Transumbilikale endoskopische Resektion eines intraabdominalen mesenchymalen Tumors

Zusammenfassung

Der Artikel stellt die Operationsmethode der endoskopischen submukösen Dissektion (ESD) zur vollständigen Entfernung von intraabdominalen Tumoren mit Hilfe der transluminalen endoskopischen Chirurgie mit natürlicher Öffnung (NOTES) vor. Der Eingriff erreicht den Magen mit Hilfe einer gastrointestinalen Endoskopie, bei der eine kontrollierte Perforation für die Tumorentfernung entsteht, gefolgt von einer Naht des Magenschnitts.

Zusammenfassung

Gastrointestinale Stromatumoren (GISTs) treten typischerweise im Magen und im proximalen Dünndarm auf, können aber auch in jedem anderen Teil des Verdauungstrakts, einschließlich der Bauchhöhle, gefunden werden, wenn auch selten. Im vorliegenden Fall wurde der Tumor endoskopisch durch die vordere Magenwand reseziert. Eine Computertomographie (CT) und eine Magenspiegelung einer 60-jährigen Frau zeigten submuköse Läsionen im Magenkörper. Die Möglichkeit eines Stromatumors wurde als wahrscheinlicher eingeschätzt. Die endoskopische Operation wurde unter endotrachealer Anästhesie durchgeführt. Nachdem eine Lösung an die Läsionsstelle im Magen injiziert worden war, wurde die gesamte Magenwand präpariert, um den Tumor freizulegen. Da sich die Läsion in der Bauchhöhle befand und ihre Basis an der Bauchdecke befestigt war, wurde sie mit einem sterilisierten PCF-Koloskop zugänglich. An der Basis wurde eine Natriumchlorid-Injektion verabreicht. Anschließend wurde der Tumor mit dem Haken- und Exzisionsmesser in Kombination mit dem Vorschneidemesser entlang seiner Grenzen geschält. Anschließend wurde der Tumor durch den Schnitt im Magen in den Magen gezogen und dann mit Hilfe des ERCP-Spiralmaschenkorbs extern durch den oberen Verdauungstrakt extrahiert. Nach Bestätigung des Fehlens von Blutungen an der Inzisionsstelle wurde das Endoskop wieder in den Magen zurückgeführt und die Magenöffnung mit Beutelnahten verschlossen. Die Patientin erholte sich nach der Operation zufriedenstellend und wurde am 4. Tag entlassen. Bei der histologischen Untersuchung wurde ein stromaler Tumor mit niedrigem Risiko (Spindelzelltyp, <5 Mitose/50 High-Power Fields [HPF]) festgestellt. Die Immunhistochemie ergab eine positive Färbung für CD34 und CD117, eine negative Färbung für SMA, eine positive Färbung für DOG1 und eine negative Färbung für S100. Zusätzlich betrug die Expression von ki67 3%.

Einleitung

Gastrointestinale Stromatumoren (GISTs) stammen aus dem mesenchymalen Gewebe der Magen-Darm-Wand. GISTs enthalten pluripotente mesenchymale Stammzellen und weisen das Potenzial für bösartiges Verhalten auf. GISTs können sich an verschiedenen Stellen entlang des Verdauungstrakts manifestieren, wobei der Magen die häufigste Stelle ist, und treten gelegentlich im Omentum, Mesenterium und Peritoneum auf. Histologisch enthalten GISTs Spindelzellen, Epithelzellen und gelegentlich pleomorphe Zellen, die in einem bündelartigen oder diffusen Muster angeordnet sind, was ihre ungerichtete Differenzierung widerspiegelt. Das GIST-Risiko wird auf der Grundlage der Tumorgröße und der nukleären Mitosezahl^{stratifiziert 1}.

