Dieses Protokoll beinhaltet eine laparoskopische anatomische Resektion des Lebersegments VII mit Leberparenchymdurchtrennung nach einem vorrangigen Ansatz. Diese Technik ist von anatomischen Variationen unbeeinflusst.
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Laparoskopische anatomische Resektion des Lebersegments VII mit Leberparenchymdurchtrennung nach prioritärem Ansatz
In diesem Artikel
Zusammenfassung
Zusammenfassung
Laparoskopische Leberresektionsverfahren haben sich schnell weiterentwickelt und umfassen chirurgische Techniken, die von der frühen lokalen Resektion des Leberrandes und oberflächlichen Läsionen über die Semi-Hepatektomie bis hin zur komplexen Lebersegmentresektion reichen. Das Segment VII der Leber befindet sich an der Basis des subphrenischen Raums, was den Zugang erschwert und zu einem langwierigen und schwierigen Resektionsverfahren führt. Diese Lebersegmentresektion ist mit einem hohen Blutverlust während des gesamten Eingriffs verbunden. Um Blutungen zu reduzieren, die durch die Anatomie der Leberporta verursacht werden, verwendet unser Zentrum eine Operationstechnik, die sich an der rechten Lebervene orientiert. Diese Technik wird nicht von anatomischen Variationen beeinflusst, wie z. B. dem dorsalen Ast des Leberstiels, der die rechte Lebervene kreuzt, um das Lebersegment VII zu innervieren. In dieser Arbeit stellen wir eine Methode und einen Ansatz für die anatomische Resektion des Segments VII der Leber mit anatomischen Variationen der Pfortader zur Verfügung, die für die klinische Praxis empfohlen werden können.
Einleitung
Das hepatozelluläre Karzinom (HCC) gehört weltweit zu den am weitesten verbreiteten Krebsarten1. Im Jahr 2022 meldete China 367.700 neue Leberkrebsfälle, womit die Krankheit die vierthäufigste Krebserkrankung des Landes ist2. Diese hohe Inzidenzrate übt einen erheblichen Druck auf das chinesische Gesundheitssystem aus und stellt eine erhebliche Herausforderung für die öffentliche Gesundheit dar. Bei der anatomischen Hepatektomie kann das tumortragende Pfortaderbecken in der Regel vollständig entfernt werden, wodurch der Erhalt des Leberparenchyms gewährleistet wird, um ein postoperatives Leberversagen zu vermeiden3. Daher hat sich die anatomische Lebersegmentektomie zu einer der wichtigsten chirurgischen Methoden zur Behandlung von HCC4 entwickelt. Die laparoskopische Leberresektion ist aufgrund ihres minimalen Traumas, der geringen Inzidenz von Komplikationen, der schnellen postoperativen Genesung und der Fähigkeit, Tumore im gleichen Maße wie die offene Operation zu entfernen, weit verbreitet 5,6. Die Sicherheit und Wirksamkeit der laparoskopischen Leberresektion zur Behandlung von HCC sind weltweit anerkannt 7,8. Die laparoskopische Resektion des Lebersegments VII ist jedoch mit mehreren Herausforderungen verbunden, darunter die Exposition, Manipulation und Dissektion des Lebersegments VII sowie die Annäherung an den Leberstiel9. Das Operationsfeld für die Lebersegment-VII-Resektion befindet sich an der Basis des subphrenischen Raums, und die laparoskopische Visualisierung ist anfällig für eine Obstruktion in Rückenlage10. So können eine eingeschränkte Sicht und ein eingeschränkter Manövrierraum während der Leberparenchymdissektion zu unkontrollierbaren intraoperativen Blutungen führen. Darüber hinaus beeinträchtigen übermäßige Manipulationen und Kompressionen der Leber das für die onkologische Behandlung kritische "No-Touch-Prinzip", wodurch das Risiko der Ausbreitung von Tumorzellen erhöhtwird 11. Daher stellt die laparoskopische anatomische Lebersegmentektomie eine Herausforderung für die Resektion des Lebersegments VIIdar 9. Darüber hinaus ist die Ebene, die die Lebersegmente VII und VIII trennt, schwer zu identifizieren12. Eine der größten Herausforderungen bei der Leberdissektion ist die Bestimmung der korrekten anatomischen Ebene. Es gibt zwei wichtige Überlegungen. Erstens verzweigt sich der dorsale Ast des Leberstiels im Lebersegment VIII oft quer durch den Bereich, in dem die rechte Lebervene das Segment VII der Leber versorgt. Zweitens kann es sein, dass die ischämische Grenze zwischen den Segmenten VII und VIII das Tumorareal nicht ausreichend umschließt oder keine ausreichenden Ränder bietet. Daher ist es derzeit unmöglich, eine klare Abgrenzung zwischen den Segmenten VII und VIII zu ziehen, indem nur der Leberstiel im Segment VII präpariert wird.
