Transumbilikale endoskopische Resektion eines intraabdominalen mesenchymalen Tumors

Zusammenfassung

Der Artikel stellt die Operationsmethode der endoskopischen submukösen Dissektion (ESD) zur vollständigen Entfernung von intraabdominalen Tumoren mit Hilfe der transluminalen endoskopischen Chirurgie mit natürlicher Öffnung (NOTES) vor. Der Eingriff erreicht den Magen mit Hilfe einer gastrointestinalen Endoskopie, bei der eine kontrollierte Perforation für die Tumorentfernung entsteht, gefolgt von einer Naht des Magenschnitts.

Zusammenfassung

Gastrointestinale Stromatumoren (GISTs) treten typischerweise im Magen und im proximalen Dünndarm auf, können aber auch in jedem anderen Teil des Verdauungstrakts, einschließlich der Bauchhöhle, gefunden werden, wenn auch selten. Im vorliegenden Fall wurde der Tumor endoskopisch durch die vordere Magenwand reseziert. Eine Computertomographie (CT) und eine Magenspiegelung einer 60-jährigen Frau zeigten submuköse Läsionen im Magenkörper. Die Möglichkeit eines Stromatumors wurde als wahrscheinlicher eingeschätzt. Die endoskopische Operation wurde unter endotrachealer Anästhesie durchgeführt. Nachdem eine Lösung an die Läsionsstelle im Magen injiziert worden war, wurde die gesamte Magenwand präpariert, um den Tumor freizulegen. Da sich die Läsion in der Bauchhöhle befand und ihre Basis an der Bauchdecke befestigt war, wurde sie mit einem sterilisierten PCF-Koloskop zugänglich. An der Basis wurde eine Natriumchlorid-Injektion verabreicht. Anschließend wurde der Tumor mit dem Haken- und Exzisionsmesser in Kombination mit dem Vorschneidemesser entlang seiner Grenzen geschält. Anschließend wurde der Tumor durch den Schnitt im Magen in den Magen gezogen und dann mit Hilfe des ERCP-Spiralmaschenkorbs extern durch den oberen Verdauungstrakt extrahiert. Nach Bestätigung des Fehlens von Blutungen an der Inzisionsstelle wurde das Endoskop wieder in den Magen zurückgeführt und die Magenöffnung mit Beutelnahten verschlossen. Die Patientin erholte sich nach der Operation zufriedenstellend und wurde am 4. Tag entlassen. Bei der histologischen Untersuchung wurde ein stromaler Tumor mit niedrigem Risiko (Spindelzelltyp, <5 Mitose/50 High-Power Fields [HPF]) festgestellt. Die Immunhistochemie ergab eine positive Färbung für CD34 und CD117, eine negative Färbung für SMA, eine positive Färbung für DOG1 und eine negative Färbung für S100. Zusätzlich betrug die Expression von ki67 3%.

Einleitung

Gastrointestinale Stromatumoren (GISTs) stammen aus dem mesenchymalen Gewebe der Magen-Darm-Wand. GISTs enthalten pluripotente mesenchymale Stammzellen und weisen das Potenzial für bösartiges Verhalten auf. GISTs können sich an verschiedenen Stellen entlang des Verdauungstrakts manifestieren, wobei der Magen die häufigste Stelle ist, und treten gelegentlich im Omentum, Mesenterium und Peritoneum auf. Histologisch enthalten GISTs Spindelzellen, Epithelzellen und gelegentlich pleomorphe Zellen, die in einem bündelartigen oder diffusen Muster angeordnet sind, was ihre ungerichtete Differenzierung widerspiegelt. Das GIST-Risiko wird auf der Grundlage der Tumorgröße und der nukleären Mitosezahl^{stratifiziert 1}.

