Ein Abonnement von JoVE ist erforderlich, um diesen Inhalt anzuzeigen. Melden Sie sich an oder beginnen Sie noch heute mit einer kostenlosen Testphase.

Methodenartikel

Minimalinvasive Behandlung von thorakolumbalen Burst-Frakturen mit sagittalen Ausrichtungsschrauben und einem Traumareduktionsgerät

2.6K Aufrufe

⸱

DOI:

10.3791/66957

⸱

8. November 2024

 ,  ,  ,  , 
1Department of Orthopaedic Surgery, Tokyo Metropolitan Hiroo Hospital, 2Department of Orthopaedic Surgery, Showa University School of Medicine, 3Department of Orthopaedic Surgery, Ohta-Nishinouchi Hospital

* These authors contributed equally

In diesem Artikel

Zusammenfassung

Das sagittale Einstellschraubensystem (SAS) wird häufig bei thorakolumbalen (TL) Wirbelsäulentraumata eingesetzt. Perkutane Optionen und spezielle Geräte zur Traumareduktion sind ebenfalls für das SAS-System erhältlich. Wir beschreiben eine Technik zur Reduzierung von TL-Burst-Frakturen unter Verwendung eines SAS-Systems und eines neu eingeführten Traumareduktionsgeräts.

Zusammenfassung

Die thorakalolumbale (TL) Burst-Fraktur ist eine der häufigsten Indikationen für eine minimalinvasive perkutane Pedikelschraubenfixation. Obwohl die Indikation zur operativen Behandlung von neurologisch intakten TL-Frakturen nach wie vor umstritten ist, haben Studien gezeigt, dass eine posttraumatische Fehlstellung zu einer Verschlechterung der Lebensqualität des Patienten führen kann. Bei geplatzten Frakturen mit Fehlstellungen oder Fragmenten im Wirbelkanal wird häufig eine Reduktionstechnik mit Ligamentotaxis eingesetzt, um die langfristigen Ergebnisse zu verbessern.

Das sagittale Einstellschraubensystem (SAS) ist ein monoaxiales Schraubensystem mit festem Kopf und konkaver Gleitsattel, das ein lordosisches Gleiten der Stange in der Sagittalebene nach dem Einsetzen der Schraube ermöglicht. SAS hat auch eine perkutane Option und wird bei TL-Wirbelsäulenfrakturen eingesetzt. Bemerkenswert ist, dass das SAS nur Bewegungen auf der Sagittalebene zulässt, was sowohl eine sichere Fixierung als auch eine Winkelreduktion ermöglicht. Die SAS hat gewisse Vorteile gegenüber dem herkömmlichen Schanz-Schraubensystem oder normalen mono-/multiaxialen Pedikelschrauben für die TL-Wirbelsäulenfrakturversorgung. Darüber hinaus stehen für das SAS-System spezielle Geräte zur Traumareduktion zur Verfügung. In diesem Videoprotokoll besprechen wir die Indikation für das SAS-System bei TL-Berstfrakturen und beschreiben eine Technik zur Reduzierung und Fixation von TL-Berstfrakturen mit dem SAS-System. Darüber hinaus beschreiben wir unsere jüngste Fallserie mit radiologischer Auswertung, einschließlich des regionalen kyphotischen Winkels und des prozentualen Verlusts der vorderen Wirbelkörperhöhe, um das neu eingeführte Gerät zur Traumareduktion zu bewerten.

Einleitung

Thorakolumbale (TL) Burst-Frakturen sind relativ häufig und treten bei etwa 20 % aller Wirbelfrakturenauf 1 und sind gekennzeichnet durch eine Retropulsion der frakturierten Fragmente der mittleren Säule in den Spinalkanal. Obwohl die Behandlung von TL-Burst-Frakturen ausführlich untersucht wurde, ist die Indikation für eine chirurgische Behandlung nach wie vor umstritten. Frühere Studien haben berichtet, dass sich die langfristigen funktionellen Ergebnisse zwischen der operativen und der nicht-operativen Behandlung von neurologisch intakten TL-Burst-Frakturen möglicherweise nicht wesentlich unterscheiden1. Nichtsdestotrotz wurden diese Vergleichsstudien bereits vor Jahrzehnten in Angriff genommen, so dass ihre Ergebnisse in der heutigen Zeit, in der sich die Operationstechniken seitdem erheblich verbessert haben, nicht anwendbar sind.

Jüngste Fortschritte in der Operationstechnik haben möglicherweise die chirurgischen Indikationen verändert. In jüngster Zeit sind minimal-invasive Ansätze bei TL-Verletzungen populär geworden, und es wurden gute Ergebnisse berichtet. Obwohl ihre Stichprobengrößen klein sind, unterstützen Studien über die aufkommenden neuartigen Techniken und Implantate die chirurgische Behandlung von neurologisch intakten TL-Frakturen1.

Generell zielt die operative Behandlung neurologisch intakter TL-Frakturen auf eine gute Alignmentkorrektur, eine Reposition der Frakturfragmente mit Ligamentotaxis und eine sichere Fixierung ab 2,3. Bei Patienten mit neurologischen Symptomen kommt eine direkte oder indirekte Dekompression der neuronalen Struktur hinzu. Es gibt Unterschiede in den chirurgischen Techniken, die für die posteriore Fixation von TL-Burst-Frakturen verwendet werden, wie z. B. Operationen mit und ohne Fusion, die Verwendung von Vertebroplastien, eine unterschiedliche Anzahl von Fixationsstufen und die Verwendung zusätzlicher Schrauben an den frakturierten Wirbeln.

Die Nicht-Fusionsfixation mit perkutanen Pedikelschrauben (PPS) wird häufig durchgeführt, da sie weniger invasiv ist und eine segmentale Bewegung nach der Implantatentfernung ermöglicht. Die Vorteile von PPS gegenüber herkömmlichen offenen Techniken beschränken sich nicht nur auf kleinere Hautschnitte. PPS ist im Vergleich zu einem offenen Zugang mit einer geringeren Schädigung der paraspinalen Muskelnverbunden 4. Darüber hinaus berichtete eine Studie an menschlichen Leichen, dass PPS das Risiko einer Verletzung des Nervus medialis verringert, die zu einer Denervierung des Multifidusmuskels führt5. Derzeit gehört eine TL-Fraktur zu den häufigsten Indikationen für eine minimalinvasive Chirurgie mit PPS, und ein minimal-invasives PPS-System ohne Fusion wird Berichten zufolge mit verbesserten chirurgischen Ergebnissen bei Patienten mit TL-Burst-Frakturen in Verbindung gebracht 2,3.

