Dieses Protokoll beschreibt eine innovative Nahttechnik für rupturierten ringförmigen Fibrosus während der perkutanen transforaminalen endoskopischen Diskektomie.
Methodenartikel
Eine Nahttechnik für rupturierten Anulus fibrosus nach Dekompression unter perkutaner transforaminaler endoskopischer Diskektomie
* These authors contributed equally
In diesem Artikel
Zusammenfassung
Zusammenfassung
Die Nahttechnik bei einem rupturierten Anulus fibrosus (VHF) unter Vollendoskopie bleibt eine Herausforderung. Es hat sich gezeigt, dass die direkte Naht eines gerissenen ringförmigen Risses nach vollständiger Dekompression die Rezidivrate des lumbalen Bandscheibenvorfalls während der endoskopischen Operation verringert. Herkömmliche Nahtoperationen im Rahmen der Endoskopie beinhalten nur das einfache Nähen des rupturierten Vorhofflimmerns. Aufgrund der schwachen und schlechten Qualität des Vorhofflimmergewebes um das Tränenportal kann die Verwendung dieses Bereichs als Nadeleinführpunkte während der Naht zu einer unzureichenden Spannung und einer geringen Erfolgsrate des AF-Verschlusses führen. Derzeit gibt es keine detaillierte technische Illustration auf der Grundlage eines Videos für die Rissnaht von Vorhofflimmern unter lumbaler Vollendoskopie. Wir schlagen innovativ eine Methode vor, um den AF-Riss abzudecken und zu nähen, indem das hintere Längsband (PLL) unter lumbaler Endoskopie und mit drei Nähten hochgezogen wird (PLL-AF-Nahttechnik). Der Patient, der die neuartige Nahttechnik erhielt, erzielte zufriedenstellende Ergebnisse. Sechs Monate nach der Operation zeigte die lumbale MRT in der Ambulanz keine Hinweise auf ein Rezidiv.
Einleitung
Die perkutane transforaminale endoskopische Diskektomie (PETD), ein minimalinvasives Verfahren zur Entfernung von Bandscheibenvorfällen in der Lendenwirbelsäule, wird mit einem Endoskop durchgeführt - einem dünnen Schlauch mit einer Kamera und Licht an der Spitze, der es dem Chirurgen ermöglicht, das innere Gewebe und die umgebenden Strukturen auf einem Monitor sichtbar zu machen1. Mit der Echtzeit-Bildführung auf dem Monitor können Chirurgen die Positionierung, Punktion und Platzierung der Kanüle2 durch einen kleinen Hautschnitt von ca. 1 cm durchführen. Es folgt eine schrittweise Exposition unter dem Endoskop, einschließlich der Entfernung des umgebenden Weichgewebes und einer Foraminoplastik, um die Öffnung des Zielforamen lumbalis zu vergrößern. Sobald eine klare Sicht und ein ausreichender Operationsraum erreicht sind, wird die vollständige Dekompression des Nervus lumbalis durch Entfernung der kompressivenFragmente 3 durchgeführt.
Die Verhinderung eines postoperativen Wiederauftretens eines Bandscheibenvorfalls ist nach wie vor ein langfristiges Anliegen für Wirbelsäulenchirurgen. Eine Strategie während der Operation, um das Risiko eines erneuten Auftretens zu minimieren, besteht darin, alle vermuteten abgelösten Nucleus pulposus (NP) zu entfernen, auch wenn diese noch nicht in den Kanal vorgefallen sind. Dies liegt daran, dass ein gerissener Anulus fibrosus (AF) nicht vollständig repariert werden kann, so dass abgelöstes NP-Gewebe, das anfällig für intradiskalen Druck ist, in Zukunft möglicherweise erneut herniierenkann 4.
Trotz vielversprechender Fortschritte im Tissue Engineering zur Reparatur und Regeneration des Nucleus pulposus (NP) und des Annulus fibrosus (AF) hat sich keine von ihnen klinisch als wirksam erwiesen5. Der direkte Verschluss des VHF-Risses nach vollständiger Dekompression ist eine wichtige Technik, um das Risiko eines erneuten Auftretens bei einem lumbalen Bandscheibenvorfall (LDH) zu reduzieren. Die derzeit am häufigsten verwendete Nahttechnik für die Reparatur von Vorhofflimmern im Rahmen der Endoskopie besteht darin, eine einfache Naht mit einem einzigen Stich an der Stelle des Rissesdurchzuführen 6. Abgesehen von der Sorge, ob ein einzelner Stich eine ausreichende Spannung erzeugen kann, ist nach der endoskopischen Dekompression häufig ein unzureichender Nahtbereich (sowohl qualitativ als auch quantitativ) auf beiden Seiten des Ringrisses anzutreffen.
