Methodenartikel

Techniken der endoskopischen Ossikuloplastik

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DOI:

10.3791/66155

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26. Januar 2024

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1Department of Otorhinolaryngology, Head and Neck Surgery, Inselspital, Bern University Hospital, University of Bern, 2Department of Otolaryngology, Head and Neck Surgery, IRCCS Azienda Ospedaliero-Universitaria di Bologna, 3Department of Medical and Surgical Sciences, Alma Mater Studiorum University of Bologna

In diesem Artikel

Zusammenfassung

Die exklusive endoskopische Ossikuloplastik (EEO) ist ein vielversprechender und minimal-invasiver Ansatz zur Behandlung von Schallleitungsschwerhörigkeit aufgrund von Gehörknöchelkettenstörungen und damit verbundenen Mittelohrpathologien. Darin wird eine Schritt-für-Schritt-Anleitung und eine Diskussion verschiedener endoskopischer Ossikuloplastik-Techniken vorgestellt.

Zusammenfassung

Die Verwendung von Endoskopen in der modernen Otologie hat sich von diagnostischen Zwecken hin zur Entwicklung der ausschließlichen endoskopischen Ohrchirurgie entwickelt. Diese Technik bietet einen Panoramablick auf das Mittelohr und ermöglicht eine optimale Vergrößerung des ovalen Fensterbereichs, der Suprastruktur des Steigbügels und der Fußplatte, was eine hohe Präzision bei der Positionierung der Prothese während der Ossikuloplastik (OPL) ermöglicht. In der Literatur wurden verschiedene Techniken zur Rekonstruktion von Gehörknöchelchenketten beschrieben. Für die Rekonstruktion können entweder autologe oder synthetische Materialien verwendet werden. Die Verwendung von patienteneigenem Gewebe minimiert das Risiko einer Implantatabstoßung oder einer Extrusion der Prothese durch das Trommelfell. Auf der anderen Seite sind synthetische Materialien wie Titan leicht und steif und erfordern keinen zeitaufwändigen Prothesenumbau. Das Hauptziel dieses Artikels ist es, eine umfassende Schritt-für-Schritt-Anleitung vorzustellen, die als chirurgisches Handbuch für die ausschließliche endoskopische OPL dient. In diesem Leitfaden werden verschiedene Formen der OPL mit synthetischen und autologen Materialien erläutert. Ziel ist es, ein umfassendes Verständnis für die verschiedenen Operationstechniken zu vermitteln und die Integration in die klinische Praxis zu unterstützen.

Einleitung

Die Verwendung von Endoskopen hat sich in der modernen Otologie durchgesetzt. Ursprünglich zu diagnostischen Zwecken eingesetzt, hat die endoskopische Technik im Laufe der Zeit an Popularität gewonnen, was zu exklusiven endoskopischen Ansätzen der Ohrchirurgie geführt hat. Die endoskopische Technik wird durch den Gehörgang durchgeführt und erfordert präzise und feine Manöver, da die Technik im Alleingang durchgeführt werden muss. Es bietet einen Panoramablick auf das Mittelohr und ermöglicht den Zugang zu schwer zugänglichen Stellen, wodurch die Beseitigung von Krankheiten durch die Verwendung von abgewinkelten Endoskopen erleichtertwird 1,2. Bei der Reparatur von Gehörknöchelchenketten hilft die moderne High-Definition- (HD) oder 4k-Endoskopie zusammen mit ihren Beleuchtungsfähigkeiten, die auf bestimmte Strukturen von Interesse, wie z. B. den Steigbügel oder seine Fußplatte, gerichtet sind, erheblich bei der Erkennung sowohl anatomischer als auch pathologischer Varianzen 3,4,5.

