 4,6,9,10. Die arthroskopische Entfernung von Zysten ist die effektivste und empfohlene Behandlungsmethode 4,6,9,10. Die Arthroskopie kann die Zystenstelle direkt sehen und die Zystenwand vollständig entfernen, die Rezidivrate ist extrem niedrig und der Patient erholt sich schnell nach der Operation ^7,9,10. Die Zysten des hinteren Kreuzbandes sind meist gelappt oder multilokuliert, die meisten davon befinden sich hauptsächlich hinter dem hinteren Kreuzband, und bei 12,5 % der Patienten befindet sich die Zyste hauptsächlich vor dem hinteren Kreuzband¹¹ (Abbildung 1A,B).

Zur Behandlung von Zysten des hinteren Kreuzbandes können viele Behandlungen eingesetzt werden, wie z. B. Ultraschall und computertomographisch gesteuerte Gelenkparazentese. Mehrere Studien haben jedoch gezeigt, dass ein potenziell höheres Rezidivrisiko besteht, aufgrund dessen diese Verfahren die Zystenwände nicht entfernen¹². Die arthroskopische Entfernung von Zysten ist der Goldstandard für die Behandlung von hinteren Kreuzbandzysten. Durch die arthroskopische Chirurgie kann die Zystenwand vollständig entfernt werden, aber es ist schwierig, Zysten des dorsalen Kreuzbandes allein durch den vorderen Zugang zu entfernen. Abreu et ^al.12 stellten einen Ansatz zur arthroskopischen Exzision von PCL-Zysten mit Hilfe eines transseptalen Portals vor, der sicher und effektiv ist. Tsai et ^al.13 berichteten, dass der transseptale Ansatz zur Resektion von Zysten des hinteren Kreuzbandes bei 15 Patienten erfolgreich war und es kein Rezidiv gab. Der transseptale Zugang erfordert die Hinzufügung eines posterolateralen Zugangs, wodurch das Risiko einer Schädigung des Nervus peroneus communis und des neurovaskulären Bündels der Kniekehle erhöht wird. Um diese Risiken zu vermeiden, stellen wir einen chirurgischen Ansatz zur Behandlung von hinteren Kreuzbandzysten durch einen arthroskopischen doppelposteromedialen Zugang vor. Unser Ansatz erfordert keinen zusätzlichen posterolateralen Ansatz; Es besteht keine Gefahr, den Nervus peroneus communis zu verletzen. Wir verwenden den doppelten posteromedialen Zugang, der den gesamten chirurgischen Prozess auf der medialen Seite des hinteren Septums hält und so die Möglichkeit einer Schädigung des poplitealen neurovaskulären Bündels verringert. Die Technik führt zu den gleichen Ergebnissen, ist aber sicherer als der transseptale Ansatz. Dieser chirurgische Ansatz eignet sich besonders für die Entfernung von Zysten, die sich auf der dorsalen Seite des hinteren Kreuzbandes befinden. Der chirurgische Ansatz ist vorteilhafter, wenn die Zyste kompartimentiert oder nahe am tibialen Ende liegt.

Protokoll

Das Protokoll folgt den Richtlinien der Ethikkommission des Dritten Krankenhauses der Medizinischen Universität Hebei. Es wurde die Einverständniserklärung der Patienten für die Aufnahme in diese Studie und die im Rahmen dieser Studie generierten Daten eingeholt. Die Patienten, die in diese Studie aufgenommen wurden, waren zwischen 18 und 60 Jahre alt. Insgesamt wurden acht Patienten in die Studie eingeschlossen, fünf Frauen und drei Männer.