Daher wird in dieser Studie eine neue Technik zum Nähen des VHF nach Dekompression von PETD vorgeschlagen, indem das nahe gelegene hintere Längsband (PLL) mit drei Stichen über den AF-Riss gezogen und genäht wird (PLL-AF-Nahttechnik).
Protokoll
Das Protokoll hält sich an die Vorschriften der Ethikkommission des Huazhong University of Science and Technology Union Shenzhen Hospital, die das Protokoll genehmigt hat. Es wurde die schriftliche Einverständniserklärung des Patienten eingeholt. Es wurde eine 31-jährige Patientin aufgenommen, die unter anhaltenden Schmerzen im linken Bein mit einer visuellen Analogskala (VAS)7 von 8 gelitten hatte. Die Befunde der körperlichen Untersuchung waren wie folgt: (1) Oberkörperseite nach rechts gebeugt; (2) eingeschränkter Bewegungsumfang beim Vor- und Zurücklehnen; (3) positiver Test zum Heben des linken geraden Beins und Braggard-Test; (4) linkes Tibialis anterior Stärke Grad 4; (5) Taubheitsgefühl im lateralen Bereich des linken Unterschenkels und des Rückens des linken Fußes. Ein positiver lumbaler Bandscheibenvorfall 4-5 (linker paramedianer Typ) wurde im MRT bestätigt. Sie hatte eine unwirksame ambulante konservative Therapie erlebt, die Ruhe, nichtsteroidale entzündungshemmende Medikamente (Celecoxib 200 mg/Tag für 6 Wochen) und Akupunktur für zwei Monate umfasste. Die in der Studie verwendeten chirurgischen Instrumente und Geräte sind in der Materialtabelle aufgeführt.
1. Dekompression unter dem Endoskop
- Position und Anästhesie
- Führen Sie eine endoskopische lumbale Diskektomie durch einen transforaminalen Zugangdurch 8. Bringen Sie den Patienten in Bauchlage und markieren Sie die Hauteinstichstelle unter fluoroskopischer Kontrolle. Injizieren Sie 0,5 % Lidocain (10 ml) nach lokaler Desinfektion und Abdeckung in die Einstichstelle.
- Punktion und Kanülenplatzierung
- Punktion mit einer 18 G Nadel an der markierten Einstichstelle und Anpassung der Position unter Durchleuchtung. Führen Sie Schritt für Schritt die Dilatationskanüle (3,7 mm Durchmesser) ein und bestätigen Sie das Erreichen einer idealen Position unter der Durchleuchtung.
- Endoskopische Dekompression der Lendenwirbelsäule
- Führen Sie Trepansägen in verschiedenen Größen (5 mm, 8 mm und 10 mm Durchmesser) ein und drehen Sie sie, um Knochen an den kranialen, dorsalen und kaudalen Aspekten des oberen Gelenkfortsatzes von L5 zu entfernen und eine Foraminoplastikdurchzuführen 9.
- Schritt für Schritt freilegen und Weichteile entfernen. Visualisieren Sie um den vermuteten Bereich des Bandscheibenvorfalls herum (eine hügelige Form, die sich in der Regel deutlich von der umgebenden flachen Fläche unterscheidet). Bestimmen Sie den anvisierten Bandscheibenvorfall und die komprimierte Nervenwurzel10.
- Identifizieren und entfernen Sie den Bandscheibenvorfall und die lose Bandscheibe (einschließlich AF, NP und Knorpelendplatte). Untersuchen Sie die dekomprimierte Nervenwurzel und bestätigen Sie, dass keine verbleibenden Bandscheiben vorhanden sind.