Die Zerstörung der Gehörknöchelchenkette resultiert häufig aus einer chronischen Mittelohrentzündung (COM), aber Traumata und Neubildungen können das normale Mittelohr verändern und daher seine Schallübertragungsfähigkeit verringern 6,7. Die Wiederherstellung des normalen Trommelfells (TM) und der Funktion der Gehörknöchelchenkette hat ihre Wurzeln in den 1950erJahren 8. Die chirurgischen Techniken, die zur Behandlung verschiedener Erkrankungen des Mittelohrs angewendet werden, zielen nicht nur darauf ab, den zugrunde liegenden Krankheitsprozess zu beseitigen, sondern auch die normale Hörfunktion wiederherzustellen9. In den letzten sieben Jahrzehnten wurden verschiedene Techniken und Prothesen der Ossikuloplastik (OPL) untersucht und in der Literatur berichtet 7,10,11. Bioinerte Materialien wie Titan gewannen aufgrund ihres geringen Gewichts, ihrer Steifigkeit und ihrer guten Visualisierung ihres distalen Endes während der Operation an Popularität. Trotzdem sind diese Prothesen recht teuer, und die angegebene Extrusionsrate (1%-5%) ist nicht zu vernachlässigen12. Autologe Materialien haben eine vergleichbare Wirksamkeit wie synthetische Prothesen gezeigt. Sie weisen jedoch gewisse Nachteile auf, wie z. B. längere Operationszeiten, die für den Umbauprozess erforderlich sind, das Potenzial für den Erhalt eines Cholesteatoms und Verfügbarkeitseinschränkungen in Abhängigkeit vom Zustand der Gehörknöchelchenkette13,14.

Laut Tsetsos et al. ist die ausschließliche endoskopische Ossikuloplastik (EEO) im Vergleich zum traditionellen mikroskopischen Ansatz mit ähnlichen postoperativen Hörergebnissen verbunden15. Es wurde ein Trend zu einer reduzierten Morbidität und einer kürzeren Operationszeit für den endoskopischen Zugang beobachtet. Daher kann EEO als eine gültige chirurgische Option zur Wiederherstellung einer funktionierenden Gehörknöchelchenkette mit akzeptabler Hörwiederherstellung bei Kindern und Erwachsenen angesehen werden16.

Ziel dieser Studie ist es, einen umfassenden Einblick in die verschiedenen technischen Verfeinerungen und neuesten Entwicklungen für EBO zu geben. Es werden verschiedene OPL-Techniken zusammen mit repräsentativen Ergebnisdaten vorgestellt.

Protokoll

Das Studienprotokoll entsprach den Richtlinien der Ethikkommission für Forschung am Menschen des Inselspitals Bern und wurde von der lokalen Fachkommission genehmigt (KEK-BE 2019-00555). Die schriftliche Einverständniserklärung aller an der Studie beteiligten Probanden wurde eingeholt. Alle chirurgischen Eingriffe wurden unter Vollnarkose (nach institutionell anerkannten Protokollen) mit kontrollierter Hypotonie, unter Verwendung von otologischen Standardinstrumenten und geeigneter Blutstillung durchgeführt17,18. Die Präparation der Operationsstelle, der exklusive transcanal access, die Mittelohruntersuchung und der Defektverschluss der TM werden in zuvor veröffentlichten Artikeln von Beckmann et al. und Anschütz et al.19,20 beschrieben. Häufig sind zusätzliche rekonstruktive Maßnahmen, meist Paukenplastiken, erforderlich19. In der Regel wird die OPL am Ende nach der Positionierung der Transplantate für die Tympanoplastik oder die Scutum-Rekonstruktion durchgeführt. Diese Techniken werden jedoch nicht in diesem Protokoll behandelt. Darüber hinaus werden in der Literatur viele weitere OPL-Techniken beschrieben21,22. Dieser Artikel behandelt die Methoden, mit denen wir starke und positive Erfahrungen gemacht haben. Abbildung 1 veranschaulicht die Technik für den teilweisen Gehörknöchelchenersatz, und Abbildung 2 zeigt die Technik für den vollständigen Gehörknöchelchenersatz. Die chirurgischen Instrumente und die benötigte Ausrüstung sind in der Werkstofftabelle aufgeführt.

