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Minimalinvasive Behandlung von thorakolumbalen Burst-Frakturen mit sagittalen Ausrichtungsschrauben und einem Traumareduktionsgerät

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DOI:

10.3791/66957

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8. November 2024

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1Department of Orthopaedic Surgery, Tokyo Metropolitan Hiroo Hospital, 2Department of Orthopaedic Surgery, Showa University School of Medicine, 3Department of Orthopaedic Surgery, Ohta-Nishinouchi Hospital

* These authors contributed equally

In diesem Artikel

Zusammenfassung

Das sagittale Einstellschraubensystem (SAS) wird häufig bei thorakolumbalen (TL) Wirbelsäulentraumata eingesetzt. Perkutane Optionen und spezielle Geräte zur Traumareduktion sind ebenfalls für das SAS-System erhältlich. Wir beschreiben eine Technik zur Reduzierung von TL-Burst-Frakturen unter Verwendung eines SAS-Systems und eines neu eingeführten Traumareduktionsgeräts.

Zusammenfassung

Die thorakalolumbale (TL) Burst-Fraktur ist eine der häufigsten Indikationen für eine minimalinvasive perkutane Pedikelschraubenfixation. Obwohl die Indikation zur operativen Behandlung von neurologisch intakten TL-Frakturen nach wie vor umstritten ist, haben Studien gezeigt, dass eine posttraumatische Fehlstellung zu einer Verschlechterung der Lebensqualität des Patienten führen kann. Bei geplatzten Frakturen mit Fehlstellungen oder Fragmenten im Wirbelkanal wird häufig eine Reduktionstechnik mit Ligamentotaxis eingesetzt, um die langfristigen Ergebnisse zu verbessern.

Das sagittale Einstellschraubensystem (SAS) ist ein monoaxiales Schraubensystem mit festem Kopf und konkaver Gleitsattel, das ein lordosisches Gleiten der Stange in der Sagittalebene nach dem Einsetzen der Schraube ermöglicht. SAS hat auch eine perkutane Option und wird bei TL-Wirbelsäulenfrakturen eingesetzt. Bemerkenswert ist, dass das SAS nur Bewegungen auf der Sagittalebene zulässt, was sowohl eine sichere Fixierung als auch eine Winkelreduktion ermöglicht. Die SAS hat gewisse Vorteile gegenüber dem herkömmlichen Schanz-Schraubensystem oder normalen mono-/multiaxialen Pedikelschrauben für die TL-Wirbelsäulenfrakturversorgung. Darüber hinaus stehen für das SAS-System spezielle Geräte zur Traumareduktion zur Verfügung. In diesem Videoprotokoll besprechen wir die Indikation für das SAS-System bei TL-Berstfrakturen und beschreiben eine Technik zur Reduzierung und Fixation von TL-Berstfrakturen mit dem SAS-System. Darüber hinaus beschreiben wir unsere jüngste Fallserie mit radiologischer Auswertung, einschließlich des regionalen kyphotischen Winkels und des prozentualen Verlusts der vorderen Wirbelkörperhöhe, um das neu eingeführte Gerät zur Traumareduktion zu bewerten.

Einleitung

Thorakolumbale (TL) Burst-Frakturen sind relativ häufig und treten bei etwa 20 % aller Wirbelfrakturenauf 1 und sind gekennzeichnet durch eine Retropulsion der frakturierten Fragmente der mittleren Säule in den Spinalkanal. Obwohl die Behandlung von TL-Burst-Frakturen ausführlich untersucht wurde, ist die Indikation für eine chirurgische Behandlung nach wie vor umstritten. Frühere Studien haben berichtet, dass sich die langfristigen funktionellen Ergebnisse zwischen der operativen und der nicht-operativen Behandlung von neurologisch intakten TL-Burst-Frakturen möglicherweise nicht wesentlich unterscheiden1. Nichtsdestotrotz wurden diese Vergleichsstudien bereits vor Jahrzehnten in Angriff genommen, so dass ihre Ergebnisse in der heutigen Zeit, in der sich die Operationstechniken seitdem erheblich verbessert haben, nicht anwendbar sind.

Jüngste Fortschritte in der Operationstechnik haben möglicherweise die chirurgischen Indikationen verändert. In jüngster Zeit sind minimal-invasive Ansätze bei TL-Verletzungen populär geworden, und es wurden gute Ergebnisse berichtet. Obwohl ihre Stichprobengrößen klein sind, unterstützen Studien über die aufkommenden neuartigen Techniken und Implantate die chirurgische Behandlung von neurologisch intakten TL-Frakturen1.

Generell zielt die operative Behandlung neurologisch intakter TL-Frakturen auf eine gute Alignmentkorrektur, eine Reposition der Frakturfragmente mit Ligamentotaxis und eine sichere Fixierung ab 2,3. Bei Patienten mit neurologischen Symptomen kommt eine direkte oder indirekte Dekompression der neuronalen Struktur hinzu. Es gibt Unterschiede in den chirurgischen Techniken, die für die posteriore Fixation von TL-Burst-Frakturen verwendet werden, wie z. B. Operationen mit und ohne Fusion, die Verwendung von Vertebroplastien, eine unterschiedliche Anzahl von Fixationsstufen und die Verwendung zusätzlicher Schrauben an den frakturierten Wirbeln.

Die Nicht-Fusionsfixation mit perkutanen Pedikelschrauben (PPS) wird häufig durchgeführt, da sie weniger invasiv ist und eine segmentale Bewegung nach der Implantatentfernung ermöglicht. Die Vorteile von PPS gegenüber herkömmlichen offenen Techniken beschränken sich nicht nur auf kleinere Hautschnitte. PPS ist im Vergleich zu einem offenen Zugang mit einer geringeren Schädigung der paraspinalen Muskelnverbunden 4. Darüber hinaus berichtete eine Studie an menschlichen Leichen, dass PPS das Risiko einer Verletzung des Nervus medialis verringert, die zu einer Denervierung des Multifidusmuskels führt5. Derzeit gehört eine TL-Fraktur zu den häufigsten Indikationen für eine minimalinvasive Chirurgie mit PPS, und ein minimal-invasives PPS-System ohne Fusion wird Berichten zufolge mit verbesserten chirurgischen Ergebnissen bei Patienten mit TL-Burst-Frakturen in Verbindung gebracht 2,3.

Auch Reduktionstechniken sind ein interessantes Thema. Seit den 1980er Jahren wird das Schanz-Schraubensystem für die TL-Berstbruchbehandlung eingesetzt; Dieses System ermöglicht eine gute Winkelkorrektur, eine Verringerung der Wirbelhöhe und eine Reduzierung der Retropulsionsfragmente durch Ligamentotaxis. Gute Ergebnisse wurden mit dem Schanz Schraubsystem6 berichtet. Das originale Schanz-System erscheint jedoch für den perkutanen Einsatz ungeeignet, da die Konnektoren zu sperrig sind und ein Sideloading-System verwenden.