HINWEIS: Um den gezielten Bandscheibenvorfall zu identifizieren, besteht unsere Erfahrung darin, die Farbe, Textur und Form des Bandscheibenmaterials zu beurteilen. Bandscheibenvorfälle oder Bandscheibenvorfälle können im Vergleich zum umgebenden normalen Gewebe verfärbt, fragmentiert oder verschoben erscheinen. Um den Zustand der dekomprimierten Nervenwurzel zu untersuchen, lassen Sie den Patienten husten und beobachten Sie den "Pulsationszustand" der dekomprimierten Nervenwurzel11.
2. PLL-AF Nahttechnik
- Penetration des lateralen AF-Risses
- Für die endoskopische Naht ist ein ringförmiger Einwegstapler zu verwenden12. Identifizieren Sie den VHF-Riss und stechen Sie den ersten Stich (aus Seide, 0,4 mm Durchmesser) mit einer kurvenförmigen Nadel im ringförmigen Hefter in das intakte laterale Vorhofflimmergewebe ein (Abbildung 1A). Überprüfen und bestätigen Sie, dass der Stich fest verankert ist (Abbildung 1B).
- PLL-Naht
- Stechen Sie den zweiten Stich (aus Seide, 0,4 mm Durchmesser) in die PLL ein und vergewissern Sie sich, dass er auch durch den unteren medialen intakten AF eindringt. Prüfen und bestätigen Sie, dass der Stich fest verankert ist. Dann die erste und die zweite Masche mit einem quadratischen Knoten anziehen (Abbildung 1C).
HINWEIS: Die Identifizierung der PLL nach der Dekomprimierung kann manchmal eine Herausforderung darstellen. Eine sorgfältige Operation und Bestimmung der medialen und dorsalen Regionen des Spinalkanals wird empfohlen.
- Stechen Sie den zweiten Stich (aus Seide, 0,4 mm Durchmesser) in die PLL ein und vergewissern Sie sich, dass er auch durch den unteren medialen intakten AF eindringt. Prüfen und bestätigen Sie, dass der Stich fest verankert ist. Dann die erste und die zweite Masche mit einem quadratischen Knoten anziehen (Abbildung 1C).
- Der dritte stärkere Stich
- Schneiden Sie den ersten Stich ab (Abbildung 1D) und stechen Sie in den dritten Stich (Silk made, 0,4 mm Durchmesser) im seitlichen Bereich des intakten AF und in der Schädelposition des zweiten Stichs ein (Abbildung 1E).
- Prüfen und bestätigen Sie, dass der Stich fest verankert ist. Schneiden Sie beide Maschen ab, nachdem Sie einen quadratischen Knoten gemacht haben (Abbildung 1F). Überprüfen Sie die Nervenwurzel erneut und stellen Sie sicher, dass keine Kompression vorhanden ist.
3. Postoperatives Management
- Verabreichen Sie 50 mg Flurbiprofenaxetil intravenös gegen postoperative Schmerzen.
- Nach der Operation erlauben Sie dem Patienten, das Bett einen Tag nach der Operation zu verlassen, sofern keine besonderen Bedingungen oder Komplikationen auftreten, und stellen Sie eine Lendenwirbelstütze13 zur Verfügung (halbstarre Ausführung mit Metall- oder Kunststoffstreben zur Unterstützung).
Ergebnisse
Nach erfolgreicher und ausreichender Dekompression wurde der Bandscheibenvorfall bei L4/5 (Abbildung 2A,A') reseziert. Lokale AF-Risse (sowohl mediale als auch laterale Risskanten) und PLL wurden unter dem Endoskop identifiziert. Der erste Stich sorgte dafür, dass die seitliche Aufreißkante eingedämmt und vernäht wurde. Die PLL und die mediale AF-Reißkante wurden durchdrungen und zusammen mit dem ersten Stich vernäht. Ein dritter befestigter Stich wurde mit dem zweiten Stich an der Schädelseite des ersten Stiches gebunden. Der entscheidende Punkt dieser Technik besteht darin, die PLL und den medialen intakten AF zu durchdringen und zu ziehen, um den lateralen AF-Riss abzudecken und zu vernähen.
