Subkostale Probenentnahme bei vollständig portaler robotergestützter Lobektomie

Zusammenfassung

Dieses Protokoll beschreibt die Entnahme von Lungenproben nach einer vollständig portalen robotischen Lobektomie. Die Bestimmung des optimalen Ortes für die Probenentnahme ist eine relevante Frage, da sowohl interkostale als auch subkostale Wege als potenzielle Extraktionspfade nach einer robotergestützten oder video-thorakoskopischen Lobektomie dienen können. Wir entscheiden uns für die Entnahme von subkostalen Lungenproben gegenüber der Interkostalentfernung.

Zusammenfassung

Die Completely Portal Robotic Lobectomy (CPRL-4) Technik wird aufgrund ihrer Fortschritte gegenüber der traditionellen robotergestützten Lobektomie (RAL) zunehmend für Lobektomie-Eingriffe bevorzugt. CPRL-4 integriert einen vierten Roboterarm und eine CO₂ -Insufflation, was aufgrund der verstärkten Lungendeflation zu einer besseren Visualisierung in der intrathorakalen Höhle führt. Während CPRL-4 effektiv eine Lungenresektion durchführt, erfordert die Entnahme von Proben in der Regel eine interkostale Utility-Thorakotomie, die Risiken bergen kann. Um mögliche Schäden im Zusammenhang mit dieser Methode zu beheben, führten wir während der Resektion einen subkostalen transdiaphragmatischen Zugangsport ein und vergrößerten ihn später für die Probenentnahme nach der Lobektomie. In dieser Studie wurde die Wirksamkeit und Machbarkeit dieses subkostalen transdiaphragmatischen Probenentnahmeansatzes nach CPRL-4-Verfahren bei pulmonalen Malignomen untersucht, die alle von einem einzigen chirurgischen Team durchgeführt wurden. Die Ergebnisse deuten darauf hin, dass die subkostale Probenentnahme nach CPRL-4 mehrere Vorteile bietet, einschließlich eines verringerten Risikos von Thorakotomie-bedingten Komplikationen, was sie zu einer praktischen, praktikablen und sicheren Methode macht. Diese Innovation hat das Potenzial, die Ergebnisse und die Patientenversorgung bei Lungenmalignomoperationen erheblich zu verbessern.

Einleitung

Eine vollständig portale robotische Lobektomie mit vier Armen, die als CPRL-4 bezeichnet wird, wurde erstmals von Cerfolio et al.^{1 beschrieben}. CPRL-4 stellt eine verbesserte Methode der robotergestützten Lobektomie dar, bei der im Gegensatz zur roboterassistierten Lobektomie (RAL) ein vierter Roboterarm und eine CO₂ -Insufflation zum Einsatz kommen. Diese Konfiguration ermöglicht eine verbesserte Visualisierung der intrathorakalen Höhle aufgrund der verstärkten Lungendeflation². CPRL-4 bietet eine erhöhte Präzision und verbesserte Fingerfertigkeit.

Die Roboterchirurgie stellt eine Innovation auf dem Gebiet der Thoraxchirurgie dar. Mit zunehmender Erfahrung verfeinern Chirurgen bestehende Techniken, um eine optimale Anwendung zu gewährleisten. CPRL, die oft als verfeinerte und modifizierte Version der RAL angesehen wird, verwendet von Beginn der Operation an eine nicht-rippenspreizende Utility-Thorakotomie. RAL gilt im Vergleich zur CPRL als weniger komplexe Robotertechnik, da sie eine taktile Empfindung des Gewebes, eine Palpation, einen bequemen Zugang zum Präparierfeld mit herkömmlichen chirurgischen Instrumenten bei Bedarf, einen schnellen Thorakotomie-Schnitt und eine einfachere Blutungskontrolle bei Gefäßblutungen ermöglicht. Darüber hinaus ist die Entnahme der Probe aufgrund des Vorhandenseins des Nutzens thoracotomy^{3 weniger umstritten}.

