Kombination aus hoher Ligatur und intraoperativer Embolisation mit Polidocanol zur Behandlung von Varikozelen

Summary

Um die postoperative Rezidivrate der Varikozelektomie zu senken, kombinierten wir eine hohe Ligatur der Varikozele mit einer intraoperativen Embolisation. Wir haben während der Operation Polidocanol aus der Samenvene injiziert, um die Äste der Samenvene und der Seitenvenen zu embolisieren. Hierbei handelt es sich um eine alternative Operationsmethode zur Behandlung der Varikozele.

Abstract

Varikozelen sind erweiterte Venen innerhalb des pampiniformen Plexus und sind in der allgemeinen männlichen Bevölkerung relativ häufig. Die Samenvene hat viele Äste im Hodensacksegment und geht dann nach dem Passieren des inneren Leistenrings allmählich in 1-2 Stämme über. Der Schlüssel zu einer erfolgreichen Varikotektomie besteht darin, alle Samenvenen zu ligatisieren und gleichzeitig die Hodenarterien und die spermatischen Lymphgefäße vor Schäden zu schützen. Die kleinen Venen, einschließlich der Äste der Samenvenen und Kollateralvenen, werden bei der konventionellen hohen Ligatur der Varikozele, die als eine der Hauptursachen für postoperatives Rezidiv vermutet wird, bei der Ligatur leicht übersehen. Obwohl die Mikrochirurgie das Risiko einer fehlenden Ligatur der Samenvenen während der Operation effektiv reduziert, weist sie einige Mängel auf, wie z. B. eine lange Operationszeit und eine steile Lernkurve. Noch wichtiger ist, dass diese Technik in Primärkrankenhäusern aufgrund des Bedarfs an Spezialgeräten nur schwer durchzuführen ist. Daher wurde hier ein Versuch unternommen, die traditionelle hohe Ligatur zu modifizieren, um die postoperative Rezidivrate zu senken. Das Protokoll kombiniert hier die traditionelle hohe Ligatur mit einer intraoperativen Embolisation, um die Äste der Samenvene und der Seitenvenen abzudichten. Nach der Durchtrennung der Samenvene injizierten wir unter direkter Beobachtung schnell geschäumtes Sklerosans in die innere Samenvene und ligierten dann alle Venen. Das aufgeschäumte Sklerosivum durch die Krampfadern hemmt das Wachstum von Endothelzellen, fördert das Wachstum von Thrombus und Fibrose und bildet schließlich fibröse Schlieren, die die Vene dauerhaft füllen. Die Ergebnisse zeigten einen zufriedenstellenderen Effekt auf die Reduktion der postoperativen Rezidivrate im Vergleich zu einer traditionellen hohen Ligatur. Da dieses Protokoll einfach durchzuführen ist und bessere Ergebnisse bei der Reduzierung der Rezidivrate erzielt, kann dies eine alternative chirurgische Methode zur Behandlung von Varikozele sein, insbesondere in Primärkrankenhäusern.

Introduction

Varikozelen mit einer Inzidenz von etwa 15 % bis 20 % in der männlichen Allgemeinbevölkerung und 35 % bis 40 % in der unfruchtbaren Bevölkerung sind eine der Hauptursachen für Unfruchtbarkeit ^1,2,3. Darüber hinaus können Varikozelen Schmerzen und Beschwerden sowie einen Abfall des Androgenspiegels verursachen⁴. In den letzten Jahrzehnten wurden konsequent verschiedene chirurgische Verfahren zur Behandlung von Varikozelen angewendet, darunter eine hohe Ligatur der Varikozele, eine leistende und sublinguale Mikrovarikozelektomie, eine laparoskopische Samenvenenligatur und eine interventionelle Embolisation⁵. Die hohe retroperitoneale Ligatur der Samenvene ist das traditionelle chirurgische Verfahren zur Behandlung von Varikozelen⁶. Darüber hinaus ist es das einfachste chirurgische Verfahren zur chirurgischen Behandlung der Varikozele und in jedem Zentrum leicht durchzuführen. Bei dieser Methode wird jedoch die Ligatur der Astvenen leicht übersehen, was in der Folge zu einem postoperativen Rezidiv führen kann. Bei der laparoskopischen Ligatur der Samenvene besteht die Gefahr, dass die Bauchorgane geschädigt werden. Darüber hinaus sind das Risiko von arteriellen Schäden und der Bedarf an Spezialausrüstung hoch. Es wurde gezeigt, dass die Mikrovarikozelektomie bessere Ergebnisse als andere chirurgische Verfahren bei der Verbesserung der Samenqualität und der Verringerung der postoperativen Rezidivrate liefert. Daher gilt die Mikrovarikozelektomie als goldener Standard für chirurgische Behandlungen der Varikozele. Diese Technik hat jedoch einige Nachteile, wie z. B. eine lange Betriebszeit und eine steile Lernkurve. Noch wichtiger ist der Bedarf an Spezialausrüstung und die Schwierigkeit, die Technik in Primärkrankenhäusern durchzuführen.