Die demografischen Informationen, klinischen Daten, chirurgischen Ergebnisse und Nachsorgedaten des Patienten sind in Tabelle 1 aufgeführt. Die Gesamtbetriebszeit betrug 83 min. Die Patientin durfte einen Tag nach der Operation mit einer Lordosenstütze das Bett verlassen. Die postoperative VAS7 bei Beinschmerzen sank auf 1 Punkt. Die postoperative MRT zeigte eine erfolgreiche Dekompression der linken Nervenwurzel L4/5 (Abbildung 2B,B'). Das Taubheitsgefühl im Unterschenkel und im Fuß nahm deutlich ab, und die vordere Festigkeit des linken Tibialis verbesserte sich am Tag der Entlassung auf Grad 4+. Bei der sechsmonatigen Nachbeobachtung wurde eine lumbale MRT durchgeführt, bei der keine Hinweise auf ein Rezidiv beobachtet wurden (Abbildung 2C, C'). Der Patient berichtete über keine ausstrahlenden Schmerzen oder Taubheitsgefühle in der linken unteren Extremität.
Abbildung 1: Schematische Darstellung der neuartigen 3-Stich-Nahttechnik des Annulus fibrosus (AF) unter Endoskop. (A) Lokale Struktur des Zielniveaus nach Dekompression (PLL zeigt das hintere Längsband). (B) Den ersten Stich im seitlichen Bereich des AF durchstechen. (C) Eindringen des zweiten Stichs an der PLL und Anziehen mit dem ersten Stich, um einen quadratischen Knoten zu binden. (D) Den ersten Stich abschneiden, den zweiten Stich jedoch beibehalten. (E) Eindringen des dritten Stichs im lateralen Bereich des AF und in die kraniale Position des zweiten Stichs. (F) Die beiden Stiche nach dem Verknoten abschneiden. Bitte klicken Sie hier, um eine größere Version dieser Abbildung anzuzeigen.
Abbildung 2: Präoperative und nachfolgende lumbale MRTs des Patienten unter PETD mit PLL-AF-Nahttechnik. (A) und (A') zeigen die präoperativen sagittalen und axialen MRTs, die einen L4/5-Herniat mit linker Nervenwurzelkompression zeigen. (B) und (B') zeigen in den postoperativen MRTs an, dass die Nervenwurzel dekomprimiert wurde. (C) und (C') zeigen die lumbalen MRTs nach sechs Monaten an. Bitte klicken Sie hier, um eine größere Version dieser Abbildung anzuzeigen.
| Parameter | Werte |
| Alter (Jahre) | 31 |
| Geschlecht | Weiblich |
| BMI# | 25.3 |
| Lokalisation des Bandscheibenvorfalls | L4/5 |
| Art des Hernius | Linker paramedianer Typ |
| Betriebszeit (Minuten) | 83 |
| Präoperative VAS* | 8 |
| Postoperatives VAS | 1 |
| VAS bei 6m Nachbeobachtung | 0 |
| #BMI: Body-Mass-Index; *VAS: visuelle Analogskala. |
Tabelle 1: Zusammenfassung der demografischen Informationen, klinischen Daten, chirurgischen Ergebnisse und Follow-up-Daten des eingeschlossenen Patienten.
Diskussion
Das Erreichen einer hervorragenden VHF-Naht unter dem Endoskop hat erhebliche Vorteile. Es wird erwartet, dass es die durch eine Ruptur oder Ausbuchtung von Vorhofflimmern verursachte nervenmechanische Stimulation reduziert und dadurch postoperative verbleibende diskogene Rückenschmerzen und/oder Ischiasschmerzen verringert 4,12. Durch den Verschluss des ringförmigen Tränenportals kann die Reizung der Nervenwurzeln, die durch die Freisetzung von Entzündungsmediatoren aus der Bandscheibe verursacht wird, reduziertwerden 5. Darüber hinaus können sich die Patienten in einem frühen Stadium nach der Operation sicherer fühlen, wenn sie mobilisieren. Dieses Vertrauen trägt zu einem beschleunigten Genesungsprozess und besseren Ergebnissen in Bezug auf die Wiedererlangung von Kraft und Funktion bei14.
