Ein Abonnement von JoVE ist erforderlich, um diesen Inhalt anzuzeigen. Melden Sie sich an oder beginnen Sie noch heute mit einer kostenlosen Testphase.

Methodenartikel

Verwendung des Endoskops für endobronchialen Ultraschall in der Speiseröhre

1.7K Aufrufe

⸱

DOI:

10.3791/65741

⸱

21. November 2023

 ,  ,  ,  ,  ,  , 
1Pulmonary Research Unit (PLUZ), Department of Respiratory Medicine, Zealand University Hospital, 2Copenhagen Academy for Medical Education and Simulation (CAMES), Copenhagen University Hospital, Rigshospitalet, 3Department of Respiratory Medicine, Odense University Hospital, 4Odense Respiratory Research Unit (ODIN), Department of Clinical Research, University of Southern Denmark, 5Department of Surgery, Copenhagen University Hospital, 6Department of Clinical Medicine, University of Copenhagen, 7Department of Pathology, Copenhagen University Hospital, Rigshospitalet, 8Department of Respiratory Medicine, University Medical Center, University of Amsterdam, 9Institute for Regional Health Research, University of Southern Denmark

In diesem Artikel

Zusammenfassung

Der transösophageale Ultraschall (EUS-B) ist ein sicheres und durchführbares Verfahren mit dem Echoendobronchoskop (EBUS) in Speiseröhre und Magen. Nach der Identifizierung von sechs anatomischen Orientierungspunkten können weitere Strukturen identifiziert und biopsiert werden, wodurch spätere Diagnosesitzungen vermieden werden. Damit ist EUS-B eine ideale Fortsetzung der Bronchoskopie und des EBUS bei der Diagnostik von Lungenkrebs und anderen Erkrankungen.

Zusammenfassung

EUS-B ist ein Verfahren mit dem Echoendobronchoskop in der Speiseröhre und im Magen. Das Verfahren ist ein minimalinvasiver, sicherer und praktikabler Ansatz, mit dem Pneumologen Strukturen in der Nähe der Speiseröhre und des Magens sichtbar machen und biopsieren können. EUS-B ermöglicht den Zugang zu vielen Strukturen, von denen einige auch mit EBUS erreicht werden können (mediastinale Lymphknoten, Lungen- oder Pleuratumoren, Perikardflüssigkeit), während andere nicht erreicht werden können, wie z. B. retroperitoneale Lymphknoten, Aszites und Läsionen in der Leber, der Bauchspeicheldrüse oder der linken Nebenniere. Das Verfahren ist eine pneumologen- und patientenfreundliche Version des EUS der Gastroenterologen unter Verwendung des dünnen EBUS-Endoskops, das der Pneumologe bereits beherrscht. Daher sollte das EUS-B-Training einfach und eine natürliche Fortsetzung von EBUS sein. Bei bewusster Sedierung und in Rückenlage wird das Echoendoskop entweder durch das Nasenloch oder den Mund in den Oropharynx eingeführt. Dann wird der Patient zum Schlucken angehalten, während das Endoskop langsam nach hinten gebogen und in die Speiseröhre und den Magen eingeführt wird. Anhand des Ultraschallbildes identifiziert der Bediener die sechs Orientierungspunkte mit EUS-B und EUS: den linken Leberlappen, die Bauchaorta (mit dem Truncus coeliacus und der Arteria mesenterica superior), die linke Nebenniere und die mediastinalen Lymphknotenstationen 7, 4L und 4R. Biopsien können von vermuteten Läsionen unter ultrasonographischer Echtzeit-Anleitung - der Feinnadelaspiration (EUS-B-FNA) - unter Verwendung einer ähnlichen Technik wie bei EBUS-TBNA entnommen werden. Die Biopsiereihenfolge lautet M1b-M1a-N3-N2-N1-T (M = Metastasierung, N = Lymphknoten, T = Tumor), um ein iatrogenes Upststaging zu vermeiden. Die prä- und postprozedurale Beobachtung ähnelt der der Bronchoskopie. EUS-B ist in den Händen erfahrener interventioneller Pneumologen sicher und durchführbar und bietet eine deutliche Erweiterung der diagnostischen Möglichkeiten bei der sicheren, schnellen und gründlichen Diagnose und Stadieneinteilung von Lungenkrebs.