1. Präoperative Vorbereitung

1. Verwenden Sie die folgenden Ein- und Ausschlusskriterien für die Aufnahme von Patienten in diese Studie.
   1. Verwenden Sie diese Einschlusskriterien: Patienten mit einer eindeutigen Diagnose einer hinteren Kreuzbandzyste durch MRT des Knies; Patienten mit erheblichen Knieschmerzen, Hyperextensionsschmerzen und anderen Symptomen, die durch eine hintere Kreuzbandzyste verursacht werden können, oder Patienten mit kombinierten Meniskusverletzungen, die eine arthroskopische Behandlung erfordern; Patienten, die sich aufgrund der Auswirkungen auf ihre Lebensqualität für eine Operation interessieren.
   2. Verwenden Sie diese Ausschlusskriterien: Patienten mit anderen schwerwiegenden Erkrankungen, die eine Operation nicht vertragen; Patienten, die eine chirurgische Behandlung ablehnen; Patienten mit einer hinteren Kreuzbandzyste, die im MRT diagnostiziert wurde, aber keine Symptome aufwies; Patienten mit kombinierter Ruptur des vorderen Kreuzbandes oder hinteren Kreuzbandriss.
2. Verwenden Sie für alle Patienten eine Vollnarkose oder eine neuraxiale Anästhesie. Legen Sie den Patienten in Rückenlage auf die Operationsliege. Legen Sie ein Tourniquet an der betroffenen Extremität im mittleren und oberen Teil des Oberschenkels für nicht länger als 1 h an. Desinfizieren Sie die betroffene Extremität 2x mit Iodophor und legen Sie das OP-Tuch auf.

2. Etablierung arthroskopischer Zugänge

1. Verwenden Sie einen blutabweisenden Gürtel, um Blut aus der betroffenen Gliedmaße zu entfernen. Ziehen Sie den blutabweisenden Gürtel vom Ende der Gliedmaße bis zum proximalen Ende fest. Jede Runde überlappe sich um 1/3. Führen Sie zwischen den einzelnen Umdrehungen kein Weichgewebe ein. Lassen Sie Blut aus den Weichteilen der operierten Gliedmaße ab. Blasen Sie das Tourniquet auf, indem Sie 50 kPa Druck/Kraft anwenden.
2. Etablieren Sie einen anterolateralen Zugang, 1 cm über der lateralen Knielinie und 1 cm lateral zum Patellasehnenrand. Machen Sie mit einer 11G scharfen Klinge einen ca. 0,5 cm großen Schnitt von der Haut bis zur Gelenkhöhle.
3. Etablieren Sie einen anteromedialen Zugang, 1 cm oberhalb der Gelenklinie des medialen Knies und 1 cm medial zum Rand der Patellasehne. Machen Sie mit einer 11G scharfen Klinge einen ca. 0,5 cm großen Schnitt von der Haut bis zur Gelenkhöhle.
4. Führen Sie das Arthroskop parallel zur Tibiaplattform in Richtung der Fossa interkondyläre in medialen bzw. lateralen Zugängen ein. Erforschen Sie die suprapatellare Kapsel, das patellofemorale Gelenk, die mediale Trochanterclearance, den Sulcus trochantericus lateralis, das vordere Kreuzband, das hintere Kreuzband, den medialen Meniskus und den lateralen Meniskus.
5. Entfernen Sie den verletzten Meniskus teilweise oder nähen Sie den verletzten Meniskus. Entfernen Sie den fugenfreien Körper. Behandeln Sie alle Verletzungen im Gelenk.
6. Etablieren Sie einen normalen posteromedialen Ansatz, wie unten beschrieben.
   1. Beugen Sie das Knie um 90°. Legen Sie die Arthroskopie in den anteromedialen Zugang ein, um die Fossa interkondylare zu überwachen, und platzieren Sie den Schaltstab im anterolateralen Zugang.
   2. Den Austauschstab zwischen dem hinteren Kreuzband (PCL) und dem medialen Femurkondylus unter arthroskopischer Aufsicht in die posteromediale Gelenkkapsel einführen. In der Regel gibt es ein ausgeprägtes Gefühl des Ein- und Ausschlüpfens.
   3. Drehen Sie die Linse zur medialen hinteren Gelenkkapsel. Sehen Sie den dreieckigen Bereich, der durch die umgekehrte Falte der Gelenkkapsel, den medialen Femurkondylus und den medialen Meniskus gebildet wird.
   4. Schalten Sie das Licht im Operationssaal aus. Beobachten Sie den durchscheinenden Bereich der hinteren medialen Hautoberfläche des Knies (Abbildung 2).
   5. Verwenden Sie eine Lendennadel, um die Positionierung zu unterstützen (Abbildung 3). Exzentrische Punktion in die Gelenkkapsel im durchscheinenden Bereich (in der Regel 0,5-1 cm hinter dem hinteren Femurkondylus und proximal der Gelenklinie).
   6. Machen Sie mit einer 11G scharfen Klinge einen kleinen Schnitt von ca. 0,5 cm in die Haut. Führen Sie unter arthroskopischer Aufsicht eine gerade Klemme in die Gelenkkapsel ein. Etablieren Sie einen normalen posteromedialen Ansatz.
7. Etablieren Sie einen hohen posteromedialen Ansatz, wie unten beschrieben.
   1. Setzen Sie die Arthroskopie in den posteromedialen Zugang ein. Führen Sie die Lendennadel in Richtung des Gelenks ein, 2-3 cm proximal zum posteromedialen Zugang.
   2. Lassen Sie die Lendenwirbelnadel in die Gelenkkapsel im dreieckigen Raum des medialen hinteren Kondylus, des medialen Meniskus und der hinteren Gelenkkapsel eindringen.
   3. Machen Sie einen kleinen Schnitt in der Haut. Führen Sie unter arthroskopischer Aufsicht eine gerade Klemme in die Gelenkkapsel ein. Etablieren Sie einen hohen posteromedialen Ansatz.