Unser Zentrum hat nach jahrelanger Erfahrung die Leberparenchym-Prioritätsmethode eingeführt, bei der die Leberparenchymdissektion Vorrang vor der Leberstieltrennung hat13. Während dieser Operationen wird die gesamte Leberblutversorgung blockiert, da das Leberparenchym intermittierend abgelöst wird, ohne dass der chirurgische Umfang erweitert wird. Die einzige Änderung, die vorgenommen wurde, betrifft die Reihenfolge der chirurgischen Prozesse, wodurch es einfacher wird, den eingehenden Leberblutfluss zu blockieren und die Wahrscheinlichkeit von Blutungen aus einer hilären Dissektion zu verringern. Die Leberparenchym-Prioritätsmethode wird nicht durch anatomische Variationen beeinflusst, wie z. B. Innervationen des Lebersegments VII durch den dorsalen Ast des Leberstiels, der die rechte Lebervene kreuzt, was für das Fortschreiten und die Anwendung der anatomischen Leberresektionschirurgie vorteilhaft ist.
Hier stellen wir den Fall eines 54-jährigen männlichen Patienten vor, der im September 2022 in unser Krankenhaus eingewiesen wurde und dessen Lebermasse bereits seit einer Woche vorhanden war. In der Anamnese wurde Hepatitis B festgestellt. Die abdominale kontrastmittelverstärkte Computertomographie ergab eine Masse mit heterogener Augmentation im Segment VII der Leber (Größe: 28 mm × 25 mm × 23 mm) (Abbildung 1). Der gemessene Wert des Alpha-Fetoproteins bei diesem Patienten betrug 559,6 ng/ml. Der Child-Pugh-Score zeigte die Leberfunktion Grad A an, und die Clearance-Rate R15 für Indocyaningrün (ICG) betrug 6,2 % (<10 %). Der Krebs wurde nach dem BCLC-Algorithmus in das Stadium A und nach dem CNLC-Algorithmus in das Stadium Ia eingestuft. Darüber hinaus zeigte die 3D-Rekonstruktion, dass der dorsale Ast des VIII. Segments des Leberstiels die rechte Lebervene kreuzt und den Bereich des Segments VII der Leber versorgt. Wenn der traditionelle bevorzugte Dissektionsansatz verwendet wird, um den Leberstiel des Segments VII zu erreichen, um die ischämische Linie freizulegen, oder wenn eine Fluoreszenzfärbung verwendet wird, deckt der Resektionsbereich nicht den gesamten Bereich des Segments VII vollständig ab. Daher haben wir für die anatomische Resektion des Segments VII den vorrangigen Ansatz des Leberparenchyms gewählt, um Fehler zu vermeiden, die durch diese spezifische Variation im Resektionsbereich verursacht werden.
Diese Operation gilt für alle Resektionen des VII. Segments, die spezielle Pfortadervariationen enthalten.
Protokoll
Alle in dieser Studie beschriebenen Methoden wurden von der Ethikkommission des Guangdong Provincial Hospital of Traditional Chinese Medicine genehmigt (Ethikzulassung Nr.: ZE2024-226-01). Die chirurgischen Indikationen und Kontraindikationen basierten auf den CSCO-Leitlinien zur Diagnose und Behandlung von primärem Leberkrebs.
1. Einschluss-/Ausschlusskriterien
- Einschlusskriterien:
- Vergewissern Sie sich, dass sich die Masse im Segment VII der Leber befindet, und identifizieren Sie sie als primären oder sekundären bösartigen Tumor oder gutartige Lebererkrankung.
- Vergewissern Sie sich, dass es sich bei dem geplanten chirurgischen Eingriff um die Resektion des Segments VII der Leber nach der Parenchym-Prioritätsmethode handelt.
- Stellen Sie sicher, dass der präoperative Child-Pugh-Grad A ist.
- Stellen Sie sicher, dass der zukünftige Leberrest (FLR) mehr als 40 % des Standard-Lebervolumens (SLV) ausmacht.
- Ausschlusskriterien:
- Schließen Sie Fälle aus, in denen Tumore in die Pfortadern oder Lebervenen eindringen.
- Fälle mit intrahepatischen oder Fernmetastasen des Tumors ausschließen.
- Schließen Sie Patienten mit einer Pathologie lebenswichtiger Organe aus, die die Verabreichung von Anästhesie und die Toleranz gegenüber chirurgischen Eingriffen verhindert.
2. Präoperative Vorbereitung
- Stellen Sie die Verfügbarkeit von laparoskopischen Bildgebungssystemen, Pneumoperitoneumbildern und Ultraschallskalpellen sicher.
- Stellen Sie sicher, dass der Patient vor der Anästhesie einer präoperativen Darmvorbereitung und einer präoperativen Risikobewertung unterzogen wird. Bei Patienten, die Aspirin einnehmen, sollte Aspirin vor der Operation abgesetzt werden.
