Methodenartikel

Schräge lumbale interkorporelle Fusion im L5-S1-Segment durch einen Zugang zwischen dem Musculus psoas und den großen Gefäßen

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DOI:

10.3791/65684

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19. Januar 2024

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1Department of Orthopedics, The First Affiliated Hospital, Zhejiang University

* These authors contributed equally

In diesem Artikel

Zusammenfassung

Das Protokoll stellt eine OLIF L5-S1-Technik vor, die einen praktikableren Ansatz für die lumbosakrale Fusion bietet, da eine gemeinsame Operationsebene mit OLIF L2-5 verwendet wird. Dies ermöglicht reproduzierbare mehrstufige interkorporelle Fusionen, die sich von L2 bis S1 durch einen retroperitonealen schrägen Korridor zwischen dem Musculus Psoas und den großen Gefäßen erstrecken.

Zusammenfassung

Im Laufe der Jahre hat die Technik der schrägen lateralen interkorporellen Fusion (OLIF) bei der Behandlung verschiedener Wirbelsäulenerkrankungen in den Lendensegmenten L2-L5 große Anerkennung gefunden. Die Einführung von OLIF für das L5-S1-Segment wurde jedoch von der Wirbelsäulenchirurgie nicht allgemein angenommen, da nach wie vor erhebliche Bedenken hinsichtlich der Anwendbarkeit von OLIF für die lumbosakrale Fusion bestehen. In dieser Studie wurde eine Kohorte von 20 Patienten einer interkorporalen Fusion auf L5-S1-Ebene unter Verwendung der OLIF-Technik durch einen einzigen retroperitonealen schrägen Zugang unterzogen, der zwischen dem Psoas-Muskel und den großen Gefäßen positioniert wurde. Der Eingriff umfasste eine Diskektomie und eine Endplattenpräparation, die durch ein Operationsfenster auf der anterolateralen Seite der Bandscheibe L5-S1 durchgeführt wurde. Für eine sichere interkorporelle Fusionskäfigplatzierung wurde ein ergänzender Ansatz zum Einsetzen des Käfigs verwendet. Alle Patienten wurden mindestens 12 Monate lang nachbeobachtet. Der mittlere präoperative VAS-Score (Visual Analog Scale) für Schmerzen im unteren Rückenbereich betrug 6,3 ± 1,5 und erfuhr nach 12 Monaten eine signifikante Reduktion auf 1,2 ± 0,8. Der VAS-Score für Schmerzen in den unteren Gliedmaßen sank signifikant von 5,6 ± 1,4 präoperativ auf 0,8 ± 0,3 12 Monate nach der Operation. Darüber hinaus verbesserte sich der präoperative Oswestry Disability Index (ODI) nach 12 Monaten von 82,4% ± 16,2% auf 8,1% ± 2,0%. Röntgenuntersuchungen nach der Operation bestätigten bei allen Patienten eine verbesserte Rekonstruktion des lumbosakralen Übergangs. Bei der abschließenden Nachuntersuchung wurde in allen Fällen eine erfolgreiche knöcherne Fusion beobachtet. Basierend auf diesen Erkenntnissen stellt die OLIF-Technik zur L5-S1-Fusion einen erreichbaren Ansatz für die lumbosakrale Rekonstruktion dar. Der Erfolg des Eingriffs hängt von einem umfassenden präoperativen Plan und präzisen intraoperativen Techniken ab.