Auch Reduktionstechniken sind ein interessantes Thema. Seit den 1980er Jahren wird das Schanz-Schraubensystem für die TL-Berstbruchbehandlung eingesetzt; Dieses System ermöglicht eine gute Winkelkorrektur, eine Verringerung der Wirbelhöhe und eine Reduzierung der Retropulsionsfragmente durch Ligamentotaxis. Gute Ergebnisse wurden mit dem Schanz Schraubsystem6 berichtet. Das originale Schanz-System erscheint jedoch für den perkutanen Einsatz ungeeignet, da die Konnektoren zu sperrig sind und ein Sideloading-System verwenden.

Im Gegensatz dazu ist das in den 2000er Jahren entwickelte PPS-System für verschiedene Erkrankungen weit verbreitet7. Obwohl sie mit einer geringeren Invasivität für die Rückenmuskulatur verbunden ist, besteht ein Nachteil der herkömmlichen multiaxialen Schrauben (MAS) im Vergleich zum Schanz-System darin, dass die Schrauben aufgrund eines beweglichen Schraubenkopfes eine geringere Winkelstabilität aufweisen. Monoaxiale Schrauben, die eine bessere Winkelstabilität als MAS aufweisen, sind auch als PPS-Optionen erhältlich. Oft ist es jedoch technisch anspruchsvoll, alle Schraubenköpfe in der gleichen Ebene wie Stäbe perkutan auszurichten, ohne dass es zu einer Winkelung der Schrauben kommt, um eine übermäßige mechanische Belastung der Schrauben oder Knochen zu vermeiden. Darüber hinaus ist die Bildung einer Lordose nach dem Einsetzen der Schraube bei der Verwendung von monoaxialen Schrauben nahezu unmöglich.

Um diese Probleme zu überwinden, wurde 2013 das sagittale Einstellschraubensystem (SAS) eingeführt, das zunächst darauf abzielte, Wirbelsäulendeformitäten infolge von Frakturen zu korrigieren. Bei der SAS handelt es sich um ein monoaxiales Schraubensystem mit festem Kopf, das einer herkömmlichen kopfbelastenden Pedikelschraube ähnelt. Er verfügt über einen konkaven Gleitsattel, der ein lordosisches Gleiten des Stabes in der Sagittalebene nach dem Einsetzen der Schraube ermöglicht. Seitdem hat sich der Einsatz von SAS bei akuten TL-Burst-Frakturen 8,9 sowie bei elektiven Eingriffen einschließlich der Korrektur der Spondylolisthesis10 ausgeweitet. Das SAS lässt nur Bewegungen auf der sagittalen Ebene zu und ermöglicht so sowohl eine sichere Fixierung als auch eine Winkelreduktion, die nach dem Einsetzen der Schraube mit herkömmlichen monoaxialen Schrauben in der Regel nicht möglich ist.

Eine biomechanische Studie zeigte, dass das SAS-System bessere Kraft-Weg-Eigenschaften und Ermüdungstestergebnisse aufweist als andere PPS mit Kopfbelastung, was dem Schanz-Schraubensystem entspricht. Traumareduktionsvorrichtungen können an den Verlängerungstürmen des SAS-Systems befestigt werden, und daher können sowohl Ablenkungs- als auch Winkelkräfte auf den instrumentierten Ebenen mit einer solchen Vorrichtung9 aufgebracht werden. Gute Ergebnisse wurden auch für solche Traumareduktionsgeräte berichtet, die bei TL-Frakturen eingesetzt werden8.

Das Ziel dieses Protokolls ist es, die Technik zur Ausrichtungskorrektur und Frakturreduktionsmethoden unter Verwendung des SAS-Systems bei TL-Berstfrakturen zu beschreiben und die Vorteile des SAS-Systems zu diskutieren. Im folgenden Protokoll werden die PPS-Platzierung und die Frakturreduktion mit dem SAS-System und dem Traumareduktionsgerät beschrieben. Wir zeigen auch repräsentative Fallbeispiele, die die Ergebnisse dieses Verfahrens demonstrieren.

Zugriff eingeschränkt. Bitte melden Sie sich an oder starten Sie eine Testversion, um diesen Inhalt anzuzeigen.

Protokoll

Dieses Protokoll wurde vom Institutional Review Board des Universitätskrankenhauses Showa (Nr. 2023-017-A) genehmigt und in Übereinstimmung mit den ethischen Grundsätzen durchgeführt, die in der Erklärung von Helsinki dargelegt sind. Das Protokoll folgt den Richtlinien der Ethikkommission für die Humanforschung unserer Institution. Da es sich bei dieser repräsentativen Fallserie um eine retrospektive Fallserie handelt, wurde gemäß den Richtlinien des institutionellen Prüfungsausschusses auf die Einwilligungserklärung jedes Patienten verzichtet. Die Einverständniserklärung der Patienten, die in den Abbildungen und im Video dieses Protokolls dargestellt sind, wurde eingeholt.

