Methodenartikel

Robotik in der Chirurgie: Eine modulare, robotergestützte, plattformgetriebene Magenkeilresektion

DOI:

10.3791/66826

⸱

7. Februar 2025

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1Department of Visceral and General Surgery, Ruhr-University Bochum, St. Josef-Hospital, 2Division of Surgical Robotics, Medtronic

In diesem Artikel

Zusammenfassung

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Die robotergestützte Chirurgie hat in den letzten Jahren an Popularität gewonnen. Hier wird die Standardversorgung für Eingriffe im oberen Magen-Darm-Trakt vorgestellt, einschließlich einer Demonstration einer robotergestützten Magenkeilresektion mit einem modularen Robotergerät.

Zusammenfassung

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Die robotergestützte Chirurgie erfreut sich seit der Einführung der ersten Roboterplattform immer größerer Beliebtheit. Vor kurzem wurde ein modulares Robotersystem für den Einsatz im Menschen in Europa zugelassen. Einsatzmöglichkeiten für dieses neue Robotersystem werden erforscht und standardisierte Ansätze entwickelt. Stattdessen wird hier eine Magenkeilresektion und der standardisierte Aufbau für Eingriffe im oberen Gastrointestinaltrakt mit diesem neuen System vorgestellt. Dieses sichere und praktikable robotergestützte Verfahren wird an einem 69-jährigen Patienten mit einem Magentumor demonstriert. Alle Schritte der Operation werden detailliert und reproduzierbar beschrieben. Der Artikel beschreibt auch die Positionierung des Trokars, Armanpassungen und erforderliche chirurgische Instrumente. Die Dockingzeit betrug 13 Minuten, während die Konsolenzeit 115 Minuten betrug. Der Patient wurde nach 4 Tagen entlassen, nachdem er einen ereignislosen Verlauf sichergestellt hatte. Die vorgestellte Methode eignet sich auch für andere chirurgische Zwecke, wie z.B. Fundoplikatikationen oder Hiatoplastiken, und gewährleistet sowohl die Generalisierbarkeit als auch die Reproduzierbarkeit.

Einleitung

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Die roboterassistierte Chirurgie (RAS) ist eine fortschrittliche minimal-invasive Technik, die mit potenziellen Vorteilen wie verkürzten Genesungszeiten, verkürzten Krankenhausaufenthalten und einem geringeren Risiko von Komplikationen verbunden ist. Laut Goh et al.1 profitieren Chirurgen von besserer Visualisierung, Ergonomie und Geschicklichkeit.

Vor kurzem wurde ein mit Spannung erwartetes modulares Robotergerät in Europa für den Einsatz am Menschen im Bereich der Viszeralchirurgie zugelassen2. Umfangreiche Erfahrungen haben Urologen bereits früher auf 3,4,5 gesammelt. Nichtsdestotrotz ist die chirurgische Erfahrung mit diesem neuen Gerät rar, nimmt aber schnell zu 6,7,8,9,10,11,12,13,14. Das System besteht aus vier Armwagen für das Endoskop und die chirurgischen Instrumente, einem Systemturm und einer Chirurgenkonsole2. Die Trokarstellung und die Einstellung der Armwagen sind für den Erfolg des chirurgischen Zugangs von großer Bedeutung. Falsche Positionen können zu Konflikten mit Roboterarmen und technischer Inoperabilität führen. Wir haben dieses Setup als Standardmethode für die Chirurgie des oberen Magen-Darm-Trakts entwickelt, die zahlreiche Operationen und Organe wie Magen, Gallenblase, Leber, Bauchspeicheldrüse oder Milz umfasst. Daher muss das operative Vorgehen ein breites Spektrum an Anforderungen abdecken, insbesondere in schwer zugänglichen anatomischen Regionen. Aufgrund der Neuartigkeit der Plattform wurden bisher kaum Ansätze für die Chirurgie des oberen Gastrointestinaltrakts beschrieben. Andere Autoren konzentrierten sich auf bariatrische Verfahren12. Diese Setups sind für eine Minderheit adipöser Patienten mit besonderen anatomischen Anforderungen konzipiert12,15. Salem et. al. bei Myotomien alternative Lokalisationen der Armwagen verwenden, die eine komplizierte Positionierung des Patientenerfordern 16. Die vorgestellte Methode kann für eine Vielzahl von Zwecken und Patienten eingesetzt werden und ist einfach durchzuführen. Setups für andere Roboterplattformen sind nicht übertragbar17.