Einleitung

Der endoskopische Ultraschall ist ein wichtiges Verfahren bei der Diagnose und dem Staging von Lungenkrebs und ermöglicht eine sichere Probenahme aus mediastinalen oder hilären Lymphknoten 1,2. Der endoskopische Ultraschall umfasst den endobronchialen (EBUS) und den transösophagealen Ultraschall (EUS) und gilt als komplementäre Verfahren2.

Interventionelle Pneumologen sind mit dem EBUS-Endoskop geschult, aber selten mit dem größeren EUS-Endoskop vertraut (Abbildung 1), das für die korrekte Handhabung eine spezielle Schulung erfordert3. EBUS und EUS werden oft von verschiedenen Abteilungen und an getrennten Sitzungen/Tagen durchgeführt4. Ausgebildete Pneumologen, die Erfahrung mit EBUS-Techniken haben, können jedoch das kleinere EBUS-Endoskop in die Speiseröhre einführen und eine sichere Untersuchung und Biopsieentnahme von mediastinalen Lymphknoten und anderen Läsionen in der Nähe der Speiseröhre und des Magens durchführen - eine Technik, die als EUS-B5 bezeichnet wird. Dies führt zu einer Erweiterung der Fähigkeit von Pneumologen, Läsionen an vielen verschiedenen anatomischen Stellen wie Lunge6, Pleura7, Perikarderguss8, mediastinaler Lymphknoten 1,5, linkem Leberlappen und retroperitonealen Lymphknoten9, Bauchspeicheldrüse 10 und linker Nebenniere11,12 sicher und schlüssig zu beproben (Abbildung 2).

Das EUS-B-Verfahren ist eine pneumologenfreundliche Version des EUS des Gastroenterologen unter Verwendung eines Endoskops, das der Pneumologe bereits beherrscht. Das EUS-Verfahren wird mit einem Gastroendoskop durchgeführt, das sowohl größer als auch schwerer als das EBUS-Endoskop ist, einen anderen Griff (mit Rädern, siehe Abbildung 1) hat und im Gegensatz zu EBUS mit dem Patienten im linken lateralen Dekubitus durchgeführt wird. Das Erlernen von EUS als Pneumologe ist eine Herausforderung und erfordert viel Training und Supervision2.

EUS-B und EUS sind sich in der Pneumologie bisher hinsichtlich der diagnostischen Ausbeute sehr ähnlich 5,13,14,15. EUS-B ist patientenfreundlich, da das Endoskop deutlich dünner ist als das von EUS und daher weniger unangenehm für den Rachen und die Speiseröhre. Im Gegensatz zu EBUS verursacht EUS-B keine direkte Reizung der Atemwege und ist daher sicher in der Anwendung bei Patienten mit Verdacht auf Krebs, der aufgrund von mediastinalen Tumormassen zu schweren Beeinträchtigungen der Atemwege führt16.

Die Kombination von EBUS und EUS-B wird bei Patienten mit Verdacht auf Lungenkrebs gegenüber beiden Tests allein bevorzugt, aber EUS-B sollte insbesondere bei Patienten mit verdächtigen Läsionen in Betracht gezogen werden, die außerhalb der Reichweite von EBUS liegen, aber im Bereich des transösophagealen Ultraschalls liegen (Abbildung 2). Die Zugabe von EUS-B zu EBUS bei der Lungenkrebsuntersuchung erweitert die Fähigkeit der interventionellen Pneumologen, diagnostische Abklärungen während einer einzigen Sitzung mit demselben Endoskop durch einen Verfahrenstechniker durchzuführen, was für den Patienten bequemer ist und sowohl Zeit als auch Kosten spart.

Das Komplikationsrisiko von EUS-B ist äußerst gering und unseres Wissens nur auf infektiöse Komplikationen beschränkt 17,18. Das EUS-B-Training sollte einfach sein und eine natürliche Fortsetzung von EBUS darstellen, und das folgende Protokoll beschreibt, wie EUS-B in einer leichten Sedierung in einem ambulanten klinischen Umfeld durchgeführt wird.