Während eine Lungenresektion typischerweise mit einer vollständigen Portalmethode durchgeführt wird, beinhaltet die Entnahme der Probe üblicherweise eine interkostale Utility-Thorakotomie. Um mögliche Schäden, die mit diesem Ansatz verbunden sind, zu mildern, schlagen wir eine subkostale Methode zur Extraktion von reseziertem Material nach CPRL-4-Verfahren vor^4,5. Ein subkostaler transdiaphragmatischer Schnitt ermöglicht den Zugang zur Pleurahöhle für die Probenentnahme. Die Bestimmung des optimalen Ortes für die Probenentnahme ist von entscheidender Bedeutung, da sowohl interkostale als auch subkostale Wege potenzielle Extraktionswege nach einer robotergestützten oder video-thorakoskopischen Lobektomie sein können.

Diese Studie zielte darauf ab, diese beiden Probenentnahmetechniken auf der Grundlage praktischer Erfahrungen zu analysieren und zu vergleichen. Nach unserem Kenntnisstand gibt es bisher keine Vergleichsstudien zu diesem Thema. CPRL-4-Verfahren für Lungenneoplasien, die von einem einzigen chirurgischen Team an einer einzigen Einrichtung durchgeführt werden, werden einbezogen, um die Wirksamkeit und Durchführbarkeit der subkostalen transdiaphragmatischen Probenentnahme zu untersuchen.

Protokoll

Das Studienprotokoll wurde von der lokalen institutionellen Prüfungskommission (Istanbul Mehmet Akif Ersoy Thoracic and Cardiovascular Surgery Training and Research Hospital, Zulassungsnummer: 2018/57) genehmigt. Es wurde eine schriftliche Einverständniserklärung des Patienten eingeholt, um medizinische Daten und das Operationsvideo für pädagogische und wissenschaftliche Zwecke zu verwenden. Die für die Studie verwendeten Reagenzien und Geräte sind in der Materialtabelle aufgeführt. Ergänzende Abbildung 1 zeigt die in der Studie verwendeten chirurgischen Instrumente.

1. Anästhesie

1. Führen Sie die Anästhesie mit einem Standard-Anästhesie-Induktionsprotokoll (institutionell zugelassen) durch, das 0,6 mg/kg Rocuroniumbromid, 0,05 mg/kg Midazolam und 1-2 μg/kg Fentanyl umfasst.
2. Thiopentalnatrium in einer Dosierung von 6 mg/kg zur Erhaltungstherapie auftragen. Verwenden Sie für jeden Patienten eine selektive Ein-Lungen-Beatmung unter Vollnarkose.

2. Patientenpositionierung

1. Verwenden Sie für die topische Sterilisation eine Lösung von 10% Povidon-Jod.
2. Drapiere den Arm, die Achselhöhle und die Brust. Verwenden Sie sterile Tücher für den Rest des Körpers, um eine Kontamination zu vermeiden.
3. Platzieren Sie jeden Patienten in der lateralen Dekubitusposition.
4. Kippen Sie den Operationstisch um 10-20 Grad und drehen Sie den Trendelenburg um 5-10 Grad.

3. Öffnung des Ports

1. Öffnen Sie den ersten Portschnitt (8 mm) in der Brust durch den 7^. bis 8. midaxillären Interkostalraum (ICS), indem Sie das kutane und subkutane Gewebe präparieren, treten Sie in die Brusthöhle ein, platzieren Sie den Port und verwenden Sie diesen Port als Kameraport (7^. für obere Lobektomien, 8. für untere Lobektomien) (Abbildung 1).
2. Führen Sie die thorakoskopische Kamera ein und induzieren Sie einen Pneumothorax mit erhitztem CO₂ -Insufflation in die Brusthöhle (37 °C, Druck/Durchfluss <10 mmHg und 8 m/s).
3. Verwenden Sie einen elektronischen Insufflator mit variablem Durchfluss, um den CO_{2 -}Druck zu steuern.
4. Nutzen Sie die Kameravisualisierung als Leitfaden und öffnen Sie drei zusätzliche Ports im 7. bis 8. ICS anterior (8 mm), posterior axillär (12 mm - notwendig für die Gefäßheftung) und paravertebral (8 mm).
5. Stellen Sie sicher, dass die Abstände zwischen den Anschlüssen bei beiden Techniken ca. 9 cm betragen, um eine reibungslose Funktion des Roboterarms zu ermöglichen.