1. Incus-Zwischenschaltung

  1. Verwenden Sie einen Nadeldissektor, um die Chorda tympani zu präparieren und von dem langen Prozess des Incus zu lösen, und fahren Sie fort, das Scutum mit einer Knochenkürette leicht zu resezieren.
    HINWEIS: Die Resektion des Scutums bietet einen breiten Zugang zum hinteren Mesotympanum und hilft bei der Identifizierung des Incudostapedialgelenks zwischen dem langen Prozess des Incus und dem Steigbügelkopf20.
  2. Identifizieren Sie das Incudostapedialgelenk und trennen Sie vorsichtig den Lentikularfortsatz vom Steigbügelkopf mit einem Mikrohaken oder einem kleinen Rundmesser. Schieben Sie dann den Incus vorsichtig nach oben, um ihn vom Kopf des Malleus zu lösen. Entfernen Sie den Incus, indem Sie den langen Fortsatz nach unten und dann seitlich ziehen. Bewahren Sie den abgelösten Incus für die beabsichtigte Verwendung im Interpositionsverfahren auf.
  3. Untersuchen Sie den Incus gründlich auf Anzeichen von Erosion und stellen Sie sicher, dass er für den bevorstehenden Wiederaufbau geeignet ist.
  4. Mahlen Sie das Transplantat mit den folgenden Schritten23:
    1. Halten Sie den Incus mit einer Greifzange fest.
    2. Verwenden Sie einen Diamantfräser, um sowohl die langen als auch die kurzen Fortsätze des Incus vorsichtig zu bohren, bis das Niveau des Incuskörpers erreicht ist.
    3. Bohren Sie auf der gegenüberliegenden Seite des vorherigen langen Prozesses eine etwa 1 mm breite Hüftpfanne, um den Steigbügelkopf aufzunehmen.
    4. Stellen Sie sicher, dass die Länge der Interposition mit dem Bereich von 2-2,5 mm übereinstimmt, abhängig von der Anatomie des Patienten.
  5. Verwenden Sie eine Mikrosaugspitze und/oder eine Nadel, um den umgebauten Incus in der Paukenhöhle zu positionieren und die Hüftpfanne genau auf dem Steigbügelkopf und, falls zutreffend, der vorderen Fläche, die mit dem Malleusgriff in Kontakt kommt, zu lokalisieren.

2. Malleus-Kopf-Interposition

  1. Nach der Entfernung des Incus (Schritt 1) identifizieren Sie den Malleus und präparieren Sie die Chorda tympani von seinem Hals weg.
  2. Verwenden Sie die Malleuszange, um den Malleus-Hals zu durchtrennen und seinen Kopf für den vorgesehenen Gebrauch im Interpositionsverfahren zu entfernen.
  3. Untersuchen Sie den Malleuskopf gründlich auf Anzeichen von Erosion und stellen Sie sicher, dass er für den bevorstehenden Wiederaufbau geeignet ist.
  4. Mahlen Sie das Transplantat mit den folgenden Schritten24:
    1. Halten Sie den Knöchelkopf mit einer Greifzange fest.
    2. Wenn der ganze Malleus verwendet wird, verwenden Sie einen Diamantfräser, um sowohl den Manubrium-, lateralen als auch den vorderen Prozess vorsichtig zu bohren, bis das Niveau des Malleus-Halses erreicht ist.
    3. Bohren Sie auf dem Malleuskopf eine etwa 1 mm breite Hüftpfanne, um den Steigbügelkopf aufzunehmen.
    4. Stellen Sie sicher, dass die Länge des Transplantats je nach Anatomie des Patienten etwa 2-2,5 mm beträgt.
  5. Nachdem Sie das Transplantat in Richtung der Paukenhöhle getragen haben, verwenden Sie eine Mikrosaugspitze und/oder einen Mikrohaken/eine Nadel, um die Interposition des Malleuskopfes genau auf dem Steigbügelkopf zu positionieren.
    HINWEIS: Eine angemessene Behandlung der zugrunde liegenden Mittelohrpathologie erfordert häufig eine Resektion des Incus und des Malleus. Solange der Incuskörper intakt bleibt, ist er für ein Interpositionstransplantat geeignet. Verwenden Sie die Malleuskopf-Interposition in Fällen, in denen der Incus fehlt oder erodiert ist und der Malleuskopf noch intakt ist.

