Zirbeldrüsenneoplasien verursachen häufig einen obstruktiven Hydrozephalus und erfordern eine histopathologische Diagnose, um über das Behandlungsschema zu entscheiden. Sie können je nach pathologischer Diagnose durch chirurgische Resektion oder Radiochemotherapie behandelt werden. Als minimalinvasive Erstbehandlung ermöglicht ein endoskopischer Zugang aus Kocher-Sicht sowohl die dritte Ventrikulostomie als auch die Biopsie.
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Methodenartikel
Endoskopische dritte Ventrikulostomie und Zirbeldrüsenbiopsie von einem einzigen Zugang aus
In diesem Artikel
Zusammenfassung
Zusammenfassung
Zirbeldrüsentumoren haben erhebliche Auswirkungen auf Kinder, obwohl sie relativ selten sind. Sie machen etwa 3-11 % aller Hirntumoren im Kindesalter aus, was deutlich höher ist als die <1 %, die bei Hirntumoren bei Erwachsenen beobachtet werden. Diese Tumoren können in drei Hauptkategorien unterteilt werden: Keimzelltumoren, parenchymale Zirbeldrüsentumoren und Tumoren, die aus verwandten anatomischen Strukturen entstehen. Eine genaue und minimalinvasive Gewebediagnose ist entscheidend für die Auswahl des am besten geeigneten Behandlungsschemas für Patienten mit Zirbeldrüsentumoren. Dies liegt an den vielfältigen Behandlungsmöglichkeiten und den potenziellen Risiken, die mit einer vollständigen Resektion verbunden sind. In Fällen, in denen Patienten einen akuten obstruktiven Hydrozephalus haben, der durch einen Zirbeldrüsentumor verursacht wird, ist eine sofortige Behandlung des Hydrozephalus erforderlich. Die Dringlichkeit ergibt sich aus den möglichen Komplikationen des Hydrozephalus, einschließlich erhöhtem Hirndruck und neurologischen Defiziten. Um diesen Herausforderungen zu begegnen, bietet ein minimal-invasiver endoskopischer Ansatz eine wertvolle Möglichkeit. Diese Technik ermöglicht es Ärzten, den Hydrozephalus sofort zu lindern und gleichzeitig eine histologische Diagnose zu erhalten. Dieser doppelte Nutzen ermöglicht ein umfassenderes Verständnis des Tumors und hilft bei der Bestimmung der effektivsten Behandlungsstrategie für den Patienten.
Einleitung
Die Zirbeldrüse ist eine neuroendokrine Drüse im Epithalamus, die für die Regulierung des biologischen Rhythmus bei Wirbeltieren verantwortlich ist. Zu seinen anatomischen Grenzen gehören die hintere Oberfläche der Wand des dritten Ventrikels, der die Basis der Drüse bildet, das Splenium des Corpus callosum superior und der Thalamus, der beide Seiten umgibt. Sie hat die Form eines Tannenzapfens und erstreckt sich nach hinten und unten in die vierminale Zisterne 1,2.
Zirbeldrüsenneoplasien sind relativ seltene Tumoren und überwiegend bösartige Erkrankungen im Kindesalter, die 3-11% aller Hirntumoren im Kindesalter ausmachen, verglichen mit <1% der Hirntumoren bei Erwachsenen 1,3,4. Alter, Geschlecht und ethnische Zugehörigkeit können die relative Inzidenz von Zirbeldrüsenneoplasien verändern5. Zirbeldrüsentumoren werden in drei Arten eingeteilt: Keimzelltumoren, Zirbeldrüsenparenchymtumoren und Tumoren, die aus benachbarten anatomischen Regionen stammen. Germinome sind die häufigsten Zirbeldrüsentumoren und machen bis zu 50 % der Zirbeldrüsentumoren in Europa aus 1,3.
Tumoren der Zirbeldrüse sind pathologisch vielfältig und ihre optimale Behandlung bleibt umstritten6. Fortschritte in der Neuroendoskopie haben wesentlich zur Behandlung von Tumoren im Zirbeldrüsenbereich beigetragen. Neuroendoskopische Techniken sind minimalinvasiv, effektiv und sicher bei der Behandlung dieser Tumoren. Mit dieser Technik ist es möglich, den Hydrozephalus zu behandeln und gleichzeitig eine Biopsie durchzuführen7. In den meisten Fällen ist die gleichzeitige endoskopische dritte Ventrikulostomie (ETV) und Tumorbiopsie aufgrund der Wirksamkeit von Strahlen- und Chemotherapie bei den meisten histopathologischen Subtypen das chirurgische Verfahren der ersten Wahl bei Tumoren im Zirbeldrüsenbereich. Es wurden verschiedene Techniken für die gleichzeitige ETV und Biopsie beschrieben, und es gibt derzeit keine Standardtechnik für die Durchführung dieses Verfahrens8.