Einleitung

Die lumbale interkorporelle Fusion stellt die Hauptstütze der Behandlung vieler lumbaler Erkrankungen dar. Die am häufigsten durchgeführten Techniken sind die posteriore lumbale interkorporelle Fusion (PLIF) und die transforaminale lumbale interkorporelle Fusion (TLIF). Mit dem Aufkommen der minimal-invasiven Wirbelsäulenchirurgie ist die laterale lumbale interkorporelle Fusion (LLIF) entstanden, ein minimal-invasiver transpsoas-Zugang zur Lendenwirbelsäule. Dieser Ansatz, der auch als minimal-invasiver lateraler Transpsoas-Zugang bekannt ist, bietet Vorteile wie reduzierten Blutverlust, kürzere Operationszeiten, kürzere Krankenhausaufenthalte und verminderte postoperative Schmerzen. Trotz seiner Vorzüge ist LLIF mit einem Verletzungsrisiko für die neuronalen Strukturen des Plexus lumbalis verbunden, eine Sorge, die von verschiedenen Wirbelsäulenchirurgen gehegtwird 1. Als Antwort auf diese Herausforderungen hat sich die Technik der schrägen lumbalen interkorporellen Fusion (OLIF) als innovativer Ansatz für die Rekonstruktion der Lendenwirbelsäule herauskristallisiert 1,2,3,4. Als Alternative zu LLIF bietet OLIF mehrere theoretische Vorteile, darunter die Vermeidung von Störungen des Psoas-Muskels, die Vorbeugung von Verletzungen des lumbosakralen Plexus und einen konsistenten Zugang zu den unteren Lendenwirbelsäulen, ohne dass ein Neuromonitoring erforderlich ist 3,4. In den letzten Jahren hat OLIF eine breite Anerkennung als wirksames Verfahren zur Behandlung einer Reihe von Wirbelsäulenpathologien innerhalb der L2-L5-Segmente erreicht, darunter degenerative Bandscheibenerkrankungen, lumbale Spondylose, Spondylolisthesis, Lumbalstenose und Skoliose 2,5,6,7.

Zahlreiche Wirbelsäulenchirurgen haben sich unter Ausnutzung der Fortschritte bei chirurgischen Techniken und Instrumenten an die interkorporelle L5-S1-Fusion mit dem OLIF-Ansatz (OLIF L5-S1) gewagt2,6,7,8,9,10,11,12. Theoretisch bietet die Anwendung von OLIF am lumbosakralen Übergang eine größere Oberfläche für eine robuste Versteifung, die Wiederherstellung der vorderen Säulenstütze und das gleichzeitige Erreichen einer indirekten Dekompression und einer sagittalen Ausrichtungskorrektur. Die anatomischen Feinheiten des retroperitonealen schrägen Korridors zur Bandscheibe L5-S1 stellen jedoch technische Hürden für Wirbelsäulenchirurgen dar, insbesondere die Komplexität, die sich aus neurovaskulären Strukturen und Störungen des Beckenkamms ergibt 2,9,11,12,13,14 . Trotz begrenzter neuerer Literatur über OLIF L5-S1 hat dieser Ansatz in der Wirbelsäulengemeinschaft nicht die gleiche breite Akzeptanz gefunden wie OLIF L2-5. Bedenken hinsichtlich der Machbarkeit von OLIF L5-S1 für die lumbosakrale Fusion bestehen in der wissenschaftlichen Gemeinschaft nach wie vor 2,13,14, wobei die L5-S1 OLIF-Technik, die in früheren Studien verwendet wurde, viele Variationen aufweist.

Seit 2017 ist OLIF eine der Techniken der Wahl für lumbosakrale Fusionen in unserer Abteilung. Der potentielle anatomische Raum zwischen den Beckengefäßen und dem Musculus psoas ermöglicht das OLIF-Verfahren an L5-S1. Zusätzlich stehen spezielle Instrumente für die OLIF am lumbosakralen Übergang zur Verfügung, um eine Obstruktion des Beckenkamms zu vermeiden. Diese Studie skizziert die entwickelte OLIF L5-S1-Technik anhand detaillierter Fallillustrationen. Die Methode bietet ein konsistentes Mittel, um eine Fusion am lumbosakralen Segment unter Verwendung eines einzigen retroperitonealen schrägen Korridors zwischen dem Psoas-Muskel und den großen Gefäßen zu erreichen.

Protokoll

Diese Studie wurde in Übereinstimmung mit den Richtlinien der klinischen Ethikkommission des First Affiliated Hospital der Zhejiang University durchgeführt. Von allen teilnehmenden Patienten wurde eine schriftliche Einverständniserklärung eingeholt. Die OLIF L5-S1-Technik ist indiziert für Patienten mit verschiedenen Wirbelsäulenerkrankungen von L5-S1, einschließlich degenerativer Bandscheibenerkrankungen, lumbaler Spondylose, niedriggradiger Spondylolisthesis und Skoliose. Patienten mit Traumata, Neoplasien oder Infektionen in der Vorgeschichte wurden ausgeschlossen.