1. Angabe dieses Protokolls und präoperative Planung

  1. Stellen Sie vor der Operation sicher, dass die Indikation für die Verwendung des SAS-Systems und des Traumareduktionsgeräts vorhanden ist. Wie bereits erwähnt, gibt es Kontroversen über die chirurgischen Indikationen von TL-Burst-Frakturen. Besprechen Sie mit dem Patienten vor der Operation die potenziellen Risiken und Vorteile einer Operation auf der Grundlage der besten verfügbaren Evidenz, auch wenn diese begrenzt ist.
    HINWEIS: Im Falle begrenzter Evidenz halten wir es für akzeptabel, sich auf die persönliche Erfahrung, die Expertenmeinung und die Behandlungsmethode des Arztes zu verlassen, die von Praktikern in der jeweiligen Region, Sprachgruppe und lokalen Fachgemeinschaft gelehrt und praktiziert wird11.
    1. Wählen Sie die folgenden Indikationskriterien für das posteriore perkutane kurze Fixationsverfahren: skelettale Reife, keine schwere Osteopenie, keine Hinweise auf eine PLL-Verletzung und Erfüllung mindestens eines der folgenden Kriterien: Klassifikation und Schwere der thorakolumbalen Schädigung (TLICS)12 Punktzahl ≥ 4, beliebige Klassifikation der Arbeitsgemeinschaft Osteosynthesefragen (AO)13 Frakturen vom Typ B1 und B2 mit intakter PLL, lokaler kyphotischer Deformität > 15°, koronaler Deformität > 10° oder Unfähigkeit, eine konservative Behandlung aufgrund anderer medizinischer/psychologischer/sozioökonomischer Probleme zu vertragen (Tabelle 1).
    2. Wählen Sie die folgenden Ausschlusskriterien: schwerer vorderer segmentaler Kollaps und mehrere aufeinanderfolgende Frakturen.
  2. Bewerten Sie den Knochenstatus des Patienten, um die Verwendung des Traumareduktionsgeräts zu bestimmen.
    HINWEIS: Vermeiden Sie die Verwendung des Geräts bei Patienten mit mittelschwerer bis schwerer Osteoporose, um iatrogene Frakturen zu verhindern. Darüber hinaus sollte das Reduktionsgerät bei Patienten mit einem gerissenen hinteren Längsband (PLL) nicht verwendet werden, da eine Reduktion des Retropulsionsfragments mit Ligamentotaxis nicht möglich ist.
    1. Wenn es die Zeit erlaubt, sollte ein MRT zur Diagnose von PLL14 und anderen Verletzungen des hinteren Bandkomplexes durchgeführt werden, auch wenn der Patient neurologisch intakt ist. Verwenden Sie die CT, um das Vorhandensein eines "umgekehrten kortikalen Zeichens" zu beurteilen - das um 180° rotierende hintere Wandfragment mit der kortikalen Oberfläche nach anterior und der spongiösen Oberfläche nach hinten im Kanal - was auf einen PLL-Riss und eine Kontraindikation der Ligamentotaxis hinweist. Nr. 15
  3. Stellen Sie sicher, dass die Länge und der Durchmesser des SAS im Voraus mit einer geeigneten Bildgebungsplattform gemessen werden, und verwenden Sie diese Bilder, um die Flugbahn jeder Schraube zu simulieren. Zeichnen Sie Linien nach vorne, die sich von den medialen Rändern der bilateralen Stiele erstrecken. Überprüfen Sie die Position des bilateralen Schnittpunkts zwischen der oben genannten Linie und der idealen Trajektorie der Pedikelschraube.
  4. Führen Sie die Operation so früh wie möglich durch.
    HINWEIS: Eine Studie berichtete, dass die Qualität der TL-Frakturreduktion mit Ligamentotaxis besser ist, wenn sie früher durchgeführt wird16.

2. Geräte- und Patientenpositionierung

HINWEIS: Das Verfahren erfordert eine intraoperative Durchleuchtung (oder ein Navigationssystem).

  1. Verwenden Sie für den Eingriff einen offenen Jackson-Tisch. Bringen Sie den Patienten in die Bauchlage und strecken Sie die Beine des Patienten leicht aus.
  2. Bemühen Sie sich um eine normale Ausrichtung der Wirbelsäule, wenn Sie vor der Operation Polster unter der Brust des Patienten und der beidseitigen vorderen oberen Beckenwirbelsäule platzieren, um die Reposition und das Einsetzen von Schrauben zu erleichtern. Überprüfen Sie die seitliche Durchleuchtungsansicht und stellen Sie sicher, dass der Bauch frei von Kompression ist.
  3. Wenn die Überwachung verwendet wird, stellen Sie sicher, dass alle Elektroden sicher platziert sind. Bei Operationen mit mittlerem Risiko, wie z. B. diesem Verfahren, platzieren Sie die Aufzeichnungselektroden mit einer Bauch-Sehnen-Montage im Vastus medialis, im vorderen Tibialis und im Adduktorenhalluzis, um die wichtigsten Myotome der unteren Extremitäten zu überwachen.
    HINWEIS: Die Anwendung des intraoperativen Neuromonitorings basiert auf dem jeweiligen institutionellen Protokoll. In unserer Einrichtung wird das transkranielle Stimulationsmotor-evozierte Potenzial für Operationen mit mittlerem Risiko, einschließlich dieses Verfahrens, verwendet.
  4. Positionieren Sie den frakturierten Wirbel und die Stiele mittels Durchleuchtung der geplanten instrumentierten Ebenen, eine Ebene darüber und darunter sowie mindestens die frakturierte Ebene und zwei Ebenen darüber und/oder darunter; Markieren Sie diese ggf. auf der Haut. Die Identifizierung der gebrochenen Ebene ist in der Regel einfach; Wenn es jedoch unklar ist oder mehrere zuvor gebrochene Wirbel vorhanden sind, zählen Sie die Anzahl der Wirbel aus dem Kreuzbein oder dem ersten Brustwirbel. Erfassen Sie die Position des Bildverstärkers, um während der Operation gute anteroposteriore (AP) und laterale Ansichten der Wirbelsäule zu gewährleisten.
    HINWEIS: Die Endplatten sollten parallel zur Bildtrajektorie in der AP-Ansicht sein. Denken Sie daran, dass die besten Winkel aufgrund der lokalen Lordose/Kyphose in diesem Bereich für jeden Wirbel unterschiedlich sein können.
  5. Stellen Sie sicher, dass zwischen dem Körper des Patienten und dem Bildverstärker genügend Abstand von mindestens 30-40 cm vorhanden ist.
    HINWEIS: Jeder Verfahrensschritt des SAS-Systems, wie z. B. das Einführen der Nadel mit einem Hammer, das Klopfen und das Platzieren der Schraube, erfordert einen bestimmten Abstand.