Zugriff eingeschränkt. Bitte melden Sie sich an oder starten Sie eine Testversion, um diesen Inhalt anzuzeigen.

Protokoll

Das folgende Protokoll, das an unserer Einrichtung (dem Seeländischen Universitätskrankenhaus) entwickelt wurde, folgt den dänischen nationalen Richtlinien zur Ethik der Humanforschung. Die schriftliche und informierte Zustimmung der Probanden wurde eingeholt.

1. Vorbereitung auf EUS-B

HINWEIS: Dieses Verfahren erfordert Erfahrung in der Durchführung von Bronchoskopie / EBUS, daher enthält die folgende Anleitung keine Details zu grundlegenden Schritten wie Sedierung, Überwachung usw., die für Bronchoskopie, EBUS und EUS-B üblich sind.

  1. Auswertung verfügbarer Computertomographie (CT) oder Positronenemissionstomographie (PET)-CT-Scans, um Zielläsionen zu lokalisieren, die mit EUS-B erreichbar sind (siehe Abbildung 2). Stellen Sie sicher, dass die antithrombotische Therapie gemäß den Richtlinien pausiert wird. Einholung der Einverständniserklärung des Patienten.
  2. Patienten mit erhöhtem Risiko für Perforationen (z. B. kürzlich durchgeführte Darmoperationen, Darmverschluss, Ösophagusstenose), Koagulopathie oder eingeschränkter Thrombozytenfunktion ausschließen.
  3. Positionieren Sie den Patienten in Rückenlage und führen Sie ein Monitoring ähnlich wie bei Bronchoskopie oder EBUS nach institutionellen Standards durch. Viele Standorte überwachen kontinuierlich die 3-Kanal-Telemetrie, die Sauerstoffsättigung, den Puls und den intermittierenden Blutdruck.
  4. Initiieren Sie eine bewusste Sedierung ähnlich wie bei Bronchoskopie oder EBUS nach institutionellen Standards, wie z. B. i.v. Midazolam 2,5 mg (zur Sedierung) und i.v. Fentanyl 25 μg (gegen Husten und Schmerzen).

2. Durchführung von EUS-B

  1. Führen Sie die EUS-B mit dem EBUS-Echoendoskop durch, das typischerweise 60 cm lang ist (EUS ist 125 cm) und der durchschnittliche Durchmesser des regulären Zielfernrohrs zwischen 6 und 7 mm liegt (EUS ist 12 - 14 mm).
  2. Stellen Sie sich hinter den Kopf des Patienten, der sich in Rückenlage befindet. Halten Sie den Griff des Endoskops mit der linken Hand mit dem Daumen auf dem Hebel und halten Sie mit der rechten Hand das distale Ende des Endoskops.
  3. Tragen Sie 1-2 min vor der Endoskopie ein Lokalanästhetikum (nasal unterwegs) oder ein Spray (oral unterwegs) auf die Schleimhaut auf.
  4. Führen Sie das Endoskop entweder oral oder durch das Nasenloch in den Oropharynx ein, nachdem Sie ein Lokalanästhesiegel auf die Spitze des Endoskops aufgetragen haben.
  5. Schieben Sie in den Laryngopharynx vor, während sich die Epiglottis vor dem Zielfernrohr befindet, und visualisieren Sie die Stimmbänder in der bronchoskopischen Ansicht.
    1. Drehen Sie das Oszilloskop nach links oder rechts, um das Oszilloskop lateral zu den Arytenoiden zu richten. Bitten Sie den Patienten, das Endoskop zu schlucken und langsam nach hinten zu biegen und in die Speiseröhre einzuführen. Wenden Sie niemals Gewalt an, sondern folgen Sie der Abwärtsrichtung der willkürlichen Schluckbewegung des Patienten, bei der das Ösophaguslumen erweitert wird. Die Koordination zwischen Patient und Bediener ist von entscheidender Bedeutung.
    2. Sprühen Sie 2 ml topisches Lidocain in den Oropharynx, wenn das Endoskop nicht erfolgreich in die Speiseröhre eingeführt wird.
  6. Wechseln Sie zum Ultraschallbild, führen Sie das Endoskop in den Magen ein und beginnen Sie, die sechs EUS-Orientierungspunkte in einer schrittweisen und chronologischen Reihenfolge zu identifizieren, wie in19 und unten beschrieben (Abbildung 3).
    1. Der linke Leberlappen - drehen Sie das Endoskop leicht gegen den Uhrzeigersinn (Orientierungspunkt 1).
    2. Die Bauchschlagader mit dem Truncus coeliacus und der Arteria mesenterica superior - das Zielfernrohr im Uhrzeigersinn drehen (Landmark 2).
    3. Die linke Nebenniere - drehen Sie das Zielfernrohr weiter im Uhrzeigersinn (Landmark 3).
    4. Mediastinale Lymphknotenstation 7 - Ziehen Sie das Endoskop in das Mediastinum zurück. Diese befindet sich in der Nähe des linken Vorhofs und der rechten Lungenarterie (Landmark 4).
    5. Mediastinale Lymphknotenstation 4L - ziehen Sie das Endoskop einige Zentimeter zurück und beachten Sie die Reflexionen aus der Luftröhre. Drehen Sie dann das Endoskop gegen den Uhrzeigersinn und finden Sie 4L zwischen dem Aortenbogen und der linken Lungenarterie (das Mickey-Maus-Zeichen; Meilenstein 5).
    6. Mediastinale Lymphknotenstation 4R - Drehen Sie das Endoskop im Uhrzeigersinn, passieren Sie die Luftröhre und suchen Sie die Azygos-Vene (bestätigen Sie durch Zurückziehen des Zielfernrohrs und die Vene sollte in der oberen Hohlvene verschwinden). 4R befindet sich in der Nähe der Azygos-Ader (Landmark 6).