In der Vergangenheit umfassten chirurgische Eingriffe bei GISTs hauptsächlich die offene Chirurgie und laparoskopische Eingriffe². Jüngste Fortschritte bei den endoskopischen Behandlungstechniken des Verdauungssystems führten jedoch die Möglichkeit der endoskopischen Resektion für bestimmte GISTs ein, entweder allein oder in Kombination mit der Laparoskopie³. Bei der Verdauungsendoskopie werden die natürlichen Körperöffnungen genutzt, um Eingriffe in die Bauchhöhle zu minimieren, was zu einer schnelleren Genesung im Vergleich zu herkömmlichen oder laparoskopischen Eingriffen führt. Darüber hinaus ermöglicht die Entwicklung aktiver Perforations- und endoskopischer Nahttechniken die Endoskopie des Zugangs zur Bauchhöhle und die effektive Entfernung intraabdominaler Läsionen nach den Prinzipien der transluminalen endoskopischen Chirurgie (NOTES) mit natürlicher Öffnung. Die endoskopische Resektion von GISTs basiert auf endoskopischen submukösen Dissektionen (ESD) und Tunnelendoskopietechniken. Durch endoskopische Untersuchung können gastrointestinale Tumore oder Läsionen innerhalb des Verdauungslumens genau lokalisiert werden. Die endoskopischen Instrumente werden dann verwendet, um die Schleimhaut genau zu schneiden, Läsionen zu identifizieren, die sich in der submukösen Schicht, der intrinsischen Muskelschicht oder sogar aus der serosalen Schicht befinden, und sie entlang der Ränder der Läsionen vollständig zu entfernen. Durch den minimalinvasiven Charakter der Endoskopie kommt es nur zu einer minimalen Störung der Bauchhöhle. Im Vergleich zur herkömmlichen Chirurgie gewährleisten endoskopische Techniken nicht nur die vollständige Entfernung von Läsionen, sondern maximieren auch die Erhaltung der Integrität und Kontinuität des Verdauungstrakts. Die Patienten können die frühe orale Einnahme wieder aufnehmen, erleben eine schnelle Genesung und haben einen deutlich verkürzten Krankenhausaufenthalt. ^4,5,6 Mit der Entwicklung der endoskopischen aktiven Perforation und der endoskopischen Nahttechniken kann die Endoskopie durch natürliche Öffnungen in die Bauchhöhle eindringen, intraabdominale Läsionen erforschen und resezieren, wodurch die Wirkungen von NOTEN ^7,8 erzielt werden.

Mit der Weiterentwicklung der endoskopischen Behandlungstechniken, der damit verbundenen Verfeinerung der Instrumente und dem verstärkten Fokus auf das Screening ist die endoskopische submuköse Resektion auf dem besten Weg, zu einem Mainstream-Ansatz für die Behandlung solcher Läsionen zu werden. In diesem Artikel wird über einen Fall eines seltenen intraabdominalen GIST in der Nähe des Magens berichtet. Die erfolgreiche Tumorresektion wurde mit Hilfe von endoskopischen Behandlungstechniken des Verdauungssystems erreicht, was das Potenzial der Endoskopie in diesem Bereich zeigt.

Protokoll

Dieses Protokoll folgt den ethischen Grundsätzen des Shantou Second People's Hospital und hat die Genehmigung der Ethikkommission des Krankenhauses sowie die Einverständniserklärung sowohl der Patienten als auch ihrer Familien für diese Studie und die damit verbundenen Videos erhalten.

1. Präoperative Vorbereitung und Planung des chirurgischen Vorgehens für die GIST-Resektion

1. Verwenden Sie folgende Einschlusskriterien: Die Lokalisation des Tumorwachstums wurde durch CT- oder Magenspiegelungsuntersuchungen bestätigt. Der Tumor ist solitär und seine Oberflächengrenzen sind deutlich sichtbar. Eine verbesserte CT-Bildgebung deutet auf ein relativ spärliches Vorhandensein umgebender Blutgefäße hin. Die Gastroskopie zeigt eine deutliche Projektion des Tumors in der Magenhöhle mit einem geschätzten Durchmesser von ca. 2 cm. Es wird erwartet, dass der Tumor erfolgreich über den oberen Verdauungstrakt entfernt werden kann. Vor dem Eingriff fand eine Kommunikation mit dem Patienten und den Familienmitgliedern statt, und es wurde deren Zustimmung für die Operation der Tumorentfernung durch Endoskopie eingeholt.
2. Verwenden Sie die folgenden Ausschlusskriterien: Für Personen mit abnormaler Gerinnungs- und Herz-Lungen-Funktion, die eine Anästhesie nicht vertragen; Tumoren, die unter der Gastroskopie nicht deutlich hervorstehen; außergewöhnlich große Tumoren, von denen erwartet wird, dass sie durch den oberen Verdauungstrakt nicht zugänglich sind; mehrere Läsionen, die endoskopisch nicht vollständig entfernt werden können; Tumoren, die von hervorstehenden Blutgefäßen umgeben sind und voraussichtlich für die endoskopische Behandlung ungeeignet sind.
3. Im hier gezeigten konkreten Fall zeigten sowohl die präoperative Gastroskopie als auch die CT-Scans die Tumorposition vor der kleinen Krümmung und innerhalb des mittleren Abschnitts des Magenkörpers. Die verbesserte CT-Bildgebung zeigte das Fehlen eines wesentlichen umgebenden Gefäßsystems. Da eine optimale Magendehnung die erkennbare Lokalisation des Tumors nicht beeinflusst, wählen Sie eine Magenwandinzision an der Tumorstelle für den Eintritt in die Bauchhöhle zur Exploration und anschließenden Tumorexzision (Abbildung 1A-B).
   HINWEIS: Diese umfassende präoperative Bewertung und die anschließende Operationsstrategie sind ein Beispiel für die Integration fortschrittlicher diagnostischer Techniken in Verbindung mit präzisen anatomischen Erkenntnissen, um optimale chirurgische Ergebnisse bei GIST-Resektionsverfahren zu gewährleisten.