- Intravenös Antibiotika 30 Minuten vor der Operation verabreichen. Verdünnen Sie Cefuroxim-Natrium (1,5 g) in 100 ml 0,9%iger Natriumchloridlösung.
- Führen Sie eine tracheale Intubation unter Vollnarkose durch. Legen Sie einen arteriellen Katheter und einen zentralen Venenkatheter an. Stellen Sie sicher, dass der zentralvenöse Druck bei 2-3 mmHgliegt 14.
- Chirurgische Position: Bringen Sie den Patienten in eine Rückenlage mit gespaltenen Beinen. Heben Sie die rechte Taille um 15° an und stellen Sie sicher, dass der Chefchirurg zwischen den Beinen des Patienten steht (Abbildung 2).
3. Chirurgie
- Vorbereitungsphase
- Stellen Sie sicher, dass sich der Chirurg vor dem Eingriff die Hände wäscht. Desinfizieren Sie die Haut an der Operationsstelle, indem Sie sich zweimal mit 5 % Jodtinktur und dreimal mit 75 % Alkohol über 15 cm erstrecken.
- Legen Sie sterile Handtücher auf die Brustwarzenlinie, die linke mittlere Schlüsselbeinlinie, die rechte mittlere Achsellinie und die beidseitigen vorderen oberen Beckenstacheln und legen Sie den Operationsbereich frei.
- Platzierung des Trokars
- Machen Sie einen 2 cm großen Schnitt rechts vom Nabel als laparoskopisches Loch (Abbildung 3).
- Führen Sie eine Pneumoperitoneumnadel nach der Veress-Methode ein, um ein Pneumoperitoneum zu etablieren. Halten Sie den Pneumoperitoneumdruck bei 12-14 mmHg11 (Abbildung 4).
- Platzieren Sie einen 12-mm-Trokar 4 cm unterhalb der Mittellinie des rechten Schlüsselbeins vom Rippenrand aus. Platzieren Sie einen 5-mm-Trokar in der rechten vorderen Achsellinie 4 cm unterhalb des Rippenrandes. Platzieren Sie anschließend 5-mm- und 10-mm-Trokare vor der Mittellinie des Brustbeins bzw. 2 cm vom unteren Rand des Xiphoidfortsatzes entfernt (Abbildung 5).
- Stellen Sie den Winkel des Operationstisches so ein, dass der Kopf des Patienten höher als die Füße (15-20°), hoch rechts und niedrig links (15-20°) positioniert ist (Abbildung 6).
HINWEIS: Dieser Winkel führt dazu, dass sich der Darmtrakt zu einer Seite neigt, was wiederum dazu beiträgt, den Bereich des Leberhilums besser darzustellen und die Leber nach links zu drehen.
- Präparieren Sie die rechte Leber und suspendieren Sie die rechte Lebervene.
- Nach routinemäßiger Exploration der Bauchhöhle wird das Bauchfell vor der unteren Hohlvene und dem dritten Leberportal mit einem Ultraschallmesser geschnitten und präpariert.
- Verfolgen Sie die untere Hohlvene von der Fußseite zur Kopfseite. Legen Sie die dicke rechte hintere untere Lebervene und die kurzen Lebervenen frei. Verwenden Sie Nähte (#4), um die rechte hintere untere Lebervene zu ligieren, und schneiden Sie sie dann mit einem Ultraschallmesser durch. Verwenden Sie Gefäßclips, um die kurzen Lebervenen zu ligieren und die hinteren Lebertunnel zu befreien (Abbildung 7).
HINWEIS: Dies ermöglicht eine angemessene Freilegung des vorderen interstitiellen Raums der unteren Hohlvene und des an die untere Hohlvene angrenzenden interstitiellen Raums. - Lösen Sie das rechte Dreiecksband und das Koronarband der Leber mit einem Ultraschallmesser mit einem Assistenten, der eine angemessene Exposition durchführt, und befreien Sie so die rechte Leber vollständig.
- Trennen Sie das Makuuchi-Band mit einem Ultraschallmesser (Abbildung 8). Ziehen Sie die rechte Leber mit Hilfe eines Assistenten in Richtung linker Bauch, um die Wurzel der rechten Lebervene und die untere Hohlvene freizulegen.
- Trennen Sie die rechte Lebervene stumpf entlang des Lebervenenaussparers und des vorderen Raums der unteren Hohlvene und befestigen Sie die Wurzel der rechten Lebervene mit einem Gefäßidentifikationsband als Marker für die anschließende Leberparenchymdissektion (Abbildung 9).
- Leber-Schnitt
- Präparenchym entlang des nackten Bereichs der Leber mit einem Ultraschallmesser und lokalisieren Sie den Hauptstamm der rechten Lebervene.