In der Vergangenheit umfassten chirurgische Eingriffe bei GISTs hauptsächlich die offene Chirurgie und laparoskopische Eingriffe². Jüngste Fortschritte bei den endoskopischen Behandlungstechniken des Verdauungssystems führten jedoch die Möglichkeit der endoskopischen Resektion für bestimmte GISTs ein, entweder allein oder in Kombination mit der Laparoskopie³. Bei der Verdauungsendoskopie werden die natürlichen Körperöffnungen genutzt, um Eingriffe in die Bauchhöhle zu minimieren, was zu einer schnelleren Genesung im Vergleich zu herkömmlichen oder laparoskopischen Eingriffen führt. Darüber hinaus ermöglicht die Entwicklung aktiver Perforations- und endoskopischer Nahttechniken die Endoskopie des Zugangs zur Bauchhöhle und die effektive Entfernung intraabdominaler Läsionen nach den Prinzipien der transluminalen endoskopischen Chirurgie (NOTES) mit natürlicher Öffnung. Die endoskopische Resektion von GISTs basiert auf endoskopischen submukösen Dissektionen (ESD) und Tunnelendoskopietechniken. Durch endoskopische Untersuchung können gastrointestinale Tumore oder Läsionen innerhalb des Verdauungslumens genau lokalisiert werden. Die endoskopischen Instrumente werden dann verwendet, um die Schleimhaut genau zu schneiden, Läsionen zu identifizieren, die sich in der submukösen Schicht, der intrinsischen Muskelschicht oder sogar aus der serosalen Schicht befinden, und sie entlang der Ränder der Läsionen vollständig zu entfernen. Durch den minimalinvasiven Charakter der Endoskopie kommt es nur zu einer minimalen Störung der Bauchhöhle. Im Vergleich zur herkömmlichen Chirurgie gewährleisten endoskopische Techniken nicht nur die vollständige Entfernung von Läsionen, sondern maximieren auch die Erhaltung der Integrität und Kontinuität des Verdauungstrakts. Die Patienten können die frühe orale Einnahme wieder aufnehmen, erleben eine schnelle Genesung und haben einen deutlich verkürzten Krankenhausaufenthalt. ^4,5,6 Mit der Entwicklung der endoskopischen aktiven Perforation und der endoskopischen Nahttechniken kann die Endoskopie durch natürliche Öffnungen in die Bauchhöhle eindringen, intraabdominale Läsionen erforschen und resezieren, wodurch die Wirkungen von NOTEN ^7,8 erzielt werden.

Mit der Weiterentwicklung der endoskopischen Behandlungstechniken, der damit verbundenen Verfeinerung der Instrumente und dem verstärkten Fokus auf das Screening ist die endoskopische submuköse Resektion auf dem besten Weg, zu einem Mainstream-Ansatz für die Behandlung solcher Läsionen zu werden. In diesem Artikel wird über einen Fall eines seltenen intraabdominalen GIST in der Nähe des Magens berichtet. Die erfolgreiche Tumorresektion wurde mit Hilfe von endoskopischen Behandlungstechniken des Verdauungssystems erreicht, was das Potenzial der Endoskopie in diesem Bereich zeigt.

Protokoll

Dieses Protokoll folgt den ethischen Grundsätzen des Shantou Second People's Hospital und hat die Genehmigung der Ethikkommission des Krankenhauses sowie die Einverständniserklärung sowohl der Patienten als auch ihrer Familien für diese Studie und die damit verbundenen Videos erhalten.

1. Präoperative Vorbereitung und Planung des chirurgischen Vorgehens für die GIST-Resektion

1. Verwenden Sie folgende Einschlusskriterien: Die Lokalisation des Tumorwachstums wurde durch CT- oder Magenspiegelungsuntersuchungen bestätigt. Der Tumor ist solitär und seine Oberflächengrenzen sind deutlich sichtbar. Eine verbesserte CT-Bildgebung deutet auf ein relativ spärliches Vorhandensein umgebender Blutgefäße hin. Die Gastroskopie zeigt eine deutliche Projektion des Tumors in der Magenhöhle mit einem geschätzten Durchmesser von ca. 2 cm. Es wird erwartet, dass der Tumor erfolgreich über den oberen Verdauungstrakt entfernt werden kann. Vor dem Eingriff fand eine Kommunikation mit dem Patienten und den Familienmitgliedern statt, und es wurde deren Zustimmung für die Operation der Tumorentfernung durch Endoskopie eingeholt.
2. Verwenden Sie die folgenden Ausschlusskriterien: Für Personen mit abnormaler Gerinnungs- und Herz-Lungen-Funktion, die eine Anästhesie nicht vertragen; Tumoren, die unter der Gastroskopie nicht deutlich hervorstehen; außergewöhnlich große Tumoren, von denen erwartet wird, dass sie durch den oberen Verdauungstrakt nicht zugänglich sind; mehrere Läsionen, die endoskopisch nicht vollständig entfernt werden können; Tumoren, die von hervorstehenden Blutgefäßen umgeben sind und voraussichtlich für die endoskopische Behandlung ungeeignet sind.
3. Im hier gezeigten konkreten Fall zeigten sowohl die präoperative Gastroskopie als auch die CT-Scans die Tumorposition vor der kleinen Krümmung und innerhalb des mittleren Abschnitts des Magenkörpers. Die verbesserte CT-Bildgebung zeigte das Fehlen eines wesentlichen umgebenden Gefäßsystems. Da eine optimale Magendehnung die erkennbare Lokalisation des Tumors nicht beeinflusst, wählen Sie eine Magenwandinzision an der Tumorstelle für den Eintritt in die Bauchhöhle zur Exploration und anschließenden Tumorexzision (Abbildung 1A-B).
   HINWEIS: Diese umfassende präoperative Bewertung und die anschließende Operationsstrategie sind ein Beispiel für die Integration fortschrittlicher diagnostischer Techniken in Verbindung mit präzisen anatomischen Erkenntnissen, um optimale chirurgische Ergebnisse bei GIST-Resektionsverfahren zu gewährleisten.