Im Gegensatz dazu ist das in den 2000er Jahren entwickelte PPS-System für verschiedene Erkrankungen weit verbreitet7. Obwohl sie mit einer geringeren Invasivität für die Rückenmuskulatur verbunden ist, besteht ein Nachteil der herkömmlichen multiaxialen Schrauben (MAS) im Vergleich zum Schanz-System darin, dass die Schrauben aufgrund eines beweglichen Schraubenkopfes eine geringere Winkelstabilität aufweisen. Monoaxiale Schrauben, die eine bessere Winkelstabilität als MAS aufweisen, sind auch als PPS-Optionen erhältlich. Oft ist es jedoch technisch anspruchsvoll, alle Schraubenköpfe in der gleichen Ebene wie Stäbe perkutan auszurichten, ohne dass es zu einer Winkelung der Schrauben kommt, um eine übermäßige mechanische Belastung der Schrauben oder Knochen zu vermeiden. Darüber hinaus ist die Bildung einer Lordose nach dem Einsetzen der Schraube bei der Verwendung von monoaxialen Schrauben nahezu unmöglich.

Um diese Probleme zu überwinden, wurde 2013 das sagittale Einstellschraubensystem (SAS) eingeführt, das zunächst darauf abzielte, Wirbelsäulendeformitäten infolge von Frakturen zu korrigieren. Bei der SAS handelt es sich um ein monoaxiales Schraubensystem mit festem Kopf, das einer herkömmlichen kopfbelastenden Pedikelschraube ähnelt. Er verfügt über einen konkaven Gleitsattel, der ein lordosisches Gleiten des Stabes in der Sagittalebene nach dem Einsetzen der Schraube ermöglicht. Seitdem hat sich der Einsatz von SAS bei akuten TL-Burst-Frakturen 8,9 sowie bei elektiven Eingriffen einschließlich der Korrektur der Spondylolisthesis10 ausgeweitet. Das SAS lässt nur Bewegungen auf der sagittalen Ebene zu und ermöglicht so sowohl eine sichere Fixierung als auch eine Winkelreduktion, die nach dem Einsetzen der Schraube mit herkömmlichen monoaxialen Schrauben in der Regel nicht möglich ist.

Eine biomechanische Studie zeigte, dass das SAS-System bessere Kraft-Weg-Eigenschaften und Ermüdungstestergebnisse aufweist als andere PPS mit Kopfbelastung, was dem Schanz-Schraubensystem entspricht. Traumareduktionsvorrichtungen können an den Verlängerungstürmen des SAS-Systems befestigt werden, und daher können sowohl Ablenkungs- als auch Winkelkräfte auf den instrumentierten Ebenen mit einer solchen Vorrichtung9 aufgebracht werden. Gute Ergebnisse wurden auch für solche Traumareduktionsgeräte berichtet, die bei TL-Frakturen eingesetzt werden8.

Das Ziel dieses Protokolls ist es, die Technik zur Ausrichtungskorrektur und Frakturreduktionsmethoden unter Verwendung des SAS-Systems bei TL-Berstfrakturen zu beschreiben und die Vorteile des SAS-Systems zu diskutieren. Im folgenden Protokoll werden die PPS-Platzierung und die Frakturreduktion mit dem SAS-System und dem Traumareduktionsgerät beschrieben. Wir zeigen auch repräsentative Fallbeispiele, die die Ergebnisse dieses Verfahrens demonstrieren.

Protokoll

Dieses Protokoll wurde vom Institutional Review Board des Universitätskrankenhauses Showa (Nr. 2023-017-A) genehmigt und in Übereinstimmung mit den ethischen Grundsätzen durchgeführt, die in der Erklärung von Helsinki dargelegt sind. Das Protokoll folgt den Richtlinien der Ethikkommission für die Humanforschung unserer Institution. Da es sich bei dieser repräsentativen Fallserie um eine retrospektive Fallserie handelt, wurde gemäß den Richtlinien des institutionellen Prüfungsausschusses auf die Einwilligungserklärung jedes Patienten verzichtet. Die Einverständniserklärung der Patienten, die in den Abbildungen und im Video dieses Protokolls dargestellt sind, wurde eingeholt.

1. Angabe dieses Protokolls und präoperative Planung

  1. Stellen Sie vor der Operation sicher, dass die Indikation für die Verwendung des SAS-Systems und des Traumareduktionsgeräts vorhanden ist. Wie bereits erwähnt, gibt es Kontroversen über die chirurgischen Indikationen von TL-Burst-Frakturen. Besprechen Sie mit dem Patienten vor der Operation die potenziellen Risiken und Vorteile einer Operation auf der Grundlage der besten verfügbaren Evidenz, auch wenn diese begrenzt ist.
    HINWEIS: Im Falle begrenzter Evidenz halten wir es für akzeptabel, sich auf die persönliche Erfahrung, die Expertenmeinung und die Behandlungsmethode des Arztes zu verlassen, die von Praktikern in der jeweiligen Region, Sprachgruppe und lokalen Fachgemeinschaft gelehrt und praktiziert wird11.
    1. Wählen Sie die folgenden Indikationskriterien für das posteriore perkutane kurze Fixationsverfahren: skelettale Reife, keine schwere Osteopenie, keine Hinweise auf eine PLL-Verletzung und Erfüllung mindestens eines der folgenden Kriterien: Klassifikation und Schwere der thorakolumbalen Schädigung (TLICS)12 Punktzahl ≥ 4, beliebige Klassifikation der Arbeitsgemeinschaft Osteosynthesefragen (AO)13 Frakturen vom Typ B1 und B2 mit intakter PLL, lokaler kyphotischer Deformität > 15°, koronaler Deformität > 10° oder Unfähigkeit, eine konservative Behandlung aufgrund anderer medizinischer/psychologischer/sozioökonomischer Probleme zu vertragen (Tabelle 1).
    2. Wählen Sie die folgenden Ausschlusskriterien: schwerer vorderer segmentaler Kollaps und mehrere aufeinanderfolgende Frakturen.
  2. Bewerten Sie den Knochenstatus des Patienten, um die Verwendung des Traumareduktionsgeräts zu bestimmen.
    HINWEIS: Vermeiden Sie die Verwendung des Geräts bei Patienten mit mittelschwerer bis schwerer Osteoporose, um iatrogene Frakturen zu verhindern. Darüber hinaus sollte das Reduktionsgerät bei Patienten mit einem gerissenen hinteren Längsband (PLL) nicht verwendet werden, da eine Reduktion des Retropulsionsfragments mit Ligamentotaxis nicht möglich ist.
    1. Wenn es die Zeit erlaubt, sollte ein MRT zur Diagnose von PLL14 und anderen Verletzungen des hinteren Bandkomplexes durchgeführt werden, auch wenn der Patient neurologisch intakt ist. Verwenden Sie die CT, um das Vorhandensein eines "umgekehrten kortikalen Zeichens" zu beurteilen - das um 180° rotierende hintere Wandfragment mit der kortikalen Oberfläche nach anterior und der spongiösen Oberfläche nach hinten im Kanal - was auf einen PLL-Riss und eine Kontraindikation der Ligamentotaxis hinweist. Nr. 15
  3. Stellen Sie sicher, dass die Länge und der Durchmesser des SAS im Voraus mit einer geeigneten Bildgebungsplattform gemessen werden, und verwenden Sie diese Bilder, um die Flugbahn jeder Schraube zu simulieren. Zeichnen Sie Linien nach vorne, die sich von den medialen Rändern der bilateralen Stiele erstrecken. Überprüfen Sie die Position des bilateralen Schnittpunkts zwischen der oben genannten Linie und der idealen Trajektorie der Pedikelschraube.
  4. Führen Sie die Operation so früh wie möglich durch.
    HINWEIS: Eine Studie berichtete, dass die Qualität der TL-Frakturreduktion mit Ligamentotaxis besser ist, wenn sie früher durchgeführt wird16.