4. Öffnung des subkostalen Zugangsports

1. Führen Sie einen 15-mm-Schnitt am vorderen Ende der 11^. Rippe als Serviceöffnung durch.
2. Verwenden Sie einen Kauter, um das Unterhautgewebe zu präparieren.
3. Nutzen Sie die Visualisierung einer Roboterkamera und zerlegen Sie stumpf die unteren und hinteren Aspekte der 10^. Rippe, um das Zwerchfell zu erreichen.
4. Führen Sie eine stumpfe Dissektion über eine gebogene Klemme durch, um das Zwerchfell von der angrenzenden Brustwand zu trennen und das Zwerchfell von seiner Befestigung an der 10^. Rippe zu trennen.
5. Verwenden Sie einen endoskopischen Greifer durch den hinteren axillären Port als Führung für das intrathorakale Einführen des subkostalen Zugangsports (15 mm Port), ohne das Peritoneum zu beschädigen.
6. Nutzen Sie diesen Serviceanschluss zum Heften, Aspirieren und Einbringen von Materialien wie Gaze während der Lobektomie.

5. Andocken

1. Positionieren Sie den Roboter am hinteren Rand des Patienten.
2. Docken Sie den Roboter an, nachdem Sie die Anschlüsse, einschließlich des Serviceanschlusses, geöffnet haben.
3. Verwenden Sie eine bipolar gekrümmte Pinzette durch die vordere Achselöffnung.
4. Verwenden Sie einen Progreifer durch den hinteren Achselport. Verwenden Sie einen Tip-up-Greifer durch den paravertebralen Port.
5. Stellen Sie sicher, dass der erste Chirurg an der Roboterkonsole Platz nimmt und der zweite Chirurg vor dem Patienten positioniert ist.

6. Lobektomie

1. Führen Sie eine Pneumolyse durch und erkunden Sie die Pleurahöhle. Entfernen Sie Adhäsionen zwischen der parietalen Pleura und dem Lungenparenchym.
2. Führen Sie eine hiläre Dissektion und eine mediastinale Lymphknotendissektion durch.
3. Präpariere das untere Lungenband.
4. Verwenden Sie ein endoskopisches Gefäßklammergerät, um Arterien zu klammern, die den Lappen versorgen, der reseziert werden soll.
5. Verwenden Sie ein endoskopisches Gefäßklammergerät, um die Vene zu tackern, die den zu resezierenden Lappen drainiert
.
6. Verwenden Sie ein endoskopisches Bronchialklammergerät, um die Bronchien des Lappens zu klammern, die reseziert werden sollen.
7. Führen Sie die notwendige Lobektomie in Abhängigkeit von der Tumorlokalisation durch.

7. Entnahme von subkostalen Proben

1. Verlängern Sie den subkostalen Serviceanschluss von 15 mm auf 3 cm.
2. Verwenden Sie den einarmigen Probenextraktor, um die Probe transdiaphragmatisch über den Subkostalport zu entnehmen (Abbildung 2).
3. Die Zwerchfellöffnung mit nicht resorbierbaren Nähten (0) endoskopisch verschließen.

8. Schließung des Ports

1. Führen Sie eine französische Thoraxdrainage der Größe 24 durch den Kameraanschluss ein.
2. Blasen Sie die Lunge sichtbar auf und stellen Sie sicher, dass die Thoraxdrainage nicht fehlgestellt ist.
3. Vernähen Sie den subkostalen Port mit resorbierbaren Nähten (2-0) (subkutane Muskulatur, Unterhautgewebe und Haut).
4. Die verbleibenden Thoraxpforten mit resorbierbaren Nähten (2-0) (Haut) verschließen.

9. Nachsorge

1. Verlegen Sie den Patienten auf die postoperative Intensivstation.
2. Verwenden Sie nichtsteroidale entzündungshemmende Medikamente, narkotische Analgetika und Muskelrelaxantien zur postoperativen Schmerzbehandlung.
3. Bewerten Sie den SF-Lebensqualitätswert für jeden Patienten, indem Sie ihn das SF36-Formular zur Lebensqualität ausfüllen lassen⁶.
4. Entfernen Sie die Thoraxdrainage, sobald der Luft- und Flüssigkeitsabfluss aufgehört hat.