Wir stellen ein neues chirurgisches Verfahren vor, das nicht durch die Ausstattung eingeschränkt ist und somit in jedem Zentrum angewendet werden kann. Wir erwarten von diesem Verfahren auch einen besseren Effekt auf die Senkung der postoperativen Rezidivrate. Basierend auf dem Verfahren der traditionellen hohen Ligatur haben wir die intraoperative Embolisation gleichzeitig mit der hohen Ligatur durchgeführt. Wir injizierten Embolika aus der inneren Samenvene unter direkter Beobachtung während der Operation, um die Äste der Samenvene zu embolisieren, mit dem Ziel, die Möglichkeit einer fehlenden Ligatur abzudecken. Der Eingriff kann die Venen so vollständig wie möglich verstopfen und die postoperative Rezidivrate verringern. Da das Verfahren von der traditionellen hohen Ligatur der Samenvene abgeleitet ist, gibt es keine Begrenzung der Ausrüstung und es ist einfach, von jedem Chirurgen durchgeführt zu werden und kann in den meisten Zentren durchgeführt werden.

Eine hohe Ligatur in Kombination mit einer intraoperativen Embolisation (HLIE) hat eine kurze Lernkurve und kann zu einem vollständigen Verschluss der Samenvene führen. Nachdem wir am 10. Januar 2013 vom First Affiliated Hospital, der Sun Yat-sen University, überprüft und genehmigt worden waren, begannen wir mit der Anwendung von HLIE und der Bewertung ihrer Ergebnisse im Vergleich zu herkömmlichen hohen Ligaturen.

Protocol

Alle Verfahren im folgenden Protokoll wurden vom First Affiliated Hospital, der Sun Yat-sen University, überprüft und genehmigt.

1. Vorbereitung des Patienten

1. Anwendung der folgenden Einschlusskriterien: männliches Geschlecht; Varikozelen während der körperlichen Untersuchung und im Ultraschall; Unfruchtbarkeit oder abnormales Sperma oder nicht gelinderte Schmerzen durch Medikamente.
2. Wenden Sie die folgenden Ausschlusskriterien an: andere bekannte Ursachen für männliche Unfruchtbarkeit, wie Kryptorchismus, Krebs, Hodensack- und Fortpflanzungschirurgie, Hypogonadismus und Azoospermie.
3. Führen Sie eine Tastuntersuchung des Hodens und des Samenstrangs sowie eine Ultraschalluntersuchung durch, um die Klassifizierung der Varikozele zu bestimmen. Setzen Sie den Patienten in eine stehende Position und bestätigen Sie, ob sich ein erweiterter und verklumpter Venenplexus auf der Hodensackhaut befindet.
4. Untersuchen Sie den Samenstrang des Patienten, um zu bestätigen, ob sich die Samenvenen während der Spontanatmung und der Valsalva-Bewegungen erweitern (nach tiefer Einatmung schließen Sie die Stimmritze fest und atmen Sie dann kräftig aus, um den Bauchdruck zu erhöhen). Führen Sie eine Ultraschalluntersuchung durch, um den Durchmesser der Samenvene zu beurteilen.
5. Informieren Sie den Patienten über die Vorteile und Risiken einer Operation, einschließlich übermäßiger Blutungen und Bluttransfusionen, Hodenatrophie, Rezidiv, Skrotalödem, Hydrozele und postoperativer Infektionen, und holen Sie dann eine schriftliche Zustimmung ein.
6. Führen Sie die Operation unter Epiduralanästhesie oder Vollnarkose durch, wobei sich der Patient in Rückenlage befindet.

2. Vorbereitung vor der HLIE

1. Überwachen Sie die Vitalparameter des Patienten während der Operation sorgfältig durch einen Anästhesisten.
2. Sterilisieren Sie die Haut des Oberschenkels, des Perineums und des Bauches 2x mit Iodophor. Machen Sie mit einem Skalpell einen etwa 2-3 cm langen Längsschnitt. Setzen Sie den Schnitt in der Standardtechnik: 2 cm über dem inneren Leistenring.