3. Partielle Gehörknöchelchenersatzprothese (PORP)

  1. Bestätigen Sie die Integrität der Steigbügelsuprastruktur und stellen Sie sicher, dass sowohl der Malleuskopf als auch der Incus fehlen oder für die Verwendung bei der Interpositions-Ossikuloplastik ungeeignet sind.
  2. Beurteilen Sie die Größe des Defekts und entscheiden Sie sich für die Größe des Implantats. Viele verschiedene Produkte sind im Handel erhältlich; Hier wird exemplarisch der Einsatz eines Implantats auf Titanbasis gezeigt. Wählen Sie die passende Größe des Implantats oder trimmen Sie den Titanschaft auf die gewünschte Länge. Es sollte kein Druck auf die Suprastruktur des Steigbügels ausgeübt werden, um eine Dehnung des Ringbandes zu vermeiden.
  3. Nachdem Sie die Prothese in Richtung der Paukenhöhle getragen haben, verwenden Sie eine Mikrosaugspitze und/oder einen Mikrohaken/eine Nadel, um den Fuß des PORP genau auf dem Kopf des Steigbügels zu positionieren.
  4. Stützen Sie den Kopf des PORP gegen das Manubrium (falls vorhanden). Bedecken Sie den Kopf der Prothese mit Knorpel und achten Sie darauf, dass das Implantat die TM leicht spannt.

4. Doppelknorpelblock (DCB) PORP

  1. Bestätigen Sie die Integrität der Steigbügelsuprastruktur und stellen Sie sicher, dass sowohl der Malleuskopf als auch der Incus fehlen oder für die Interpositions-OPL ungeeignet sind.
  2. Bereiten Sie das Doppelknorpelblock-Transplantat (DCB) mit den folgenden Schrittenvor 25:
    1. Entnehmen Sie einen rechteckigen Block aus Tragum- oder Conchalknorpel und entfernen Sie das Perichondrium nur auf einer Seite.
    2. Schneiden Sie den Knorpel mit einem Skalpell in zwei Hälften. Vermeiden Sie es, das Perichondrium auf der gegenüberliegenden Seite zu durchschneiden.
      1. Legen Sie eine flache Hüftpfanne von ca. 1 mm Breite an, um den Steigbügel capitulum auf dem Block frei von Perichondrien aufzunehmen.
      2. Falten Sie den Knorpelblock auf das intakte Perichondrium.
  3. Verwenden Sie eine Mikrosaugspitze und/oder einen Mikrohaken/eine Nadel, um den DCB präzise auf dem Kopf des Steigbügels zu positionieren. Stellen Sie ggf. einen Kontakt zum Manubrium des Hammers her.

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Abbildung 1: Techniken des partiellen Gehörknöchelchenersatzes. (A) Incus-Interposition (ii). (B) Malleus-Kopf-Zwischenposition (mai). (C) PORP (*). (D) DCB PORP (Auto). Abkürzungen: malleus (ma), Promontorium (p), Steigbügel (s), Trommelfell (tm). Bitte klicken Sie hier, um eine größere Version dieser Abbildung anzuzeigen.

5. Gehörknöchelchen-Totalersatzprothese (TORP)

  1. Bestätigen Sie die Unversehrtheit der Steigbügel-Fußplatte und reinigen Sie sie von Krankheiten, Verwachsungen oder Narben.
  2. Beurteilen Sie die Größe des Defekts zwischen der TM und der Fußplatte und entscheiden Sie sich für die Größe des Implantats. Viele verschiedene Produkte sind im Handel erhältlich; Hier wird exemplarisch der Einsatz eines Implantats auf Titanbasis gezeigt. Wählen Sie die passende Größe des Implantats oder trimmen Sie den Titanschaft auf die gewünschte Länge. Stellen Sie sicher, dass das Implantat das TM leicht spannt, ohne zu viel Druck auf die Fußplatte auszuüben.
  3. Verwenden Sie eine Mikrosaugspitze und/oder eine Nadel, um den TORP in der Paukenhöhle zu positionieren und den Fuß des TORP genau auf der Fußplatte des Steigbügels zu positionieren.
  4. Stützen Sie den Kopf des TORP gegen das Manubrium (falls vorhanden) und bedecken Sie den Kopf mit Knorpel.