Wir schildern nun unsere Operationsmethode und den Fall eines 69-jährigen männlichen Patienten, der sich mit einer Blutung im oberen Magen-Darm-Trakt vorstellte. Die diagnostischen Maßnahmen, einschließlich CT-Scans und Endoskopie, zeigten einen Magentumor, der an der großen Krümmung lokalisiert war. Es hatte die Größe 7 cm x 5 cm x 5 cm. Die histologische Untersuchung einer Gewebeprobe vermutete auf ein Leiomyom und CT-Scans zeigten keine Anzeichen einer Metastasierung. Der Patient wurde zuvor keiner größeren Operation unterzogen, wurde mit ausreichender körperlicher Fitness vorgestellt und war daher für eine minimalinvasive Operation qualifiziert. Die chirurgische Resektion der Läsion war indiziert und wurde am 12. Januar 2024 im St. Josef-Krankenhaus, Universitätsklinikum der Ruhr-Universität Bochum, Deutschland, durchgeführt.

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Protokoll

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Alle in der Operationsmethode dargestellten Schritte folgen den Richtlinien der Ethikkommission der Ruhr-Universität Bochum, Deutschland. Die Studie wurde von der lokalen Ethikkommission (Nr. 23-7872-BR) genehmigt. Für die Präsentation des Daten- und Videomaterials wurde eine Einverständniserklärung des Patienten eingeholt.

1. Patientenpositionierung und chirurgische Einstellung

  1. Positionierung des Patienten
    1. Positionieren Sie den Patienten in Rückenlage, Anti-Trendelenburg 30° und leicht nach rechts gerollt (10-15°).
    2. Spreizen Sie die Beine nicht und positionieren Sie den Bauch in einer Höhe von >70 cm über dem Boden, indem Sie den Operationstisch verstellen.
    3. Ordnen Sie die Roboterarme in einem "Schmetterlings"-Setup mit zwei Armwagen auf beiden Seiten des Patienten an (Abbildung 1).
  2. Hautschnitte und Mini-Laparotomie
    1. Desinfizieren Sie die Haut mit Tupfern und Antiseptika und legen Sie selbstklebende sterile Abdeckungen auf.
    2. Haut (1-2 cm) und Faszien supraumbilal mit Skalpell und Schere einschneiden.
    3. Schieben Sie den ersten Robotertrokar (11 mm) durch den Schnitt. Schließen Sie es an einen CO2 -Insufflator an.
    4. Stellen Sie den Insufflator auf einen Druck von 12 mm Hg ein. Warten Sie, bis der gewünschte Druck erreicht ist, und steuern Sie das Display.
    5. Machen Sie zusätzliche Schnitte (1 cm) und durchstechen Sie die Bauchdecke mit den anderen Trokaren, indem Sie sie drehen und konstanten Druck ausüben.
  3. Positionieren der Trokare
    HINWEIS: Die optimalen Positionen sind in Abbildung 2 dargestellt.
    1. Den linken Handtrokar des Chirurgen in den rechten Oberbauch einführen (Breite 8 mm).
    2. Positionieren Sie den dritten Trokar (rechte Hand des Chirurgen, Breite 11 mm) im linken Oberbauch und den letzten robotischen Trokar für den 4. Arm ( Breite 8 mm) seitlich im linken Oberbauch.
    3. Achten Sie auf einen Abstand von mindestens 9 cm zwischen allen Roboter-Trokaren.
    4. Platzieren Sie einen zusätzlichen laparoskopischen Trokar zwischen dem Endoskop und dem rechten Port auf kaudaler Ebene. Informationen zum Setup finden Sie in Abbildung 2.
  4. Justierung von Roboterarmen
    1. Nach einer kurzen laparoskopischen Erkundung und dem Einführen eines Mulltupfers mit einem Greifinstrument verbinden Sie Roboterarme mit den Trokaren.
    2. Stellen Sie den Armwagen 1 (linke Seite, Schädel, Chirurg rechte Hand) auf einen Neigungswinkel von -30° und einen Andockwinkel von 40° ein.
    3. Stellen Sie den Armwagen 2 (linke Seite, kaudal, 4. Arm) auf einen Neigungswinkel von 0° und einen Andockwinkel von 110° auf.
    4. Richten Sie den Armwagen 3 (rechte Seite, kaudal, Chirurg links) auf einen Neigungswinkel von 0° und einen Andockwinkel von 290° aus.
    5. Stellen Sie den Armwagen 4 (rechte Seite, Schädel, Endoskoparm) auf einen Neigungswinkel von -30° und einen Andockwinkel von 330° ein.
      HINWEIS: Steuern Sie immer die Displays der Armwagen, um eine optimale Einrichtung zu gewährleisten.
  5. Einsetzen der Instrumente
    1. Setzen Sie die Kamera in den Armwagen 4 ein und verwenden Sie eine einfache Optik (0°), die durch das Etikett angezeigt wird.
    2. Rüsten Sie die linke Hand des Chirurgen mit einem bipolaren Greifer, die rechte Hand des Chirurgen mit einer monopolar gebogenen Schere und den 4. Arm mit einem Cadiere-Greifer aus.
    3. Setzen Sie alle Instrumente streng unter Sichtkontrolle ein. Stellen Sie die bipolare Energie auf 50 Watt ein (Standardkonfiguration).
    4. Stellen Sie außerdem die monopolare Energie auf 30 Watt (Blend Cut) für das Schneiden und 30 Watt (Fulguration) für die Koagulation ein, indem Sie die Steuerung des elektrochirurgischen Generators anpassen.