2. Geräte- und Patientenpositionierung

HINWEIS: Das Verfahren erfordert eine intraoperative Durchleuchtung (oder ein Navigationssystem).

  1. Verwenden Sie für den Eingriff einen offenen Jackson-Tisch. Bringen Sie den Patienten in die Bauchlage und strecken Sie die Beine des Patienten leicht aus.
  2. Bemühen Sie sich um eine normale Ausrichtung der Wirbelsäule, wenn Sie vor der Operation Polster unter der Brust des Patienten und der beidseitigen vorderen oberen Beckenwirbelsäule platzieren, um die Reposition und das Einsetzen von Schrauben zu erleichtern. Überprüfen Sie die seitliche Durchleuchtungsansicht und stellen Sie sicher, dass der Bauch frei von Kompression ist.
  3. Wenn die Überwachung verwendet wird, stellen Sie sicher, dass alle Elektroden sicher platziert sind. Bei Operationen mit mittlerem Risiko, wie z. B. diesem Verfahren, platzieren Sie die Aufzeichnungselektroden mit einer Bauch-Sehnen-Montage im Vastus medialis, im vorderen Tibialis und im Adduktorenhalluzis, um die wichtigsten Myotome der unteren Extremitäten zu überwachen.
    HINWEIS: Die Anwendung des intraoperativen Neuromonitorings basiert auf dem jeweiligen institutionellen Protokoll. In unserer Einrichtung wird das transkranielle Stimulationsmotor-evozierte Potenzial für Operationen mit mittlerem Risiko, einschließlich dieses Verfahrens, verwendet.
  4. Positionieren Sie den frakturierten Wirbel und die Stiele mittels Durchleuchtung der geplanten instrumentierten Ebenen, eine Ebene darüber und darunter sowie mindestens die frakturierte Ebene und zwei Ebenen darüber und/oder darunter; Markieren Sie diese ggf. auf der Haut. Die Identifizierung der gebrochenen Ebene ist in der Regel einfach; Wenn es jedoch unklar ist oder mehrere zuvor gebrochene Wirbel vorhanden sind, zählen Sie die Anzahl der Wirbel aus dem Kreuzbein oder dem ersten Brustwirbel. Erfassen Sie die Position des Bildverstärkers, um während der Operation gute anteroposteriore (AP) und laterale Ansichten der Wirbelsäule zu gewährleisten.
    HINWEIS: Die Endplatten sollten parallel zur Bildtrajektorie in der AP-Ansicht sein. Denken Sie daran, dass die besten Winkel aufgrund der lokalen Lordose/Kyphose in diesem Bereich für jeden Wirbel unterschiedlich sein können.
  5. Stellen Sie sicher, dass zwischen dem Körper des Patienten und dem Bildverstärker genügend Abstand von mindestens 30-40 cm vorhanden ist.
    HINWEIS: Jeder Verfahrensschritt des SAS-Systems, wie z. B. das Einführen der Nadel mit einem Hammer, das Klopfen und das Platzieren der Schraube, erfordert einen bestimmten Abstand.

3. Hautschnitte und Nadeleinstich

  1. Bereiten Sie die Operationsstelle nach der Patientenpositionierung mit einem Hautdesinfektionsmittel auf Alkohol- oder Jodbasis vor. Anschließend mit einem chirurgischen Einweg-Lakenset abdecken und ein mit Iodophor imprägniertes adhäsives Inzisionstuch17 auftragen.
  2. Ähnlich wie bei der Standard-PPS-Insertion7 wird ein Schnitt lateral zu den Hautflecken der Stiele vorgenommen. Platzieren Sie die Schnitte 1-1,5 cm lateral zum lateralen Rand der Pedikel in der Lendenwirbelsäule gemäß den technischen Standardhinweisen für PPS.
  3. Präparieren Sie die Faszie in Längsrichtung nach dem Hautschnitt. Machen Sie den Hautschnitt länger als der eines normalen PPS (mindestens 2 cm), um Hautprobleme bei der Verwendung eines Trauma-Inzisionsgeräts zu vermeiden. Nehmen Sie Hautschnitte relativ medial zu den Standardschnitten bei Patienten mit niedrigem Body-Mass-Index und lateral zu den Standardschnitten bei adipösen Patienten vor.
    HINWEIS: Die Positionen sollten je nach operiertem Niveau geändert werden: 0-0,5 cm lateral zu den Pedikeln in der mittleren Brustwirbelsäule. Das Einführen des Stabes ist mit einem Längsschnitt als Einstichstelle einfacher als mit Querschnitten. Der lange Mittellinienschnitt, der nicht "perkutan" ist, aber immer noch Muskeln an der Lamina befestigt hat, wird manchmal bei Frakturen der oberen und mittleren Brustwirbelsäule verwendet, weil die Stiele zu nah beieinander liegen, um separate Schnitte zu machen, oder in Fällen, die eine direkte Dekompression erfordern.
  4. Positionieren Sie die Nadel an der Schnittstelle von Facetten- und Querfortsatz nach Hautschnitten und Fasziendissektion. Erstellen Sie ein AP-Bild und stellen Sie sicher, dass der Wirbel nicht gedreht ist.
  5. Sanftes Klopfen mit einem Hammer die Nadelspitze mit durchleuchtungskontrollierter Kontrolle in den Knochen einführen. Wenn sich die Nadel bewegt, stellen Sie sicher, dass sich die Spitze der Nadel dem medialen Rand des Pedikels auf dem AP-Bild nähert.
  6. Erhalte ein seitliches Bild, wenn sich die Nadel in der Nähe des medialen Randes des Stiels befindet. Vergewissern Sie sich, dass sich die Nadelspitze vor der hinteren Wand des Wirbels und in der Nähe des beschriebenen Schnittpunkts befindet.
  7. Wiederholen Sie alle Schritte von Schritt 3.2 bis 3.5 beidseitig für so viele instrumentierte Ebenen wie nötig. Achten Sie darauf, dass die beidseitigen Nadeln parallel platziert sind und einem Rechteck und nicht einem Trapez ähneln. Erwägen Sie, den Schnitt im Falle einer Facettendegeneration und -abflachung zu vergrößern, die durch die Verwendung eines Rongeurs oder chirurgischen Stegs beim Platzieren von Nadeln verursacht wird. Es ist schwierig, eine gute Position zu erreichen, weil ein so hervorstehender Knochen vorhanden ist.

