Methodenartikel

Ein chirurgischer Eingriff bei der Thyreoidektomie: Die paratracheale Kapseldissektion und ihr Nutzen für den Schutz der Nebenschilddrüse

DOI:

10.3791/66165

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11. Juli 2025

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1Department of General Surgery, Integrated Traditional and Western Medicine Hospital of Huangpu District, 2Department of Ultrasound, Shanghai Tongji Hospital, 3Department of General Surgery, Ruijin Hospital, Shanghai Jiao Tong University School of Medicine, 4Department of Surgery, Luwan Branch, Ruijin Hospital affiliated to Shanghai Jiao Tong University School of Medicine, 5Department of Ultrasound, Shanghai Ruijin Rehabilitation Hospital, 6Department of General Surgery, Pancreatic Disease Center, Ruijin Hospital, Shanghai Jiao Tong University School of Medicine, 7Research Institute of Pancreatic Diseases, Shanghai Jiao Tong University School of Medicine, 8State Key Laboratory of Oncogenes and Related Genes, 9Institute of Translational Medicine, Shanghai Jiao Tong University

* These authors contributed equally

In diesem Artikel

Zusammenfassung

$$\rightleftharpoonup{xx}$$ $$\longleftharp{xx}$$, $$\longrightharp{xx}$$,

Die paratracheale Kapseldissektion bei der Thyreoidektomie bewahrt die Nebenschilddrüsenfunktion besser als die konventionelle Methode, was sich in höheren postoperativen Parathormonspiegeln (PTH) und weniger Fällen von Hypoparathyreoidismus zeigt, ohne den Kalziumspiegel zu beeinflussen, was auf ihre Überlegenheit beim Schutz der Gesundheit der Nebenschilddrüse hindeutet. Hier stellen wir Ihnen ein Schritt-für-Schritt-Protokoll vor, das die paratracheale Kapseldissektion beschreibt.

Zusammenfassung

$$\rightleftharpoonup{xx}$$ $$\longleftharp{xx}$$, $$\longrightharp{xx}$$,

Es wird postuliert, dass die paratracheale Kapseldissektion, die neben der Luftröhre durchgeführt wird, das Risiko einer Schädigung der Nebenschilddrüsen verringert. Diese Studie vergleicht die postoperative Nebenschilddrüsenfunktion nach paratrachealer und konventioneller Kapseldissektion bei Thyreoidektomie-Eingriffen. Eine retrospektive Analyse wurde an den Krankenakten von 142 Patienten durchgeführt, die sich einer bilateralen Thyreoidektomie mit Kapseldissektion unterzogen hatten. In dieser randomisierten Studie erhielten 76 Patienten eine paratracheale Kapseldissektion, während 66 sich dem konventionellen Ansatz unterzogen. Allen Patienten wurden Kohlenstoff-Nanopartikel als lymphatischer Tracer verabreicht, und ihre Serum-Parathormon- (PTH) und Kalziumspiegel (Ca2+) wurden postoperativ bestimmt. Diejenigen, die am ersten postoperativen Tag Serum-PTH- und/oder Ca2+ -Spiegel unterhalb des Normalbereichs aufwiesen, erhielten eine Behandlung und Nachsorge. Am ersten postoperativen Tag wies die paratracheale Gruppe signifikant höhere Serum-PTH-Spiegel auf (2,26 pmol/L, Interquartilsabstand [IQR] 1,46-3,53 pmol/L) im Vergleich zur konventionellen Gruppe (2,00 pmol/L, IQR 0,93-2,95 pmol/L, P = 0,04). Darüber hinaus zeigte die paratracheale Gruppe eine geringere Reduktion der PTH-Spiegel (47 % vs. 58 % gegenüber dem präoperativen Niveau, P = 0,06). Der Anteil der Patienten mit niedrigen PTH-Spiegeln am ersten postoperativen Tag war in der paratrachealen Gruppe (21/76, 27,6%) signifikant geringer als in der konventionellen Gruppe (29/66, 43,9%; P < 0,05). Es gab keinen signifikanten Unterschied in den Serum-Ca2+ -Spiegeln zwischen den Gruppen am ersten postoperativen Tag, was darauf hindeutet, dass eine Prophylaxe der Kalziumergänzung eine Hypokalzämie verhindern könnte. Die Follow-up-Ergebnisse zeigten eine signifikante Reduktion des transienten Hypoparathyreoidismus in der paratrachealen Gruppe (0/76) im Vergleich zur konventionellen Gruppe (4/66, P = 0,04, exakter Fisher-Test). Die Inzidenz von permanentem Hypoparathyreoidismus war in der paratrachealen Gruppe (0/76) im Vergleich zur konventionellen Gruppe ebenfalls geringer (2/66, P = 0,21, exakter Fisher-Test). Die paratracheale Kapseldissektion scheint im Vergleich zur konventionellen Dissektion einen überlegenen Schutz der Nebenschilddrüsen zu bieten, wodurch das Risiko eines vorübergehenden und dauerhaften postoperativen Hypoparathyreoidismus möglicherweise verringert wird.