2. Aseptische Vorbereitung für die GIST-Resektion

HINWEIS: Die sorgfältige Einhaltung der aseptischen Prinzipien ist bei solchen Operationen von größter Bedeutung, da das Vorhandensein von Bakterien im oberen Magen-Darm-Trakt der sterilen Natur der Bauchhöhle gegenübersteht. Dieser Zustand erfordert strenge Maßnahmen zur Aufrechterhaltung der Sterilität.

1. Sterile Operationsumgebung: Führen Sie den chirurgischen Eingriff in einer aseptischen Operationssaalumgebung durch.
2. Barrieretechniken und Instrumentenhandhabung: Analog zu herkömmlichen chirurgischen Praktiken wird für das Operationsfeld eine sterile Ableitung verwendet. Führen Sie eine angemessene Desinfektion der exponierten Operationsbereiche durch. Packen Sie chirurgische Instrumente aus und legen Sie sie unter strenger Einhaltung der aseptischen Anforderungen auf sterile OP-Tische.
3. Kleidung und Hygiene der Chirurgen: Stellen Sie sicher, dass sich das gesamte chirurgische Personal strikt an die Protokolle für chirurgische Kleidung hält. Die Protokolle umfassen gründliches Händewaschen, das Anziehen von OP-Kitteln und das Tragen steriler Handschuhe.
4. Sterilisation von Endoskopen: Führen Sie bei den für die Behandlung vorgesehenen Endoskopen eine strenge Sterilisation durch. Stellen Sie die erforderliche Sterilität sicher, indem Sie Peressigsäure zur Desinfektion des Endoskops und Ethylenoxidgas zur Sterilisation von Endoskopkomponenten verwenden.
5. Handhabung und Austausch von Instrumenten: Stellen Sie sicher, dass die Asepsis-Prinzipien den Instrumentenaustausch während des gesamten Verfahrens regeln. Stellen Sie sicher, dass Instrumente, die in das Operationsfeld eintreten und es verlassen, aseptischen Protokollen folgen und nach dem Austausch auf dafür vorgesehenen sterilen Oberflächen platziert werden, um eine Kontamination zu vermeiden.
   HINWEIS: Diese strengen Maßnahmen schützen gemeinsam vor dem Risiko einer mikrobiellen Kontamination während GIST-Resektionsoperationen, erhöhen die Patientensicherheit und optimieren die chirurgischen Ergebnisse.

3. Prophylaktische Antibiotikagabe zur präoperativen Versorgung

1. Versorgen Sie den Patienten vor der Operation mit prophylaktischen Antibiotika. Wählen Sie die Antibiotika basierend auf der Art der potenziellen Krankheitserreger im oberen Magen-Darm-Trakt.

4. Überlegungen zu Instrumenten und Ausrüstung

1. Verwenden Sie für den Eingriff das therapeutische Gastroskop (siehe Materialtabelle für Details), wobei die Stabilität und Zuverlässigkeit von Instrumenten und Geräten berücksichtigt wird. Verwenden Sie den Kohlendioxid-Insufflator, um medizinisches Kohlendioxid für die Insufflation zu liefern. Für die Spülflüssigkeit verwenden Sie 0,9%ige Natriumchloridlösung.
2. Verwenden Sie das Elektrochirurgiegerät parallel und das Vorschneidemesser sowie das Haken- und Exzisionsmesser für chirurgische Eingriffe. Injizieren Sie submuköse Injektionsflüssigkeit, die aus 0,9 % Natriumchlorid besteht.
3. Geben Sie 0,5 ml Methylenblau in die Natriumchloridlösung für die Chromoendoskopie. Unter Verwendung einer endoskopischen submukösen Injektionsnadel für die submuköse Injektion injizieren Sie die Lösung, die aus 0,9% iger Natriumchloridlösung plus 0,5 ml Methylenblaulösung besteht. Die Zugabe von Methylenblau soll die submuköse Schicht nach der Injektion färben. Die erste Injektion beträgt ca. 3 ml, um eine ausreichende Anhebung der Schleimhaut zu gewährleisten.
   HINWEIS: Diese sorgfältige Auswahl von Geräten und Techniken unterstreicht das Engagement der Autoren für Präzision und Sicherheit während der GIST-Resektion, um die Verfahrensergebnisse und das Wohlbefinden der Patienten zu verbessern.