Ergebnisse

Von Januar 2014 bis Januar 2023 wurden Daten von 150 Patienten, die eine roboterassistierte Thoraxchirurgie erhalten hatten, retrospektiv erhoben und ausgewertet. Nicht für eine roboterassistierte Operation in Frage kamen Patienten mit Verdacht auf Beteiligung der mediastinalen Lymphknoten (N2), Tumoren im Lappenbronchus, Befall der Brustwand, die eine Rippenresektion erforderte, sowie Patienten, bei denen eine erneute Thorakotomie notwendig war.

Unter den 150 Patienten, die eine roboterassistierte Thoraxchirurgie durchlaufen haben, erhielten 106 an unserem Institut eine anatomische Lungenresektion. Die ersten 20 Patienten erhielten eine Lungenresektion mittels RAL, während die folgenden 86 konsekutiven Patienten eine Lungenresektion mit CPRL-4 erhielten. Diese 86 CPRL-Fälle wurden analysiert und in zwei Gruppen unterteilt: Patienten, bei denen die Präparate traditionell entfernt wurden über interkostale Thorakotomie nach dem Utility-Verfahren (Gruppe A, n = 32) und aufeinanderfolgende Patienten, deren Präparate entfernt wurden über subkostale transdiaphragmale Inzision (Gruppe B, n = 54). In Gruppe A wurde nach Abschluss der pulmonalen Resektion der vordere Port auf eine interkostale Zugangsthorakotomie von 3 bis 4 cm erweitert, um das Präparat aus dem Thorax zu entfernen.

Alter, Geschlecht, Body-Mass-Index, Komorbidität, Art des Eingriffs, Operationsdauer, Blutverlust, Konversionsrate, Dauer der Krankenhausbehandlung und postoperative Komplikationsraten wurden retrospektiv überprüft und deskriptiv analysiert. Die Dauer des Eingriffs jedes Patienten wurde als gesamte Andockzeit, Konsolzeit und Nahtzeit dokumentiert. Die Andockzeit wurde als Zeitraum zwischen dem initialen Schnitt (einschließlich Öffnung aller Ports, einschließlich des Service-Ports) und dem Zeitpunkt definiert, zu dem der Chirurg die Konsolposition einnahm. Die Konsolzeit wurde als Dauer zwischen dem Zeitpunkt definiert, zu dem der Chirurg am Konsolensitz Platz nahm, und dem Zeitpunkt, zu dem das resezierte Material entfernt wurde und die robotischen Arme nach der Kontrolle von Blutungen und Luftleckagen vom Patienten abgekoppelt wurden. Als Konversion wurde ein ribenspreizender Thoraxeingriff nach dem Abkoppeln des Roboters definiert.

In unserer Klinik wurden Schmerzwerte routinemäßig erfasst, seit minimalinvasive pulmonale Resektionen durchgeführt werden. Die Schmerzintensität der untersuchten Patienten wurde regelmäßig alle 6 Stunden ab dem ersten Tag nach der Operation erhoben. Zur Beurteilung der Schmerzintensität der Patienten wurde die visuelle Analogskala (VAS) verwendet, wobei 0 für keine Schmerzen und 10 für die stärksten vom Patienten erlebten Schmerzen steht. Die Schmerzwerte der Patienten wurden über drei aufeinanderfolgende postoperative Tage ermittelt. Zusätzlich wurde die SF-36-Fragebogenerhebung zur Lebensqualität eingesetzt, um die Lebensqualität der Patienten im ersten postoperativen Monat zu bewerten⁶.

Zur Beschreibung der Daten wurden deskriptive Statistiken verwendet, einschließlich Mittelwerte, Mediane, Standardabweichungen, Maxima, Minima, Häufigkeiten und Prozentsätze. Die Verteilungen der Variablen wurden mithilfe des Kolmogorov-Smirnov-Tests überprüft. Zum Vergleich quantitativer Daten kamen Mann-Whitney-U-Tests zum Einsatz, während qualitative Daten mit dem Chi-Quadrat-Test verglichen wurden. Die statistischen Analysen wurden mit SPSS Statistics durchgeführt.