In dieser Studie wird eine neuartige VHF-Nahttechnik vorgestellt, bei der zum ersten Mal die PLL als Nahtmaterial verwendet wird, was einen neuen Ansatz bietet, um die unzureichende Spannung zu beheben, die sich aus der traditionellen Einzelstich-Nahtmethode und dem Mangel an gesundem oder festem VHF-Gewebe um den Riss nach der Dekompression ergibt. Darüber hinaus wurde die PLL fest über dem AF-Riss vernäht, was ein erhöhtes Volumen des Lendenkanals am komprimierten Segment ermöglichte. Bei der zweiten Stichplatzierung unter endoskopischer Kontrolle war es entscheidend, die gleichzeitige Penetration sowohl der PLL als auch des gesunden VHF im medialen Teil des Risses sicherzustellen und gleichzeitig den Kontakt mit der Nervenwurzel zu vermeiden.
In der Literatur haben nur wenige Studien über die VHF-Nahttechnik von PETDberichtet 4,6,15. Die meisten Studien konzentrierten sich auf die Naht von Vorhofflimmern nach lumbaler mikroendoskopischer Diskektomie (MED) oder offener Diskektomie. Laut einer kürzlich durchgeführten Metaanalyse, die 7 randomisierte kontrollierte Studien und 8 Beobachtungsstudien untersuchte, wurde festgestellt, dass eine Diskektomie in Kombination mit einer VHF-Naht die Raten von postoperativen Rezidiven und Reoperationen bei Patienten mit LDH16 wirksam senken kann. Li et al.12 fanden heraus, dass die Kombination aus AF-Naht und autologer konditionierter Plasma-Intradiskalinjektion untersucht wurde und zeigte, dass sie die Rezidivrate von LDH im Vergleich zu Fällen, in denen keine Naht angelegt wurde, effektiv um 4% senkt. Eine andere Studie, in der die klinischen Ergebnisse von PETD mit MED bei Vorhofflimmer-Naht nach Dekompression verglichen wurden, berichtete, dass die MED-Technik eine bessere Erhaltung der Bandscheibenhöhe und Vorteile in Bezug auf eine niedrigere Rezidivrate zeigte, obwohl kein statistischer Unterschied zwischen den beiden Techniken beobachtet wurde17.
Es gab zwei Einschränkungen bei dieser Technik. Eine Voraussetzung für die Realisierung dieser Technik ist, dass der Chirurg über umfangreiche Erfahrung mit endoskopischen Eingriffen verfügt. Infolgedessen ist mit der Entwicklung dieser Technik eine gewisse Lernkurve verbunden. Zweitens handelte es sich bei dieser Studie um einen technischen Bericht. Die Langzeitwirksamkeit dieser Nahttechnik sollte an einer größeren Stichprobenpopulation untersucht werden. Drittens war diese Technik nicht auf jeden Fall mit LDH anwendbar. Wenn beispielsweise der AF-Riss nach der Dekompression zu eng geworden ist, ist eine Naht möglicherweise nicht erforderlich.
Offenlegungen
Die Autoren dieser Studie erklären, dass kein Interessenkonflikt besteht.
Danksagungen
Diese Arbeit wurde durch das Nanshan District Health Science and Technology Project (Grant No. NS2023002; NS2023044), die Medical Scientific Research Foundation der Provinz Guangdong in China (Grant No. A2023195), das Nanshan District Health Science and Technology Major Project (Grant No. NSZD2023023; NSZD2023026), der National Natural Science Foundation of China (Grant No. 82102640) und des National Key Research and Development Program of China (Grant No. 2022YFC3602203).
Materialien
| Name | Unternehmen | Katalognummer | Kommentare |
|---|---|---|---|
| 0,5% Lidocain | Beijing Tide Pharmaceutical Co., Ltd | H37022768 | Für postoperative Schmerzen |
| Dilatationskanüle | Beijing Tianqi Medical technology Co., Ltd., Beijing | ZJ289019 | Kanülierung |
| Einweg-Ringklammergerät | Medizin & Medizin Technology Co., Ltd., Peking | SMILE-L, 2020 | Naht |
| Einwegstiche | Medizin & Technology Co., Ltd., Peking | SMILE-L, 2020-022 | Stich |
| Flurbiprofen Axt | Verifizierter Lieferant - Shandong Hualu Pharmaceutical Co., Ltd. | H20041508 | Für postoperative Schmerzen |
| Punktionsnadel | Beijing Tianqi Medical Technology Co., Ltd., Beijing | ZJ289033 | Punktion |
| Trephine Sägen | Beijing Tianqi Medical Technology Co., Ltd., Peking | ZJ289036 | Foraminoplastik |
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