Einleitung

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Schilddrüsenkrebs ist die häufigste endokrine Malignität mit einer stetig steigenden Inzidenz, die in den letzten Jahren als die bösartige Erkrankung mit der höchsten Wachstumsrate eingestuft wurde. Statistiken der National Cancer Database in den Vereinigten Staaten zeigen, dass Schilddrüsenkrebs heute zu den drei häufigsten Krebsarten in Bezug auf die Inzidenz bei weiblichen Patienten gehört1. Angesichts der günstigen Prognose bei differenziertem Schilddrüsenkrebs (DTC) plädieren aktuelle Leitlinien für die totale Thyreoidektomie als optimalen chirurgischen Eingriff bei DTC2. Bei der totalen Thyreoidektomie kann es jedoch aufgrund der Nichtidentifizierung und Erhaltung der Nebenschilddrüsen zu Komplikationen kommen, die zu postoperativer Hypokalzämie und dauerhaftem Hypoparathyreoidismus führen. Die Häufigkeit eines vorübergehenden Hypoparathyreoidismus kann bis zu 30 % erreichen, während ein dauerhafter Hypoparathyreoidismus in 0,9 % bis 6,6 % der Fälle berichtetwird 3.

Die Forschung hat ergeben, dass Patienten, die sich sowohl einer totalen Thyreoidektomie als auch einer Dissektion des Halses im zentralen Kompartiment wegen bösartiger Knoten unterziehen, niedrigere intraoperative Parathormonspiegel aufweisen, was auf ein erhöhtes Risiko für Hypoparathyreoidismus hinweist4. Angesichts dieser Herausforderungen wurde die Entwicklung und Verfeinerung von paratrachealen Thyreoidektomietechniken vorangetrieben, die darauf abzielen, die Patientenergebnisse durch die Minimierung von Nebenschilddrüsenverletzungen zu verbessern. Dieser chirurgische Ansatz, bei dem die Dissektion am Schilddrüsenisthmus eingeleitet und in Richtung der lateralen Lappen vorgedrungen wird, bietet einen strategischen Vorteil bei der Erhaltung der Integrität der Nebenschilddrüsen gegenüber dem traditionellen lateralen Zugang zur Kapselresektion. Diese strategische Verschiebung basiert auf der Erkenntnis, dass eine nähere Dissektion proximal der Luftröhre in Kombination mit akribischer anatomischer Präzision das Risiko einer versehentlichen Schädigung der Nebenschilddrüsen erheblich reduziert 5,6.

Das komplexe Gefäßsystem der Nebenschilddrüsen, das hauptsächlich von der Arteria thyreoidea inferior mit potentiellen Anastomosen aus der Arteria thyreoidea superior versorgt wird, ist ein kritischer Faktor bei einer Nebenschilddrüsenverletzung während der Operation. Diese vaskuläre Anordnung ist auch ein wichtiger intraoperativer Meilenstein für die Lokalisation der Nebenschilddrüsen, was die Bedeutung einer sorgfältigen Operationsplanung unterstreicht7. Es hat sich gezeigt, dass die Verwendung von Vergrößerungsgeräten wie Lupen (2,5 ×) die Rate der unfallbedingten Parathyreoidektomie (3,8 % vs. 7,8 %) sowie der postoperativen biochemischen (20,6 % vs. 33,9 %; p = 0,028) und klinischen Hypokalzämie (12,7 % vs. 33 %; p < 0,001) signifikant senkt. Darüber hinaus kann eine schonende Kapseldissektion, bei der das perithyreoidale Fettgewebe sorgfältig von der Schilddrüsenoberfläche getrennt wird, die Blutversorgung der Nebenschilddrüsen erhalten, so dass eine sofortige Dissektion an der medialen oder vorderen Oberfläche der Schilddrüse in der Nähe der Nebenschilddrüsen erforderlich ist8. Dieses chirurgische Protokoll, das auf diesen Prinzipien aufbaut, konzentriert sich auf die Erhaltung der Hauptäste der oberen und unteren Schilddrüsenarterien, um Verletzungen der Nebenschilddrüsen zu mildern und die Inzidenz von Hypoparathyreoidismus zu reduzieren.