Das mediane Alter der Patienten betrug 64 Jahre (Spanne: 50–72 Jahre), wobei 54,6 % männlich waren (n = 47). Komorbiditäten umfassten koronare Herzkrankheit, Hypertonie, Adipositas und Diabetes bei 26 Patienten (30,2 %). Eine zervikale Mediastinoskopie wurde bei 41 Patienten (47,7 %) durchgeführt und eine EBUS bei 14 Patienten (16,3 %). Die chirurgischen Resektionen bestanden aus rechtsseitigen oberen (25,6 %, n = 22), rechtsseitigen unteren (32,6 %, n = 28), linksseitigen oberen (22,1 %, n = 19) und linksseitigen unteren (19,8 %, n = 17) Lobektomien. Sieben Patienten (8,1 %) mussten aufgrund arterieller Blutung während der roboterassistierten Resektion konvertiert werden. Eine postoperative Letalität wurde nicht beobachtet. Die pathologische Stadieneinteilung umfasste Stadium I (n = 34), Stadium II (n = 41) und Stadium III (n = 11) bei 39,5 %, 47,7 % bzw. 12,8 % der Patienten. Dreißig Patienten (36 %) erlitten Komplikationen, darunter Vorhofflimmern (n = 12), postoperative Pneumonie (n = 10) und anhaltende Luftlecks (n = 9). Die mittlere Dauer des Krankenhausaufenthalts betrug 6,36 ± 2,4 Tage (Spanne: 3–14 Tage). Der mittlere geschätzte Blutverlust betrug 245,5 ± 60,5. Es wurden keine Fälle von postoperativer Hyperkapnie oder Azidose aufgrund der CO₂-Insufflation festgestellt.

Es wurden keine statistisch signifikanten Unterschiede hinsichtlich Alter, Geschlecht, Body-Mass-Index, Komorbiditäten, Komplikationen, Krankenhausaufenthalt, Intensivstation (ICU) Aufenthalt, adäquater Lymphknoten-Stadieneinteilung, Tumorseite oder -größe, Art der pulmonalen Resektion und intraoperativ geschätztem Blutverlust zwischen den Gruppen A und B beobachtet (Tabelle 1). Keiner der Patienten benötigte einen postoperativen Intensivaufenthalt von mehr als 24 Stunden. Die mittlere Tumorgröße war in Gruppe B größer als in Gruppe A (3,2 ± 1,8 vs. 2,62 ± 1,1) (p > 0,05). Die mittlere Andockzeit war in Gruppe B signifikant höher als in Gruppe A (26,2 ± 5,3 vs. 17,8 ± 4,1) (p = 0,001). Obwohl die mittlere Konsolzeit kürzer war, während die Operationsdauer in Gruppe B höher war als in Gruppe A, waren diese Unterschiede nicht statistisch signifikant (p > 0,05). Hinsichtlich der postoperativen Schmerzen in der frühen Phase wiesen Patienten der Gruppe B signifikant niedrigere Schmerzwerte im Vergleich zur Gruppe A auf (Tabelle 2) (p < 0,05). Die mittlere klinische Nachbeobachtungszeit betrug 26,4 ± 12,3 Monate (Spanne: 3–44 Monate). Hinsichtlich der postoperativen Lebensqualitätsbewertung im ersten Monat zeigte sich kein signifikanter Unterschied zwischen den Gruppen gemäß der SF36-Lebensqualitätsskala (Tabelle 3).

Abbildung 1: Lokalisation der Roboterports und der subkostalen transdiaphragmalen Serviceport-Inzision. Präoperativ markierte Portpositionen am Patienten bei durchgeführter CPRL. Bitte klicken Sie hier, um eine größere Version dieser Abbildung anzusehen.

Abbildung 2: Darstellung des subcostalen transdiaphragmalen Schnitts. Eine Abbildung, die das Verhältnis zwischen dem subcostalen Port und dem Zwerchfell zeigt. Bitte klicken Sie hier, um eine größere Version dieser Abbildung anzusehen.

Tabelle 1: Vergleichsdaten zu Gruppe A und Gruppe B. m: Mann-Whitney-U-Test, X²: Chi-Quadrat-Test, RUL: rechte obere Lobektomie, RLL: rechte untere Lobektomie, LUL: linke obere Lobektomie, LLL: linke untere Lobektomie. Bitte klicken Sie hier, um diese Tabelle herunterzuladen.

Tabelle 2: Vergleich von postoperativen Schmerzen im frühen Stadium zwischen den Gruppen. VAS: Visuelle Analogskala, m: Mann-Whitney-U-Test. Bitte klicken Sie hier, um diese Tabelle herunterzuladen.