3. Freilegung und Entfernung von Zysten des hinteren Kreuzbandes

1. Setzen Sie die Arthroskopie im hohen posteromedialen Zugang ein. Führen Sie den Rasierer im normalen posteromedialen Ansatz ein (Abbildung 4).
2. Entfernen Sie das Synovialgewebe zwischen dem hinteren Kreuzband und der Gelenkkapsel mit einem Rasierer.
3. Suchen Sie die Zyste, bei der es sich um eine durchscheinende, erhabene Synovialmembran um das hintere Kreuzband handelt (Abbildung 1C). Entfernen Sie die Zystenwand und sehen Sie, wie gelbe und durchscheinende Flüssigkeit aus der Zystenwand fließt, visualisieren Sie kompartimentartiges Gewebe in der Zyste.
4. Entfernen Sie die hintere Zystenwand vollständig. Vermeiden Sie Verletzungen des hinteren Kreuzbandes und der hinteren Blutgefäße und Nerven und erkunden Sie das hintere Kreuzband ohne Verletzungen.
5. Setzen Sie die Arthroskopie im anterolateralen Zugang ein. Sehen Sie einen Teil der Zyste am femoralen Ende des hinteren Kreuzbandes.
6. Entfernen Sie die vordere Zystenwand und sehen Sie, wie gelbe und durchscheinende Flüssigkeit aus der Zystenwand fließt. Entferne die Zystenwand vollständig.
7. Entfernen Sie das Synovialgewebe im V-förmigen Raum zwischen dem vorderen Kreuzband und dem hinteren Kreuzband. Sondieren Sie das hintere Kreuzband und prüfen Sie, ob das hintere Kreuzband beschädigt ist.
8. Legen Sie die Arthroskopie im medialen Patellazugang ein. Kontrollieren Sie den V-förmigen Raum zwischen dem vorderen Kreuzband und dem hinteren Kreuzband auf Restzysten.
9. Setzen Sie die Arthroskopie im posteromedialen Zugang ein. Auf verbleibende Zysten prüfen.

4. Verschluss des Schnittes

1. Führen Sie die arthroskopische Schleuse im anterolateralen Zugang ein. Drücken Sie die suprapatelläre Kapsel zusammen und lassen Sie die intraartikuläre Flüssigkeit vollständig ab. Überprüfen Sie die Streck- und Beugeübungen des Knies von 0° bis 120°.
2. Nähen Sie den Schnitt mit Seidenfaden Nr. 4.