- Verwenden Sie eine Kombination aus stumpfer und scharfer Trennung mit einem Ultraschallmesser, um die rechte Lebervene zu präparieren.
- Lokalisieren Sie den durchtrennten dorsalen Ast des Leberstiels nach Segment VIII vor dem Hauptstamm der rechten Lebervene, ligate und trennen Sie ihn (Abbildung 10). Suchen Sie den Leberstiel des Segments VII hinter der rechten Leberhauptvene und klemmen Sie ihn mit home-o-lock mit einem Ultraschallmesser oder einer Schere ab (Abbildung 11).
- Schneiden Sie das Leberparenchym entlang der rechten Lebervene von der Fußseite zur Seite ab, mit der Wurzel der rechten Lebervene als Markierung auf der Kopfseite und der unteren Hohlvene als Markierung auf der Rückseite, um den Grad der Leberdissektion zu bestimmen.
- Der Hauptstamm der rechten Lebervene innerhalb des Lebersegments entlang der rechten Lebervene wird während des gesamten Prozesses freigelegt (Abbildung 12). Das Anästhesieteam muss den zentralvenösen Druck reduzieren und die durch die Venenfüllung verursachten Oberflächenblutungen in den Sieblöchern minimieren.
- Verwenden Sie bipolare Elektrokoagulation für das Entlüften kleiner Sieblöcher; Große Sieblöcher müssen oft genäht werden, um Blutungen zu stoppen.
- Achten Sie darauf, den dorsalen Ast des Segments VIII zu schützen, der von der rechten Lebervene vor der rechten Lebervene zurückfließt, während das Leberparenchym zwischen Segment VII und Segment VIII segmentiert wird.
- Präparieren Sie die Leber auf der rechten Seite der Lebervene, die vom dorsalen Ast des Segments VIII zurückfließt. Schneiden Sie außerdem die Lebervenenäste ab, die nacheinander in die rechte Lebervene zurückfließen.
- Legen Sie die rechte Lebervene vom Hauptstamm bis zur Wurzel vollständig frei und schneiden Sie das Leberparenchym auf der rechten Seite der rechten Lebervene ab, mit dem Hauptstamm der Vene und der unteren Hohlvene als Ebene, um das Segment VII der Leber vollständig zu entfernen.
- Nehmen Sie die Probe heraus.
- Legen Sie die chirurgische Probe in den Probenbeutel. Je nach Situation wird der Schnitt von Hülse A verlängert und die Probe entnommen (Abbildung 13).
- Legen Sie eine Bauchdrainage an der Hepatektomiestelle und eine am Foramen von Winslow an.
- Vernähen Sie alle Trokarschnitte Schicht für Schicht.
- Postoperative Versorgung.
- Lassen Sie den Patienten nach der Operation ca. 1 h im Aufwachraum der Anästhesie liegen, bis der Patient vollständig aufgeweckt ist.
- Überwachen Sie die Sauerstoffversorgung, um die Sauerstoffversorgung des Patienten während dieser Zeit sicherzustellen.
- Bringen Sie den Patienten aus dem Operationssaal auf die Station zurück, sobald der Patient vollständig wach ist.
- Nachbereitung
- Weisen Sie den Patienten an, nach 1 Monat ins Krankenhaus zurückzukehren, mit anschließenden Nachuntersuchungen alle 3-6 Monate für Blutuntersuchungen und erweiterte CT-Untersuchungen.
Ergebnisse
In diesem repräsentativen Fall wurde der vorrangige Ansatz des Leberparenchyms zur anatomischen Resektion des Lebersegments VII bei einem 54-jährigen männlichen Patienten erfolgreich verfolgt. Die gesamte Operationszeit betrug 110 Minuten, mit einem geschätzten intraoperativen Blutverlust von 100 ml. Der Patient erholte sich am siebten postoperativen Tag erfolgreich und wurde ohne postoperative Komplikationen wie Blutungen, Gallenverlust, subphrenische Infektion, Wassersucht des rechten Brustkorbs oder Leberversagen aus dem Krankenhaus entlassen (Tabelle 1). Pathologische Befunde zeigten, dass HCC und postoperative CT auf eine vollständige Resektion des Tumors hindeuteten (Abbildung 14).