4. Sagittaler Einstellschraubeneinsatz

  1. Führen Sie den Führungsdraht nach dem Einführen durch das kanülierte Loch der Nadel ein. Stellen Sie sicher, dass der Draht die vordere Rinde nicht durchbricht.
    HINWEIS: Die vordere Rinde des Wirbelkörpers überlappt in der lateralen fluoroskopischen Ansicht aufgrund der Knochenmorphologie nicht immer mit dem vorderen Rand des Wirbels. Überprüfen Sie vor dem Einsetzen der Nadel erneut die Wirbelform auf axialen CT-Bildern.
  2. Verwenden Sie zum Klopfen einen 1 mm zu kleinen kanülierten Hahn. Montieren Sie die Laschenverlängerungen und die Kappe an den SAS-Schrauben und setzen Sie die Schrauben in die Wirbel ein (Abbildung 1). Wiederholen Sie alle Schritte aus den Schritten 4.1 bis 4.2 für so viele instrumentierte Ebenen wie nötig.
    HINWEIS: Platzieren Sie alle SAS-Schrauben parallel zu den Endplatten in der Sagittalebene, um die Ablenkungskraft der Reduktionsvorrichtung zu maximieren. Denken Sie daran, dass das Risiko eines Stabaufpralls auf das Facettengelenk, die Lamina oder den Dornfortsatz steigt, wenn die Schraubenköpfe schräg auf der koronalen Ebene angeordnet sind.
  3. Nehmen Sie bei diesem Schritt gegebenenfalls Modifikationen an der Fixierung vor, wie z.B. Zwischenschrauben (Schrauben im frakturierten Wirbel) und zusätzliche Schrauben auf den beiden Ebenen oben/unten bei schweren Deformitäten oder beeinträchtigter Knochenstärke. Setzen Sie nach der Frakturreduktion bei Bedarf zusätzliche Schrauben ein.
    HINWEIS: Beim Einsetzen von Schrauben in den frakturierten Wirbel ist darauf zu achten, dass die Instrumente die Vorderwand des Wirbels nicht überschreiten. Der frakturierte Knochen bietet deutlich weniger Widerstand, und scharfe Instrumente können aufgrund des Frakturhohlraums leicht nach vorne abweichen.
    Für Zwischenschrauben oder Zusatzschrauben werden in der Regel normale Multiaxialschrauben verwendet, da Stangenverbindungen schwierig werden können, wenn das SAS für diese Ebenen verwendet wird. Bei der Verwendung von Zwischenschrauben ist darauf zu achten, dass keine Fraktur in den Pedikeln vorliegt.

5. Frakturreduktion mit einem Traumareduktionsgerät

HINWEIS: Dieser Vorgang wurde bereits beschrieben10.

  1. Stellen Sie das Distraktorritzel der Untersetzungsvorrichtung in eine neutrale Position. Schieben Sie das Distraktorgestell in das Distraktorritzel.
  2. Setzen Sie die inneren Führungen auf die Verlängerungen, bis sie vollständig sitzen. Stellen Sie sicher, dass das Distraktormodul in den Pfosten der Extender platziert ist und das Distraktormodul vollständig sitzt.
  3. Stellen Sie die Lordosemodule in eine neutrale Position. Stellen Sie sicher, dass die Ablenkungstaste gedreht wird, um abzulenken und eine Ligamentotaxis zu erhalten.
  4. Dehnen Sie das hintere Längsband und bringen Sie die Wirbelkörpersegmente aus dem Wirbelkanal zurück in den Wirbelkörper, um die Wirbelkörperhöhe wiederherzustellen.
    HINWEIS: Vergrößern Sie die Schnittgröße, um das Gerät zu setzen, wenn das Gerät die umgebende Haut einklemmt. Stellen Sie sicher, dass eine adäquate tiefe Anwendung des Geräts bei krankhaft adipösen Patienten nicht möglich ist. Normale Distraktions-/Kompressionsgeräte für das PPS-System können bei diesen Patienten weiterhin verwendet werden.
  5. Stellen Sie den Lordoseanzeiger am Lordosemodul auf Null, so dass der Lordoseanzeiger entlang des Racks gleitet und eine Abschätzung des Ausmaßes der applizierten Lordose ermöglicht. Jede Markierung auf dem Lordosemodul beträgt 2,5°. Überprüfen Sie während dieses Manövers die Echtzeitausrichtung mit der Durchleuchtung.
  6. Drücken Sie die Griffe, um die Lordose wiederherzustellen und die Korrektur der Lordose unter Fluoroskopie zu überwachen. Überprüfen Sie die endgültige Korrektur. (Abbildung 2 und Abbildung 3).
    1. Falls dies als notwendig erachtet wird, führen Sie an dieser Stelle eine Vertebroplastie mit Hydroxylapatit-Knochenersatz oder Knochenzement durch. Platzieren Sie eine Führungsnadel, gefolgt von einem Draht, einem Dilatator und einem Inserter, über einen transpedikulären Zugang in den gebrochenen Wirbel.
      HINWEIS: Es ist wichtig sicherzustellen, dass alle Instrumente während des Eingriffs im Knochen bleiben, da eine Verletzung der Wirbelrinde aufgrund der beeinträchtigten Integrität des gebrochenen Knochens wahrscheinlicher ist. Eine Zwischenplatzierung der Schraube ist auch nach einer Vertebroplastie möglich. Wenn Knochenzement verwendet wird, bereiten Sie die Schrauben im Voraus vor, um sicherzustellen, dass sie eingesetzt werden, bevor sich der Knochenzement vollständig konsolidiert hat.

6. Anschluss der Stange

  1. Messen Sie die Stablängen mit einem Stablineal, das auf die Schraubenköpfe gelegt wird, oder mit einem Maß, das auf die Haut gelegt wird. Schneiden Sie die Stäbe mindestens 5 mm länger als die Maße, um einen Mangel an Stablänge zu vermeiden; Bestätigen Sie die Länge vor dem Einfügen erneut mit einem Maß. Bei Frakturen in oder unterhalb des mittleren Brustbereichs führen Sie die Stäbe durch den obersten Schnitt ein. Bei Frakturen des oberen Brustkorbs führen Sie die Stäbchen aus den untersten Schnitten ein, da das Einführen von Stäben in kranialer bis kaudaler Richtung aufgrund der kyphotischen Form der Brustwirbelsäule oft schwierig ist.
    HINWEIS: Ein Biegen des Stabes ist in der Regel auf der Ebene des thorakalen oder thorakolumbalen Übergangs nicht erforderlich. Für die Lendenwirbelsäule müssen die Stäbe gebogen werden, oder es werden vorgebogene Stäbe verwendet, die zur Lendenlordose passen.
  2. Stellen Sie erneut sicher, dass sich alle Implantate, Stäbe und Schraubenköpfe vor dem Verschluss unter der Faszienschicht befinden, um ein Kompartmentsyndrom der Rückenmuskulatur zu verhindern.
  3. Setzen Sie Stellschrauben an, um die Stange in einer geeigneten Position zu fixieren. Wenn die Anwendung der Stellschraube schwierig ist, überprüfen Sie die Tiefe der Schrauben und stellen Sie sie entsprechend ein.
    HINWEIS: Stellen Sie sicher, dass die beidseitigen Stäbchen parallel auf der koronalen Ebene platziert sind, um beide Stäbe während der Reposition richtig zu verschieben.