6. Halbsynthetische Gehörknöchelchenersatzprothese (ssyTORP)

  1. Bestätigen Sie die Unversehrtheit der Steigbügel-Fußplatte und reinigen Sie sie von Krankheiten, Verwachsungen oder Narben.
  2. Bereiten Sie die halbsynthetische Prothese26 vor:
    1. Wählen Sie eine Stapedotomieprothese aus Platin/Polytetrafluorethylen (PTFE) entsprechend der beabsichtigten Größe der Rekonstruktion.
    2. Schneide den Platindraht an der Basis des Hakens ab.
    3. Gewinnen Sie einen Knorpelblock aus dem Trag- oder Conchalknorpel. Entsprechend dem Abstand zwischen dem TM und der Fußplatte wird ein 5 mm langes ssyTORP erstellt.
    4. Bilden Sie einen quadratischen Block aus Tragaknorpel, wobei auf beiden Seiten das Perichondrium übrig bleibt.
    5. Verwende eine Insulinnadel, um ein kleines Loch in das Perichondrium in der Mitte des Blocks zu bohren.
    6. Führen Sie die stumpfe Spitze des Schaftes in das Perichondrienloch ein und drücken Sie sie vorsichtig an, um in den Knorpel einzudringen.
    7. Um ein 6 mm oder 7 mm ssyTORP zu erzeugen, erhalten Sie einen doppelten bzw. dreifachen Knorpelblock, indem Sie ein Rechteck (2-5 mm), vorzugsweise aus dem Tragknorpel, mit dem Perichondrium auf beiden Seiten links nehmen.
    8. Schneide den Knorpel in zwei Hälften. Vermeiden Sie die Durchtrennung des Perichondriums auf der gegenüberliegenden Seite.
    9. Mache ein kleines Loch in das Perichondrium in der Mitte des Blocks.
    10. Führe die stumpfe Spitze des Schaftes in den Knorpelblock ein. Falten Sie den Knorpel wieder auf sich selbst, wobei die intakte Perichondrienschicht zwischen den zwei/drei Knorpelblöcken verdoppelt wird.
      HINWEIS: Stellen Sie bei allen oben genannten Techniken die Stabilität der Rekonstruktion sicher, indem Sie resorbierbare Gelatineschwämme um das Interpositionstransplantat verwenden, falls dies als angemessen erachtet wird.

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Abbildung 2: Techniken des totalen Gehörknöchelchenersatzes. (A) TORP (t). (B) ssyTORP (*). Abkürzungen: Knorpel (Auto), Fußplatte (f), Vorgebirge (p), Trommelfell (tm). Bitte klicken Sie hier, um eine größere Version dieser Abbildung anzuzeigen.

7. Postoperative Pflege

  1. Sorgen Sie für eine angemessene Schmerzbehandlung in der postoperativen Phase. Verabreichen Sie keine prophylaktischen Antibiotika, es sei denn, dies ist klinisch indiziert.
  2. Raten Sie den Patienten, sich zwei Wochen nach der Operation nicht die Nase zu putzen, und legen Sie Wert auf einen strengen Schutz vor Wasser, um mögliche Schäden an der Operationsstelle zu vermeiden.
  3. Entlassen Sie die Patienten am Tag der Operation oder am folgenden Tag, abhängig von ihrer postoperativen Genesung und der klinischen Beurteilung.
  4. Vereinbaren Sie zwei Wochen nach der Operation einen Termin für die vollständige Verbandsentfernung und die Beurteilung der Operationsstelle.
    HINWEIS:Dies ist ein postoperatives Standard-Pflegeprotokoll. Individuelle Patientenbedürfnisse und klinische Szenarien können Änderungen erforderlich machen.