2. Aseptische Vorbereitung für die GIST-Resektion

HINWEIS: Die sorgfältige Einhaltung der aseptischen Prinzipien ist bei solchen Operationen von größter Bedeutung, da das Vorhandensein von Bakterien im oberen Magen-Darm-Trakt der sterilen Natur der Bauchhöhle gegenübersteht. Dieser Zustand erfordert strenge Maßnahmen zur Aufrechterhaltung der Sterilität.

1. Sterile Operationsumgebung: Führen Sie den chirurgischen Eingriff in einer aseptischen Operationssaalumgebung durch.
2. Barrieretechniken und Instrumentenhandhabung: Analog zu herkömmlichen chirurgischen Praktiken wird für das Operationsfeld eine sterile Ableitung verwendet. Führen Sie eine angemessene Desinfektion der exponierten Operationsbereiche durch. Packen Sie chirurgische Instrumente aus und legen Sie sie unter strenger Einhaltung der aseptischen Anforderungen auf sterile OP-Tische.
3. Kleidung und Hygiene der Chirurgen: Stellen Sie sicher, dass sich das gesamte chirurgische Personal strikt an die Protokolle für chirurgische Kleidung hält. Die Protokolle umfassen gründliches Händewaschen, das Anziehen von OP-Kitteln und das Tragen steriler Handschuhe.
4. Sterilisation von Endoskopen: Führen Sie bei den für die Behandlung vorgesehenen Endoskopen eine strenge Sterilisation durch. Stellen Sie die erforderliche Sterilität sicher, indem Sie Peressigsäure zur Desinfektion des Endoskops und Ethylenoxidgas zur Sterilisation von Endoskopkomponenten verwenden.
5. Handhabung und Austausch von Instrumenten: Stellen Sie sicher, dass die Asepsis-Prinzipien den Instrumentenaustausch während des gesamten Verfahrens regeln. Stellen Sie sicher, dass Instrumente, die in das Operationsfeld eintreten und es verlassen, aseptischen Protokollen folgen und nach dem Austausch auf dafür vorgesehenen sterilen Oberflächen platziert werden, um eine Kontamination zu vermeiden.
   HINWEIS: Diese strengen Maßnahmen schützen gemeinsam vor dem Risiko einer mikrobiellen Kontamination während GIST-Resektionsoperationen, erhöhen die Patientensicherheit und optimieren die chirurgischen Ergebnisse.

3. Prophylaktische Antibiotikagabe zur präoperativen Versorgung

1. Versorgen Sie den Patienten vor der Operation mit prophylaktischen Antibiotika. Wählen Sie die Antibiotika basierend auf der Art der potenziellen Krankheitserreger im oberen Magen-Darm-Trakt.

4. Überlegungen zu Instrumenten und Ausrüstung

1. Verwenden Sie für den Eingriff das therapeutische Gastroskop (siehe Materialtabelle für Details), wobei die Stabilität und Zuverlässigkeit von Instrumenten und Geräten berücksichtigt wird. Verwenden Sie den Kohlendioxid-Insufflator, um medizinisches Kohlendioxid für die Insufflation zu liefern. Für die Spülflüssigkeit verwenden Sie 0,9%ige Natriumchloridlösung.
2. Verwenden Sie das Elektrochirurgiegerät parallel und das Vorschneidemesser sowie das Haken- und Exzisionsmesser für chirurgische Eingriffe. Injizieren Sie submuköse Injektionsflüssigkeit, die aus 0,9 % Natriumchlorid besteht.
3. Geben Sie 0,5 ml Methylenblau in die Natriumchloridlösung für die Chromoendoskopie. Unter Verwendung einer endoskopischen submukösen Injektionsnadel für die submuköse Injektion injizieren Sie die Lösung, die aus 0,9% iger Natriumchloridlösung plus 0,5 ml Methylenblaulösung besteht. Die Zugabe von Methylenblau soll die submuköse Schicht nach der Injektion färben. Die erste Injektion beträgt ca. 3 ml, um eine ausreichende Anhebung der Schleimhaut zu gewährleisten.
   HINWEIS: Diese sorgfältige Auswahl von Geräten und Techniken unterstreicht das Engagement der Autoren für Präzision und Sicherheit während der GIST-Resektion, um die Verfahrensergebnisse und das Wohlbefinden der Patienten zu verbessern.