7. Wundverschluss und Nachbehandlung

  1. Spülen Sie die Wunden mit 500-1.000 ml 0,5% verdünnter Povidon-Jod-Lösung18,19. Tragen Sie anschließend eine Schichtnaht mit einem antibakteriellen, resorbierbaren Polyfilament-Nahtmaterial der Größe 0 für den Verschluss der Faszienschicht und einem antibakteriellen resorbierbaren Polyfilament-Nahtmaterial von 2-0 oder 3-0 für die subkutane Schicht auf. Verschließen Sie die Epidermisschicht mit einem topischen Hautkleber oder einem dünnen Klebeverband. Stellen Sie erneut sicher, dass sich alle Implantate, Stäbe und Schraubenköpfe vor dem Verschluss unter der Faszienschicht befinden, um ein Kompartmentsyndrom der Rückenmuskulatur zu verhindern20.
  2. Verwenden Sie für mehr Komfort eine weiche Orthese und beginnen Sie so schnell wie möglich mit dem Gehen.
    HINWEIS: Obwohl es keine eindeutigen Beweise für die Verwendung einer Orthese nach einer Wirbelsäulenfrakturoperationgibt 21, kann eine Jewett-Rahmenorthese bei Patienten angewendet werden, die bestimmte Risikofaktoren für einen Reduktionsverlust aufweisen, wie z. B. eine bereits bestehende Wirbelsäulenfehlstellung oder Osteoporose, basierend auf dem Ermessen des behandelnden Arztes.
  3. Verwenden Sie intravenöses und orales Paracetamol als Medikament der ersten Wahl zur Schmerzbehandlung oder nichtsteroidale Antirheumatika (NSAIDs), um starke Schmerzen zu kontrollieren und den Opioidkonsum zu reduzieren. Entlassen Sie den Patienten, nachdem Sie bestätigt haben, dass er außerhalb des Krankenhauses sicher gehen kann.
    HINWEIS: Versuchen Sie, die Dosierung von NSAIDs zu minimieren, da sie wahrscheinlich die Knochenfusion nach einer Wirbelsäulenfusionsoperation hemmen22, obwohl die Wirkung von NSAIDs auf die Knochenheilung nach Wirbelsäulenfrakturen noch nicht schlüssig ist23. Minimieren Sie außerdem den Opioidkonsum, da Opioide die Knochenheilung hemmen können24 und mit verschiedenen Komplikationen und höheren Wiedereinweisungsraten verbunden sind25.
  4. Führen Sie eine radiologische Nachsorge gemäß dem institutionellen Protokoll durch. Um diesem Protokoll zu folgen, machen Sie sofort und 1, 3, 6 und 9 Monate nach der Operation AP- und laterale Röntgenaufnahmen. Darüber hinaus sollten vor der Implantatentfernung, etwa 1 Jahr nach der Operation, postoperative CT-Scans durchgeführt werden, um die Knochenvereinigung zu bestätigen.
    1. Für die radiologische Beurteilung verwenden Sie den regionalen kyphotischen Winkel (RKA) und den prozentualen Verlust der vorderen Wirbelkörperhöhe (%AVB) auf den lateralen Röntgenbildern (Abbildung 1).
      1. Messen Sie die RKA des frakturierten Segments als den Winkel zwischen der oberen Endplatte des oberen angrenzenden Wirbels und der unteren Endplatte der unteren angrenzenden Wirbel26.
      2. Berechnen Sie den %AVB als vordere Höhe des gebrochenen Wirbels dividiert durch den Mittelwert der vorderen Höhe der beiden benachbarten Wirbel mit der folgenden Formel:
        AVB = 100 {1- (a1 + a2)/2 ×a0}
        Dabei ist die Höhe des vorderen Wirbelkörpers des frakturierten Wirbelsmit 0 markiert und die Höhe des vorderen Wirbelkörpers des oberen und unteren angrenzenden Wirbels mit einer1 bzw. einer 2 gekennzeichnet.
        HINWEIS: Wir haben %AVB verwendet, da die RKA auch dann verbessert werden kann, wenn der gebrochene Wirbel aufgrund der Flexibilität der Bandscheibe nicht reduziert wird.
  5. Entfernen Sie das Implantat etwa 1 Jahr nach der ersten Operation, um die Segmentbewegung wiederherzustellen und Langzeitfolgen im Zusammenhang mit der fixierten Region zu vermeiden.
    HINWEIS: Patienten, die sich einer Implantatentfernung unterzogen hatten, hatten eine bessere Lebensqualität und weniger Symptome als Patienten, die sich keiner Implantatentfernung unterzogen hatten28.

Ergebnisse

Patientenauswahl
Die Akten von Patientinnen und Patienten mit traumatischen Berstfrakturen, die sich zwischen dem 1. Januar 2022 und dem 31. Oktober 2023 an unserem Universitätsklinikum einer Wirbelsäulenoperation unterzogen haben, wurden retrospektiv überprüft. Patienten, die sich einer posterioren Fixation mit SAS-Geräten unter Verwendung eines Traumareduktionsgeräts unterzogen hatten und die folgenden Kriterien erfüllten, wurden in die abschließende Analyse eingeschlossen.

Datenerhebung und Klassifizierung
Informationen über Alter, biologisches Geschlecht und Frakturgrad wurden aus Patientenakten gewonnen. Während des Studienzeitraums wurde SAS zunächst ohne ein spezialisiertes Traumareduktionsgerät (SAS-Gruppe) eingesetzt. In der Folge wurde ein neues spezialisiertes Traumareduktionsgerät9 verfügbar und wir setzten dieses Gerät in allen Fällen ein (SAS mit neuer Traumagerätegruppe). Daher wurden Analysen durchgeführt, um die Ergebnisse auf der Grundlage des Einsatzes des neuen Traumareduktionsgeräts zu stratifizieren. Neben der AO-Klassifikation13 und dem Gesamt-TLICS-12-Score wurde auch die Load-Sharing-Klassifikation (LSC), ein Einstufungssystem der Wirbelkörperzerkleinerung29, präoperativ evaluiert.

Radiologische Ergebnisse und Komplikationen
Bei allen Patienten wurden präoperativ, postoperativ und bei der abschließenden Nachuntersuchung lumbale AP- und laterale Röntgenaufnahmen durchgeführt. Die Röntgenauswertung umfasste Messungen der RKA und %AVB, wie in Protokollschritt 1.1 gezeigt. Darüber hinaus wurden alle intra-/postoperativen Komplikationen im Zusammenhang mit Operationen oder Geräten aufgezeichnet.