Ergebnisse

Diese Studie umfasste eine umfassende Analyse von 60 Fällen von EBO. Für jede hier vorgestellte Technik wurden die letzten zehn aufeinanderfolgenden Fälle mit einer Nachbeobachtungszeit (FU) von mindestens drei Monaten eingeschlossen. Alle Eingriffe wurden zwischen April 2019 und Juni 2023 von erfahrenen Chirurgen an der Hals-Nasen-Ohren-Klinik des Universitätsspitals Bern und Bologna durchgeführt. Das Durchschnittsalter (± Standardabweichung (SD)) betrug zum Operationszeitpunkt 39,28 Jahre (19,04 ±19,04). Von den Gesamtfällen handelte es sich bei 30 (50,0 %) um Revisionsoperationen. Die Verteilung zwischen der linken und der rechten Seite war mit 31 Fällen (51,7 %) auf der linken und 29 Fällen (48,3 %) auf der rechten Seite nahezu gleichmäßig. In 55 (91,7%) Fällen war die Grunderkrankung COM, und 38 Patienten (63,3%) hatten ein Cholesteatom.

Chirurgische Ergebnisse
Die Transplantataufnahmerate (GIR) zeigte eine Erfolgsrate von 98,3 % bei der letzten FU, und nur in einem Fall kam es zu einer TM-Reperforation. Die mittlere FU-Periode betrug 11,15 Monate (SD ± 9,38 Monate). Die Prothesenextrusion erfolgte in 1 Fall (2,1%) 19 Monate postoperativ. Darüber hinaus erforderte eine Untergruppe der Fälle, insgesamt 7 (11,7 %), eine Revisionsoperation aufgrund von anhaltendem Schallleitungsschwerhörverlust (3 Fälle) oder rezidivierendem Cholesteatom (4 Fälle).

Audiologische Befunde
Jeder Patient wurde prä- und postoperativ einer Reintonaudiometrie unterzogen, die als Reintondurchschnitt (PTA) angegeben wurde, der als Hörschwelle (dB HL) bei Frequenzen 0,5 kHz, 1 kHz, 2 kHz und 4 kHz dargestellt wird. Präoperativ betrug der durchschnittliche Luft-Knochen-Spalt (ABG) 30,46 dB ± 13,23 dB. Nach der Operation wurde eine signifikante Verbesserung mit einer Reduktion des postoperativen ABG auf durchschnittlich 21,41 dB ± 10,64 dB beobachtet. Die Verbesserung war statistisch signifikant und wurde durch einen gepaarten t-Test ermittelt (p < 0,01). Einen umfassenden Überblick über die chirurgischen Ergebnisse finden Sie in Tabelle 1.

Tabelle 1: Krankheitsmerkmale der Patienten und chirurgisches Ergebnis. Abkürzungen: Luftknochenspalt (ABG), Mittelwert (M), Bereich (R), Standardabweichung (SD). Bitte klicken Sie hier, um diese Tabelle herunterzuladen.

Diskussion

Dieser Artikel enthält eine Schritt-für-Schritt-Anleitung für EEO. Es gibt verschiedene Techniken, Arten von Transplantaten und Prothesen, um die Gehörknöchelchenkette zu rekonstruieren10,11. Je nachdem, ob die Steigbügelsuprastruktur vorhanden ist oder nicht, ist ein PORP oder TORP erforderlich. Die Verwendung eines Endoskops ermöglicht eine detaillierte Visualisierung und Beurteilung der Gehörknöchelchenkette und ihrer Funktionalität. Selbst unter schwierigen anatomischen Bedingungen bietet das Endoskop eine optimale Sicht auf das ovale Fenster und die Steigbügelsuprastruktur oder Fußplatte, um das Transplantat mit großer Präzision zu positionieren. Postaurikuläre Inzision und Mastoidektomie können oft vermieden werden27. Darüber hinaus ist es ein hervorragendes Instrument für die Ausbildung unerfahrener Chirurgen sowohl in anatomischen als auch in chirurgischen Aspekten28.