3. Hautschnitte und Nadeleinstich

  1. Bereiten Sie die Operationsstelle nach der Patientenpositionierung mit einem Hautdesinfektionsmittel auf Alkohol- oder Jodbasis vor. Anschließend mit einem chirurgischen Einweg-Lakenset abdecken und ein mit Iodophor imprägniertes adhäsives Inzisionstuch17 auftragen.
  2. Ähnlich wie bei der Standard-PPS-Insertion7 wird ein Schnitt lateral zu den Hautflecken der Stiele vorgenommen. Platzieren Sie die Schnitte 1-1,5 cm lateral zum lateralen Rand der Pedikel in der Lendenwirbelsäule gemäß den technischen Standardhinweisen für PPS.
  3. Präparieren Sie die Faszie in Längsrichtung nach dem Hautschnitt. Machen Sie den Hautschnitt länger als der eines normalen PPS (mindestens 2 cm), um Hautprobleme bei der Verwendung eines Trauma-Inzisionsgeräts zu vermeiden. Nehmen Sie Hautschnitte relativ medial zu den Standardschnitten bei Patienten mit niedrigem Body-Mass-Index und lateral zu den Standardschnitten bei adipösen Patienten vor.
    HINWEIS: Die Positionen sollten je nach operiertem Niveau geändert werden: 0-0,5 cm lateral zu den Pedikeln in der mittleren Brustwirbelsäule. Das Einführen des Stabes ist mit einem Längsschnitt als Einstichstelle einfacher als mit Querschnitten. Der lange Mittellinienschnitt, der nicht "perkutan" ist, aber immer noch Muskeln an der Lamina befestigt hat, wird manchmal bei Frakturen der oberen und mittleren Brustwirbelsäule verwendet, weil die Stiele zu nah beieinander liegen, um separate Schnitte zu machen, oder in Fällen, die eine direkte Dekompression erfordern.
  4. Positionieren Sie die Nadel an der Schnittstelle von Facetten- und Querfortsatz nach Hautschnitten und Fasziendissektion. Erstellen Sie ein AP-Bild und stellen Sie sicher, dass der Wirbel nicht gedreht ist.
  5. Sanftes Klopfen mit einem Hammer die Nadelspitze mit durchleuchtungskontrollierter Kontrolle in den Knochen einführen. Wenn sich die Nadel bewegt, stellen Sie sicher, dass sich die Spitze der Nadel dem medialen Rand des Pedikels auf dem AP-Bild nähert.
  6. Erhalte ein seitliches Bild, wenn sich die Nadel in der Nähe des medialen Randes des Stiels befindet. Vergewissern Sie sich, dass sich die Nadelspitze vor der hinteren Wand des Wirbels und in der Nähe des beschriebenen Schnittpunkts befindet.
  7. Wiederholen Sie alle Schritte von Schritt 3.2 bis 3.5 beidseitig für so viele instrumentierte Ebenen wie nötig. Achten Sie darauf, dass die beidseitigen Nadeln parallel platziert sind und einem Rechteck und nicht einem Trapez ähneln. Erwägen Sie, den Schnitt im Falle einer Facettendegeneration und -abflachung zu vergrößern, die durch die Verwendung eines Rongeurs oder chirurgischen Stegs beim Platzieren von Nadeln verursacht wird. Es ist schwierig, eine gute Position zu erreichen, weil ein so hervorstehender Knochen vorhanden ist.

4. Sagittaler Einstellschraubeneinsatz

  1. Führen Sie den Führungsdraht nach dem Einführen durch das kanülierte Loch der Nadel ein. Stellen Sie sicher, dass der Draht die vordere Rinde nicht durchbricht.
    HINWEIS: Die vordere Rinde des Wirbelkörpers überlappt in der lateralen fluoroskopischen Ansicht aufgrund der Knochenmorphologie nicht immer mit dem vorderen Rand des Wirbels. Überprüfen Sie vor dem Einsetzen der Nadel erneut die Wirbelform auf axialen CT-Bildern.
  2. Verwenden Sie zum Klopfen einen 1 mm zu kleinen kanülierten Hahn. Montieren Sie die Laschenverlängerungen und die Kappe an den SAS-Schrauben und setzen Sie die Schrauben in die Wirbel ein (Abbildung 1). Wiederholen Sie alle Schritte aus den Schritten 4.1 bis 4.2 für so viele instrumentierte Ebenen wie nötig.
    HINWEIS: Platzieren Sie alle SAS-Schrauben parallel zu den Endplatten in der Sagittalebene, um die Ablenkungskraft der Reduktionsvorrichtung zu maximieren. Denken Sie daran, dass das Risiko eines Stabaufpralls auf das Facettengelenk, die Lamina oder den Dornfortsatz steigt, wenn die Schraubenköpfe schräg auf der koronalen Ebene angeordnet sind.
  3. Nehmen Sie bei diesem Schritt gegebenenfalls Modifikationen an der Fixierung vor, wie z.B. Zwischenschrauben (Schrauben im frakturierten Wirbel) und zusätzliche Schrauben auf den beiden Ebenen oben/unten bei schweren Deformitäten oder beeinträchtigter Knochenstärke. Setzen Sie nach der Frakturreduktion bei Bedarf zusätzliche Schrauben ein.
    HINWEIS: Beim Einsetzen von Schrauben in den frakturierten Wirbel ist darauf zu achten, dass die Instrumente die Vorderwand des Wirbels nicht überschreiten. Der frakturierte Knochen bietet deutlich weniger Widerstand, und scharfe Instrumente können aufgrund des Frakturhohlraums leicht nach vorne abweichen.
    Für Zwischenschrauben oder Zusatzschrauben werden in der Regel normale Multiaxialschrauben verwendet, da Stangenverbindungen schwierig werden können, wenn das SAS für diese Ebenen verwendet wird. Bei der Verwendung von Zwischenschrauben ist darauf zu achten, dass keine Fraktur in den Pedikeln vorliegt.

5. Frakturreduktion mit einem Traumareduktionsgerät

HINWEIS: Dieser Vorgang wurde bereits beschrieben10.