5. Ablauf der Bedienung

1. Führen Sie den chirurgischen Eingriff in Übereinstimmung mit den Standardprotokollen in den folgenden Schritten durch, die insgesamt 2 Stunden dauerten. Transportieren Sie den Patienten sicher in den Operationssaal, wo er eine endotracheale Intubation für die Vollnarkose erhält.
2. Legen Sie nach Abschluss der Anästhesie einen oralen Bissblock mit einem eingeführten Endoskop, um eine chirurgische Desinfektion an Bereichen durchzuführen, die mit chirurgischen Instrumenten in Kontakt kommen können, einschließlich der Mundschleimhaut und der Haut. Legen Sie sterile Abdeckungen an und legen Sie nur die Mundhöhle frei. Chirurgische Instrumente und Endoskope halten sich strikt an sterile Prinzipien, da sie auf dem Operationstisch unversiegelt sind.
3. Erste Magenvorbereitung: Initiieren Sie die routinemäßige Untersuchung des oberen Magen-Darm-Trakts, indem Sie das Gastroskop oral einführen und sanft in die Magenhöhle navigieren. Spülen Sie die Magenhöhle mit 0,9%iger Natriumchloridlösung, bis die Flüssigkeit klar wird. Saugen Sie den Hohlraum gründlich an.
4. Kohlendioxid-Insufflation: Insufflieren Sie das Kohlendioxidgas sanft in die Magenhöhle und erleichtern Sie so die Visualisierung der intragastrischen Projektion des Tumors. Unter Verwendung von Kohlendioxidgas in medizinischer Qualität (Reinheit ≥ 99,999 %) wird über eine Kohlendioxidpumpe Luft und Wasserversorgung in den Anschlussbereich des Endoskops eingeleitet. Injizieren Sie Kohlendioxidgas vorsichtig durch das Endoskop in die Magenhöhle und ermöglichen so eine klarere Beobachtung der Tumorprojektion im Magen.
5. Submuköse Injektion und Tumorlokalisation: Markieren Sie einen geeigneten Weg für die submuköse Injektion im projizierten Bereich des Tumors an der Magenwand. Mit dem Vorschneidemesser die Schleimhautschicht einschneiden, anschließend Schicht für Schicht dissektionieren. Halten Sie die Blutstillung an den präparierten Rändern aufrecht, mit besonderem Augenmerk auf die Blutstillung während des Schnitts an der Magenwand in voller Dicke. Komprimieren Sie die Magenhöhle nach und nach, wenn Kohlendioxid durch den Schnitt in die Bauchhöhle gelangt (Abbildung 2A-B).
6. Endoskopischer Zugang und Tumordissektion: Führen Sie das Gastroskop durch den Magenschnitt in die Bauchhöhle ein und legen Sie die Tumorlokalisation frei. Führen Sie eine submuköse Injektion an der Tumorbasis durch und disparieren Sie mit dem kombinierten Vorschneidemesser und dem Haken- und Exzisionsmesser entlang der Tumorgrenzen, um eine Ablösung zu gewährleisten, ohne die Läsion zu beschädigen. Untersuchen Sie die submuköse Schicht sorgfältig auf Astgefäße. Legen Sie alle identifizierten Gefäße frei und koagulieren Sie mit einer elektrochirurgischen Pinzette, um Blutungen zu verhindern (Abbildung 2C-E).
7. Tumorentnahme: Wenn sich die Tumordissektion dem Abschluss nähert, bestätigen Sie, dass nur eine minimale Menge an submukosem Gewebe den Tumor mit der Basis verbindet und diese Verbindung frei von Gefäßstrukturen ist. Fassen Sie den Tumor und führen Sie ihn mit einem spiralförmigen Netzkorb in den Magen. Entfernen Sie den Tumor oral (Abbildung 2F).
8. Blutstillung und Verschluss: Führen Sie eine gründliche Blutstillung auf die intraabdominale Wunde durch und stellen Sie sicher, dass keine aktiven Blutungen auftreten. Ziehen Sie das Gastroskop in die Magenhöhle zurück und verwenden Sie endoskopische Nylonnähte oder Metallclips, um Naht am Beutelstrang durchzuführen und die Mageninzisionsstelle sicher zu verschließen (Abbildung 2G-I).
9. Verschluss und postoperative Maßnahmen: Aspirieren Sie die Magenhöhle nach einer weiteren Runde der Kohlendioxidinsufflation, um eine ausreichende Magenaufblasung und Verschlussfestigkeit zu bestätigen, und ziehen Sie das Gastroskop zurück. Führen Sie einen gastrointestinalen Dekompressionsschlauch ein und schließen Sie den chirurgischen Eingriff ab.
   HINWEIS: Die systematischen Verfahrensphasen spiegeln die akribische Liebe zum Detail und die Einhaltung fortschrittlicher endoskopischer Techniken wider und unterstreichen die Präzision und Gründlichkeit, die eine erfolgreiche GIST-Resektionsoperation auszeichnen.