Tabelle 3: Bewertung der Lebensqualität einen Monat nach der Operation gemäß der SF36-Lebensqualitätsskala. m: Mann-Whitney-U-Test. Bitte klicken Sie hier, um diese Tabelle herunterzuladen.

Abbildung 1: Die chirurgischen Instrumente, die in der Studie verwendet wurden. Bitte klicken Sie hier, um diese Datei herunterzuladen.

Diskussion

Die Verringerung der postoperativen Schmerzen bei Patienten war eine treibende Kraft für Chirurgen, endoskopische Operationen durch kleine chirurgische Schnitte durchzuführen. Ein gewisses Maß an Schädigung des Interkostalnervs ist unvermeidlich, da die Klammergeräte, die thorakoskopische Kamera und andere Instrumente über Thorakoports eingeführt werden, die in den Interkostalräumen platziert sind. Die Utility-Thorakotomie, die das Interkostalbündel schädigt, verursacht jedoch die meisten postoperativen Schmerzen bei Patienten, die RAL erhalten. Darüber hinaus kann die CO₂ -Insufflation nicht verwendet werden, da der Einschnitt zur Raumluft hin offen ist. Im Gegensatz dazu ist bei der CPRL-Technik bis zum Ende des Eingriffs, dem Punkt, an dem die Probe entnommen wird, keine Gebrauchsthorakotomie erforderlich. CPRL wurde in der veröffentlichten Literatur nur spärlich berichtet, da es aufgrund des Bedarfs an mehr Erfahrung mit Roboterkonsolenchirurgen und der höheren Kosten im Vergleich zu RAL nicht weit verbreitet ist.

Zu den wichtigsten Vorteilen der CPRL gehören die Verwendung eines zusätzlichen hinteren vierten Roboterarms, der es dem Konsolenchirurgen ermöglicht, die Lunge selbst zurückzuziehen, und die Verwendung einer warmen CO₂ -Insufflation zur Vergrößerung des Operationsfeldes. Die Hilfe des Chirurgen beim Zurückziehen der Lunge ist durch den Einbau des vierten zusätzlichen Roboterarms überflüssig. Darüber hinaus erleichtert der Einsatz der CO₂ -Insufflation die Lungenresektion erheblich. Es erweitert die intrathorakale Sicht, indem es sowohl das Zwerchfell senkt als auch das Parenchym zusammendrückt. Der Luftdruck der CO₂ -Insufflation erleichtert die hiläre Dissektion und die Ablösung von Pleuraverklebungen; Seine beheizte Insufflation reduziert die Sehstörungen, die durch endoskopische Kauterisation verursacht werden. Im Falle einer selektiven Schlauchverlagerung schützt die Verwendung von CO₂ -Insufflation den chirurgischen Arbeitsbereich, indem sie eine Lungeninflation verhindert; Es hat auch die potenziellen Vorteile, postoperative Schmerzen zu minimieren und den Blutverlust zu reduzieren⁷. Obwohl ein höherer CO₂ -Insufflationsdruck eine bessere Sicht bietet, haben wir ihn aufgrund des Risikos einer Hyperkarbie⁸ nicht mit einem Druck von mehr als 10 mmHg verwendet. Die CO₂ -Insufflation kann nur bei portalchirurgischen Zugängen eingesetzt werden.

Die Entnahme der Probe stellt bei CPRL, anders als bei der RAL, eine Herausforderung dar, da es keinen offenen Schnitt gibt, um das resezierte Lobektomiematerial zu extrahieren. Berichteten Studien zufolge werden in den meisten Zentren, die eine CPRL durchführen, die Proben nach Abschluss der Lungenresektion durch Vergrößerung des vorderen Ports auf mindestens 3 cm entfernt, und eine CO₂ -Insufflation ist nicht mehr erforderlich⁹. Ninan et ^al.4 berichteten, dass die Extraktion durch einen subkostalen transdiaphragmatischen Schnitt durchgeführt werden kann, ohne dass die im ICS platzierten Ports vergrößert werden. Sie präsentierten eine Methode zur Durchführung einer roboterassistierten Lungenlobektomie ohne Gebrauchsthorakotomie in Kombination mit dem transdiaphragmatischen Zugang, bei dem sie einen subkostalen transdiaphragmatischen Schnitt machten, um den Zugang zur Pleurahöhle zu ermöglichen. In unserer Einrichtung wurden beide Entfernungstechniken bei konsekutiven Patienten durchgeführt; Später analysierten wir diese Daten vergleichend, um festzustellen, ob eine transdiaphragmatische Entfernung notwendig ist.