Kürzlich veröffentlichte Literatur hat vergleichbare audiologische Ergebnisse zwischen endoskopischer und mikroskopischer OPL gezeigt2 7,29. Das et al. berichteten über einen signifikant verbesserten Verschluss des ABG nach einem Monat mit endoskopischem PORP OPL, aber die langfristigen audiologischen Ergebnisse zeigten keinen statistisch signifikanten Unterschied zur mikroskopischen Technik4. Eine von Tsetsos et al. veröffentlichte systematische Übersichtsarbeit zeigte ebenfalls vergleichbare audiologische Ergebnisse sowohl für mikroskopische als auch für endoskopische Techniken15. Sie beobachteten auch einen Trend zu kürzeren Operationszeiten und geringerer Morbidität, wie z. B. postoperative Schmerzen und Wundinfektionen, mit der endoskopischen Methode. Die Datenanalyse der prä- und postoperativen audiometrischen Auswertung ergab einen durchschnittlichen ABG von 30,46 dB bzw. 21,41 dB. Es gab eine statistisch signifikante Verbesserung des ABG-Abschlusses von 9,05 dB ± 14,72 dB zwischen dem präoperativen und dem postoperativen ABG (p < 0,01). Die Veröffentlichung von Soloperto et al. zeigte vergleichbare Ergebnisse mit einem mittleren ABG-Verschluss von 7,85 dB HL (p < 0,01) bei Patienten, die sich einer autologen Transplantatrekonstruktion unterzogen16.

Mehrere Autoren verglichen synthetische Prothesen, insbesondere Titanprothesen, und autologe Transplantate in Bezug auf Hörergebnis und Komplikationen. Aminth et al. führten eine prospektive Studie durch, in der ein Incus-Autotransplantat mit einem Titan-PORP verglichen wurde, und fanden signifikant bessere Hörergebnisse und die Aufnahme von Transplantaten in der Incus-Gruppe30. Darüber hinaus traten postoperative Komplikationen wie Prothesenextrusion und verbleibende TM-Perforation in der Titan-PORP-Gruppe häufiger auf.

Es wurde festgestellt, dass die mit einem DCB-Transplantat durchgeführte OPL im Vergleich zur Verwendung eines Incus-Autotransplantats noch größere Vorteile bei der Verringerung des Risikos einer Prothesenverlagerung oder -fixierung bietet31. Im Bereich der autologen Transplantate haben verschiedene Optionen, wie das DCB-Transplantat und das Malleus-Allotransplantat, vergleichbare audiologische Ergebnisse gezeigt. Beide Optionen haben den ABG bei 81 % der Patienten auf weniger als 20 dB wiederhergestellt2 5,32. Die Verwendung von patienteneigenem Gewebe minimiert das Risiko einer Implantatabstoßung oder einer Extrusion der Prothese durch die TM, was zu einer verbesserten Biokompatibilität und weniger postoperativen Komplikationen führt15. Allerdings weisen autologe Materialien gewisse Nachteile auf. Dazu gehören längere Operationszeiten, die für den Umbauprozess erforderlich sind, das Potenzial, mikroskopisch kleine Teile des Cholesteatoms zu erhalten, und Verfügbarkeitseinschränkungen in Abhängigkeit vom Zustand der Gehörknöchelchenkette13,14. Ein einziger Fall von Prothesenextrusion (5%) wurde in einer Kohorte von 20 synthetischen Prothesen registriert. Bei der Verwendung von autologen Materialien traten keine Fälle von Extrusion auf.

COM, mit oder ohne Cholesteatom, ist die häufigste Ursache für eine Unterbrechung der Gehörknöchelchenkette. Von den insgesamt 60 Fällen entfielen 55 (91,7 %) Fälle auf COM, und insgesamt 38 Patienten (63,3 %) zeigten ein histologisch bestätigtes Cholesteatom. Es gibt immer noch eine Debatte über den am besten geeigneten Zeitpunkt für die Rekonstruktion der Gehörknöchelchenkette. Bei der einstufigen OPL wird die endoskopische Rekonstruktion der Gehörknöchelchenkette parallel zur COM-Operation durchgeführt. Wenn die Resterkrankung ein potenzielles Problem darstellt, kann die Rekonstruktion der Gehörknöchelchenkette auf einen späteren Eingriff verschoben werden, der in der Regel 12 bis 18 Monate nach der ersten Operation geplant ist und als zweite OPL bezeichnet wird. In dieser Studie wurde in der gesamten Kohorte ein einheitlicher Ansatz mit einstufiger Chirurgie gewählt, um eine frühzeitige Wiederherstellung des Hörvermögens zu erreichen. In Szenarien, in denen die Krankheit die Fußplatte des Steigbügels betrifft, kann es jedoch angebracht sein, eine OPL im zweiten Stadium in Betracht zu ziehen. Sowohl die einstufige als auch die zweite Stufe OPL scheinen ähnliche Hörergebnisse zu erzielen16.