5. Ablauf der Bedienung

1. Führen Sie den chirurgischen Eingriff in Übereinstimmung mit den Standardprotokollen in den folgenden Schritten durch, die insgesamt 2 Stunden dauerten. Transportieren Sie den Patienten sicher in den Operationssaal, wo er eine endotracheale Intubation für die Vollnarkose erhält.
2. Legen Sie nach Abschluss der Anästhesie einen oralen Bissblock mit einem eingeführten Endoskop, um eine chirurgische Desinfektion an Bereichen durchzuführen, die mit chirurgischen Instrumenten in Kontakt kommen können, einschließlich der Mundschleimhaut und der Haut. Legen Sie sterile Abdeckungen an und legen Sie nur die Mundhöhle frei. Chirurgische Instrumente und Endoskope halten sich strikt an sterile Prinzipien, da sie auf dem Operationstisch unversiegelt sind.
3. Erste Magenvorbereitung: Initiieren Sie die routinemäßige Untersuchung des oberen Magen-Darm-Trakts, indem Sie das Gastroskop oral einführen und sanft in die Magenhöhle navigieren. Spülen Sie die Magenhöhle mit 0,9%iger Natriumchloridlösung, bis die Flüssigkeit klar wird. Saugen Sie den Hohlraum gründlich an.
4. Kohlendioxid-Insufflation: Insufflieren Sie das Kohlendioxidgas sanft in die Magenhöhle und erleichtern Sie so die Visualisierung der intragastrischen Projektion des Tumors. Unter Verwendung von Kohlendioxidgas in medizinischer Qualität (Reinheit ≥ 99,999 %) wird über eine Kohlendioxidpumpe Luft und Wasserversorgung in den Anschlussbereich des Endoskops eingeleitet. Injizieren Sie Kohlendioxidgas vorsichtig durch das Endoskop in die Magenhöhle und ermöglichen so eine klarere Beobachtung der Tumorprojektion im Magen.
5. Submuköse Injektion und Tumorlokalisation: Markieren Sie einen geeigneten Weg für die submuköse Injektion im projizierten Bereich des Tumors an der Magenwand. Mit dem Vorschneidemesser die Schleimhautschicht einschneiden, anschließend Schicht für Schicht dissektionieren. Halten Sie die Blutstillung an den präparierten Rändern aufrecht, mit besonderem Augenmerk auf die Blutstillung während des Schnitts an der Magenwand in voller Dicke. Komprimieren Sie die Magenhöhle nach und nach, wenn Kohlendioxid durch den Schnitt in die Bauchhöhle gelangt (Abbildung 2A-B).
6. Endoskopischer Zugang und Tumordissektion: Führen Sie das Gastroskop durch den Magenschnitt in die Bauchhöhle ein und legen Sie die Tumorlokalisation frei. Führen Sie eine submuköse Injektion an der Tumorbasis durch und disparieren Sie mit dem kombinierten Vorschneidemesser und dem Haken- und Exzisionsmesser entlang der Tumorgrenzen, um eine Ablösung zu gewährleisten, ohne die Läsion zu beschädigen. Untersuchen Sie die submuköse Schicht sorgfältig auf Astgefäße. Legen Sie alle identifizierten Gefäße frei und koagulieren Sie mit einer elektrochirurgischen Pinzette, um Blutungen zu verhindern (Abbildung 2C-E).
7. Tumorentnahme: Wenn sich die Tumordissektion dem Abschluss nähert, bestätigen Sie, dass nur eine minimale Menge an submukosem Gewebe den Tumor mit der Basis verbindet und diese Verbindung frei von Gefäßstrukturen ist. Fassen Sie den Tumor und führen Sie ihn mit einem spiralförmigen Netzkorb in den Magen. Entfernen Sie den Tumor oral (Abbildung 2F).
8. Blutstillung und Verschluss: Führen Sie eine gründliche Blutstillung auf die intraabdominale Wunde durch und stellen Sie sicher, dass keine aktiven Blutungen auftreten. Ziehen Sie das Gastroskop in die Magenhöhle zurück und verwenden Sie endoskopische Nylonnähte oder Metallclips, um Naht am Beutelstrang durchzuführen und die Mageninzisionsstelle sicher zu verschließen (Abbildung 2G-I).
9. Verschluss und postoperative Maßnahmen: Aspirieren Sie die Magenhöhle nach einer weiteren Runde der Kohlendioxidinsufflation, um eine ausreichende Magenaufblasung und Verschlussfestigkeit zu bestätigen, und ziehen Sie das Gastroskop zurück. Führen Sie einen gastrointestinalen Dekompressionsschlauch ein und schließen Sie den chirurgischen Eingriff ab.
   HINWEIS: Die systematischen Verfahrensphasen spiegeln die akribische Liebe zum Detail und die Einhaltung fortschrittlicher endoskopischer Techniken wider und unterstreichen die Präzision und Gründlichkeit, die eine erfolgreiche GIST-Resektionsoperation auszeichnen.