Von Januar 2019 bis April 2023 wurden 27 Patienten erfolgreich mit Leberparenchym-prioritären laparoskopischen anatomischen Lebersegment-VII-Resektionen behandelt, und keine der Operationen wurde in eine offene Operation umgewandelt. Das Durchschnittsalter der Patienten lag bei 56,8 ± 13,0 Jahren. Der durchschnittliche Tumordurchmesser betrug 3,24 ± 1,47 cm, die durchschnittliche Operationsdauer 74,5 ± 49,7 min. Der durchschnittliche Blutverlust während der Operation betrug 260,9 ± 391,8 ml. Kein Patient benötigte während der Operation Bluttransfusionen. Die Zeit für die Entfernung des Drainageschlauchs betrug 7,7 ± 1,9 Tage und die postoperative Krankenhausaufenthaltszeit 8,6 ± 2,1 Tage. Postoperative pathologische Analysen bestätigten 1 Fall von hepatozellulärem Adenom, 1 Fall von Cholangiokarzinom und 25 Fälle von HCC. Alle Patienten wurden erfolgreich entlassen, und zwei Patienten entwickelten nach der Operation einen rechten Pleuraerguss, der durch eine Thoraxpunktionsdrainage geheilt wurde (Tabelle 2).
Bei keinem Patienten traten schwerwiegende Komplikationen wie Gallenfistel, subphrenische Infektionen oder Leberversagen auf. Nach der Operation erhielten 22 Patienten eine adjuvante Behandlung mit transarterieller Chemoembolisation (TACE) und wurden in Routineambulanzen Labor- und bildgebenden Untersuchungen unterzogen. Eine postoperative erneute Untersuchung der Leberfunktion zeigte, dass sich Indikatoren wie Alanintransaminase (ALT), alkalische Phosphatase, Serumbilirubin und Plasmaalbumin schnell erholten und sich am fünften Tag nach der Operation wieder normalisierten. Während der Operation gab es keine Todesfälle. Der Nachbeobachtungszeitraum reichte von 1 bis 44 Monaten, mit einem Median von 13 Monaten. Bei zwei Patienten kam es zu einem postoperativen Tumorrezidiv. Die detaillierten Daten für alle Patienten sind in Tabelle 3 dargestellt. Dieses Verfahren wurde für die chirurgische Behandlung aller 27 in die Studie eingeschlossenen Patienten angewendet. Im Vergleich zur traditionellen laparoskopischen VII. anatomischen Lebersegmentresektion mit einem vorrangigen hepatischen Pedikelzugang15 reduziert dieses Verfahren die Operationszeit erheblich, ohne die intraoperative Blutung, die postoperative Dauer des Krankenhausaufenthalts oder die Häufigkeit von Komplikationen zu erhöhen (Tabelle 4).
Abbildung 1: Die abdominale kontrastmittelverstärkte Computertomographie zeigte eine Masse mit heterogener Augmentation, die sich im Segment VII der Leber befand. Bitte klicken Sie hier, um eine größere Version dieser Abbildung anzuzeigen.
Abbildung 2: Chirurgische Position. Bitte klicken Sie hier, um eine größere Version dieser Abbildung anzuzeigen.
Abbildung 3: Laparoskopischer Schnitt. Bitte klicken Sie hier, um eine größere Version dieser Abbildung zu sehen.
Abbildung 4: Pneumoperitoneumdruck. Bitte klicken Sie hier, um eine größere Version dieser Abbildung anzuzeigen.
Abbildung 5: TROCAR-Position. (A) Die Untersuchungsöffnung befindet sich auf der rechten Seite des Bauches, 2 cm vom Bauchnabel entfernt. (B) Der Zugang für den Chefchirurgen befindet sich 4 cm unterhalb der Mittellinie des rechten Schlüsselbeins vom Rippenrand und 4 cm unterhalb der rechten vorderen Achsellinie vom Rippenrand. (C) Die chirurgischen Assistenzlöcher befanden sich anterior in der Mittellinie des Brustbeins, 2 cm vom unteren Rand des Processus xiphoideus und 8 cm vom unteren Rand des Processus xiphoideus. Bitte klicken Sie hier, um eine größere Version dieser Abbildung anzuzeigen.
Abbildung 6: Position des Operationstisches mit einem um 15-20° erhöhten Kopf. Bitte klicken Sie hier, um eine größere Version dieser Abbildung anzuzeigen.
Abbildung 7: Anatomie des dritten hepatischen Portals des freien retrohepatischen Tunnels. IVC: Hohlvene inferior, RAG: rechte Nebenniere, s-HV: kurze Lebervene. Bitte klicken Sie hier, um eine größere Version dieser Abbildung anzuzeigen.
Abbildung 8: Freilegung und Durchtrennung des Makuuchi-Bandes. IVC: Vena cava inferior, s-HV: kurze Lebervene. Bitte klicken Sie hier, um eine größere Version dieser Abbildung anzuzeigen.
Abbildung 9: Suspension der rechten Lebervene (RHV). IVC: Hohlvene inferior. Bitte klicken Sie hier, um eine größere Version dieser Abbildung anzuzeigen.
Abbildung 10: Dorsaler Ast des Leberstiels von Segment VIII, der die Innervation der rechten Lebervene im Segment VII überspannt. Der dorsale Ast des Leberstiels des Segments VIII der Leber erstreckt sich über den Bereich, in dem die rechte Lebervene (RHV) das Segment VII der Leber innerviert. P8d: der dorsale Ast der Pfortader des Segments VIII. Bitte klicken Sie hier, um eine größere Version dieser Abbildung anzuzeigen.