3. Entnahme von Gewebeproben

  1. Entnehmen Sie Gewebeproben von vermuteten Läsionen unter Ultraschallkontrolle in Echtzeit mit der FNA-Nadel. Die Nadeln auf dem Markt unterscheiden sich geringfügig, aber die Prinzipien für ihre Verwendung sind die gleichen.
    1. Führen Sie die Scheide in das Endosope ein und stellen Sie die Länge so ein, dass sich die Spitze 1 mm außerhalb des Endoskops befindet, und verriegeln Sie sie.
    2. Bewegen Sie die Nadel mit dem Mandrin nach vorne und ziehen Sie das Mandrin einige Millimeter zurück (wenn die Spitze abgerundet ist), um die Nadel scharf zu machen. Dieser Schritt ist nicht erforderlich, wenn das Mandrin scharf ist.
    3. Treffen Sie das Ziel, ziehen Sie das Mandrin ein und saugen Sie die Nadel an.
    4. Bewegen Sie die Nadel hin und her. Entfernen Sie dann den Sauger, arretieren Sie die Nadel in der oberen Position und nehmen Sie das Gerät aus dem Endoskop.
  2. Stellen Sie sicher, dass der Biopsieauftrag M1b-M1a-N3-N2-N1-T (M = Metastasierung, N = Lymphknoten, T = Tumor) lautet, um iatrogenes Upststaging zu vermeiden.

Zugriff eingeschränkt. Bitte melden Sie sich an oder starten Sie eine Testversion, um diesen Inhalt anzuzeigen.

Ergebnisse

Die beschriebene Technik ermöglicht es dem EBUS-erfahrenen Pneumologen, mit dem EBUS-Echoendoskop sicher und effizient Läsionen in der Nähe der Speiseröhre und des Magens - oberhalb oder unterhalb des Zwerchfells - zu beproben (Abbildung 1 und Abbildung 2). Tabelle 1 zeigt, dass die diagnostischen Trefferquoten je nach Lokalisation variieren, wobei die diagnostischen Erfolgsraten bei intrathorakalen Läsionen etwas höher sind.

Zugriff eingeschränkt. Bitte melden Sie sich an oder starten Sie eine Testversion, um diesen Inhalt anzuzeigen.

Diskussion

EUS-B hat das Gebiet der interventionellen Pneumologie maßgeblich verändert 2,5,6,13. EUS-B ermöglicht es dem Pneumologen, Zugang zu Läsionen zu erhalten, die mit EBUS nicht erreichbar sind, indem er das EBUS-Endoskop einfach auf eine neue Art und Weise verwendet. Bei einem Patienten mit einem zentralen Lungentumor, vergrößerten mediastinalen Lymphknoten und ei...