6. Nachsorge und Nachsorge

1. Versorgen Sie den Patienten nach dem chirurgischen Eingriff erneut mit prophylaktischen Antibiotika. Überwachen Sie kontinuierlich den Bauchzustand des Patienten. Entfernen Sie die Magensonde, wenn zwischen dem 2. und 3. postoperativen Tag ein rektaler Gasdurchgang beginnt. Initiieren Sie einen allmählichen Übergang von flüssiger zu einer normalen Ernährung, basierend auf dem Fehlen von Beschwerden nach der Entfernung der Sonde.
2. Nachhaltige Genesung und Nachsorgebeurteilung: Die postoperative Genesung des Patienten war positiv. Die laufende ambulante Überwachung zeigte die Normalisierung des Gesundheitszustands des Patienten. Bemerkenswert ist, dass bisher keine Hinweise auf ein Wiederauftreten von Tumoren festgestellt wurden, was Optimismus hinsichtlich des anhaltenden Wohlbefindens der Patienten stimmt.
   HINWEIS: Dieser umfassende Ansatz für die postoperative Versorgung und kontinuierliche Nachsorge unterstreicht unser Engagement für die Optimierung der Patientenergebnisse und die Sicherstellung der Langlebigkeit der Genesung nach einer GIST-Resektionsoperation.

Ergebnisse

Dank sorgfältiger präoperativer Vorarbeit haben endoskopische Behandlungstechniken des Verdauungssystems und der innovative Ansatz der kontrollierten Perforation die Machbarkeit einer intraperitonealen GIST-Resektion in der Nähe des Magens erleichtert. Bemerkenswert ist, dass dieser chirurgische Ansatz nicht nur eine schnelle postoperative Genesung ermöglicht, sondern auch die Vorteile von NOTES nutzt.

Die Verschmelzung fortschrittlicher endoskopischer Methoden und innovativer Techniken hat die GIST-Resektionslandschaft neu definiert. Dieser Ansatz zeichnet sich durch seinen minimal-invasiven Charakter und seine Fähigkeit aus, die Stärken von NOTES zu nutzen, und unterstreicht das Engagement der Autoren für eine fortschrittliche und patientenzentrierte chirurgische Praxis. Eine weitere Verfeinerung der endoskopischen Behandlungen wird erwartet und wird letztendlich die Patientenergebnisse verbessern und die Entwicklung minimalinvasiver Operationsstrategien fördern. Der chirurgische Eingriff verlief reibungslos und der Patient kehrte nach der Operation sicher auf die Station zurück. Die Operation dauerte ca. 2 h, mit minimalen intraoperativen Blutungen von ca. 1 ml. Das intraoperative Infusionsvolumen betrug etwa 2000 ml, und es war keine Bluttransfusion erforderlich. Um eine bessere Heilung des Magenschnitts zu ermöglichen, wurde nach der Operation eine Magensonde an Ort und Stelle belassen. Der Patient erholte sich postoperativ gut, wobei die prophylaktische Einnahme von Antibiotika einmal fortgesetzt wurde. Der Zustand des Abdomens wurde überwacht, und am 2^. bis 3^. Tag nach der Operation begann der Patient mit der Abgabe von Gas aus dem Anus. Die Magensonde wurde anschließend entfernt, und der Patient verspürte nach der Entfernung keine Beschwerden, was einen allmählichen Übergang von einer flüssigen zu einer normalen Ernährung ermöglichte. Der Patient wurde am 5^. Tag postoperativ entlassen (Tabelle 1). Die pathologischen Befunde deuteten auf einen gastrointestinalen Stromatumor (Größe: 3,5 cm x 3,0 cm x 2,5 cm) hin, der als Spindelzelltyp charakterisiert ist, mit weniger als 5 mitotischen Figuren pro Hochleistungsfeld, der als geringes Risiko eingestuft wird. Die Immunhistochemie ergab eine positive Färbung für CD34 und CD117, eine negative Färbung für SMA, eine positive Färbung für DOG1 und eine negative Färbung für S100. Zusätzlich betrug die Expression von ki67 3%.