  1. Stellen Sie das Distraktorritzel der Untersetzungsvorrichtung in eine neutrale Position. Schieben Sie das Distraktorgestell in das Distraktorritzel.
  2. Setzen Sie die inneren Führungen auf die Verlängerungen, bis sie vollständig sitzen. Stellen Sie sicher, dass das Distraktormodul in den Pfosten der Extender platziert ist und das Distraktormodul vollständig sitzt.
  3. Stellen Sie die Lordosemodule in eine neutrale Position. Stellen Sie sicher, dass die Ablenkungstaste gedreht wird, um abzulenken und eine Ligamentotaxis zu erhalten.
  4. Dehnen Sie das hintere Längsband und bringen Sie die Wirbelkörpersegmente aus dem Wirbelkanal zurück in den Wirbelkörper, um die Wirbelkörperhöhe wiederherzustellen.
    HINWEIS: Vergrößern Sie die Schnittgröße, um das Gerät zu setzen, wenn das Gerät die umgebende Haut einklemmt. Stellen Sie sicher, dass eine adäquate tiefe Anwendung des Geräts bei krankhaft adipösen Patienten nicht möglich ist. Normale Distraktions-/Kompressionsgeräte für das PPS-System können bei diesen Patienten weiterhin verwendet werden.
  5. Stellen Sie den Lordoseanzeiger am Lordosemodul auf Null, so dass der Lordoseanzeiger entlang des Racks gleitet und eine Abschätzung des Ausmaßes der applizierten Lordose ermöglicht. Jede Markierung auf dem Lordosemodul beträgt 2,5°. Überprüfen Sie während dieses Manövers die Echtzeitausrichtung mit der Durchleuchtung.
  6. Drücken Sie die Griffe, um die Lordose wiederherzustellen und die Korrektur der Lordose unter Fluoroskopie zu überwachen. Überprüfen Sie die endgültige Korrektur. (Abbildung 2 und Abbildung 3).
    1. Falls dies als notwendig erachtet wird, führen Sie an dieser Stelle eine Vertebroplastie mit Hydroxylapatit-Knochenersatz oder Knochenzement durch. Platzieren Sie eine Führungsnadel, gefolgt von einem Draht, einem Dilatator und einem Inserter, über einen transpedikulären Zugang in den gebrochenen Wirbel.
      HINWEIS: Es ist wichtig sicherzustellen, dass alle Instrumente während des Eingriffs im Knochen bleiben, da eine Verletzung der Wirbelrinde aufgrund der beeinträchtigten Integrität des gebrochenen Knochens wahrscheinlicher ist. Eine Zwischenplatzierung der Schraube ist auch nach einer Vertebroplastie möglich. Wenn Knochenzement verwendet wird, bereiten Sie die Schrauben im Voraus vor, um sicherzustellen, dass sie eingesetzt werden, bevor sich der Knochenzement vollständig konsolidiert hat.

6. Anschluss der Stange

  1. Messen Sie die Stablängen mit einem Stablineal, das auf die Schraubenköpfe gelegt wird, oder mit einem Maß, das auf die Haut gelegt wird. Schneiden Sie die Stäbe mindestens 5 mm länger als die Maße, um einen Mangel an Stablänge zu vermeiden; Bestätigen Sie die Länge vor dem Einfügen erneut mit einem Maß. Bei Frakturen in oder unterhalb des mittleren Brustbereichs führen Sie die Stäbe durch den obersten Schnitt ein. Bei Frakturen des oberen Brustkorbs führen Sie die Stäbchen aus den untersten Schnitten ein, da das Einführen von Stäben in kranialer bis kaudaler Richtung aufgrund der kyphotischen Form der Brustwirbelsäule oft schwierig ist.
    HINWEIS: Ein Biegen des Stabes ist in der Regel auf der Ebene des thorakalen oder thorakolumbalen Übergangs nicht erforderlich. Für die Lendenwirbelsäule müssen die Stäbe gebogen werden, oder es werden vorgebogene Stäbe verwendet, die zur Lendenlordose passen.
  2. Stellen Sie erneut sicher, dass sich alle Implantate, Stäbe und Schraubenköpfe vor dem Verschluss unter der Faszienschicht befinden, um ein Kompartmentsyndrom der Rückenmuskulatur zu verhindern.
  3. Setzen Sie Stellschrauben an, um die Stange in einer geeigneten Position zu fixieren. Wenn die Anwendung der Stellschraube schwierig ist, überprüfen Sie die Tiefe der Schrauben und stellen Sie sie entsprechend ein.
    HINWEIS: Stellen Sie sicher, dass die beidseitigen Stäbchen parallel auf der koronalen Ebene platziert sind, um beide Stäbe während der Reposition richtig zu verschieben.

7. Wundverschluss und Nachbehandlung

  1. Spülen Sie die Wunden mit 500-1.000 ml 0,5% verdünnter Povidon-Jod-Lösung18,19. Tragen Sie anschließend eine Schichtnaht mit einem antibakteriellen, resorbierbaren Polyfilament-Nahtmaterial der Größe 0 für den Verschluss der Faszienschicht und einem antibakteriellen resorbierbaren Polyfilament-Nahtmaterial von 2-0 oder 3-0 für die subkutane Schicht auf. Verschließen Sie die Epidermisschicht mit einem topischen Hautkleber oder einem dünnen Klebeverband. Stellen Sie erneut sicher, dass sich alle Implantate, Stäbe und Schraubenköpfe vor dem Verschluss unter der Faszienschicht befinden, um ein Kompartmentsyndrom der Rückenmuskulatur zu verhindern20.
  2. Verwenden Sie für mehr Komfort eine weiche Orthese und beginnen Sie so schnell wie möglich mit dem Gehen.
    HINWEIS: Obwohl es keine eindeutigen Beweise für die Verwendung einer Orthese nach einer Wirbelsäulenfrakturoperationgibt 21, kann eine Jewett-Rahmenorthese bei Patienten angewendet werden, die bestimmte Risikofaktoren für einen Reduktionsverlust aufweisen, wie z. B. eine bereits bestehende Wirbelsäulenfehlstellung oder Osteoporose, basierend auf dem Ermessen des behandelnden Arztes.
  3. Verwenden Sie intravenöses und orales Paracetamol als Medikament der ersten Wahl zur Schmerzbehandlung oder nichtsteroidale Antirheumatika (NSAIDs), um starke Schmerzen zu kontrollieren und den Opioidkonsum zu reduzieren. Entlassen Sie den Patienten, nachdem Sie bestätigt haben, dass er außerhalb des Krankenhauses sicher gehen kann.
    HINWEIS: Versuchen Sie, die Dosierung von NSAIDs zu minimieren, da sie wahrscheinlich die Knochenfusion nach einer Wirbelsäulenfusionsoperation hemmen22, obwohl die Wirkung von NSAIDs auf die Knochenheilung nach Wirbelsäulenfrakturen noch nicht schlüssig ist23. Minimieren Sie außerdem den Opioidkonsum, da Opioide die Knochenheilung hemmen können24 und mit verschiedenen Komplikationen und höheren Wiedereinweisungsraten verbunden sind25.
  4. Führen Sie eine radiologische Nachsorge gemäß dem institutionellen Protokoll durch. Um diesem Protokoll zu folgen, machen Sie sofort und 1, 3, 6 und 9 Monate nach der Operation AP- und laterale Röntgenaufnahmen. Darüber hinaus sollten vor der Implantatentfernung, etwa 1 Jahr nach der Operation, postoperative CT-Scans durchgeführt werden, um die Knochenvereinigung zu bestätigen.
    1. Für die radiologische Beurteilung verwenden Sie den regionalen kyphotischen Winkel (RKA) und den prozentualen Verlust der vorderen Wirbelkörperhöhe (%AVB) auf den lateralen Röntgenbildern (Abbildung 1).
      1. Messen Sie die RKA des frakturierten Segments als den Winkel zwischen der oberen Endplatte des oberen angrenzenden Wirbels und der unteren Endplatte der unteren angrenzenden Wirbel26.
      2. Berechnen Sie den %AVB als vordere Höhe des gebrochenen Wirbels dividiert durch den Mittelwert der vorderen Höhe der beiden benachbarten Wirbel mit der folgenden Formel:
        AVB = 100 {1- (a1 + a2)/2 ×a0}
        Dabei ist die Höhe des vorderen Wirbelkörpers des frakturierten Wirbelsmit 0 markiert und die Höhe des vorderen Wirbelkörpers des oberen und unteren angrenzenden Wirbels mit einer1 bzw. einer 2 gekennzeichnet.
        HINWEIS: Wir haben %AVB verwendet, da die RKA auch dann verbessert werden kann, wenn der gebrochene Wirbel aufgrund der Flexibilität der Bandscheibe nicht reduziert wird.
  5. Entfernen Sie das Implantat etwa 1 Jahr nach der ersten Operation, um die Segmentbewegung wiederherzustellen und Langzeitfolgen im Zusammenhang mit der fixierten Region zu vermeiden.
    HINWEIS: Patienten, die sich einer Implantatentfernung unterzogen hatten, hatten eine bessere Lebensqualität und weniger Symptome als Patienten, die sich keiner Implantatentfernung unterzogen hatten28.