Zugriff eingeschränkt. Bitte melden Sie sich an oder starten Sie eine Testversion, um diesen Inhalt anzuzeigen.

Materialien

Liste der in diesem Artikel verwendeten Materialien
NameUnternehmenKatalognummerKommentare
22 Gauge FNA NadelsystemOlympus Medical SystemsVizishot
EBUS EchoendoskopOlympus Medical SystemsBF-UC190F
EVIS Exera II Endoskopieturm mit EVIS X1 VideoprozessorOlympus Medical SystemsCV-1500 
Lidocain-GelMultiples (z.B. Aspen Pharma)Xylocain 2%
Lidocain-SprayMultiples (z.B. Aspen Pharma)Xylocain-Pumpspray

Referenzen

  1. Crombag, L. M. M., et al. Ebus Versus Eus-B for diagnosing sarcoidosis: The International Sarcoidosis Assessment (ISA) randomized clinical trial. Respirology. 27 (2), 152-160 (2022).
  2. Vilmann, P., et al. Combined endobronchial and esophageal endosonography for the diagnosis and staging of lung cancer: European Society of Gastrointestinal Endoscopy (ESGE) Guideline, in cooperation with the European Respiratory Society (ERS) and the European Society of Thoracic Surgeons (ESTS). Endoscopy. 47 (6), 545-559 (2015).
  3. Pais, F. M., et al. Transesophageal approach to lung, adrenal biopsy and fiducial placement using endoscopic ultrasonography (EUS): An interventional pulmonology experience. Initial experience of the UCSF-FRETOC (fresno tracheobronchial & oesophageal center) study group. Respair Med. 141, 52-55 (2018).
  4. Bhatia, S., Puri, R. Role of endoscopic ultrasound in non-small cell lung cancer. Int J Gastrointest Interv. 5 (3), 187-192 (2016).
  5. Clementsen, P. F., et al. Diagnosis and staging of lung cancer with the use of one single echoendoscope in both the trachea and the esophagus: A practical guide. Endosc Ultrasound. 10 (5), 325-334 (2021).
  6. Christiansen, I. S., et al. Characterization of lung tumors that the pulmonologist can biopsy from the esophagus with endosonography (EUS-B-FNA). Respiration. 100 (2), 135-144 (2021).
  7. Bibi, R., et al. Endoscopic ultrasound-guided pleural biopsy in the hands of the pulmonologist. Respirol Case Rep. 8 (2), e00517(2020).
  8. Christiansen, I. S., et al. Aspiration of pericardial effusion performed with EUS-B-FNA in suspected lung cancer. Respiration. 99 (8), 686-689 (2020).
  9. Christiansen, I. S., et al. EUS-B-FNA for diagnosing liver and celiac metastases in lung cancer patients. Respiration. 98 (5), 428-433 (2019).
  10. Issa, M. A., Sidhu, J. S., Tehrani, S. G., Clementsen, P. F., Bodtger, U. Endoscopic ultrasound-guided pancreas biopsy in the hands of a chest physician. Respir Med Case Rep. 43, 101833(2023).
  11. Crombag, L. M. M. J., et al. EUS-B-FNA vs conventional EUS-FNA for left adrenal gland analysis in lung cancer patients. Lung Cancer. 108, 38-44 (2017).
  12. Christiansen, I. S., et al. EUS-B for suspected left adrenal metastasis in lung cancer. J Thorac Dis. 12 (3), 258-263 (2020).
  13. Crombag, L. M. M. J., et al. EUS-B-FNA vs conventional EUS-FNA for left adrenal gland analysis in lung cancer patients. Lung Cancer. 108, 38-44 (2017).
  14. Shen, Y., Qin, S., Jiang, H. Endobronchial ultrasound-guided transbronchial needle aspiration combined with either endoscopic ultrasound-guided fine-needle aspiration or endoscopic ultrasound using the EBUS scope-guided fine-needle aspiration for diagnosing and staging mediastinal diseases: a systematic review and meta-analysis. Clinics. 75, e1759(2020).
  15. Giri, S. Transesophageal endoscopic ultrasound-guided tissue acquisition of lung masses: a case series with systematic review and meta-analysis. Ann Gastroenterol. 36 (2), 185-194 (2023).