Protokoll

$$\rightleftharpoonup{xx}$$ $$\longleftharp{xx}$$, $$\longrightharp{xx}$$,

Die Studie wurde nach den Grundsätzen der Deklaration von Helsinki durchgeführt und erhielt die ethische Genehmigung der Ethikkommission des Shanghai Ruijin Rehabilitation Hospital.

1. Konventionelle Kapseldissektion, Thyreoidektomie

  1. Als präoperative Vorbereitung lassen Sie den Patienten nüchtern und verzichten Sie auf Wasser.
  2. Verabreichen Sie dem Patienten eine Vollnarkose. Induzieren Sie eine Anästhesie mit intravenöser Verabreichung von Beruhigungsmitteln, Analgetika und Muskelrelaxanzien. Sobald der Patient in einen Zustand der Sedierung, Analgesie und Muskelentspannung eintritt, intubieren Sie die Luftröhre mit einem oralen Laryngoskop und beatmen Sie den Patienten, indem Sie ihn an das Anästhesiegerät anschließen, um die Induktion der Anästhesie abzuschließen.
  3. Unterstützen Sie den Patienten bei der Vorbereitung auf die Position: Heben Sie den Hals an, lehnen Sie den Kopf leicht zurück und legen Sie die Haut des Halses vollständig frei.
  4. Machen Sie einen chirurgischen Schnitt von zwei quer verlaufenden Fingern oberhalb der Fossa supraclavicularis, die etwa 5-8 cm lang sind. Präparieren Sie subkutan bis zur Tiefe des Musculus platysma und vor den Vena jugularis anterior.
  5. Legen Sie den Isthmus der Schilddrüse frei, indem Sie entlang der weißen Linie des Halses schneiden und ihn stumpf präparieren, um die Kerbe des Schilddrüsenknorpels und des Manubriums mit einer hämostatischen Pinzette freizulegen.
  6. Trennen Sie zuerst die vordere Halsmuskelgruppe. Heben Sie dann die Schilddrüse an, um ihr hinteres Aussehen freizulegen, identifizieren Sie die Nebenschilddrüsen und den Nervus laryngeus recurrens. Während dieses Prozesses kann es aufgrund einer lateralen Dissektion der Schilddrüse zu einer Gefäßstörung und Blutversorgung der Nebenschilddrüsen kommen.
  7. Durchtrennen Sie das Aufhängeband der Schilddrüse und die Schilddrüse selbst.