Zugriff eingeschränkt. Bitte melden Sie sich an oder starten Sie eine Testversion, um diesen Inhalt anzuzeigen.

Ergebnisse

Patientenauswahl
Die Akten von Patientinnen und Patienten mit traumatischen Berstfrakturen, die sich zwischen dem 1. Januar 2022 und dem 31. Oktober 2023 an unserem Universitätsklinikum einer Wirbelsäulenoperation unterzogen haben, wurden retrospektiv überprüft. Patienten, die sich einer posterioren Fixation mit SAS-Geräten unter Verwendung eines Traumareduktionsgeräts unterzogen hatten und die folgenden Kriterien erfüllten, wurden in die abschließende Analyse eingeschlossen.

Zugriff eingeschränkt. Bitte melden Sie sich an oder starten Sie eine Testversion, um diesen Inhalt anzuzeigen.

Diskussion

In diesem Videomanuskript beschreiben wir unser posteriores minimal-invasives Fixationsverfahren für TL-Burst-Frakturen mit dem SAS-System und einem Traumareduktionsgerät. Unsere repräsentativen Fallserien zeigten eine gute Korrektur der lokalen kyphotischen Deformität und der Wirbelmorphologie. In früheren Studien lag die potenzielle Reduktion der Kyphose bei einem offenen Ansatz bei 5-9 %30. Unsere Daten zeigten Ergebnisse, die mit denen des offenen Ansatzes ver...

Zugriff eingeschränkt. Bitte melden Sie sich an oder starten Sie eine Testversion, um diesen Inhalt anzuzeigen.

Offenlegungen

I.O. erhält Vorlesungshonorare von Medtronic. Die anderen Autoren erklären, dass sie keine Interessenkonflikte hinsichtlich der in dieser Studie verwendeten Materialien oder Methoden oder der in dieser Arbeit dargelegten Ergebnisse haben.

Danksagungen

Wir danken Herrn Yudai Watanabe, einem Vertreter von Medtronic, für die Implantatinformationen, Editage für die Bearbeitung und Überprüfung dieses Manuskripts in englischer Sprache sowie den Radiologietechnikern und dem gesamten chirurgischen Personal für die Unterstützung bei der Erstellung von chirurgischen Bildern.

Zugriff eingeschränkt. Bitte melden Sie sich an oder starten Sie eine Testversion, um diesen Inhalt anzuzeigen.

Materialien

Liste der in diesem Artikel verwendeten Materialien
NameUnternehmenKatalognummerKommentare
3M Ioban 2 antimikrobielles Inzisionstuch3MMSDS_0832279_US_EN_RDSIodophor-imprägniertes selbstklebendes Inzisionstuch 
CDH Solera Längengrad II   SASMedtronicSAS-System
CDH Solera Voyager FNS SASMedtronicSAS-System
DERMABOND ADVANCED Topischer HautkleberEthicon Inc.Topischer Hautkleber oder dünner Kleber
INFINITT PACSINFINITT Healthcare Co., Ltd.Bildarchivierungs- und Kommunikationssystem
Jewett Zahnspange(Verschiedene Hersteller)Jewett Typ Zahnspange
Nforce Trauma MedtronicTraumareduktionsgerät
OEC EliteGE GesundheitswesenFluoroskopie/Bildverstärker/C-Bogen
Sacro-wide DxAlcare368-0208-0223/5Weiche Spange
Steri Strips Standard Skin Closure3MMSDS_1084623_US_EN_AISDünne Klebebandage.
Trauma-Instrumenten-SetMedtronicGerät zur Traumareduktion
Vicryl Plus Antibakteriell 0Ethicon Inc.VCP587HAntibakterielles resorbierbares Polyfilament-Nahtmaterial
Vicryl Plus Antibakteriell 2-0Ethicon Inc.VCP453HAntibakterielles resorbierbares Polyfilament-Nahtmaterial
Vicryl Plus Antibakteriell 3-0Ethicon Inc.VCP398HAntibakterielles, resorbierbares Polyfilament-Nahtmaterial