3. Hohe Ligatur und intraoperative Embolisation (HLIE)

1. Nach der Inzision des Unterhautgewebes wird die Aponeurose des Obliquus externus abdominis ca. 3 cm durchtrennt und die Muskeln und die darunter liegende Querfaszie stumpf getrennt, um das Peritoneum und das retroperitoneale Fettgewebe freizulegen.
2. Ziehen Sie mit einem Retraktor die Muskeln und das Bauchfell zur Seite, um eine klare Sicht zu haben. Der Samenstrang befindet sich direkt hinter dem Bauchfell, zwischen dem Bauchfell und dem retroperitonealen Fettgewebe. Ziehen Sie mit einem Retraktor das Fettgewebe zur Seite und finden Sie den Samenstrang neben dem Bauchfell, dann trennen Sie den Samenstrang mit einer Pinzette stumpf vom umgebenden Bindegewebe.
3. Fassen Sie den ipsilateralen Hodensack mit der Hand und ziehen Sie am Hoden, um die Samenvene zu bestätigen. Drücken Sie den Hoden zusammen, um die venöse Drainage zu fördern, was für die intraoperative Embolisation mit Polidocanol von Vorteil ist. Schneiden Sie die Samenfaszie mit einer Schere auf, um die Samenvene freizulegen, und trennen Sie dann die Samenvene stumpf mit einer Pinzette.
   HINWEIS: Bei der chirurgischen Dissektion der Samenvene sollte eine Verletzung der begleitenden Arterien und Lymphgefäße vermieden werden.
4. Gefäßverhärtungsmittel für die Embolisation vorbereiten: Verwenden Sie zwei sterile 10-ml-Spritzen, um 5 mL Polidocanol und 5 mL Luft zu mischen. Tun Sie dies, bis eine 10 ml Polidocanol-Schaum-Sklerosantenmischung erhalten wird; Verwenden Sie dies für die Embolisation.
5. Machen Sie mit einem Skalpell einen etwa 0,2-0,3 cm langen Längsschnitt an der Samenvene. Führen Sie eine 0,8 cm lange sterile Spritzennadel in die Samenvene ein.
6. Injizieren Sie das 10-ml-Schaum-Sklerosierungsgemisch schnell durch die Nadel in das distale Segment der Samenvene.
7. Entfernen Sie die Nadel und ligieren Sie die Samenvene mit einer 3-0 nicht resorbierbaren Nahtlinie an Stellen, die etwa 0,5 cm proximal und distal des Schnitts der Vene liegen.
8. Überprüfen Sie schließlich, ob an irgendeiner Stelle Blutungen vorhanden sind, einschließlich des Samenstrangs, des retroperitonealen Fettgewebes und der Muskeln. Wenn ja, stoppen Sie die Blutung vorsichtig mit einem Elektrokoagulationselektrotom. Vernähen Sie den Bauchschnitt mit 3-0 resorbierbarem Nahtmaterial.

4. Postoperatives Management

1. Dokumentieren Sie sorgfältig die intra- und postoperativen Parameter, einschließlich der Durchmesser der Samenvene gemäß den Ergebnissen der Ultraschalluntersuchung, der Operationszeit (vom Beginn der Inzision bis zum Ende der Naht) und des Blutverlusts (berechnet durch Vakuumdrainage).
2. Führen Sie die Nachsorge des Patienten nach der Operation nach 1 Monat, 3 Monaten, 6 Monaten und 1 Jahr durch. Durchführung von Hodenuntersuchungen und Ultraschall, Schmerz-Scores (die visuelle Analogskala (VAS) Schmerz-Score zur Beurteilung der Schmerzen von Varikozelen-Patienten vor und nach der Operation; Abbildung 1), Samenanalyse und ob die Patienten eine Imprägnierung erreicht hatten oder ein Skrotalödem, ein Varikozelenrezidiv oder eine Hodenatrophie erlitten hatten.
3. Bewertet die Wirkung der Behandlung, einschließlich Samenparameter und Schmerz-Score, Rezidivrate und Wahrscheinlichkeit von Komplikationen von HLIE, und führt statistische Analysen mit SPSS-Software durch, wobei p < 0,05 als statistisch signifikant angesehen wird.

Results

Die HLIE (Abbildung 2) wurde von 2013 bis 2019 an 53 Patienten und die traditionelle HL an 81 Patienten durchgeführt. Das Durchschnittsalter der beiden Gruppen betrug 31,29 Jahre (Bereich 15 bis 65) bzw. 29 Jahre (Bereich 15 bis 64). Insgesamt wurden in dieser Stichprobe 79,1% (n=106) der Patienten wegen einer linksseitigen Varikozele behandelt. Die häufigsten klinischen Grade sind Grad II und Grad III (Grad II: Venencluster sind auf der Oberfläche des Hodensacks nicht zu sehen, aber die Sam...

Discussion

Dieses Protokoll stellt eine neue Operationsmethode für die Varikozele vor, die die traditionelle hohe Ligatur mit der intraoperativen Embolisation kombiniert, um die inneren Samenvenenäste ausreichend abzudichten. Wir gehen davon aus, dass wir auf diese Weise die Möglichkeit einer fehlenden Ligatur der kleinen Äste verringern können, um die postoperative Rezidivrate zu senken. Die Nachuntersuchungen zeigen, dass diese Methode die postoperative Rezidivrate senken und das Erscheinungsbild...

Materials

List of materials used in this article

Name	Company	Catalog Number	Comments
3-0 resorbierbares Nahtmaterial	Johnson & Johnson-Ethicon	20203021529
3-0 nicht resorbierbare Nahtlinie	Johnson & Johnson	20202020196
Elektrokoagulations-Elektrotom	Shinva	20183010484
Zange	Shinva	20140168
Jodophor	Verifizierter Lieferant - ADF Hi-tec Desinfektionsmittel Co., Ltd.	2019029215
Polidocanol	Shanxi Tianyu Pharmaceutical Co., Ltd.	H20080445
Retraktor	Shinva	20150218
Spritzen	Medicom	20153140848