2. Chirurgischer Eingriff

  1. Inzision des gastrokolischen Bandes
    1. Zu Beginn des robotergestützten Teils des Eingriffs wird der Magen mit dem 4. Arm gegriffen und angehoben und das gastrokolische Band mit dem bipolaren Greifer und der monopolaren Schere in Kombination mit einer Gefäßversiegelungsvorrichtung eingeschnitten.
  2. Dissektion der kurzen Magengefäße
    1. Setzen Sie die Versiegelungsvorrichtung über den zusätzlichen Trokar ein, der manuell von der Assistentin am Krankenbett verwaltet wird.
    2. Schneiden Sie das gastroepiploische Band von 3 cm unterhalb bis zu 3 cm über dem Tumor nach der Koagulation mit den Reglern des Instruments.
    3. Verwenden Sie die Dichtungsvorrichtung, um alle kurzen Magengefäße zu koagulieren und zu präparieren. Für eine zusätzliche Koagulation verwenden Sie den bipolaren Greifer.
  3. Heftung des Tumors
    1. Identifizieren Sie den Tumor anhand seiner Form und seines oberflächlichen Aussehens im Vergleich zu normalem Magengewebe. Sezieren Sie den Tumor mit einem laparoskopischen Klammerer (30 mm und 45 mm Kartuschen).
    2. Machen Sie nur kleine Schritte und ziehen Sie das Gewebe fest, um so viel Magengewebe wie möglich zu erhalten. Das Ergebnis ist eine laterale Keilresektion des Corpus und Fundus des Magens. Legen Sie die Probe nach der Exstirpation vorübergehend auf die Leber.
  4. Erweiterung der Klammerlinie
    1. Bitten Sie die Anästhesisten, den Magenschlauch unterhalb der Läsion manuell zu ersetzen. Die Sonde kann visuell im Magen lokalisiert werden.
    2. Ergänzen Sie die Klammerlinie um einzelne Knoten. Verwenden Sie resorbierbare Nähte. Schneiden Sie überschüssige Nähte laparoskopisch ab und entfernen Sie die an den Nähten befestigten Nadeln.
  5. Entnahme der Probe und Ende der Operation.
    1. Trennen Sie die Roboterarmwagen und entfernen Sie sie.
    2. Führen Sie laparoskopisch eine Silikondrainage ein, platzieren Sie sie neben der Läsion und fixieren Sie sie mit einer Naht auf der Haut.
    3. Entfernen Sie den Tumor mit Hilfe eines Entnahmebeutels über eine Mini-Laparotomie an der Endoskopposition.
    4. Zum Schluss verschließen Sie die Faszie mit resorbierbaren Nähten und die Wunden mit nicht resorbierbaren Nähten. Flicken Sie die Wunden mit Pflastern.