Referenzen

  1. Scheer, J. K., et al. Evidence-based medicine of traumatic thoracolumbar burst fractures: A systematic review of operative management across 20 years. Global Spine J. 5 (1), 73-82 (2015).
  2. Ni, W. F., et al. Percutaneous pedicle screw fixation for neurologic intact thoracolumbar burst fractures. J Spinal Disord Tech. 23 (8), 530-537 (2010).
  3. Proietti, L., et al. Posterior percutaneous reduction and fixation of thoraco-lumbar burst fractures. Orthop Traumatol Surg Res. 100 (5), 455-460 (2014).
  4. Ohba, T., Ebata, S., Haro, H. Comparison of serum markers for muscle damage, surgical blood loss, postoperative recovery, and surgical site pain after extreme lateral interbody fusion with percutaneous pedicle screws or traditional open posterior lumbar interbody fusion. BMC Musculoskelet Disord. 18 (1), 415(2017).
  5. Regev, G. J., Lee, Y. P., Taylor, W. R., Garfin, S. R., Kim, C. W. Nerve injury to the posterior rami medial branch during the insertion of pedicle screws: Comparison of mini-open versus percutaneous pedicle screw insertion techniques. Spine (Phila Pa 1976). 34 (11), 1239-1242 (2009).
  6. Toyone, T., Tanaka, T., Kato, D., Kaneyama, R., Otsuka, M. The treatment of acute thoracolumbar burst fractures with transpedicular intracorporeal hydroxyapatite grafting following indirect reduction and pedicle screw fixation: A prospective study. Spine (Phila Pa 1976). 31 (7), E208-E214 (2006).
  7. Ishii, K., et al. The history and development of the percutaneous pedicle screw (pps) system. Medicina (Kaunas). 58 (8), 1064(2022).
  8. Hoffmann, M. F., Kuhlmann, K., Schildhauer, T. A., Wenning, K. E. Improvement of vertebral body fracture reduction utilizing a posterior reduction tool: A single-center experience. J Orthop Surg Res. 18 (1), 321(2023).
  9. Linhart, C., et al. A novel device for closed reduction and percutaneous fixation of thoracolumbar fractures. In Vivo. 36 (1), 384-390 (2022).
  10. Jasinski, J., Tong, D., Hanson, C., Soo, T. Sagittal adjusting screws for the correction of grade iv spondylolisthesis in a patient with ehlers-danlos syndrome: Illustrative case. J Neurosurg Case Lessons. 2 (2), Case21196(2021).
  11. Dandurand, C., et al. Understanding decision making as it influences treatment in thoracolumbar burst fractures without neurological deficit: Conceptual framework and methodology. Global Spine J. 14 (1_suppl), 8s-16s (2024).
  12. Lee, J. Y., et al. Thoracolumbar injury classification and severity score: A new paradigm for the treatment of thoracolumbar spine trauma. J Orthop Sci. 10 (6), 671-675 (2005).
  13. Vaccaro, A. R., et al. Aospine thoracolumbar spine injury classification system: Fracture description, neurological status, and key modifiers. Spine (Phila Pa 1976). 38 (23), 2028-2037 (2013).
  14. Grenier, N., et al. Normal and disrupted lumbar longitudinal ligaments: Correlative mr and anatomic study. Radiology. 171 (1), 197-205 (1989).
  15. Arlet, V., Orndorff, D. G., Jagannathan, J., Dumont, A. Reverse and pseudoreverse cortical sign in thoracolumbar burst fracture: Radiologic description and distinction--a propos of three cases. Eur Spine J. 18 (2), 282-287 (2009).
  16. Cirillo, J. I., et al. Surgical timing prevails as the main factor over morphologic characteristics in the reduction by ligamentotaxis of thoracolumbar burst fractures. BMC Surg. 23 (1), 166(2023).
  17. Gencer, A., Schichor, C., Tonn, J. C., Siller, S. Reducing the rate of surgical site infection using iodophor-impregnated adhesive incision draping in spine surgery compared with standard adhesive incision draping: A study in 2279 patients. J Neurosurg Spine. 40 (2), 248-254 (2024).
  18. Yamada, K., et al. Evidence-based care bundles for preventing surgical site infections in spinal instrumentation surgery. Spine (Phila Pa 1976). 43 (24), 1765-1773 (2018).
  19. Carballo Cuello, C. M., Fernández-De Thomas, R. J., De Jesus, O., De Jesús Espinosa, A., Pastrana, E. A. Prevention of surgical site infection in lumbar instrumented fusion using a sterile povidone-iodine solution. World Neurosurg. 151, e700-e706 (2021).
  20. Sudhir, G., Adsul, N. M., Acharya, S., Chahal, R. S. Compartment syndrome of lumbar paraspinal musculature after percutaneous pedicle screw fixation. Surg Neurol Int. 9, 190(2018).
  21. Nourian, S. M. A., Mozafari, S., Farzinnia, S., Saeidi, M., Bahrami, M. Evaluation of postoperative bracing on unstable traumatic lumbar fractures after pedicle screw fixation. Int J Burns Trauma. 12 (4), 168-174 (2022).
  22. Lindsay, S. E., Philipp, T., Ryu, W. H. A., Wright, C., Yoo, J. Nonsteroidal anti-inflammatory drugs in the acute post-operative period are associated with an increased incidence of pseudarthrosis, hardware failure, and revision surgery following single-level spinal fusion. Spine (Phila Pa 1976). 48 (15), 1057-1063 (2023).
  23. Piche, J. D., Muscatelli, S., Ahmady, A., Patel, R., Aleem, I. The effect of non-steroidal anti-inflammatory medications on spinal fracture healing: A systematic review. J Spine Surg. 7 (4), 516-523 (2021).
  24. Lambrechts, M. J., et al. The inhibitory effect of NSAIDs and opioids on spinal fusion: An animal model. Spine (Phila Pa 1976). 49 (12), 821-828 (2024).
  25. Ballatori, A. M., et al. Post-operative complications associated with long-term NSAID or long-term opioid use prior to lumbar spinal fusion surgery. Clin Neurol Neurosurg. 236, 108093(2024).
  26. Nguyen, N. Q., Phan, T. H. The radiological complications of short-segment pedicle screw fixation combined with transforaminal interbody fusion in the treatment of unstable thoracolumbar burst fracture: A retrospective case series study in Vietnam. Orthop Res Rev. 14, 91-99 (2022).
  27. Mumford, J., Weinstein, J. N., Spratt, K. F., Goel, V. K. Thoracolumbar burst fractures. The clinical efficacy and outcome of nonoperative management. Spine (Phila Pa 1976). 18 (8), 955-970 (1993).