2. Paratracheale Kapseldissektion, Thyreoidektomie

  1. Als präoperative Vorbereitung lassen Sie den Patienten nüchtern und verzichten Sie auf Wasser.
  2. Verabreichen Sie dem Patienten eine Vollnarkose. Induzieren Sie eine Anästhesie mit intravenöser Verabreichung von Beruhigungsmitteln, Analgetika und Muskelrelaxanzien. Sobald der Patient in einen Zustand der Sedierung, Analgesie und Muskelentspannung eintritt, intubieren Sie die Luftröhre mit einem oralen Laryngoskop und beatmen Sie den Patienten, indem Sie ihn an das Anästhesiegerät anschließen, um die Induktion der Anästhesie abzuschließen.
  3. Unterstützen Sie den Patienten bei der Vorbereitung auf die Position: Heben Sie den Hals an, lehnen Sie den Kopf leicht zurück und legen Sie die Haut des Halses vollständig frei.
  4. Machen Sie einen chirurgischen Schnitt von zwei quer verlaufenden Fingern oberhalb der Fossa supraclavicularis, die etwa 5-8 cm lang sind. Präparieren Sie subkutan bis zur Tiefe des Musculus platysma und vor den Vena jugularis anterior.
  5. Legen Sie den Isthmus der Schilddrüse frei, indem Sie entlang der weißen Linie des Halses schneiden und ihn stumpf präparieren, um die Kerbe des Schilddrüsenknorpels und des Manubriums mit einer hämostatischen Pinzette freizulegen.
  6. Befolgen Sie während der Sektion die folgenden Schritte.
    1. Beginnen Sie mit einem zentralen Schnitt am Schilddrüsenisthmus, der ein Segment der Schilddrüse freilegt.
    2. Identifizieren und spalten Sie den Isthmus mit einem Ultraschallskalpell, gefolgt von der Dissektion der Schilddrüse neben der Luftröhre.
    3. Legen Sie den unteren Pol der Schilddrüse frei und verlängern Sie die Dissektion mit Hilfe von Tracheal- und Schilddrüsenhaken bis zur supraklavikulären Ebene.
    4. Lokalisieren Sie den Nervus laryngeus recurrens und entfernen Sie Bindegewebe und Lymphknoten innerhalb der Ebene.
    5. Präparieren Sie entlang des Nervus recurrens bis zu seinem Eintritt in den Kehlkopf und durchtrennen Sie das Aufhängeband.
    6. Lockern Sie die Trachealseite der Schilddrüsenkapsel, heben Sie die Schilddrüse an und führen Sie Abstandsflüssigkeit (Natriumhyaluronat) von außen in die Kapsel ein.
    7. Ziehen Sie den vorderen Abschnitt der Schilddrüsenkapsel zurück und präparieren Sie vorsichtig die untere Nebenschilddrüse, wobei die Gefäßversorgung erhalten bleibt.
    8. Löse die Schilddrüse von der Kapsel und gehe in Richtung des oberen Pols, wobei sie an Ort und Stelle platziert wird, um eine Schädigung der Gefäße der dorsalen Nebenschilddrüse zu vermeiden.
  7. Verabreichen Sie orales Calcium in einer Dosierung von 1 g alle 12 Stunden, insgesamt 2 g/Tag, und eine einmal tägliche Dosis intravenöses Calciumgluconat in einer Dosis von 1 g/Tag am ersten und zweiten postoperativen Tag.
    1. Erhöhen Sie die Dosis von oralem Calcium auf 2,5 g alle 12 h (5 g/Tag) und intravenös verabreichtes Calciumgluconat auf 2 g alle 12 h (4 g/Tag), wenn die Parathormonspiegel (PTH) am ersten postoperativen Tag unter dem Standardreferenzbereich (1,6-6,9 pmol/l) liegen, beginnend vom zweiten bis zum dritten postoperativen Tag.
  8. Führen Sie sofort eine Autotransplantation durch, wenn die Nebenschilddrüsen versehentlich herausgeschnitten oder von Krebs befallen werden, und transplantieren Sie die zurückgehaltenen Drüsen in das Sternocleidomastoideus.
    HINWEIS: Injektion von Kohlenstoff-Nanopartikel-Suspensionen (CNSI; Tabelle der Materialien) kann den Injektionsmaterialien als lymphatischer Tracer zugesetzt werden. Nach dem Zurückziehen der Gurtmuskulatur, um die ventrale Seite der Schilddrüse freizulegen, kann die Kohlenstoff-Nanopartikel-Suspension an mehreren Stellen am oberen, mittleren und unteren Pol der Schilddrüse injiziert werden, wobei an jeder Stelle mit einer 1-ml-Insulinspritze etwa 0,1 ml vorhanden sind.

3. Messung der Ergebnisse

  1. Messen Sie die PTH-Spiegel im Serum mit einem PTH-Immunoassay-Kit und den Kalziumspiegel (Ca2+) im Serum mit der Methyl-Xylenolblau-Methode.
  2. Definieren Sie Hypoparathyreoidismus als Serum-PTH < 1,6 pmol/l und Hypokalzämie als Serum-Ca2+ < 2,00 mmol/L. Berechnen Sie die Reduktion des PTH- oder Ca2+ -Spiegels im Vergleich zu den präoperativen Werten und definieren Sie sie als 0%, wenn der postoperative Wert den präoperativen Wert übersteigt.

4. Nachsorge

  1. Überwachen Sie Patienten mit Serum-PTH- und/oder Ca2+ -Spiegeln unter dem Standardschwellenwert am ersten postoperativen Tag während der Anfangsphase von 2 Wochen bis 6 Monaten nach der Operation.
  2. Setzen Sie die Beobachtung von 6 Monaten bis 24 Monaten nach der Operation bei Patienten mit substandardmäßigen Serum-PTH- und/oder Ca2+ -Spiegeln während der ersten Phase fort, so dass die Patienten bei Bedarf Nachsorgeuntersuchungen planen können.
  3. Streben Sie die Normalisierung der PTH- und/oder Ca2+ -Spiegel an und planen Sie eine einzige Nachsorgesitzung, falls dies erreicht ist. Wenn die Werte weiterhin abweichen, setzen Sie die Überwachung bis zur Normalisierung fort.