5. Postoperative Rehabilitation

1. Quadrizeps-Übung: Bitten Sie den Patienten, diese Übung in Rückenlage durchzuführen. Strecken Sie das betroffene Glied, haken Sie die Zehen ein, heben Sie das Bein langsam bis zu einer Höhe von ca. 15 cm an der Ferse nach oben, bleiben Sie 3 Sekunden lang und senken Sie es dann langsam ab.
2. Gelenk-Release-Training: Bitten Sie die Patienten, dies durchzuführen, während sie am Bett sitzen und das Kniegelenk selbst strecken und beugen.
3. Bitten Sie den Patienten, am zweiten Tag nach der Operation das Bett zu verlassen, sich angemessen zu bewegen und allmählich zu normalen Aktivitäten zurückzukehren.
4. Wechseln Sie den Verband alle 3 Tage nach der Operation und entfernen Sie die Fäden 14 Tage nach der Operation.
5. Bitten Sie den Patienten, im ersten Monat nach der Operation nicht-konfrontative Aktivitäten wie Joggen auszuführen und im dritten Monat nach der Operation wieder normale Aktivitäten aufzunehmen.

6. Nachsorge und Nachsorge

1. Bitten Sie den Patienten, sich 6 Stunden nach der Operation ohne Kissen flach hinzulegen. Der Patient wurde für ca. 3 Tage ins Krankenhaus eingeliefert.
2. Prüfen Sie 3 Monate nach der Operation, ob sich der Bewegungsumfang des Patienten wieder normalisiert, und führen Sie 12 Monate nach der Operation eine MRT-Untersuchung des betroffenen Knies in Kombination mit einer Arthroskopie durch, um zu überprüfen, ob es Beschwerden im betroffenen Knie gibt und ob die Zyste wieder aufgetreten ist.

Ergebnisse

Alle acht Patienten konnten erfolgreich und ohne Komplikationen operiert werden. Sieben der 8 Patienten hatten isolierte hintere Kreuzbandzysten, und 1 Patient hatte eine mediale Meniskusverletzung. Die Hauptsymptome aller Patienten vor der Operation sind Kniehyperflexionsschmerzen, Unfähigkeit, frei in die Hocke zu gehen, Schmerzen und Beschwerden in der Kniekehle nach langem Stehen oder Gehen. Nach der Operation waren alle Symptome gelindert und verschwanden (Tabelle 1).

Von...

Diskussion

Die hintere Kreuzbandzyste ist eine seltene Erkrankung. Kniebandzysten werden in der Regel bei MRT- oder Kniearthroskopie-Untersuchungen entdeckt. Die Ursachen für die Bildung von Kniebandzysten sind vielfältig und umfassen die posttraumatische Bildung, die Bildung von Synovialgewebehernien während der Embryogenese sowie die Proliferation und Bildung mesenchymaler Stammzellen. In jüngster Zeit wurden Trauma und Gewebestimulation von den meisten Experten anerkannt ^2,7,14

Materialien

Liste der in diesem Artikel verwendeten Materialien

Name	Unternehmen	Katalognummer	Kommentare
Arthroskopische Schleuse	Schmied& Neffe	72200829	6mm
Arthroskopie-Schmied	& Neffe	72202087	30 mm x 4 mm
Strahlführung	Schmied& Neffe	72204925	5 mm x 3,6 m
Strahlführung-Arthroskopie-Endverbinder	Schmied& Neffe	2143
Verbinder Trägerführung-Paneel	Schmied& Neffe	2147
Blutschutzgürtel	selani	tpe15100	15 cm x 1 m
Stumpfer Einstichkegel	Schmied& Neffe	4356	4 mm
Kamera	Schmied& Neffe	72200561	NTSC/PAL-Koppler
	Schmied& Neffe	72200315
DYONICS POWER II	Schmied & Neffe	72200873	100-24VAC, 50/60Hz
DYONICS POWERMAX ELITE	Schmied& Neffe	72200616
Endoskopisches Kamerasystem	smith& Neffe	72201919	560P NTSC/PAL
HD Monitor	Schmied& Neffe	LB500031	27 Zoll
Sonde für Haken	Schmied& Neffe	3312
Schneidezahn plus Platin-Rasierer	Schmied& Neffe	72202531	4,5 mm
Lendenwirbelnadel  AN-E/S	tuoren	AN-E/S	1,6 mm x 80 mm
Micropunch, Tropfen, links	Schmied& Neffe	7207602
Träne, rechts	Schmied& Neffe	7207601
Träne, gerade	Schmied& Neffe	7207600
Pitbull Jr. Grasper	Schmied& Neffe	14845