1. Patientenposition

  1. Alle Patienten wurden unter Vollnarkose mit endotrachealer Intubation operiert. Platzieren Sie die Patienten in einer lateralen Dekubitusposition auf einem röntgendurchlässigen Tisch mit Fixation am Trochanter major und an der Schulter (Abbildung 1A,B).
  2. Verwenden Sie einen linksseitigen Zugang für die mehrstufige Wirbelsäulenrekonstruktion unter Einbeziehung des L5-S1-Übergangs, um das Risiko einer Verletzung der großen Gefäße zu minimieren. Bei Patienten mit einer skoliotischen Wirbelsäule konvex oder einer vorangegangenen linksseitigen Bauchoperation wurde ein rechtsseitiger Zugang in Betracht gezogen.

2. Annäherung an die Bandscheibe L5-S1 zwischen dem Musculus Psoas und den großen Gefäßen

  1. Erhalten Sie eine genaue Seitenansicht der Lendenwirbelsäule mit Hilfe der Durchleuchtung. Markieren Sie die Positionen der vorderen oberen Beckenwirbelsäule (ASIS) und der Bandscheibe L5-S1 auf der Haut. Etwa 2 cm vor ASIA ist ein 4 cm langer schräger anterolateraler Schnitt in Richtung des Mittelpunkts der Bandscheibe L5-S1 vorzunehmen (Abbildung 1B).
  2. Nachdem Sie einen Hautschnitt vorgenommen haben, verwenden Sie eine Gefäßklemme, um die Musculus bousus obliquus, den musculus obliquus internus und den Musculus transversus abdominis entlang ihrer Faserlinien zu präparieren (Abbildung 1C). Machen Sie eine stumpfe Dissektion, um Zugang zum retroperitonealen Raum und zum retroperitonealen Fett, Peritoneum und Harnleiter zu erhalten. Verschieben Sie das Gewebe und die Organe mit Mandelschwämmen nach vorne.
  3. Verlängern Sie die retroperitoneale Dissektion über die vordere Grenze des Psoas-Muskels, bis die Beckengefäße sichtbar sind.
  4. Verwenden Sie einen Handretraktor, um die linke Beckenarterie vorsichtig anterior zu mobilisieren, um den Zugang zur Bandscheibe L5-S1 freizulegen, geführt von der linken Vena iliaca communis. Präparieren Sie mit einem Sauggerät, um das fettige Bindegewebe in diesem Bereich zu reinigen. Durch diese sorgfältige Dissektion entsteht ein ca. 1,8 cm breites Operationsfenster auf der anterolateralen Seite der Bandscheibe L5-S1 (Abbildung 1D).
  5. Wenn die Vena iliolumbar an der Bandscheibeneintrittsstelle L5-S1 angetroffen wurde, ist sie zu erhalten, es sei denn, sie behindert das Operationsfeld. Bei Obstruktion verwenden Sie einen bipolaren Kauter oder Clipping, um die Vene vor der Diskektomie zu behandeln.

3. Freilegung des Operationsfeldes an der Bandscheibe L5-S1

  1. Sobald der L5-S1-Wert durch Fluoroskopie bestätigt wurde (Abbildung 1E), verwenden Sie einen Retraktor mit Griff und Kirschner-Drähte, um eine angemessene Exposition aufrechtzuerhalten und die Notwendigkeit von Expansionsretraktoren zu vermeiden.
  2. Positionieren Sie den Retraktor mit Griff seitlich zu den Beckengefäßen, um einen sanften Rückzug zu erzielen. Führen Sie Kirschner-Drähte in die Wirbelkörper L5 und S1 ein, um die Retraktion des Musculus Psoas major zu minimieren und die Vena iliolumbar außerhalb des Operationsfensters zu halten. Positionieren Sie die Kirschner-Drähte nahe an der Endplatte und minimieren Sie gleichzeitig das neurovaskuläre Risiko.