5. Statistische Analyse

  1. Stellen Sie Daten mit einer Normalverteilung als Mittelwert ± Standardabweichung dar und bewerten Sie die Variationen zwischen den Gruppen mit dem Student's t-Test.
  2. Verwenden Sie den Median- und Interquartilsabstand (IQR) für Daten mit einer Nicht-Normalverteilung und bewerten Sie die Unterschiede mit dem Mann-Whitney-U-Test.
  3. Bezeichnen Sie kategoriale Daten in Prozent und bewerten Sie sie mit dem exakten Fisher-Test. Betrachten Sie einen p-Wert von <0,05 als statistisch signifikant.
  4. Führen Sie alle statistischen Berechnungen mit geeigneter Datenanalysesoftware durch.

Ergebnisse

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Eigenschaften des Patienten
Die Studie wurde in Übereinstimmung mit der Deklaration von Helsinki durchgeführt und erhielt die ethische Genehmigung der Ethikkommission des Shanghai Ruijin Rehabilitation Hospital. Wir schlossen Patienten, die sich zwischen dem 1. Juli 2016 und dem 31. Dezember 2019 einer totalen bilateralen Thyreoidektomie unterzogen, in eine randomisierte Studie ein, wobei diejenigen ausgeschlossen wurden, die sich einer verlängerten radikalen Resektion unterzogen hatten oder vor der Operation abnormale Serum-PTH- oder Ca2+ -Spiegel aufwiesen. Bei allen Patienten wurde ein papilläres Schilddrüsenkarzinom diagnostiziert.

Von den 238 untersuchten Patienten wurden 66 Patienten, die sich einer konventionellen Kapseldissektion unterzogen hatten, und 76 Patienten, die sich einer paratrachealen Kapseldissektion unterzogen, in die abschließende Analyse einbezogen (Abbildung 1). Beide Gruppen waren in Bezug auf Alter, Geschlechtsverteilung und präoperative Serum-PTH- und Ca2+ -Spiegel vergleichbar (Tabelle 1). Die mediane Operationszeit war für die paratracheale Gruppe (36 min, IQR 29-47 min) im Vergleich zur konventionellen Gruppe (43 min, IQR 36-56 min) etwas kürzer, wenn auch statistisch nicht signifikant. In keiner der beiden Gruppen benötigten Patienten Bluttransfusionen.

Ergebnisse bei allen Patienten
Am postoperativen Tag 1 war der Serum-PTH-Spiegel in der konventionellen Gruppe signifikant niedriger (2,00 pmol/L, IQR 0,93-2,95 pmol/L) als in der paratrachealen Gruppe (2,26 pmol/L, IQR 1,46-3,53 pmol/L; P = 0,04). Die relative Reduktion der Serum-PTH vom Ausgangswert bis zum Tag 1 nach der Operation war in der paratrachealen Gruppe signifikant geringer (47 % vs. 58 %, P = 0,02), was einer geringeren Inzidenz von Parahypothyreose entspricht (27,6 % vs. 43,9 %; P = 0,04; Tabelle 2). Der Serum-Ca2+ -Spiegel am postoperativen Tag 1 war in den Gruppen ähnlich (2,28 ± 0,17 mmol/L vs. 2,32 ± 0,15 mmol/L, P = 0,24), ebenso wie die relative Reduktion des Serum-Ca2+ -Gehalts gegenüber dem Ausgangswert (10 % vs. 8 %, P = 0,06) und die Rate der Hypokalzämie (3,0 % vs. 1,3 %; P = 0,48; Tabelle 2).

Ergebnisse von Patienten, die sich einer autologen Transplantation der Nebenschilddrüse unterzogen haben
Die Anzahl der Patienten, die sich einer autologen Nebenschilddrüsentransplantation unterzogen, war in beiden Gruppen ähnlich: vier in der konventionellen Gruppe und sieben in der paratrachealen Gruppe (P = 0,54, exakter Fisher-Test). Patienten, die sich einer Transplantation unterzogen, wiesen am postoperativen Tag 1 signifikant niedrigere Serum-PTH-Spiegel auf (Median 1,14 pmol/L, IQR 0,68-1,61 pmol/L) im Vergleich zu Patienten, die dies nicht taten (2,30 pmol/L, IQR 1,23-3,29 pmol/L; P = 0,01). Die Serum-Ca2+ -Spiegel waren jedoch vergleichbar zwischen Patienten, die sich einer Transplantation unterzogen hatten (2,28 ± 0,19 mmol/L) und solchen, die dies nicht taten (2,31 mmol/L, IQR 2,21-2,43 mmol/L; P = 0,51; Tabelle 3).