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Protokoll
Das Institutional Review Committee der Medizinischen Fakultät Istanbul hat das Studienprotokoll genehmigt. Vor Beginn der Studie wurde der Patient gebeten, eine Einwilligungserklärung zu unterschreiben, in der der Verwendungszweck und die Veröffentlichung seiner Daten dargelegt wurden.
1. Präoperative Eingriffe
- Führen Sie die Operationen unter Vollnarkose durch. Bereiten Sie endoskopische und optische Geräte im Operationssaal vor.
- Überprüfen Sie die Instrumente, bevor Sie mit dem Eingriff beginnen (Abbildung 1 und Tabelle 1).
2. Operationstechnik (Abbildung 2)
- Bringen Sie den Patienten in Rückenlage unter Vollnarkose. Stützen Sie den Kopf des Patienten mit einer weichen Kopfstütze ab und beugen Sie ihn in einem Winkel von 10°.
- Palpieren Sie die koronale Naht. Der Kocher-Punkt befindet sich knapp vor der Koronalnaht und etwa 2,5 cm rechts von der Mittellinie.
- Beginnen Sie die Operation, indem Sie die routinemäßigen Regeln für Asepsis und Antiseptika befolgen.
- Machen Sie einen 5 cm langen krummlinigen Schnitt im rechten Frontalbereich, einschließlich Kochers Spitze, mit einer #20 Klinge.
- Stellen Sie die Blutstillung mit bipolarem Kauter sicher und präparieren Sie die Haut und das Unterhautgewebe.
- Platzieren Sie den automatischen Hautaufroller.
- Schaben Sie das Periost mit einem Adson-Periostheber ab.
- Bohren Sie mit einem Hochgeschwindigkeitsbohrer und Perforator ein Bohrloch in den Frontzahnbereich.
- Öffnen Sie die Dura in Kreuzform mit einer #11 Klinge und koagulieren Sie die darunter liegende Pia mit bipolarem Kauter.
- Führen Sie die Endoskopschleuse senkrecht zum Bohrloch in das Hirnparenchym ein und entfernen Sie den Obturator, während Sie die Endoskopscheide halten. Nach dem Eintritt in den lateralen Ventrikel tritt Flüssigkeit cerebrospinalis aus der Endoskopscheide aus.
HINWEIS: Die Untersuchung von Tumormarkern wie Alpha-Feto-Protein und B-Hcg in der Liquorprobe erhöht die Genauigkeit der histologischen Untersuchung. - Setzen Sie das 6,1 mm breite Endoskop in die Endoskopscheide ein. Visualisieren Sie die laterale Ventrikelhöhle.
- Identifizieren Sie die Venen septum und thalamostriatus im Seitenventrikel.
- Identifiziere den Plexus choroideus. Folgen Sie dem Plexus choroideus anterior bis zum dritten Ventrikel, der durch das Foramen von Monro (FOM) verläuft.
- Führen Sie das Ventrikuloskop durch das FOM, um Zugang zum dritten Ventrikel zu erhalten.
- Finde den Boden des dritten Ventrikels, der aufgrund des Hydrozephalus normalerweise dünn ist.
- Identifizieren Sie die Mammillarkörper und den infundibulären Recessus im dritten Ventrikel.
- Stellen Sie sicher, dass sich das Loch an der Basis des dritten Ventrikels an der durchscheinendsten Stelle zwischen dem infundibulären Aussparung und den Mammillarkörpern befindet.
- Lokalisieren Sie die Arteria basilaris und punktieren Sie sie vor dem arteriellen Komplex, um Schäden und Blutungen während der Operation zu vermeiden.
- Verwenden Sie die Spitze des 4F Fogarty-Katheters, um die Basis des dritten Ventrikels zu punktieren. Blasen Sie dann den Ballon des Katheters wiederholt auf und entleeren Sie ihn, um die Öffnung zu erweitern. Sehen Sie den Strahl der Zerebrospinalflüssigkeit, wenn der Katheterballon entleert wird.
- Wenn während der Operation Blutungen auftreten, spülen Sie mit reichlich warmer Flüssigkeit, bis alle Blutungen sichtbar aufgehört haben und der Liquor verschwunden ist.
HINWEIS: In der Literatur gibt es unterschiedliche Meinungen über die Flüssigkeiten, die zur Behandlung von Blutungen verwendet werden. Wir verwenden jedoch Ringer's Laktatlösung bei normaler Körpertemperatur in unserer Klinik. - Bewegen Sie das Endoskop in den hinteren Bereich des dritten Ventrikels, wo sich der Zirbeldrüsentumor befindet.
HINWEIS: Der Eintrittspunkt und der Winkel des Endoskops spielen eine entscheidende Rolle beim Zugang zu diesen beiden Strukturen, die an unterschiedlichen Stellen positioniert sind. Dies ist wichtig, um Schäden am Fornix und kritischen Gefäßstrukturen zu vermeiden. - Identifizieren Sie die Massa intermedia und führen Sie eine Dissektion durch, um eine bessere Visualisierung des hinteren dritten Ventrikels zu ermöglichen.