Abbildung 11: Freilegung des Leberstiels des Segments VII. Der hepatische Stiel des Segments VII wurde hinter dem Hauptstamm der rechten Lebervene (RHV) freigelegt. P7: Pfortader Segment VII. Bitte klicken Sie hier, um eine größere Version dieser Abbildung anzuzeigen.
Abbildung 12: Freilegung des Hauptstamms und verschiedener Äste der rechten Lebervene (RHV). IVC: Vena cava inferior, V7: Vena hepatica des Segments VII, V8d: dorsaler Ast der Lebervene des Segments VIII, RHV: Vena hepatica rechts, P8d: der dorsale Ast der Pfortader des Segments VIII. Bitte klicken Sie hier, um eine größere Version dieser Abbildung anzuzeigen.
Abbildung 13: Reseziertes Exemplar. Bitte klicken Sie hier, um eine größere Version dieser Abbildung zu sehen.
Abbildung 14: Postoperative Computertomographie-Scans. CT-Scans zeigten Veränderungen nach anatomischen Lebersegment-VII-Resektionen, ohne Tumorreste. Bitte klicken Sie hier, um eine größere Version dieser Abbildung anzuzeigen.
| Alter (Jahre) | 54 |
| Durchmesser des Tumors (cm) | 2.8 |
| Betriebszeit (min) | 110 |
| Intraoperativer Blutverlust (ml) | 100 |
| Postoperative Krankenhausaufenthaltszeit (Tage) | 7 |
| Postoperative Komplikationen (Ja/Nein): | |
| Blutung | Nein |
| Leckage bei Gallengängen | Nein |
| subphrenische Infektion | Nein |
| Wassersucht der rechten Brust | Nein |
| Leberversagen | Nein |
Tabelle 1: Allgemeine Merkmale und postoperative Details des Patienten.
| Parameter | Daten |
| Alter (Jahre, M±SD) | 56,8±13,0 kg |
| Postoperative pathologische Diagnose: | |
| Hepatozelluläres Karzinom | 25 |
| Cholangiokarzinom | 1 |
| hepatozelluläres Adenom | 1 |
| Tumordurchmesser (cm, M±SD) | 3.24±1.47 kg |
| Betriebszeit (min, M±SD) | 74,5±49,7 kg |
| Blutungen (mL, M±SD) | 260,9±391,8 kg |
| Bluttransfutionsrate (%) | 0 |
| Katheterentfernung (Tage, M±SD) | 7,7±1,9 kg |
| Postoperative Hospitalisierungszeit (Tage, M±SD) | 8,6±2,1 |
| Postoperative Komplikationen: | |
| Blutung | 0 |
| Leckage bei Gallengängen | 0 |
| subphrenische Infektion | 0 |
| Wassersucht der rechten Brust | 2 |
| Leberversagen | 0 |
Tabelle 2: Ausgangsmerkmale der Studienpopulation.
| Datum des Betriebs | Betriebszeit (min) | Blutungen (ml) | Postoperative Krankenhausaufenthaltszeit (Tage) | Gesamtbilirubinspiegel am fünften postoperativen Tag (umol/L) | Pathologische Diagnose |
| 2019.01.16 | 164 | 50 | 7 | 9.1 | Hepatozelluläres Adenom |
| 2019.04.29 | 270 | 200 | 9 | 22.2 | Hepatozelluläres Karzinom |
| 2019.06.13 | 240 | 50 | 8 | 16.3 | Hepatozelluläres Karzinom |
| 2019.07.12 | 90 | 200 | 10 | 20.1 | Hepatozelluläres Karzinom |
| 2019.09.17 | 172 | 350 | 7 | 24.4 | Hepatozelluläres Karzinom |
| 2020.08.28 | 157 | 30 | 5 | 21.3 | Hepatozelluläres Karzinom |
| 2021.03.15 | 82 | 5 | 7 | 11.3 | Hepatozelluläres Karzinom |
| 2021.04.08 | 255 | 800 | 11 | 14.2 | Hepatozelluläres Karzinom |
| 2021.05.15 | 180 | 30 | 6 | 15.1 | Hepatozelluläres Karzinom |
| 2021.07.29 | 158 | 100 | 13 | 20.4 | Hepatozelluläres Karzinom |
| 2021.08.31 | 165 | 100 | 8 | 26.8 | Hepatozelluläres Karzinom |