4. Diskektomie und Käfigeinlage

  1. Führen Sie eine Diskektomie und Endplattenpräparation im Operationsfeld durch. Führen Sie die Diskektomie mit einem Hypophysenrongeur durch, gefolgt von der Präparation der Endplatte mit länglichen, abgewinkelten Küretten, wie zuvor von Kim et al. beschrieben 8. Führen Sie sequentielle Versuche mit unterschiedlich großen Cages für die Bandscheibenraumdistraktion und die kontralaterale Anulusfreigabe durch (Abbildung 1F-H).
  2. Nach Auswahl einer geeigneten Käfiggröße auf der Grundlage der präoperativen Planung und der intraoperativen Versuchsgröße wird ein Knochentransplantat und Knochenmark aus dem Beckenkamm in den Käfig gelegt.
  3. Bei L5-S1 stellt die erhöhte Position des Beckenkamms eine Herausforderung für die konventionelle Käfigeinführung dar. Verwenden Sie einen zusätzlichen Ansatz zum Einsetzen des Käfigs, um dieses Hindernis zu umgehen (Abbildung 2A-F).
  4. Setzen Sie den Käfig schräg ein, bis sich ca. 75 % des Käfigs im Scheibenraum befinden. Verwenden Sie einen kürzeren Implantatinserter, um die anteromediale Ecke des Käfigs zu berühren, was eine orthogonale Drehung und ein weiteres Einsetzen ermöglicht (Abbildung 2D-F).
  5. Wenden Sie während des Einsetzens des Käfigs eine strenge radiologische, anteroposteriore und laterale röntgenologische Kontrolle an, bis intraoperativ eine optimale Positionierung erreicht ist. Verwenden Sie einen kleinen Retraktor, um die Beckengefäße abzuschirmen.

5. Fixierung der Pedikelschrauben

  1. Führen Sie die posteriore Fixation mit Pedikelschrauben in Bauchlage durch. Markieren Sie die Pedikeleintrittspunkte mittels Durchleuchtung vor der Operation. Wählen Sie den Verbindungspunkt des Querfortsatzes, des oberen Gelenkfortsatzes und der Wirbellamina als Eintrittspunkt für den Stiel.
  2. Führen Sie mit einem Skalpell einen Längsschnitt in der Mittellinie der Haut durch, gefolgt von der Identifizierung des anatomischen Dekolletés zwischen dem Musculus multifidus und dem Musculus longissimus, um die Eintrittspunkte der Pedikelschraube freizulegen. Setzen Sie Pedikelschrauben ein, deren Position durch Fluoroskopie bestätigt wurde. Die Pedikelschrauben befanden sich innerhalb der Pedikel.
  3. Verschließen Sie die Faszie mit Laufstichen und verschließen Sie die Haut mit einer intradermischen Naht.

6. Postoperative Phase

  1. Entfernen Sie die Inzisionsdrainage am ersten postoperativen Tag. Führen Sie eine postoperative Schmerzkontrolle mit nichtsteroidalen entzündungshemmenden Medikamenten, narkotischen Analgetika und Muskelrelaxanzien durch.
  2. Machen Sie 2 bis 3 Tage nach der Operation frühe Röntgenaufnahmen der Lendenwirbelsäule, um die Fixationspositionen des Käfigs und des Pedikels zu überprüfen.
  3. Lassen Sie die Patienten mit einem Schutz des Taillenumfangs gehen. Die meisten Patienten wurden innerhalb von 4 bis 5 Tagen nach der Operation entlassen.