Die Entnahme der Probe mittels eines subkostalen transdiaphragmatischen Schnittes hat mehrere Vorteile. Erstens vermeidet sie die interkostale Zugangsthorakotomie und traumatisiert nur einen interkostalen neuronalen Apparat. Es ist allgemein bekannt, dass die Interkostalextraktion, auch ohne Rippenspreizung, chronische Nervenschmerzen und -schäden verursachen kann. In dieser Studie waren die postoperativen Lebensqualitätswerte ähnlich, aber die postoperativen Schmerzen waren in der subkostalen Probenentnahmegruppe signifikant geringer. Es kann festgestellt werden, dass fast alle Patienten der Gruppe A angaben, dass sie lokalisierte Schmerzen an ihrer Nutzeninzisionsstelle hatten, während die Patienten der Gruppe B keine bestimmten Portlokalisationen, einschließlich des subkostalen Schnitts, angaben. Die vordere Bauchwandregion weist im Gegensatz zu der des ICS eine lockere Gewebestruktur auf, und unserer Meinung nach verspüren die Patienten aufgrund der laxen Natur keine lokalisierten Schmerzen im Bereich des subkostalen Ports.

Zweitens vermeidet diese Technik jegliche Einschränkung der knöchernen Strukturen, die die Extraktion großer Tumoren einschränken könnten. Der Interkostalraum (ICS) wird durch zwei benachbarte Costaen begrenzt, was die Entfernung von Tumoren, die größer als 4 cm sind, und großflächigen Proben erschwert. Die Kompression durch das ICS kann zu Probenverzerrungen, Verformungen und Endobeutelschäden führen¹⁰. Darüber hinaus besteht bei Lungentumoren, die größer als das ICS sind, das Risiko, dass während der Probenentnahme aus der Brusthöhle Krebszellen verschüttet werden, was zu einer Kontamination der Krebszellen führt. Dieses Risiko kann sich bei größeren Tumoren erhöhen, da die Tumorprobe im Beutel durch das ICS¹¹ komprimiert wird. In dieser Studie wurden in Gruppe A mehrmals Endobeutelschäden festgestellt. In einigen Fällen wurden Schmiermittel wie Katagel verwendet, um den reibungslosen Durchgang des Endobags durch das ICS zu erleichtern. In Gruppe B gab es keine Schwierigkeiten bei der Entnahme von Proben beliebiger Größe. Die laxe Struktur des Subkostalgewebes ermöglicht es, dass sich der Bereich der Serviceöffnung lockert, wenn der Chirurg den Extraktor herausdrückt. Darüber hinaus hilft das Diaphragma in Abwesenheit einer CO₂ -Insufflation bei der Entnahme der Probe, indem es den Endobag von unten drückt. Diese Technik kann die bequemste Extraktionsmethode sein, insbesondere für Pneumonektomie- oder Bilobektomie-Proben.

Nichtsdestotrotz hat die Entnahme der Probe mittels eines subkostalen transdiaphragmatischen Schnittes auch einige Nachteile. Erstens verbringt der Thoraxchirurg während der Andockphase mehr Zeit als üblich mit der Dissektion des Zwerchfells. Nachdem der Chirurg die Kamera und andere Anschlüsse eingesetzt hat, wird das Zwerchfell mit Hilfe einer CO₂ -Insufflation untersucht. Bei der CO₂ -Insufflation wird das Zwerchfell mit seinem Luftdruck abgesenkt, so dass der Chirurg die Befestigung des Zwerchfells an der 10^. Rippe untersuchen kann. Nach der endoskopischen Kauterdissektion wird die präperitoneale Ebene geteilt. Am vorderen Ende der 11^. Rippe wird ein 15 mm subkostaler Portschnitt vorgenommen, der der endoskopischen Zwerchfelldissektion entspricht. Während dieser 15-mm-Port während der gesamten Operation als Serviceport dient, erweitern wir ihn nach der Lungenresektion auf 3 cm. Anschließend fungiert der subkostale Serviceport als Extraktionsport. In dieser Studie war die Andockzeit in Gruppe B signifikant länger, während es keinen signifikanten Unterschied zwischen den Gruppen in Bezug auf die Betriebszeit gab.