Abbildung 1: Präoperative radiologische Untersuchungen. (A) Präoperative CT-Untersuchung. (B) Präoperative gastroskopierische Untersuchung. Bitte klicken Sie hier, um eine größere Version dieser Abbildung anzuzeigen.

Abbildung 2: Chirurgischer Eingriff. (A) Verabreichung einer geeigneten submukösen Injektion. (B) Schrittweiser Schnitt der Magenwand. (C) Erkundung der intraabdominalen Lage des Tumors, um Einblicke in die Läsion zu erhalten. (D) Injektion an der Tumorbasis, Trennung des Tumors von seiner Basis, um einen reibungslosen Eintritt in die richtige Dissektionsebene zu gewährleisten. (E) Sanftes Präparieren entlang des Randes mit einem endoskopischen Schneidwerkzeug. (F) Erfassen des Tumors mit einem Entnahmekorb und orale Entfernung durch den Magenschnitt. (G) Bestätigte vollständige Tumorentfernung und keine aktive Blutung an der Operationsstelle. (H) Nähen des Magenschnitts mit einer endoskopischen Nahttechnik. (I) Vollständig exzidierter Tumor, der durch die Mundhöhle extrahiert wurde. Bitte klicken Sie hier, um eine größere Version dieser Abbildung anzuzeigen.

Artikel	Befund
Betriebszeit (min)	120
Chirurgischer Blutverlust (ml)	1
Infusionsvolumen der chirurgischen Flüssigkeit (ml)	2000
Platzierung welcher Art von Abflussrohr	Magensonde
Postop-Komplikationen	Nichts
Entladezeit	Der 6. postoperative Tag

Tabelle 1: Die Daten aus verschiedenen Aspekten bezogen sich auf diesen chirurgischen Fall.

	Laparoskop		Gastrointestinales Endoskop
Starr/Flexibel	Starr		Flexibel
Sichtfeld	relativ breit, mit Fern-, Zwischen- und Nahsichtfeldern		Enges Sichtfeld, nicht in der Lage, aus der Ferne zu arbeiten
bewegen	aktive Bewegung		Passive Bewegung
Ziel-Lokalisierung	Die Ziellokalisierung geht nicht so leicht verloren		Neigt dazu, sich aufgrund von Einflüssen leicht zu verirren
Methode zum Einsetzen und Entfernen von Instrumenten	Mehrere Einstichstellen können je nach Bedarf punktiert werden		Nur ein oder zwei Kanäle/Klemmen
Chirurgische Instrumente	Reichlich vorhandene Instrumente, großer Arbeitsbereich		Die Geräte sind relativ begrenzt und der Arbeitsbereich ist klein
Absaugvorrichtung	unabhängige Absaugvorrichtung		Gemeinsamer Saugkanal mit Instrumenten, die anfällig für Störungen sind
Operationstechnik	Kann von Assistenten unterstützt werden, wobei mehrere Einstichstellen für den Ein- und Ausgang verschiedener Instrumente verwendet werden, um die Operation zu unterstützen		Ohne Unterstützung durch Assistenten, die sich auf die Schwerkraft oder andere spezielle Mittel verlassen, um tote Winkel aufzudecken

Tabelle 2: Der Unterschied zwischen Laparoskopie und gastrointestinaler Endoskopie für die Chirurgie.