7. Röntgenologische und klinische Bewertung

  1. Röntgenaufnahmen präoperativ, unmittelbar postoperativ und nach 3-6 Monaten, 9-12 Monaten und der letzten Nachuntersuchung anfertigen. Führen Sie CT-Scans 9 und 12 Monate postoperativ und bei der abschließenden Nachuntersuchung durch, um die Knochenvereinigung zu beurteilen. Bestimmung des Fusionsstatus durch kontinuierliche Trabekel, die die Knochenbildung ohne Lücken zwischen der Wirbelendplatte und dem Käfig überbrücken.
  2. Beurteilen Sie Schmerzen im unteren Rückenbereich mit einer visuellen analogen Skala. Der Oswestry-Invaliditätsindex wurde präoperativ nach 1 und 12 Monaten postoperativ erfasst. Dokumentieren Sie perioperative Daten und Komplikationen.

Ergebnisse

Klinische Ergebnisse
Insgesamt 20 Patienten erhielten eine OLIF L5-S1 über einen retroperitonealen schrägen Korridor zwischen dem Psoas-Muskel und den großen Gefäßen. Die Studienpopulation wies eine weibliche Dominanz auf (n=12, 60%) mit einem Durchschnittsalter von 55,4 ± 6,8 Jahren. OLIF L5-S1-Verfahren wurden bei Patienten mit isthmischer Spondylolisthesis (n=10), degenerativer Bandscheibenerkrankung (n=6) und degenerativer Spondylolisthesis (n=4) durchgeführt. Die Verfahren umfassten einstufige (n=16) und zweistufige Fälle (n=4) mit L4-L5 (n=4) und L5-S1 (n=20). Das mittlere Blutverlustvolumen betrug 133,4 ± 48,5 ml und die durchschnittliche Operationszeit 153,6 ± 38,3 min. Basierend auf präoperativen axialen MRT-Bildern wurde die linke Vena iliaca communis (LCIV) je nach Schwierigkeit der Mobilisierung in drei Typen eingeteilt: Typ I - keine Mobilisierung erforderlich; LCIV verläuft seitlich über mehr als zwei Drittel der Länge der linken Seite der Bandscheibe, Typ II - einfache Mobilisierung; LCIV verstopft den Bandscheibenraum L5-S1, aber das perivaskuläre Fettgewebe ist unter der LCIV vorhanden, und Typ III - potenziell schwierige Mobilisierung; kein perivaskuläres Fettgewebe unter der LCIV. In unserer Serie wurden die Patienten als Typ I (n=3), Typ II (n=14) und Typ III (n=3) LCIV klassifiziert. Bei zwei Patienten mit Typ-III-LCIV wurden außer Iliolumvenenrissen während der Exposition keine weiteren perioperativen Komplikationen beobachtet.

Der präoperative VAS-Score für Schmerzen im unteren Rückenbereich betrug 6,3 ± 1,5 und sank nach 12 Monaten signifikant auf 1,2 ± 0,8. Der VAS-Score für Schmerzen in den unteren Gliedmaßen betrug präoperativ 5,6 ± 1,4 und sank nach 12 Monaten signifikant auf 0,8 ± 0,3 (Abbildung 3). Der präoperative Oswestry-Invaliditätsindex verbesserte sich präoperativ von 82,4 % ± 16,2 % auf 8,1 % ± 2,0 % nach 12 Monaten (Abbildung 4).

Röntgenische Ergebnisse
Postoperative röntgenologische Untersuchungen bestätigten bei allen Patienten eine verbesserte Rekonstruktion am lumbosakralen Übergang. Bei der abschließenden Nachuntersuchung wurde bei allen Patienten eine knöcherne Fusion beobachtet (Abbildung 5). Es wurden keine Fälle von Käfigretropulsion oder Pedikelschraubenlockerung beobachtet.

Eingriff an der lateralen Lendenwirbelsäule; Anatomische Dissektion und Fluoroskopie.
Abbildung 1: Intraoperative Fotografien. (A-B) Die Position des lateralen Dekubitus des Patienten und die Hautmarkierung für den Schnitt. (C) Stumpfe Dissektion unter Beteiligung der Musculus obliquus externus, der Musculus obliquus internus und der Musculus transversus abdominis. (D) Freilegung des Scheibenraums L5-S1 mit Hilfe von Handheld-Retraktoren und Kirschner-Drahtstiften. (E) Intraoperative Bestätigung des L5-S1-Bandscheibenraums durch Fluoroskopie. (F-H) Sequentielle Verwendung verschiedener Versuchsgrößen, um den Bandscheibenraum abzulenken und den kontralateralen Anulus zu lösen. Bitte klicken Sie hier, um eine größere Version dieser Abbildung anzuzeigen.