Zweitens, wenn der Thoraxchirurg plant, die Probe durch einen subkostalen transdiaphragmatischen Schnitt zu entfernen, der während der anatomischen Resektion als Serviceöffnung dient, sind größere Instrumente erforderlich, da endoskopische Instrumente normaler Größe nicht lang genug sind, um obere Lobektomien durchzuführen. Lange rotikulierte Endostapler, die übrigens die Rotationsfähigkeit erhöhen, und Pinzetten sind notwendig, um anatomische Strukturen zu umschließen. Sie sind jedoch bei der Durchführung von mittleren oder unteren Lobektomien nicht zwingend erforderlich. In dieser Studie wurden die oberen Lobektomien nicht mit dieser Methode durchgeführt, ohne lange Endostapler und Pinzetten zu erwerben.

Die postoperativen Schmerzen waren bei der subkostalen Extraktion geringer, aber potenzielle Vorteile in Bezug auf die Schmerzen könnten auch durch Komplikationen wie Zwerchfell-/Wundhernien ausgeglichen werden, wenn die Integrität des Peritoneums beim Öffnen des transdiaphragmatischen Versorgungsports gestört wird. In dieser Studie traten solche Komplikationen nicht auf, da das Peritoneum in keinem der Fälle beeinträchtigt war. Darüber hinaus können Pneumoperitoneum und Leberschäden theoretische Komplikationen sein.

Diese Studie hatte mehrere Einschränkungen. Erstens wurde aufgrund des Ein-Institutions-Designs eine begrenzte Anzahl von Patienten in beide Gruppen eingeschlossen. Darüber hinaus war die Studie retrospektiver Natur. Patienten, die eine Sleeve-Lobektomie benötigten, wurde aufgrund begrenzter Möglichkeiten keine Roboterchirurgie angeboten. Da die Patientengruppe hier begrenzt war, wurden die ehemaligen Patienten (Fälle, die in den frühen Stadien der Lernkurve behandelt wurden) in beide Gruppen eingeschlossen. Dies hätte zu einem genaueren Vergleich der Betriebszeiten beigetragen.

Letztendlich kann spekuliert werden, dass die Durchführung eines subkostalen transdiaphragmatischen Schnitts kein komplizierter Prozess ist, obwohl er die Andockzeit erheblich verlängert. Obwohl das aktuelle Experiment auf einer kleinen Studiengruppe basiert, ist die Entnahme der Probe durch den subkostalen transdiaphragmatischen Schnitt nach CPRL potenziell nützlich, hat mehrere Vorteile und ist eine praktische, praktikable und sichere Methode.

Materialien

Liste der in diesem Artikel verwendeten Materialien

Name	Unternehmen	Katalognummer	Kommentare
da Vinci Xi Endoskop mit Kamera, 8 mm, 0	Intuitive Chirurgie	470027	Die Kamera des da Vinci Roboters
Da Vinci X Roboter-Trokar	Da Vinci	F13574	Wird für Da Vinci-Instrumente
Endo GIA Ultra Stapler	Covidien	EGIAUSTND	Wird zum Heften
verwendet Endobag	Medtronic	US150152	Wird für die Probenentnahme
verwendet Endoskopischer Aspirator	Safir Health Medical	680395	Wird für die Aspiration
verwendet EndoWrist Maryland Bipolare Pinzette	Intuitive Chirurgie	470172	Wird zum Sezieren
EndoWrist Prograsper	Intuitive Chirurgie	470068	Wird zum Greifen
EndoWrist Tip-Up	Intuitive Chirurgie	470092	Wird zum Greifen
Insufflationsschlauch verwendet Set	Storz	31210	Wird für warme CO2 Insufflation
Medtronic 15 mm Port	Medtronic	US150477	Wird für den subkostalen Port
SPSS Statistics verwendet	IBM	SPSS Inc., ver 22.0, IBM, Chicago
Hefterkassette	Covidien	EGIA45CTAWM	Wird zum Heften
verwendet Chirurgische Klemme	Lawton	D1755	Wird zum Klemmen
verwendet Videoassistierte thorakoskopische Chirurgie Greifer	Medtronic	173030	Wird zum Greifen

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