Der lange Prozess des Incus ist der anfälligste Teil für Nekrosen, die sowohl auf Traumata als auch auf Infektionen zurückzuführensind 33. In Fällen mit ausschließlicher Erosion des Incus-Long-Prozesses bietet die Überbrückung des Gehörknöchelchenspalts mit Knochenzement eine valide Alternative zu den in diesem Artikel vorgestellten OPL-Verfahren. Mehrere Autoren berichteten über vergleichbare audiologische Langzeitergebnisse im Zusammenhang mit dieser Technik34,35.

Die begrenzte Stichprobengröße dieser Studie und der relativ kurze FU-Zeitraum verhindern belastbare statistische Ergebnisse und eine umfassende Bewertung der Langzeitergebnisse der einzelnen OPL-Techniken. Darüber hinaus kann die parametrische statistische Analyse kleiner Untergruppen zu Überschätzungen oder irreführenden Schlussfolgerungen führen. Die vorherrschende Fokussierung auf Fälle von COM schränkt die Verallgemeinerbarkeit der Ergebnisse auf andere Mittelohrpathologien ein. Die Einbeziehung von Fällen mit mehreren Revisionen stellt eine besondere Herausforderung dar und bildet möglicherweise nicht vollständig die primären chirurgischen Ergebnisse ab.

Zusammenfassend lässt sich sagen, dass die EEO eine valide chirurgische Option für die Rekonstruktion der Gehörknöchelchenkette mit autologen oder synthetischen Materialien ist. Es handelt sich um ein sicheres und minimal-invasives Verfahren mit akzeptabler Hörwiederherstellung.

Offenlegungen

LA ist Berater für Stryker HNO.

Materialien

Liste der in diesem Artikel verwendeten Materialien
NameUnternehmenKatalognummerKommentare
Antifog SolutionKarl Storz15006H
Endoskope 3 mm Durchmesser, 15 cm Länge 0&Grad;, 30&Grad;, 45&Grad; und  70°;Karl Storz7220AA/ 7220BA/ 7220FA/ 7220CA
Epinephrin 1 mg/mLDr. Bichsel AG2824248 
Gallertartiger Biskuit (Gelschaum)PfizerGTIN 00300090315085 
Bild 1S 4KKarl StorzTH120
ME 102KLS Martin80-010-02-04 
Mikro-Saugrohre Spiggle& Theis301004 - 301014
Monitor 32" 4K/3DMonitor 32" 4K/3DTM350
NIM-Neuro 3.0Medtronic8253402
OsseoDuoBien Air1700524-001
Otosporin (Polymyxin, Neomycin, Hydrocortison)GlaxoSmithKline2262911000001100.00
Piezochirurgie-GerätMectronN/A
PM2 Line DrillBien Air1600765-001
PORP mCLIP ARC Teilprothese MED-EL58502 - 58520
Povidon-Jod (Betadin)Mundi-Pharma7680342821377     
Ringer SolutionB. Braun3570000
Standard-otologische Instrumente (otologische Dissektoren, Nadeldissektoren, Rundmesser, Haken, Kürette, Mikroschere (Bellucci) und Mikrozange (Hartmann)KarlStorz N/A
Stapes Prothese Platin/PTFESpiggle & Theis1054040600/10560600
Stahl- und DiamantfrässtifteBien Air1100290-001 - 1100303-001/ 1100247-001 - 1100260-001
Spritze Injekt Solo 10 mLSpritze Injekt Solo 10 mL4606108N
TORP Implantat zum Kürzen vonSpiggle & Theis11830 - 11870

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