Diagramm und Bilder des chirurgischen Ansatzes; dorsaler Zugang zur Wirbelsäule; anatomische Illustration.
Abbildung 2: Intraoperative klinische Bilder und schematische Diagramme, die die Technik der Käfiginsertion im L5-S1-Segment veranschaulichen. (A-C) Erster Schritt der Käfiginsertion. (D-F) Der zweite Schritt des Käfigeinsetzens. Bitte klicken Sie hier, um eine größere Version dieser Abbildung anzuzeigen.

Boxplots zeigen Veränderungen des VAS-Scores bei Schmerzen im unteren Rücken und in den unteren Gliedmaßen vor und nach der Operation.
Abbildung 3: Visuelle Analogwerte (VAS) für Schmerzen im unteren Rücken und in den Beinen. (A) Über einen Zeitraum von 12 Monaten reduzierte sich der VAS-Score für Rückenschmerzen von 6,3 ± 1,5 auf 1,2 ± 0,8 und (B) für Schmerzen in den unteren Gliedmaßen von 5,6 ± 1,4 präoperativ auf 0,8 ± 0,3. Die Daten werden als mittlere ± SD dargestellt. ****: Bedeutet einen signifikanten Unterschied bei den t-Tests der Schüler (p < 0,001). Bitte klicken Sie hier, um eine größere Version dieser Abbildung anzuzeigen.

Oswestry Disability Index schneidet Boxplot ab; vor, 3, 6 Monate nach der Operation; statistische Analyse.
Abbildung 4: Oswestry Disability Index Scores. Der präoperative Oswestry Disability Index (ODI) verbesserte sich nach 12 Monaten von 82,4 % ± 16,2 % auf 8,1 % ± 2,0 %. Die Daten werden als mittlere ± SD dargestellt. ****: Bedeutet einen signifikanten Unterschied bei den t-Tests der Schüler (p < 0,001). Bitte klicken Sie hier, um eine größere Version dieser Abbildung anzuzeigen.

Röntgen- und CT-Scans der Wirbelsäule, die die Wirbelstruktur und die postoperative Fixation in lateralen Ansichten zeigen.
Abbildung 5: Ein 51-jähriger Mann, der sich einer OLIF von L4-5 bis L5-S1 unterzieht. (A, B) Präoperative anteroposteriore und laterale Röntgenaufnahmen, die eine spondylolytische Spondylolisthesis an L4-L5 und L5-S1 zeigen. (C, D) Postoperative anteroposteriore und laterale Röntgenaufnahmen zeigen eine zufriedenstellende L4-S1-Rekonstruktion. (E) Bei der abschließenden Nachuntersuchung wurde eine knöcherne Vereinigung beobachtet. Bitte klicken Sie hier, um eine größere Version dieser Abbildung anzuzeigen.

Diskussion

Eine zunehmende Zahl von Beweisen aus kürzlich veröffentlichten Studien deutet darauf hin, dass die OLIF-Therapie technische Vorteile und günstige Ergebnisse bei degenerativen Erkrankungen der Lendenwirbelsäule bringt, insbesondere in den Segmenten L2-5 2,5,6,7. In Anerkennung dieser Vorteile wurden Anstrengungen unternommen, um die Verwendung von OLIF auf den lumbosakralen Übergang auszudehnen. Die technische Strategie für die Durchführung von OLIF bei L5-S1 ist jedoch nach wie vor Gegenstand von Kontroversen in der Gemeinschaft der Wirbelsäulenchirurgie 2,13,14,19,20.