6. Nachsorge und Nachsorge

1. Versorgen Sie den Patienten nach dem chirurgischen Eingriff erneut mit prophylaktischen Antibiotika. Überwachen Sie kontinuierlich den Bauchzustand des Patienten. Entfernen Sie die Magensonde, wenn zwischen dem 2. und 3. postoperativen Tag ein rektaler Gasdurchgang beginnt. Initiieren Sie einen allmählichen Übergang von flüssiger zu einer normalen Ernährung, basierend auf dem Fehlen von Beschwerden nach der Entfernung der Sonde.
2. Nachhaltige Genesung und Nachsorgebeurteilung: Die postoperative Genesung des Patienten war positiv. Die laufende ambulante Überwachung zeigte die Normalisierung des Gesundheitszustands des Patienten. Bemerkenswert ist, dass bisher keine Hinweise auf ein Wiederauftreten von Tumoren festgestellt wurden, was Optimismus hinsichtlich des anhaltenden Wohlbefindens der Patienten stimmt.
   HINWEIS: Dieser umfassende Ansatz für die postoperative Versorgung und kontinuierliche Nachsorge unterstreicht unser Engagement für die Optimierung der Patientenergebnisse und die Sicherstellung der Langlebigkeit der Genesung nach einer GIST-Resektionsoperation.

Ergebnisse

Dank sorgfältiger präoperativer Vorarbeit haben endoskopische Behandlungstechniken des Verdauungssystems und der innovative Ansatz der kontrollierten Perforation die Machbarkeit einer intraperitonealen GIST-Resektion in der Nähe des Magens erleichtert. Bemerkenswert ist, dass dieser chirurgische Ansatz nicht nur eine schnelle postoperative Genesung ermöglicht, sondern auch die Vorteile von NOTES nutzt.

Die Verschmelzung fortschrittlicher endoskopischer Methoden und innovativer Techniken hat di...

Diskussion

Trotz der nachgewiesenen Wirksamkeit von zielgerichteten Wirkstoffen wie Imatinib zur Behandlung von GISTs ^1,2 bleibt die chirurgische Resektion der primäre therapeutische Ansatz für primäre GISTs ^2,9. Jüngste Fortschritte bei endoskopischen Diagnose- und Therapietechniken in Kombination mit der Weiterentwicklung der NOTES-Prinzipien haben ein Spektrum an intrakavitären e...

Materialien

Liste der in diesem Artikel verwendeten Materialien

Name	Unternehmen	Katalognummer	Kommentare
Einweg-Endoskop-Injektionsnadel	Boston Scientific Corporation
Doppelmesser	Olympus	KD-650L
Endoskopisches Ligaturgerät (Nylon-Naht)	Leao Company
IT2 Messer	Olympus	KD-611L
Olympus 290 Host-System	Olympus Olympus
Endoskop Dedizierter Insufflator	Olympus
Olympus Endoskop Dedizierte Wasserpumpe	Olympus
Olympus Therapeutisches Gastroskop GIF-Q260J	Olympus	GIF-Q260J
Drehbares wiederverwendbares Endoskop Metallclip	Nanjing Micro-Invasive Medical Co., Ltd