Ergebnisse repräsentativer Fallserien:
Insgesamt erfüllten 15 Patienten die Einschlusskriterien. Die PLL wurde in der präoperativen MRT in allen Fällen als intakt eingestuft, und kein Patient zeigte in der intraoperativen Fluoroskopie ein umgekehrtes kortikales Zeichen oder einen Verdacht auf eine PLL-Verletzung. Die mediane Zeit zwischen der Erstverletzung und der Operation betrug 4,5 Tage (Bereich: 1-12 Tage). Die Gründe für die späte Operation (>7 Tage) waren ein begleitendes Kopftrauma, das eine Operation erforderte, ein instabiler Atemstatus aufgrund eines traumatischen Pneumothorax und administrative Gründe des Krankenhauses, wie z. B. die Verfügbarkeit eines Operationssaals. Alle 15 Patienten wurden in die abschließende Analyse eingeschlossen. Das mediane Alter betrug 31,0 Jahre, und 73,3 % (11/15) der Patienten waren männlich (Tabelle 2).

Fünf Patienten wurden mit dem konventionellen SAS-System operiert, während die anderen 10 mit dem neuen SAS-System fixiert wurden. In der AO-Klassifikation wurden die meisten Burst-Frakturtypen als Typ A (Kompressionsverletzungen) kategorisiert, konkret als Typ A3 (unvollständiger Burst) oder A4 (vollständiger Burst). Zwei Fälle wurden als Typ B (Distraktionsverletzungen) eingestuft. Der TLICS-Gesamtscore betrug 3,9, und mehr als die Hälfte der Patienten wurde mit einem TLICS-Score ≥ 4 eingestuft. Der mittlere LSC-Score lag bei 6,8 (Tabelle 3).

Die mittlere RKA verbesserte sich im Durchschnitt um 5,0° in der SAS mit der konventionellen Gerätegruppe und um 3,3° in der SAS mit der neuen Traumagerätegruppe. Der %AVB verbesserte sich in beiden Gruppen (Tabelle 4). Da die lokale Ausrichtung je nach Wirbelebene unterschiedlich ist und ein erheblicher Anteil der Frakturen der unteren Lendenwirbelsäule, wie L4 oder L5, einbezogen wurde, sind in der Tabelle nur Veränderungen zwischen prä- und postoperativen Werten aufgeführt. Die einzige berichtete Komplikation war ein Fall von oberflächlichem SSI, der ein Debridement in der neuen Gerätegruppe erforderte.

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Abbildung 1: Schnitt und Schraubeneinsatz. Die vertikalen Schnitte werden 1-1,5 cm lateral zum lateralen Rand der Pedikel in der Lendenwirbelsäule gemäß den technischen Standardhinweisen für PPS platziert. Die Laschenverlängerungen und die Kappe müssen mit SAS-Schrauben montiert werden. Abkürzungen: PPS = perkutane Pedikelschraube; SAS = sagittale Einstellschraube. Bitte klicken Sie hier, um eine größere Version dieser Abbildung anzuzeigen.

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Abbildung 2: Frakturreduktion mit einem Traumareduktionsgerät. (A) Die Lordoseanzeige ist am Lordosemodul auf Null gesetzt. (B) Die Griffe werden zusammengedrückt, um die Lordose wiederherzustellen. Die Korrektur der Lordose wird unter Fluoroskopie überwacht, und die endgültige Korrektur sollte überprüft werden. (C) Die Reduzierung ist abgeschlossen. Bitte klicken Sie hier, um eine größere Version dieser Abbildung anzuzeigen.

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Abbildung 3: Frakturreduktion und Messungen. Gezeigt wird das Bild der Durchleuchtung. Neutral: Die Lordoseanzeige wird am Lordosemodul auf Null gesetzt. Reduktion: Die Griffe werden zusammengedrückt, um die Lordose wiederherzustellen, und die Höhe der Vorderwand der gebrochenen Wirbel wird korrigiert. Nachher: Setzen Sie Pedikelschrauben in die gebrochenen Wirbel ein, und die Fixierung wird mit der Stabverbindung abgeschlossen. Bitte klicken Sie hier, um eine größere Version dieser Abbildung anzuzeigen.

Tabelle 1: Kontraindikationen für die kurze segmentale perkutane Nicht-Fusionsfixation mit einer sagittalen Einstellschraube. Abkürzungen: PLL = Hinteres Längsband; AO: Arbeitsgemeinschaft Osteosynthesefragen. Bitte klicken Sie hier, um diese Tabelle herunterzuladen.

Tabelle 2: Demographische Daten. Abkürzung: SAS = sagittale Stellschraube. Bitte klicken Sie hier, um diese Tabelle herunterzuladen.

Tabelle 3: Klassifikationen und Ergebnisse. Abkürzungen: AO = Arbeitsgemeinschaft Osteosynthesefragen; TLICS = Klassifizierung und Schwere der thorakolumbalen Verletzung; LSC = Klassifizierung der Lastverteilung; SAS = sagittale Einstellschraube Bitte klicken Sie hier, um diese Tabelle herunterzuladen.

Tabelle 4: Parameter zur Frakturreduktion. Abkürzungen: RKA = regionaler kyphotischer Winkel; %AVB = % Verlust der Körpergröße des vorderen Wirbels; SAS = sagittale Einstellschraube. Bitte klicken Sie hier, um diese Tabelle herunterzuladen.

Diskussion

In diesem Videomanuskript beschreiben wir unser posteriores minimal-invasives Fixationsverfahren für TL-Burst-Frakturen mit dem SAS-System und einem Traumareduktionsgerät. Unsere repräsentativen Fallserien zeigten eine gute Korrektur der lokalen kyphotischen Deformität und der Wirbelmorphologie. In früheren Studien lag die potenzielle Reduktion der Kyphose bei einem offenen Ansatz bei 5-9 %30. Unsere Daten zeigten Ergebnisse, die mit denen des offenen Ansatzes vergleichbar sind, selbst bei einem perkutanen Ansatz. Dies steht im Einklang mit einer Metaanalyse der Behandlung von TL-Burst-Frakturen, die ein hohes Maß an Evidenz für die Wirksamkeit der Pedikelschraubenfixation ohne Fusion und weniger invasive perkutane Ansätze ergab1.

Wie in Tabelle 1 gezeigt, sind das SAS-System und das Traumareduktionsgerät besonders vorteilhaft für bestimmte Frakturtypen, haben aber bei anderen Frakturen nur einen geringen zusätzlichen Nutzen gegenüber herkömmlichen mono- oder polyaxialen PPS-Systemen. Das SAS-System und das Traumareduktionsgerät können unabhängig von neurologischen Symptomen verwendet werden. Patienten mit neurologischen Symptomen und Nervenkompression benötigen häufig eine direkte Dekompression der Nerven. Die Laminektomie kann entweder vor oder nach der perkutanen Anwendung von SAS durchgeführt werden, obwohl die chirurgische Exposition einfacher ist, wenn sie vor der Instrumentierung durchgeführt wird. Eine Studie berichtete, dass die Qualität der TL-Frakturreduktion mit Ligamentotaxis besser ist, wenn sie früher durchgeführt wird16.