Langfristige Nachbeobachtung
Am postoperativen Tag 1 wurden 31 von 66 Patienten in der konventionellen Gruppe und 22 von 76 Patienten in der paratrachealen Gruppe der ersten Nachbeobachtungsphase zugeordnet, da die Serum-PTH- und/oder Ca2+ -Spiegel unter die untere Grenze des Normbereichs fielen. Am Ende der ersten Nachbeobachtungsphase wiesen vier Patienten in der konventionellen Gruppe weiterhin niedrige PTH-Spiegel auf, während keiner der 12 Patienten in der paratrachealen Gruppe dies tat. Zwei Patienten in der konventionellen Gruppe mit niedrigen Ca2+ -Spiegeln kehrten in den Normalbereich zurück, während ein Patient in der paratrachealen Gruppe keine Nachbeobachtung durchführte. Nach 6 Monaten Nachbeobachtung war der vorübergehende Hypoparathyreoidismus in der paratrachealen Gruppe im Vergleich zur konventionellen Gruppe signifikant niedriger (0/76 vs. 4/66, P = 0,04, exakter Fisher-Test). In der zweiten Nachbeobachtungsphase wurden die vier Patienten der konventionellen Gruppe mit niedrigen PTH-Werten am Ende von Phase 1 weiter beobachtet. Keines davon ging bei der Nachbeobachtung verloren, und zwei hatten nach 24 Monaten Nachbeobachtung weiterhin niedrige PTH-Werte. Daher war auch der permanente Hypoparathyreoidismus in der paratrachealen Gruppe im Vergleich zur konventionellen Gruppe geringer (0/76 vs. 2/66, P = 0,21, exakter Fisher-Test).

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Abbildung 1: Studiendesign. Insgesamt wurden 238 Patienten untersucht, und die abschließende Analyse umfasste 66 Patienten, die sich einer konventionellen Kapseldissektion unterzogen, und 76 Patienten, die sich einer paratrachealen Kapseldissektion unterzogen. Bitte klicken Sie hier, um eine größere Version dieser Abbildung anzuzeigen.

CharakteristischTranstracheale Gruppe (n =76)Konventionelle Gruppe (n = 66)P
Alter, Jahre47.50 (38.00–56.00)46.50 (36.00–56.75)0.54
Männlich18 (24)10 (15)0.21
Parathormon, pmol/L4,72 ± 1,194,93 ± 1,010.29
Ca2+, mmol/L2,52 ± 0,102,54 ± 0,100.32
Wirksamkeit
Tumoren mit negativem Operationsrand76 (100)66 (100)1
Lymphknotendissektion gründlich76 (100)66 (100)1
Die positive Rate von Lymphknoten28 (36.8)27 (40.9)0.62
Sicherheit
Tödliche Blutung001
Rezidivierende Verletzungen des Nervus laryngeus1 (1.3)0 (0.0)1
Dauerhafter Hypoparathyreoidismus0 (0.0)2 (3.0)0.214

Tabelle 1: Klinisch-demographische Merkmale von Patienten zu Studienbeginn. Sofern nicht anders angegeben, handelt es sich bei den Werten um n (%), Mittelwert ± SD oder Median (Interquartilsabstand).

ParameterTranstracheale Gruppe (n = 76)Konventionelle Gruppe (n = 66)P
PTH, pmol/L2.26 (1.46–3.53)2.00 (0.93–2.95)0.04
Abnahme der PTH unter den Ausgangswert47% (23%–71%)58% (40%–82%)0.02
Patienten mit Serum-PTH unter dem Normalbereich21 (27.6)29 (43.9)0.04
Ca2+, mmol/L2,32 ± 0,152,28 ± 0,170.24
Abnahme von Ca2+ unter dem Ausgangswert8 % ± 5 %10 % ± 6 %0.06
Patienten mit Serum-Ca2+ unter dem Normalbereich1 (1.3)2 (3.0)0.48

Tabelle 2: Vergleich des Serum-Parathormons (PTH) und Ca2+ zwischen den Gruppen am postoperativen Tag 1. Sofern nicht anders angegeben, handelt es sich bei den Werten um n (%), Mittelwert ± SD oder Median (Interquartilsabstand).