  28. El Saman, A., Meier, S. L., Rüger, F., Hörauf, J. A., Marzi, I. Impact of implant removal on quality of life and loss of correction in the treatment of traumatic fractures of the thoracolumbar spine. Brain Spine. 4, 102845(2024).
  29. Mccormack, T., Karaikovic, E., Gaines, R. W. The load sharing classification of spine fractures. Spine (Phila Pa 1976). 19 (15), 1741-1744 (1994).
  30. Loibl, M., et al. Spinal fracture reduction with a minimal-invasive transpedicular schanz screw system: Clinical and radiological one-year follow-up. Injury. 46 (Suppl 4), S75-S82 (2015).
  31. Bhimani, A. D., Carr, M. T., Al-Sharshai, Z., Hickman, Z., Margetis, K. Ultra-early (≤8 hours) surgery for thoracolumbar spinal cord injuries: A systematic review and meta-analysis. N Am Spine Soc J. 16, 100285(2023).
  32. Ruddell, J. H., Depasse, J. M., Tang, O. Y., Daniels, A. H. Timing of surgery for thoracolumbar spine trauma: Patients with neurological injury. Clin Spine Surg. 34 (4), E229-E236 (2021).
  33. Bliemel, C., et al. Early or delayed stabilization in severely injured patients with spinal fractures? Current surgical objectivity according to the trauma registry of dgu: Treatment of spine injuries in polytrauma patients. J Trauma Acute Care Surg. 76 (2), 366-373 (2014).
  34. Kobbe, P., et al. Early spinal injury stabilization in multiple-injured patients: Do all patients benefit. J Clin Med. 9 (6), 1760(2020).
  35. Ulutaş, M., Seçer, M., Çelik, S. E. Minimally invasive mini open split-muscular percutaneous pedicle screw fixation of the thoracolumbar spine. Orthop Rev (Pavia). 7 (1), 5661(2015).
  36. Berlemann, U., Cripton, P. A., Rincon, L., Nolte, L. P., Schläpfer, F. Pull-out strength of pedicle hooks with fixation screws: Influence of screw length and angulation. Eur Spine J. 5 (1), 71-73 (1996).
  37. Hashimura, T., et al. Correction loss following short-segment posterior fixation for traumatic thoracolumbar burst fractures related to endplate and intervertebral disc destruction. BMC Musculoskelet Disord. 24 (1), 174(2023).
  38. Han, Y., Ma, J., Zhang, G., Huang, L., Kang, H. Percutaneous monoplanar screws versus hybrid fixed axial and polyaxial screws in intermediate screw fixation for traumatic thoracolumbar burst fractures: A case-control study. J Orthop Surg Res. 19 (1), 85(2024).
  39. Liao, J. C., Chen, W. P., Wang, H. Treatment of thoracolumbar burst fractures by short-segment pedicle screw fixation using a combination of two additional pedicle screws and vertebroplasty at the level of the fracture: A finite element analysis. BMC Musculoskelet Disord. 18 (1), 262(2017).
  40. Liao, J. C., Fan, K. F. Posterior short-segment fixation in thoracolumbar unstable burst fractures - transpedicular grafting or six-screw construct. Clin Neurol Neurosurg. 153, 56-63 (2017).
  41. Xu, G., et al. Biomechanical effects of vertebroplasty on thoracolumbar burst fracture with transpedicular fixation: A finite element model analysis. Orthop Traumatol Surg Res. 100 (4), 379-383 (2014).
  42. Baldwin, K. D., et al. Does intraoperative ct navigation increase the accuracy of pedicle screw placement in pediatric spinal deformity surgery? A systematic review and meta-analysis. Spine Deform. 10 (1), 19-29 (2022).
  43. Hsiao, M. C., Huang, S. J., Kao, T. H. Pseudoaneurysm formation of segmental artery with retroperitoneal hematoma after percutaneous transpedicular screws insertion. J Clin Neurosci. 113, 20-21 (2023).
  44. Yamamoto, K., et al. Retroperitoneal hematoma: A rare complication of percutaneous pedicle screw in an osteoporotic patient. Surg Neurol Int. 14, 345(2023).
  45. Martin, S., Lindsay, R., Baker, R. C. Simultaneous endovascular repair of a thoracic aortic injury during posterior pedicle screw removal: A case report. Ann Vasc Surg. 48, 252.e251-252.e254 (2018).
  46. Wood, K. B., Li, W., Lebl, D. R., Ploumis, A. Management of thoracolumbar spine fractures. Spine J. 14 (1), 145-164 (2014).
  47. Schreiber, J. J., Anderson, P. A., Rosas, H. G., Buchholz, A. L., Au, A. G. Hounsfield units for assessing bone mineral density and strength: A tool for osteoporosis management. J Bone Joint Surg Am. 93 (11), 1057-1063 (2011).
  48. Torres, K. A., et al. Irrigation techniques used in spine surgery for surgical site infection prophylaxis: A systematic review and meta-analysis. BMC Musculoskelet Disord. 23 (1), 831(2022).
  49. Wang, X., et al. The necessity of implant removal after fixation of thoracolumbar burst fractures-a systematic review. J Clin Med. 12 (6), 2213(2023).
  50. Jang, H. D., et al. Risk factor analysis for predicting vertebral body re-collapse after posterior instrumented fusion in thoracolumbar burst fracture. Spine J. 18 (2), 285-293 (2018).
  51. Aono, H., et al. Risk factors for a kyphosis recurrence after short-segment temporary posterior fixation for thoracolumbar burst fractures. J Clin Neurosci. 66, 138-143 (2019).
  52. Rometsch, E., et al. Screw-related complications after instrumentation of the osteoporotic spine: A systematic literature review with meta-analysis. Global Spine J. 10 (1), 69-88 (2020).
  53. Mallepally, A. R., Marathe, N., Sangondimath, G., Das, K., Chhabra, H. S. Posterior stabilization without neural decompression in osteoporotic thoracolumbar fractures with dynamic cord compression causing incomplete neurological deficits. Global Spine J. 12 (3), 464-475 (2022).

Zugriff eingeschränkt. Bitte melden Sie sich an oder starten Sie eine Testversion, um diesen Inhalt anzuzeigen.

Nachdrucke und Genehmigungen

Tags

Minimalinvasive Fixationperkutane Pedikelschraubensagittal einstellbare SchraubeLigamentotaxis-Technikspinales MalalignmentWirbelkörperhöheKyphosewinkelLordose-Wiederherstellung
Minimalinvasive Behandlung von thorakolumbalen Burst-Frakturen mit sagittalen Ausrichtungsschrauben und einem Traumareduktionsgerät
Kontaktieren Sie uns
Der Bibliothek empfehlen

Datenschutz

Nutzungsbedingungen

Richtlinien

Urheberrecht © 2026 MyJoVE Corporation. Alle Rechte vorbehalten.