Bei TL-Fraktur-Patienten mit traumatischer TL-Rückenmarksverletzung zeigte eine Metaanalyse eine signifikante Verbesserung bei Patienten, die sich innerhalb von 8 h nach der Verletzung einer Dekompression unterzogen, obwohl die Literatur spärlich ist31. Eine frühe Operation senkt auch die Komplikationsrate bei Patienten mit TL-Frakturen und neurologischen Verletzungen32. Für Patienten mit Polytrauma ist eine frühzeitige Operation bei TL-Frakturen im Allgemeinen von Vorteil33. Bei polytraumatisierten Patienten gibt es jedoch erhebliche individuelle Unterschiede. Eine kleine Studie deutete darauf hin, dass AO-Verletzungen vom Typ A im Vergleich zu Verletzungen vom Typ B und C einen geringeren Nutzen für die frühe Stabilisierung der Wirbelsäule haben34. Daher müssen die Operationspläne auf den Zustand des Patienten und die institutionellen Ressourcen zugeschnitten sein.

Es gibt drei Möglichkeiten, Hautschnitte für die minimalinvasive Schraubenplatzierung vorzunehmen: intermittierende Querschnitte, intermittierende Längsschnitte oder lange Hautschnitte in der Mittellinie mit transfaszialer Schraubeninsertion. Das Einführen des Stabes ist mit einem Längsschnitt als Einstichstelle einfacher als mit Querschnitten. Durch den Einsatz von Querschnitten ist die Anpassung des Einführwinkels einfacher und besonders vorteilhaft für Patienten mit Wirbelrotation. Wir verwenden in der Regel Längsschnitte an den Einstichstellen der Stäbe und quer- oder intermittierende Längsschnitte an anderen Stellen. Der lange Mittellinienschnitt, der nicht "perkutan" ist, aber immer noch Muskeln an der Lamina befestigt hat, wird manchmal bei Frakturen der oberen und mittleren Brustwirbelsäule verwendet, weil die Stiele zu nah beieinander liegen, um separate Schnitte zu machen, oder in Fällen, die eine direkte Dekompression erfordern. Studien zeigten, dass der muskelspaltende PPS-Ansatz mit Mittellinienschnitt bessere Ergebnisse bei der Gehfähigkeit, der Operationszeit, dem Blutverlust und dem postoperativen Analgetikaverbrauch zeigte als der herkömmliche offene Ansatz35.

Unserer Erfahrung nach ist der entscheidende Schritt für eine erfolgreiche Reduktion das Einsetzen von Schrauben parallel zu den Endplatten. Werden Schrauben in unterschiedlichen Positionen auf der Sagittalebene platziert, kann eine Korrektur der Lordose schwierig sein. Da das SAS während des Reduziermanövers einer erheblichen Kraft ausgesetzt ist, kann die Reduzierung aufgrund übermäßiger Belastung zum Lösen der Schrauben führen. Das Einsetzen möglichst langer Schrauben ist ein weiterer Schlüsselfaktor, um eine gute Korrektur zu erzielen und ein Lösen der Schrauben zu verhindern. Studien haben gezeigt, dass längere Schrauben eine sicherere Fixierung ermöglichen36.

In Bezug auf die Anzahl der Fixationsebenen kann eine Fixation mit kurzen Segmenten, wie z. B. eine von oben zu einer unten, mehr segmentale Bewegung erhalten und benachbarte segmentale Störungen verhindern. Mehrere Studien deuten jedoch darauf hin, dass kurzsegmentige Pedikelschraubeninstrumente mit einer hohen Ausfallrate verbunden sind. Bisher gibt es in dieser Frage keinen Konsens37. Trotzdem sind auch Intermediärschrauben, also Pedikelschrauben, die in gebrochenen Wirbeln platziert werden, üblich geworden. Intermediäre Schrauben können die Steifigkeit des Implantats erhöhen, die Belastung anderer Schrauben verringern und die klinischen Ergebnisse verbessern 38,39. Eine klinische Studie zeigte, dass Patienten mit einem Sechs-Schrauben-Konstrukt und einem Konstrukt mit Zwischenschrauben eine geringere Ausfallrate aufwiesen als Patienten mit einem Vier-Schrauben-Konstrukt40. Wir erwägen immer die Verwendung von Zwischenschrauben, es sei denn, es gibt Kontraindikationen, wie z. B. Pedikelfrakturen. Wenn eine oder mehrere Zwischenschrauben aus bestimmten Gründen nicht verwendet werden können, verlängern wir die Fixierung oft auf eine weitere obere Ebene, da die unteren Ebenen in der Regel mehr Bewegung haben.

Eine weitere Modifikation dieser Technik ist die Vertebroplastie. Seit Jahrzehnten werden verschiedene Techniken verwendet, um die Wirbellücke zu füllen, und zu den transplantierten Materialien gehören spongiöser Knochen, Hydroxylapatit (HA)-Stäbchen und Knochenzement. Finite-Elemente-Modellstudien haben gezeigt, dass eine Kurzsegment-Instrumentierung, die durch eine Zementvertebroplastie auf Frakturebene ergänzt wird, die Steifigkeit über die reine Instrumentierung hinaus erhöht39,41. Nach unserer Erfahrung mit dem SAS-System ist es unwahrscheinlich, dass ein Frakturhohlraum in der Mitte des Wirbelkörpers bei einem jungen Patienten kollabiert, wenn die äußeren Kortexe gut befestigt sind. Daher setzen wir bei diesen Patienten keine Vertebroplastie ein. Darüber hinaus setzen wir bei älteren Patienten häufig eine Zementvertebroplastie mit Zwischenschrauben ein. Darüber hinaus wird HA verwendet, um die Lücke zu füllen und die Endplatte bei jungen Patienten mit Frakturhohlräumen direkt unter der oberen Endplatte zu stützen. Es gibt jedoch nur begrenzte Evidenz für diese Methode, so dass weitere Studien erforderlich sind.

Mehrere Komplikationen sind mit einer TL-Frakturoperation verbunden. Im Folgenden sind verfahrensspezifische Komplikationen und die damit verbundene Behandlung aufgeführt.

Eine Fehlstellung von Schrauben kann zu Nervenverletzungen, iatrogenen Frakturen, Implantatversagen und Korrekturverlust führen. Befolgen Sie bei jedem Schritt die richtigen Verfahren unter fluoroskopischer Anleitung. Falls verfügbar, muss eine intraoperative CT-Untersuchung mit einem Navigationssystem42 durchgeführt werden, insbesondere bei Patienten mit einer stark degenerierten Wirbelsäule, die die Identifizierung der Pedikel in der AP-Durchleuchtungsansicht erschwert.

Große Gefäße oder Äste sind beim Einstechen von Drähten oder Nadeln während des PPS-Verfahrens gefährdet43,44. Es wurden mehrere lebensbedrohliche Fälle gemeldet. Eine sorgfältige präoperative Planung und eine fluoroskopische Überwachung in Echtzeit sind der Schlüssel zur Prävention.

Man muss sich vor unerwarteten Vitalparametern wie niedrigem Blutdruck in Acht nehmen; Gefäßchirurgen müssen sofort konsultiert werden, wenn der Verdacht auf eine schwere schwere Gefäßverletzung besteht. Es wurde über erfolgreiche Interventionen mit sofortiger Diagnose mit Angiographie und interventionellen radiologischen Verfahren berichtet45.