Diskussion

Trotz der nachgewiesenen Wirksamkeit von zielgerichteten Wirkstoffen wie Imatinib zur Behandlung von GISTs ^1,2 bleibt die chirurgische Resektion der primäre therapeutische Ansatz für primäre GISTs ^2,9. Jüngste Fortschritte bei endoskopischen Diagnose- und Therapietechniken in Kombination mit der Weiterentwicklung der NOTES-Prinzipien haben ein Spektrum an intrakavitären endoskopischen Operationstechniken hervorgebracht ^7,8. Zu diesen Techniken gehören die endoskopische Schleimhautresektion, die endoskopische submuköse Tumorexkation durch Tunneln und die endoskopische Vollwandresektion des Gastrointestinaltrakts. Solche Modalitäten machen es möglich, eine vollständige Exzision von submukösen Läsionen in der Speiseröhre, im Magen und sogar im Dickdarm zu erreichen, einschließlich Entitäten wie GISTs und Leiomyomen. Darüber hinaus erzielen diese Ansätze einen maximierten minimal-invasiven Effekt bei gleichzeitiger Erhaltung der strukturellen Integrität des Gastrointestinaltrakts.

Während der minimal-invasive Charakter von NOTES weithin anerkannt ist, ist es wichtig, die erheblichen strukturellen und instrumentellen Unterschiede zwischen gastrointestinaler Endoskopie und Laparoskopie anzuerkennen (Tabelle 2). Der Einsatz der Endoskopie bei chirurgischen Eingriffen stellt nach wie vor einen relativ höheren prozeduralen Aufwand dar als laparoskopische Eingriffe, insbesondere in Regionen wie der Bauchhöhle, wo das Raumvolumen das des gastrointestinalen Lumens deutlich übersteigt. Daher ist eine sorgfältige präoperative Vorbereitung entscheidend für erfolgreiche endoskopische Operationen. Der vorliegende Fall veranschaulichte die Operationstechnik. Hauptsächlich befand sich der Tumor an der vorderen Magenwand. Diese Stelle war sowohl die intragastrische Projektion des Tumors als auch die Stelle, an der das Magenendoskop mit größerer Wahrscheinlichkeit die Magenwand perforierte, wodurch das Risiko minimiert wurde, dass das Ziel verfehlt wurde. Daher nutzten die Autoren diese Position als Ort der absichtlichen Perforation, indem sie die Magenwand durchquerten, um den Tumor zu lokalisieren. Anschließend wurden die Tumorgrenzen mit Hilfe der endoskopischen submukösen Dissektion (ESD) akribisch präpariert.

Wenn nach einer fast vollständigen Tumordissektion nur noch eine winzige Menge an submuköser Attachment übrig blieb, stellten die Autoren sicher, dass der mit dem Tumor verbundene Bereich frei von Blutgefäßen war, um Schwierigkeiten bei der Lokalisierung des Tumors nach vollständiger Exzision und seiner möglichen intrakavitären Dislokation zu vermeiden. Anschließend wurde der Tumor mit einem spiralförmigen Netzkorb eingeschlossen, durch den Magenschnitt in den Magen gezogen und aus dem oberen Gastrointestinaltrakt entnommen. Im Anschluss an diese Schritte wurden Blutstillungsverfahren an der Inzisionsstelle durchgeführt. Der Magenschnitt wurde mit einer endoskopischen Naht verschlossen. Ein Magendekompressionsschlauch wurde beibehalten, um eine optimale und schnelle Heilung des Schnittes zu ermöglichen. Diese Maßnahme wurde ergriffen, um eine Magendehnung zu verhindern, und Magenflüssigkeit wurde abgesaugt, um ihre korrosive Wirkung auf die Inzisionsstelle zu reduzieren. Diese Abfolge von Maßnahmen verbesserte die Genesung der Patienten. Wenn man sich den gesamten Verlauf dieses chirurgischen Falles ansieht, kann der Erfolg des Eingriffs auf mehrere Schlüsselfaktoren zurückgeführt werden. Zunächst wurde eine präzise Lokalisierung erreicht, indem mit einem Gastroskop die Position des Tumors im Magen genau identifiziert und als aktive Perforationsstelle bezeichnet wurde, um eine Desorientierung in der Bauchhöhle zu verhindern. Zweitens spielte der kompetente Umgang mit verschiedenen endoskopischen chirurgischen Instrumenten eine entscheidende Rolle. Angesichts der Einschränkungen eines einzigen endoskopischen Kanals war das Verständnis der Eigenschaften von Instrumenten wie dem Haken- und Exzisionsmesser und dem Vorschneidemesser für eine erfolgreiche Tumordissektion unerlässlich. Verschiedene Instrumente wurden strategisch kombiniert, um eine vollständige Tumorentfernung zu erreichen. Darüber hinaus konzentrierten sich die präoperativen und intraoperativen Untersuchungen auf die Bestimmung, ob die Tumorgröße eine vollständige Extraktion durch natürliche Hohlräume ermöglichte, wobei der Schwerpunkt auf der Tumorintegrität bei dieser Operation lag. Schließlich war die Beherrschung spezieller endoskopischer Nahttechniken für den reibungslosen Verschluss des Magenschnitts unter Endoskopie erforderlich.