| 2021.12.03 | 161 | 10 | 7 | 14.5 | Hepatozelluläres Karzinom |
| 2021.12.17 | 180 | 50 | 7 | 15.5 | Hepatozelluläres Karzinom |
| 2021.12.29 | 195 | 50 | 9 | 11.1 | Hepatozelluläres Karzinom |
| 2022.02.15 | 104 | 50 | 6 | 7.5 | Hepatozelluläres Karzinom |
| 2022.02.25 | 200 | 50 | 10 | 23.8 | Hepatozelluläres Karzinom |
| 2022.02.25 | 205 | 300 | 11 | 9.9 | Hepatozelluläres Karzinom |
| 2022.03.03 | 180 | 1600 | 8 | 32.3 | Cholangiokarzinom |
| 2022.05.05 | 193 | 20 | 13 | 13.4 | Hepatozelluläres Karzinom |
| 2022.06.27 | 127 | 100 | 12 | 13.9 | Hepatozelluläres Karzinom |
| 2022.08.29 | 215 | 100 | 9 | 17.7 | Hepatozelluläres Karzinom |
| 2022.08.31 | 168 | 1000 | 8 | 16.2 | Hepatozelluläres Karzinom |
| 2022.09.01 | 245 | 100 | 9 | 13.6 | Hepatozelluläres Karzinom |
| 2022.09.30 | 110 | 100 | 10 | 37.7 | Hepatozelluläres Karzinom |
| 2022.10.13 | 151 | 100 | 8 | 12.4 | Hepatozelluläres Karzinom |
| 2022.11.29 | 230 | 500 | 8 | 13.4 | Hepatozelluläres Karzinom |
| 2023.04.13 | 115 | 1000 | 7 | 13.4 | Hepatozelluläres Karzinom |
Tabelle 3: Detaillierte Daten für alle Patienten.
| Innovativer chirurgischer Ansatz | Traditioneller chirurgischer Ansatz | |
| Anzahl der Fälle (n) | 27 | 24 |
| Das Durchschnittsalter (Jahre) | 56.8 | 52.2 |
| Der durchschnittliche Tumordurchmesser (cm) | 3.24 | 3.4 |
| Die durchschnittliche Operationszeit (min) | 74.5 | 216.5 |
| Der durchschnittliche Blutverlust (ml) | 260.9 | 320 |
| Die wichtigste postoperative Komplikation (%) | 7.40% | 16.70% |
Tabelle 4: Vergleich der Daten zwischen der traditionellen laparoskopischen VII. anatomischen Lebersegmentresektion und dem vorrangigen hepatischen Pedikelansatz.
Diskussion
Die Bestimmung des Operationsschnitts ist bei der anatomischen Leberresektion von entscheidender Bedeutung. Traditionelle anatomische Leberresektionstechniken beruhen hauptsächlich auf der Blockierung des Zielleberstiels, um die ischämische Linie auf der Leberoberfläche anzuzeigen. Aufgrund der unregelmäßigen Grenzen zwischen den Lebersegmenten und der Variation der intrahepatischen Blutgefäße sind das Ausmaß und das Ausmaß der Leberresektion während der Operation jedoch oft nicht genau16. In den letzten Jahren haben viele Wissenschaftler die Indocyaningrün-Fluoreszenztechnologie bei anatomischen Leberresektionen angewendet15. In Fällen, in denen der dorsale Ast des Leberstiels im Segment VIII der Leber den Bereich kreuzt, in dem die rechte Lebervene das Segment VII innerviert, ist die laparoskopische ultraschallgesteuerte Pfortaderpunktion schwieriger, und Indocyaningrün diffundiert leicht durch die intrahepatischen kommunizierenden Äste, was sich auf die Beurteilungauswirkt 17. Die Forscher haben sich der Untersuchung der laparoskopischen Lebersegmentektomie verschrieben, wobei die Leberparenchymtransektion als vorrangige Technik verwendetwird 18. Die Techniken und Strategien zur Lebervenendissektion wurden auf der Grundlage der reichen Erfahrungen mit frühen laparoskopischen anatomischen Leberresektionen verfeinert, wie die Untersuchung des bevorzugten Weges durch das Leberparenchym durch den Autor zeigt19,20.