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Ergebnisse

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Die Dockingzeit betrug 13 Minuten, während die Konsolenzeit 115 Minuten betrug. Der Tumor wurde entfernt und die Wunden nach weiteren 15 Minuten verschlossen. Es gab keine intraoperativen Komplikationen oder Fehlfunktionen der Roboter und kaum Blutverluste. Der Patient wurde postoperativ 3 Stunden lang im Aufwachraum überwacht. Der weitere Verlauf im Krankenhaus verlief ohne Zwischenfälle. Es gab keine Anzeichen von postoperativen Blutungen oder einer Insuffizienz der Klammerlinie. Daher wurde die Drainage nach 2 Tagen e...

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Diskussion

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Die Methode ist auf den oberen Magen-Darm-Trakt zugeschnitten. Niedrige Regionen der Bauchhöhle sind nicht erreichbar und erfordern unterschiedliche Trokar- und Armwagenpositionen. Ein kritischer Schritt ist die Platzierung der Trokare, die in einem ausreichenden Abstand von mindestens 9 cm zueinander aufgestellt werden sollen. Andernfalls kann es zu widersprüchlichen Bewegungen der Roboterarme kommen. Trotzdem dürfen Trokare nicht zu nahe an knöchernen Strukturen platziert werden. Konfl...

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Offenlegungen

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Prof. Orlin Belyaev und Dr. Tim Fahlbusch sind Berater für Medtronic.

Albert Tafelmeier arbeitet bei Medtronic.

Die anderen Autoren erklären, dass kein Interessenkonflikt besteht.

Danksagungen

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Die Autorinnen und Autoren bedanken sich für die kontinuierliche Unterstützung durch unser robotisches Team aus Krankenschwestern Daniela Salber, UIrike Butz, Claudia Hagemann und Beate Gatner-Pytlasinski. Prof. A. Tannapfel und das Institut für Pathologie der Ruhr-Universität Bochum lieferten die histologischen Zahlen. Des Weiteren danken wir Herrn Kiril Belyaev für seine kompetente Unterstützung bei der Videobearbeitung.

Die Arbeit wurde nicht finanziert.

Die Forschung wurde in Übereinstimmung mit institutionellen Richtlinien und in Übereinstimmung mit der Deklaration von Helsinki durchgeführt.

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Materialien

Liste der in diesem Artikel verwendeten Materialien
NameUnternehmenKatalognummerKommentare
Einfach zu fliegenP.J. Dahlhausen, Kö ln, Deutschland12 mm
Endo GIA Ultra Medtronic, Dublin, Irland
EndoRetrieval Pouch Mö lnlycke Health Care GmbH, Dü sseldorf, Deutschland
EthilonEthicon, Bridgewater, New Jersey, USA3-0
Hugo RASMedtronic, Dublin, Irland
Ligasure Medtronic, Dublin, Irland44 cm, stumpfe Spitze, laparoskopische Ausführung
MagensondeMedicoplast, Illingen, DeutschlandSonde mit Kunststoffführungsdraht
UHI CO2 InsufflationUnit Olympus, Hamburg
Vicryl NähteEthicon, Bridgewater, New Jersey, USA1 und 3-0
Deutschland

Referenzen

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Robotic SurgeryUpper Gastrointestinal SurgeryTrocar PositioningSurgical InstrumentationLaparoscopic StaplerTumor ResectionMinimally Invasive SurgerySurgeon Console

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