CharakteristischTransplantation (n = 11)Keine Transplantation (n = 131)P
Präoperativ PTH, pmol/L4.20 ± 1.344,87 ± 1,080.06
Postoperativ PTH, pmol/L1.14 (0.68–1.61)2.30 (1.23–3.29)0.01
Rückgang der PTH gegenüber dem Ausgangswert (%)69 (59–84)52 (35–71)0.02
Präoperativ Ca2+, mmol/L2,53 ± 0,142,53 ± 0,100.97
Postoperativ Ca2+, mmol/L2,28 ± 0,192.31 (2.21–2.43)0.51
Abnahme von Ca2+ gegenüber dem Ausgangswert10 ± 7%8% (5–13%)0.64

Tabelle 3: Vergleich des prä- und postoperativen Serum-Parathormons (PTH) und Ca2+ bei Patienten, die sich einer autologen Parathormontransplantation unterzogen haben oder nicht. Sofern nicht anders angegeben, handelt es sich bei den Werten um n (%), Mittelwert ± SD oder Median (Interquartilsabstand).

Diskussion

$$\rightleftharpoonup{xx}$$ $$\longleftharp{xx}$$, $$\longrightharp{xx}$$,

Schilddrüsenkrebs ist eine weit verbreitete bösartige Erkrankung des Kopfes und Halses9, die überwiegend differenzierte Krebsarten wie das papilläre und das follikuläre Schilddrüsenkarzinomumfasst 10. Die Operation, insbesondere die totale Thyreoidektomie, ist die primäre Behandlung von differenziertem Schilddrüsenkrebs und kann im Vergleich zur Lobektomie ein besseres rezidivfreies Überleben bieten11. Die totale Thyreoidektomie stellt jedoch ein erhebliches Risiko für einen vorübergehenden oder dauerhaften Hypoparathyreoidismus dar. Daher besteht ein dringender Bedarf, das Thyreoidektomieverfahren zu verfeinern, um Nebenschilddrüsenschäden zu minimieren, insbesondere angesichts der steigenden Inzidenz von Schilddrüsenkrebs. Die Ergebnisse dieser Studie deuten darauf hin, dass die paratracheale Kapseldissektion im Vergleich zur konventionellen Dissektion einen besseren Schutz für die Nebenschilddrüse bieten kann, wodurch das Risiko eines postoperativen Hypoparathyreoidismus möglicherweise verringert wird.

Verschiedene Strategien wurden eingesetzt, um die Nebenschilddrüse während der Thyreoidektomie zu schützen, einschließlich der Injektion von Kohlenstoffnanopartikeln als lymphatische Tracer12,13, Indocyaningrün13,14, die In-situ-Konservierung der Nebenschilddrüse15 und die Autotransplantation16. Die paratracheale Kapseldissektion17,18 ist eine aufstrebende Technik, bei der entlang der Luftröhre dispariert wird, um den Nervus laryngeus recurrens während des gesamten Eingriffs bevorzugt freizulegen. Dieser Ansatz vermeidet die konventionelle lateral-mediale Dissektion von Schilddrüsengewebe und erhält so die Blutversorgung der dorsalen Nebenschilddrüse.

Diese Studie zeigte, dass die paratracheale Kapseldissektion mit einer signifikant geringeren Reduktion der Serum-PTH- und Ca2+ -Spiegel 1 Tag nach der Operation verbunden war. Diese Ergebnisse stimmen mit zwei anderen Studien mit chinesischen Patienten überein, die sich entweder einer Kapseldissektion oder einer konventionellen Dissektion unterzogenhaben 18. In dieser Studie wurde jedoch eine geringere Verringerung der Serum-PTH- undCa2+ -Spiegel im Vergleich zu einer früheren Studie beobachtet, was auf die Verwendung von lymphatischen Tracern in beiden Gruppen zurückzuführen ist, im Gegensatz zur anderen Studie. Die Serum-Ca2+ -Spiegel 1 Tag nach der Operation unterschieden sich nicht signifikant zwischen den beiden Gruppen, möglicherweise weil alle Patienten Kalziumpräparate erhielten, um Hypokalzämie zu verhindern, wie es in unserem Krankenhaus üblich ist.

Bei keinem der Patienten traten während des Krankenhausaufenthalts Komplikationen auf, und keiner der Patienten, die nachbeobachtet wurden, berichtete über Komplikationen über einen Zeitraum von 24 Monaten. Die Ergebnisse deuten daher darauf hin, dass eine Kapseldissektion während der Thyreoidektomie die Nebenschilddrüse schützen und die Rate postoperativer Komplikationen wie Hypoparathyreoidismus reduzieren kann.