Basierend auf ihren Erfahrungen mit der vorderen lumbalen interkorporellen Fusion haben einige Forscher vorgeschlagen, dass das OLIF L5-S1-Verfahren durch den zentralen Teil der L5-S1-Bandscheibe durchgeführt werden sollte, der sich unterhalb der Bifurkation des Beckengefäßesbefindet 6,7,8,11,13. In der Tat wird diese Technik als minimalinvasive retroperitoneale ALIF angesehen, die in lateraler Positiondurchgeführt wird 16. Dieser Ansatz erfordert jedoch eine Neupositionierung des Patienten, wenn eine mehrstufige Fusion mit dem L5-S1-Segment in einer einstufigen Operation erreicht wird. Darüber hinaus opfert diese Technik die Integrität des vorderen disco-ligamentären Komplexes (vorderes Längsband und Anulus), wodurch möglicherweise die Wirksamkeit von OLIF bei der Erzielung einer indirekten neuralen Dekompression beeinträchtigt wird. Das Vorhandensein des Plexus hypogastricus superior direkt über dem Bandscheibenraum L5-S1 unterhalb der Bifurkation des Beckengefäßes gibt Anlass zur Besorgnis über das Risiko, diese Struktur zu beschädigen und zu einer retrograden Ejakulation zu führen16. In einigen Fällen machen bei aberranten Gefäßstrukturen der niedrige iliocavale Übergang oder die medial gelegene linke Vena iliaca communis diesen Ansatz schwierig und können zu lebensbedrohlichen Gefäßverletzungen führen17,18.

Um diese Probleme zu lösen, schlugen Silvestre et al. vor, die L5-S1-Bandscheibe durch den schrägen Korridor zwischen dem Beckengefäß und dem Psoas-Muskel zu erreichen. Die Besorgnis über eine mögliche Schädigung des Beckengefäßes und seiner Zuflüsse, insbesondere der Vena iliolumbar, hat jedoch einige Chirurgen dazu veranlasst, auf die Verwendung von OLIF auf der L5-S1-Stufe2 zu verzichten. Zairi et al. empfahlen die Ligatur der Vena iliolumbar als Voraussetzung für einen erfolgreichen Zugang zur L5-S1-Bandscheibe, um das Risiko einer Verletzung dieser gefährdeten Strukturen zu verringern9. Dieser Ansatz erfordert jedoch eine umfangreichere Dissektion und Manipulation, was zu postoperativen Oberschenkelschmerzen und einem erhöhten Risiko für neurovaskuläre Komplikationen führen kann. Darüber hinaus kann die variable Gefäßanatomie, die während der Exposition angetroffen wird, die Suche nach der Vena iliolumbar erschweren.

Erfahrungsgemäß erfordert die Besonderheit des OLIF L5-S1-Verfahrens eine Vertrautheit des Chirurgen mit der lumbosakralen Anatomie. Der zugängliche Korridor befindet sich im anatomischen Raum zwischen dem Musculus Psoas und dem LCIV. Leichenstudien von Kai et al. zeigten, dass der durchschnittliche Abstand vom LCIV zum M. Psoas am Bandscheibenraum L5-S1 12,00 mm betrug14. Durch die milde Psoas-Retraktion wird die Korridorbreite auf 18 mm erhöht, was für das Einbringen von Käfigen in den Bandscheibenraum ausreicht. Der begrenzte Zugangsraum zur L5-S1-Scheibe schränkt den Einsatz von Dehnaufrollern ein. Um dem entgegenzuwirken, werden Kirschner-Drähte bei dem Verfahren zur Aufrechterhaltung einer adäquaten Exposition durch elastischen Rückzug bevorzugt. Die verfeinerte Technik erfordert weniger Dissektion und Retraktion, um eine geeignete Arbeitszone für OLIF L5-S1 zu erreichen, und bietet somit eine einfachere Methode als zuvor beschrieben. Wir legen Wert auf eine sorgfältige Sektion und direkte Visualisierung für eine sichere Belichtung. Alle Sektionen sollten unter direkter Visualisierung der anatomischen Orientierungspunkte durchgeführt werden. Zusätzlich wird bei dem Verfahren ein kleineres Arthroskop verwendet, um einen detaillierten Überblick über die signifikante Anatomie zu erhalten, die das Operationsfenster durchquert, insbesondere die Lage der Vena iliolumbar. Die Vena iliolumbar kann in der Regel vor zufälligen Schäden geschützt werden, wodurch eine Gefäßligatur und die daraus resultierende umfangreiche Freilegung vermieden werden.