Zu den Herausforderungen gehörte in diesem Fall jedoch die Sicherstellung der Integrität der Tumorkapsel. Während die Konservierung der Kapsel bei laparoskopischen oder offenen Eingriffen vergleichsweise einfacher ist, erhöhten das Fehlen des taktilen Feedbacks und das eingeschränkte Sehvermögen bei endoskopischen Eingriffen zusammen mit dem Fehlen einer unterstützenden Hand die Schwierigkeit, die Integrität der Kapsel zu erhalten. Dies erforderte eine Beherrschung der endoskopischen Operationstechniken und Erfahrung mit endoskopischen Eingriffen. Eine weitere Herausforderung bestand darin, dass es aufgrund des eingeschränkten endoskopischen Sichtfeldes schwierig war, den Tumor zu lokalisieren. Um dies zu beheben, wurde ein strategischer Ansatz umgesetzt, der eine sorgfältige Bestätigung der Attachmentstelle und die Verwendung eines spiralförmigen Netzkorbs beinhaltete, um den Tumor durch den Magenschnitt zu ziehen und ihn durch den oberen Verdauungstrakt zu extrahieren.

Die gastrointestinale Endoskopie zur Tumorresektion hat sich als sicherer und wirksamer Ansatz für GISTs mit einem Durchmesser von <2 cm erwiesen². GISTs > einem Durchmesser von 5 cm stellen ein mittleres oder hohes Rezidivrisiko dar; Daher bleibt die chirurgische Exzision (über offene oder laparoskopische Methoden) die bevorzugte therapeutische Strategie. Eine robuste evidenzbasierte Unterstützung für den optimalen Behandlungsansatz für GISTs im Bereich von 2-5 cm fehlt derzeit 10,11,12. Eine 12-jährige monozentrische Studie, die am Xiangya Hospital der Central South University, China, durchgeführt wurde, zeigte, dass endoskopische Chirurgie eine geeignete Option für solche GISTs sein könnte¹¹. Die Ergebnisse deuten darauf hin, dass die Sicherheit und Wirksamkeit der endoskopischen Resektion, die von erfahrenen Endoskopikern durchgeführt wird, mit der der konventionellen chirurgischen Exzision vergleichbar erscheint¹³. Interessanterweise wies die Gruppe der endoskopischen Resektionen kürzere Operationsdauern und reduzierte postoperative Krankenhausaufenthalte auf^10,14.

Zusammenfassend lässt sich sagen, dass die Anwendung der Endoskopie bei der Resektion von intraabdominalen gastrointestinalen Stromatumoren (GIST) ein sicherer und effektiver chirurgischer Ansatz ist. Dieses Verfahren hat jedoch auch seine Grenzen, da der Bediener über fortgeschrittene Fähigkeiten im Umgang mit komplexen endoskopischen Operationen verfügen muss. Es gibt Einschränkungen hinsichtlich der Tumorgröße, und bei größeren Tumoren gilt die Unfähigkeit, vollständig durch den Verdauungstrakt extrahiert zu werden, als Kontraindikation für diese Operation. Während des operativen Prozesses ist es entscheidend, die Integrität der Tumorkapsel zu gewährleisten und Kapselschäden zu vermeiden, die zur Ausbreitung und Metastasierung des Tumors führen könnten.

Materialien

Liste der in diesem Artikel verwendeten Materialien

Name	Unternehmen	Katalognummer	Kommentare
Einweg-Endoskop-Injektionsnadel	Boston Scientific Corporation
Doppelmesser	Olympus	KD-650L
Endoskopisches Ligaturgerät (Nylon-Naht)	Leao Company
IT2 Messer	Olympus	KD-611L
Olympus 290 Host-System	Olympus Olympus
Endoskop Dedizierter Insufflator	Olympus
Olympus Endoskop Dedizierte Wasserpumpe	Olympus
Olympus Therapeutisches Gastroskop GIF-Q260J	Olympus	GIF-Q260J
Drehbares wiederverwendbares Endoskop Metallclip	Nanjing Micro-Invasive Medical Co., Ltd