Durch das hier beschriebene Operationsvorgehen können die Blutgefäße der Schilddrüse effektiv geschützt werden. Bei Patienten mit Schilddrüsenkrebs ist eine zentrale Lymphknotendissektion auf der betroffenen Seite erforderlich. Wir führen zunächst eine zentrale Lymphknotendissektion durch, gefolgt von einer Thyreoidektomie. Wir beginnen mit der Freilegung des unteren Segments des Nervus laryngeus recurrens, und während des Dissektionsprozesses nach oben vermeiden wir jegliche Traktion auf den Nervus laryngeus recurrens, da wir eng entlang der wahren Kapsel der Schilddrüse operieren. Dieser Ansatz ermöglicht einen besseren Schutz der tertiären Gefäße und maximiert die Chancen, die untere Nebenschilddrüse zu erhalten. Nach der Durchtrennung des Aufhängebandes wird die obere Nebenschilddrüse direkt freigelegt, wodurch wir die Blutversorgung der Nebenschilddrüsen besser schützen können und gleichzeitig sicherstellen können, dass die obere Nebenschilddrüse in situ bleibt. Wir glauben, dass eine Dissektion vom lateralen Zugang aus die obere Nebenschilddrüse anheben kann, wodurch möglicherweise ihre Blutversorgung beeinträchtigt und blinde Flecken im Operationsfeld entstehen, wodurch das Risiko einer versehentlichen Verletzung der oberen Nebenschilddrüse erhöht wird.

Eine weitere Stärke der hier beschriebenen Studie besteht darin, dass wir Patienten mit einer Vorgeschichte von Halsoperationen oder solchen, die eine autologe Nebenschilddrüsentransplantation erhielten, nicht ausgeschlossen haben. Tatsächlich fanden wir heraus, dass 4 von 66 Patienten in der konventionellen Gruppe und 7 von 76 Patienten in der paratrachealen Gruppe eine autologe Nebenschilddrüsentransplantation erhielten (P = 0,54, exakter Fisher-Test). Leider konnten wir aufgrund der geringen Stichprobengröße die Untergruppe der Patienten mit einer Vorgeschichte von Halsoperationen nicht analysieren, was die Verallgemeinerbarkeit der Ergebnisse einschränken könnte. Eine Kapseldissektion kann für diese Patienten besonders vorteilhaft sein, da ihre Nebenschilddrüse mehr Schutz benötigt als bei chirurgisch nicht eiden Patienten.

Die Schlussfolgerungen dieser Studie sollten jedoch aufgrund mehrerer Einschränkungen mit Vorsicht interpretiert werden. Erstens war es uns nicht möglich, die Untergruppe der Patienten mit einer Vorgeschichte von Halsoperationen zu analysieren. Zweitens haben wir die Dissektionstechniken nicht hinsichtlich der Funktion des Nervus laryngeus recurrens oder der postoperativen Symptome verglichen. Schließlich haben wir einen erheblichen Teil der Patienten für die Nachsorge verloren, weil sie weit vom Krankenhaus entfernt wohnten und sich nach der Operation von lokalen Ärzten behandeln ließen. Zukünftige Forschung ist erforderlich, um unsere Ergebnisse durch die Bewertung der Langzeitergebnisse der paratrachealen Kapseldissektion zu unterstützen.

Trotz dieser Einschränkungen deutet diese Studie darauf hin, dass die paratracheale Kapseldissektion in Kombination mit der Injektion von CNSI in der Schilddrüsenchirurgie zu höheren postoperativen Serum-PTH-Spiegeln im Vergleich zur konventionellen Dissektion führen kann. Dies kann daher mit einem geringeren Risiko für einen vorübergehenden oder dauerhaften postoperativen Hypoparathyreoidismus verbunden sein.

Offenlegungen

$$\rightleftharpoonup{xx}$$ $$\longleftharp{xx}$$, $$\longrightharp{xx}$$,

Die Autoren erklären, dass sie keine konkurrierenden Interessen haben.

Materialien

Liste der in diesem Artikel verwendeten Materialien
NameUnternehmenKatalognummerKommentare
Calcium E-HAWako Pure Chemical Industrieshttps://labchem-wako.fujifilm.com/asia/product/detail/W01W0103-1277.html
Kohlenstoff-Nanopartikel-Suspensionsinjektion (CNSI)Chongqing Lesmei Pharmaceutical Co., Ltd.https://cqlummy.com/about/gsjj/ COBAS
Elecsys PTH-ImmunoassayRoche Diagnosticshttps://diagnostics.roche.com/global/en/products/lab/elecsys-pth-cps-000506.html
Intravenöses CalciumgluconatIlsung Pharmaceuticalhttps://www.ilsungis.com/main/
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Referenzen

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