Eine weitere technische Herausforderung des OLIF L5-S1-Verfahrens ist die Implantatinsertion beim Auftreffen auf den Beckenkamm 2,9,11. Eine Obstruktion des Beckenkamms auf Höhe von L5-S1 kann das orthogonale Manöver des eingeführten Instruments behindern, was möglicherweise zu einer postoperativen Fehlplatzierung der interkorporellen Fusionskäfige führen kann. In unserer Serie wurde ein ergänzender Insertionsansatz gewählt, um die Implantate unter Durchleuchtungskontrolle orthogonal zur wahren lateralen Richtung zu drehen und so eine zufriedenstellende Käfigposition zu gewährleisten. Diese chirurgische Strategie für das Einsetzen des Käfigs kann auch auf dasselbe OLIF-Gerätesystem für die konsekutive L2-S1-Rekonstruktion über dieselbe Operationsebene angewendet werden, was ein vielseitigeres und breiter anwendbares Verfahren für die klinische Praxis bietet.

Schließlich ist eine gründliche präoperative Analyse der Gefäßanatomie bei der Durchführung von OLIF auf L5-S1-Ebene von entscheidender Bedeutung. Eine anatomische Studie von Chung et al. mittels MRT fand einen starken Zusammenhang zwischen den morphologischen Merkmalen von LCIV und dem Risiko einer Mobilisierung auf dem L5-S1-Niveau15. Die LCIV-Position und das perivaskuläre Fettgewebe sollten beim Zugang zur L5-S1-Bandscheibe zwischen den Beckengefäßen berücksichtigt werden. Obwohl das in der Studie von Chung et al. verwendete Klassifikationssystem möglicherweise nicht vollständig auf diesen Ansatz zutrifft, fanden wir heraus, dass das Fehlen von Fett um LCIV dazu führt, dass die Adventitialschicht eng am umgebenden Bindegewebe haftet, was eine stumpfe Dissektion und Retraktion erschwert. Wenn die Facettenlinie das LCIV durchschneidet und keine Fettebene unter dem linken CIV austritt, ist dies ein schwieriger intrabifurkativer Zugang zur L5-S1-Bandscheibe. Basierend auf unseren Erfahrungen stellen die anatomischen Merkmale von LCIV vom Typ III ein höheres Risiko für Chirurgen während der Exposition für Chirurgen dar. Daher legen wir den Schwerpunkt auf die präoperative Beurteilung des perivaskulären Fettgewebes auf axialen MRT-Bildern. Wir empfehlen die OLIF-Technik nicht für eine einzelne L5-S1-Fusion bei LCIV Typ III. In jüngerer Zeit verwendeten Berry et al. eine ähnliche Facettenlinienmethode, um die Beziehung zwischen der linken LCIV und der L5-S1-Scheibe zu beurteilen, was die Annäherungsauswahl weiter unterstützt20.

Offenlegungen

Die Autoren haben nichts offenzulegen.

Danksagungen

Die Studie wurde von der Zhejiang Provincial Natural Science Foundation (Fördernummer 2022RC136, 2022KY1455), Alibaba Youth Studio Project (Fördernummer ZJU-032) finanziert. Die Fördergeber spielten keine Rolle bei der Konzeption der Studie; bei der Sammlung, Analyse und Interpretation von Daten; und bei der Abfassung des Manuskripts.

Materialien

Liste der in diesem Artikel verwendeten Materialien
NameUnternehmenKatalognummerKommentare
Fluoroskopie-SystemAllengers
HandgerätgSourcegS 36.9362
Kirschner DrahtSklar chirurgische InstrumenteSKU  40-1535
OLIF-Käfige Medtronic Sofamor Danek, Memphis, Tennessee, USA
Pedikelschrauben Beijing Fule Technology Development Co., Ltd China
Tonsil SchwammTeleflexMC-008133
Gefäßklemme

Referenzen

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