  16. Christiansen, I. S., et al. Safety and feasibility of oesophageal ultrasound for the work-up of thoracic malignancy in patients with respiratory impairment. J Thor Dis. , In Press (2023).
  17. Torii, A., et al. EUS-B-FNA enhances the diagnostic yield of EBUS bronchoscope for intrathoracic lesions. Lung. 200 (5), 643-648 (2022).
  18. Kang, N., et al. Infectious complications of EBUS-TBNA: A nested case-control study using 10-year registry data. Lung Cancer. 161, 1-8 (2021).
  19. Konge, L., Colella, S., Vilmann, P., Clementsen, P. F. How to learn and to perform endoscopic ultrasound and endobronchial ultrasound for lung cancer staging: A structured guide and review. Endosc Ultrasound. 4 (1), 4-9 (2015).
  20. Dhooria, S., Aggarwal, A. N., Gupta, D., Behera, D., Agarwal, R. Utility and safety of endoscopic ultrasound with bronchoscope-guided fine-needle aspiration in mediastinal lymph node sampling: Systematic review and meta-analysis. Respir Care. 60 (7), 1040-1050 (2015).
  21. Coté, G. A., et al. Training in EUS-guided fine needle aspiration: Safety and diagnostic yield of attending supervised, trainee-directed FNA from the onset of training. Diagn Ther Endosc. 2011, 378540(2011).
  22. Meena, N., Hulett, C., Patolia, S., Bartter, T. Exploration under the dome: Esophageal ultrasound with the ultrasound bronchoscope is indispensible. Endosc Ultrasound. 5 (4), 254-257 (2016).
  23. Nielsen, A. O., Cold, K. M., Vamadevan, A., Konge, L., Clementsen, P. F. Systematic endobronchial ultrasound - The six landmarks approach. J Vis Exp. (198), 65551(2023).
  24. Konge, L., et al. Simulator training for endobronchial ultrasound: a randomised controlled trial. Eur Respir J. 46 (4), 1140-1149 (2015).
  25. Naur, T. M. H., Konge, L., Nayahangan, L. J., Clementsen, P. F. Training and certification in endobronchial ultrasound-guided transbronchial needle aspiration. J Thorac Dis. 9 (7), 2118-2123 (2017).
  26. Nayahangan, L. J., et al. Developing a simulation-based training curriculum in transesophageal ultrasound with the use of the endobronchial ultrasound-endoscope. Endosc Ultrasound. 11 (2), 104-111 (2022).
  27. El Hajj, I. I., et al. Prospective assessment of the performance of a new fine needle biopsy device for EUS-guided sampling of solid lesions. Clin Endosc. 51 (6), 576-583 (2018).
  28. Adler, D., et al. A multicenter evaluation of a new EUS core biopsy needle: Experience in 200 patients. Endosc Ultrasound. 8 (2), 99-104 (2019).
  29. Balwan, A., et al. Core needle biopsy with endobronchial ultrasonography: single center experience with 100 cases. J Am Soc Cytopathol. 9 (4), 249-253 (2020).
  30. Mangiavillano, B., et al. Transesophageal endoscopic ultrasound in the diagnosis of the lung masses: a multicenter experience with fine-needle aspiration and fine-needle biopsy needles. Eur J Gastroenterol Hepatol. 34 (7), 757-762 (2022).

Zugriff eingeschränkt. Bitte melden Sie sich an oder starten Sie eine Testversion, um diesen Inhalt anzuzeigen.

Nachdrucke und Genehmigungen

Weitere Artikel entdecken

Echoendobronchoskop ÖsophagusEUS-B-Verfahrenmediastinale LymphknotenFeinnadelaspirationEchtzeit-UltraschallLungenkrebs-Stagingtransösophagealer UltraschallGewebeprobennahmetechnikinterventionelle Pulmologie
Verwendung des Endoskops für endobronchialen Ultraschall in der Speiseröhre
Kontaktieren Sie uns
Der Bibliothek empfehlen

Datenschutz

Nutzungsbedingungen

Richtlinien

Urheberrecht © 2026 MyJoVE Corporation. Alle Rechte vorbehalten.