- Identifizieren Sie den Tumor und untersuchen Sie das Wachstumsmuster. Koagulieren Sie die Oberfläche des Tumors vorsichtig mit einem bipolaren Kauter.
- Nach vollständiger Koagulation der Tumoroberfläche wird eine Biopsie mit einer Biopsiezange durchgeführt. Senden Sie die Biopsie zur Tiefkühlanalyse an die Pathologie und resezieren Sie den Tumor gemäß der histopathologischen Diagnose.
- Kontrollieren Sie lokale Blutungen mit Spülung und bipolarem Kauter.
- Entfernen Sie das endoskopische System.
- Verschließen Sie die Wunde mit Nähten ohne Drainage.
3. Postoperative Eingriffe
- Der Krankenhausaufenthalt ist minimal. Mobilisieren Sie den Patienten am zweiten Tag nach der Operation.
- Führen Sie eine kontrastmittelfreie Schädel-CT und Liquorfluss-MRT durch, um die Durchgängigkeit der dritten Ventrikulostomie zu beurteilen und das Vorhandensein von Blutungen auszuschließen.
- Entlassen Sie die Patienten am nächsten Tag, wenn keine Beschwerden vorliegen.
- Bitten Sie die Patienten, die pathologischen Ergebnisse zu verfolgen und die Ambulanz am zehnten Tag und am Ende des ersten Monats aufzusuchen.
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Ergebnisse
Die präoperative Magnetresonanztomographie (MRT) ergab einen Zirbeldrüsentumor und einen triventrikulären Hydrozephalus. Vor der Operation stellten wir sicher, dass unser Endoskop-Set, der 4F Fogarty Ballonkatheter (siehe Abbildung 1) und alle erforderlichen Materialien (siehe Tabelle 1) überprüft wurden. Die Größe des Zirbeldrüsentumors wurde zunächst mit 30 mm x 15 mm x 20 mm gemessen. Bei postoperativen MRT-Scans wurde jedoch beobachtet, dass der Tumor au...
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Diskussion
Die Beschreibung des ETV und der Biopsie bei Zirbeldrüsentumoren wurde erstmals in den 1970er Jahren beschrieben. Historisch gesehen gab es die Angst vor unkontrollierten Blutungen schon immer. Aufgrund der Fortschritte in den endoskopischen Operationstechniken ist die Blutungskontrolle für erfahrene Chirurgen heute jedoch keine große Komplikation mehr 9,10. Mehreren Fällen in der Literatur zufolge hat sich die endoskopische Behandlung als erster Schritt bei Tumo...
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Offenlegungen
Die Autoren erklären, dass sie keine Interessenkonflikte haben.
Danksagungen
Diese Studie erhielt keine Förderung.
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Materialien
| Name | Unternehmen | Katalognummer | Kommentare |
|---|---|---|---|
| Adson Periost-Aufzug | Ruggles-Redmond | RO263 | Halbscharf, 5 mm, gebogen 6-3/8, Länge 164 mm |
| Automatische Hautaufroller | Integra | 3,72,245 | Heiss Automatic Skin Retractor Länge - Gesamt (mm): 102 Länge 1 - Spitze/Kiefer (mm): 8 |
| Ballonkatheter | Edwards Fogarty | 120804FP | Länge (cm): 80, Kathetergröße (F): 4, Aufgeblasener Ballon Durchmesser (mm): 9 |
| Biopsiezange | Karl Storz LOTTA CLICKLINE Greifzange | 28164 LE | Rotierende, demontierende, einfachwirkende Backen, Durchmesser 2,7 mm, Arbeitslänge 30 cm |
| Bipolare Koagulationselektrode | Karl Storz LOTTA | 28161 SF | Durchmesser 1,3 mm, Arbeitslänge 30 cm |
| Bisture | Beybi | 24,02,502 | Beybi Bisture Tip. Nr.: 20 und Nr.: 11 |
| Schnellbohrmaschine | Medtronic Midas Rex MR8 | MR8™ Electric Plus EM850 | Perforatorspitze gebraucht |
| Obturator | Karl Storz LOTTA | 28164 LLO | Verwendung mit Operationsschleusen für Ventrikelpunktion |
| Operationsschleuse | Karl Storz LOTTA | 28164 LSB | Graduiert, rotierend, Außendurchmesser 6,8 mm, Arbeitslänge 13 cm |
| Ventrikuloskop | Karl Storz LOTTA Ventrikuloskop mit HOPKINS | 28164 LAB | Weitwinkelteleskop 30°, abgewinkeltes Okular, Außendurchmesser 6,1 mm, Länge 18 cm, Arbeitskanaldurchmesser 2,9 mm, Durchmesser Spül-/Saugkanal 1,6 mm |
Referenzen
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