Anatomische Resektionen des Lebersegments VII mit Vorrang auf dem Leberparenchym erfordern die Verwendung natürlicher anatomischer Orientierungspunkte der Leber und der tiefen Lebervenen im Leberparenchym zur Bestimmung der Leberdissektionsebene, da es keine Vorblockierung der ischämischen Linie des Zielleberstiels gibt. Bei diesem Eingriff wurden während der Operation nacheinander die Bänder um die Leber durchtrennt und der zweite Leberhilum präpariert, um die obere und untere Lebervene sowie die Wurzel der rechten Lebervene freizulegen. Bei der Trennung von rechten Leber- und rechten Nebennierenverwachsungen wurde, wenn die Nebennierenverwachsungen eng waren, ein Teil der Leberkapsel mit einem Ultraschallmesser entfernt, da die Blutstillung relativ schwierig ist, wenn die Nebenniere geschädigt ist. Leberwundblutungen wurden durch bipolare Elektrokoagulation gestoppt, während Nebennierenblutungen durch kontinuierliches Nähen der Blutgefäße gestoppt wurden. Des Weiteren präparierten und hängten wir die Wurzel der rechten Lebervene als Orientierungshilfe ab und lokalisierten sie im nackten Bereich der Leber oder markierten während der Operation den Verlauf der rechten Lebervene mit Ultraschall, schnitten das Leberparenchym auf, suchten nach dem Hauptstamm der rechten Lebervene, priorisierten die Dissektion des rechten Lebervenenastes, und folgte der Richtung des rechten Lebervenenastes, um die rechte Lebervene im durchtrennten Leberbereich vollständig freizulegen. Um die Anforderungen für eine anatomische Resektion zu erfüllen, wurde der Leberstiel des Segments VII unterhalb der rechten Lebervene main freigelegt und ligiert. Gleichzeitig wurde das dorsale Segment der Variante VIII vor der rechten Lebervene freigelegt und ligiert, wobei der innervierte Ast der rechten Lebervene gekreuzt wurde.
Bei der laparoskopischen Resektion des Lebersegments VII mit Leberparenchympriorität wird eine Methode mit "einfacher Priorität" angewendet. Dieses Verfahren priorisiert die Freilegung der rechten Lebervene und ihrer Äste, erweitert den relativen Spalt, um den Querschnitt freizulegen, erleichtert die Freilegung des Leberstiels des Segments VII, reduziert das Risiko von Verletzungen und Blutungen, die durch die anatomische Trennung des Glisson-Stiels bei unzureichender Exposition verursacht werden, und löst das Problem der Schwierigkeit bei der Bestimmung des Niveaus der Leberdurchtrennung aufgrund der Variation des Leberstiels, den Tumorbereich vollständig abdecken und ausreichende Ränder bieten. Im Gegensatz dazu folgt die laparoskopische Resektion des Lebersegments VII mit Vorrang vor dem Leberparenchym der rechten Lebervene als anatomische Anleitung, wobei normale und wichtige Blutgefäße so weit wie möglich erhalten und der Tumor vollständig entfernt wird, wodurch eine vollständige Entfernung der Läsion gewährleistet wird, während wichtige Blutgefäße nicht geschädigt werden und die Erhaltung einer funktionsfähigen Leber maximiertwird 21.
Diese Studie hat jedoch einige Einschränkungen. Erstens erfordert die Technik ein hohes Maß an chirurgischem Geschick vom Bediener, um die rechte Lebervene zu präparieren. Dies setzt voraus, dass der Bediener ausreichend Erfahrung in der laparoskopischen Hepatektomie gesammelt hat. Darüber hinaus muss die intraoperative Dissektion der Lebervene bei niedrigem zentralvenösen Druck durchgeführt werden, um die durch die Venenfüllung verursachten Oberflächensiebblutungen zu minimieren. Dies erfordert eine enge Zusammenarbeit mit geschulten Anästhesieteams.
Das hepatische Segment VII ist ein schwieriger Bereich, der durch eine laparoskopische anatomische Lebersegmentektomie reseziert werden kann, mit einem hohen Risiko für erhebliche Blutungen, und die laparoskopische anatomische Lebersegmentektomie hat eine hohe Konversionsrate in eine offene Operation. In unserer Studie wurde eine neue Methode zur vorrangigen Leberparenchym-Transektion entwickelt. Das Leberparenchym wurde präpariert, bevor es abgeschnitten und bei unterbrochenem Ganzleberblutfluss getrennt wurde. Ohne den Umfang der Operation zu erhöhen oder die Leberfunktion zu optimieren, rationalisiert dieses Verfahren die Prozesse, die an der Verhinderung des Blutflusses zur Leber beteiligt sind. Damit liefert diese Studie neue Beweise für die Entwicklung und Anwendung der anatomischen Hepatektomie.
Offenlegungen
Es gibt keine finanziellen Interessenkonflikte, die offengelegt werden müssen.
Materialien
| Name | Unternehmen | Katalognummer | Kommentare |
|---|---|---|---|
| Bildgebungssysteme für laparoskopische Bildgebung | KARL STORZ ENDOSCOPY(SHANGHAI)LTD. | TC201,26003BA,N90X0666 | |
| Laparoskopische Klammerkartusche mit gebogenem Schnitt | Reach Surgical (Beijing), Inc. | ENDO SRC 4525R | |
| Laparoskopisches Klammergerät mit gebogenem Schnitt | Reach Surgical (Beijing), Inc. | ENDO SRC | |
| Ultraschall-Chirurgiegerät für Weichteilexzision und Blutstillung | Reach Surgical (Beijing), Inc. | CH14PD |
Referenzen
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Nachdrucke und Genehmigungen