Iatrogene intraoperative Wirbelfrakturen und Implantatbrüche während der Reposition können auftreten, wenn eine übermäßige Rezessionskraft auf das Gerät ausgeübt wird. Die fluoroskopische Echtzeitüberwachung kann dazu beitragen, eine übermäßige Belastung von Implantaten oder Knochen zu vermeiden. Tritt eine Fraktur auf einer instrumentierten Ebene auf, kann die Schmelzebene um eine Ebene darüber oder darunter erweitert werden.

Geräte zur Traumareduktion sollten bei Patienten mit Osteoporose vorsichtig angewendet oder vermieden werden46. Bei der Anwendung von Reduktionskräften auf osteoporotische Knochen ist äußerste Vorsicht geboten. Der diagnostische Standard für eine niedrige Knochenmineraldichte ist die duale Röntgen-Absorptiometrie (DXA). Es ist jedoch oft schwierig, vor einer TL-Frakturoperation einen DXA-Scan zu erhalten. In solchen Fällen beurteilen wir den Hounsfield-Einheitswert im Wirbelkörper im CT als Surrogatmarker für den DXA-Scan. Etwa <150 bzw. <110 gelten als diagnostische Schwellenwerte für Osteopenie bzw. Osteoporose47. Bei schwerer Osteoporose sollten alternative Operationsansätze in Betracht gezogen werden. Dazu kann eine Zementkyphoplastie gehören, wenn die hintere Wirbelwand intakt ist, oder ein kombinierter anterior-posteriorer chirurgischer Ansatz, um eine übermäßige Belastung der hinteren Instrumentierung zu minimieren.

Das Kompartmentsyndrom aufgrund einer unzureichenden Platzierung der Stäbe über der Faszie kann zu einer tiefen Infektion der Operationsstelle (SSI) führen. Die Wunde darf erst verschlossen werden, nachdem sichergestellt wurde, dass alle Implantate unter der Faszieplatziert sind 20. In diesem Fall muss das Fach so schnell wie möglich operativ freigegeben werden.

SSI kann nach PPS-Fixierung auftreten. Die Wunde muss vor dem Verschluss mit Povidon-Jod-Lösung48 gewaschen und in jeder Schicht fest vernäht werden, um SSI zu verhindern. Obwohl es sich um einen minimalinvasiven chirurgischen Eingriff handelt, dürfen die Wunden nicht zu klein sein. Hautnekrosen, die durch eine zu stark gedehnte Wunde aufgrund eines zu kleinen Schnittes verursacht werden, können zu einer SSI führen. Darüber hinaus kann ein kleiner Schnitt dazu führen, dass sich das OP-Tuch während des PPS-Insertions in der Wunde verfängt. Eine Studie zeigte, dass mit Iodophoren imprägnierte selbstklebende Inzisionsabdeckungen die postoperative SSI im Vergleich zu nicht imprägnierten selbstklebenden Inzisionsabdeckungen reduzieren17.

Obwohl die erhaltene Ausrichtung bei Patienten mit SAS-Fixation in der Regel gut erhalten bleibt, kann es zu einer sekundären Verschiebung kommen. In einer systematischen Übersichtsarbeit49 berichteten etwa 70 % der Beobachtungsstudien über einen unterschiedlich starken sagittalen Korrekturverlust oder eine lokale Kyphosedeformität. Der Grad der Deformität reichte von 0 bis 64°. Eine Studie zeigte, dass 15 % ihrer Patienten einen Größenverlust von >20 % aufweisen und ein Alter von 43 Jahren bei der Operation > und ein präoperativer Verlust der Körpergröße > 54 % Risikofaktoren für einen sekundären Wirbelkörpergrößenverlust nach der Operationsind 50.

Kyphotische Deformitäten können auch nach der Implantatentfernung festgestellt werden. Ein hoher Grad an präoperativer lokaler Kyphose und ein hoher Anteil an Kanalkompromittierungen in der präoperativen Computertomographie sind Berichten zufolge Risikofaktoren für ein Wiederauftreten der Kyphose nach Schraubenentfernung51. Es sind jedoch weitere Studien erforderlich, um starke Empfehlungen abzugeben und die Patienten über die Möglichkeit eines erneuten Auftretens der Deformität während der Nachsorge und nach der Implantatentfernung zu informieren. Denken Sie daran, dass bei schwerer sekundärer Verschiebung eine zusätzliche Korrekturoperation erforderlich sein kann.

Trotz ihrer Nützlichkeit hat unsere SAS-Technik einige Einschränkungen. Erstens birgt diese Reduktionstechnik ein gewisses Risiko für Implantatversagen oder iatrogene Frakturen; Daher wird es für Patienten mit schwerer Osteoporose nicht empfohlen. Obwohl nur wenige Studien die Sicherheit von Frakturreduktionsmanövern bei TL-Frakturpatienten mit Osteoporose direkt untersucht haben, haben zahlreiche Studien über die negativen Auswirkungen von Osteoporose auf die Ergebnisse von elektiven Wirbelsäuleninstrumentenoperationen berichtet52. Zementaugmentierte Pedikelschrauben werden in letzter Zeit zur Behandlung von Patienten mit Osteoporose eingesetzt. Eine kleine Studie berichtete über eine gute Reduktion von Retropulsionsfragmenten bei osteoporotischen Wirbelfrakturen mit Ligamentotaxis unter Verwendung von zementaugmentierten Schrauben53. Unklar ist jedoch, wie viel Reduktionskraft durch eine Zementaugmentation toleriert werden kann. Darüber hinaus gibt es keinen eindeutigen Cutoff-Wert für die Knochenstärke speziell für die Verwendung dieses SAS-Systems. Ein weiteres Problem ist, dass es bei der Nachsorge oder nach der Implantatentfernung zu Korrekturverlusten kommen kann. Eine kürzlich durchgeführte Studie zeigte, dass eine schwere Zerstörung der Bandscheibe und der Endplatte zum Zeitpunkt der Erstverletzung mit einem Korrekturverlust und dem Vorhandensein von Schmerzen im unteren Rückenbereich nach einer TL-Burst-Frakturoperation verbunden ist37. Die Interaktion zwischen den Wirbeln, Bandscheiben und Endplatten ist noch nicht geklärt, und diese Fragen müssen in zukünftigen Studien behandelt werden.

Offenlegungen

I.O. erhält Vorlesungshonorare von Medtronic. Die anderen Autoren erklären, dass sie keine Interessenkonflikte hinsichtlich der in dieser Studie verwendeten Materialien oder Methoden oder der in dieser Arbeit dargelegten Ergebnisse haben.

Danksagungen

Wir danken Herrn Yudai Watanabe, einem Vertreter von Medtronic, für die Implantatinformationen, Editage für die Bearbeitung und Überprüfung dieses Manuskripts in englischer Sprache sowie den Radiologietechnikern und dem gesamten chirurgischen Personal für die Unterstützung bei der Erstellung von chirurgischen Bildern.

Materialien

Liste der in diesem Artikel verwendeten Materialien
NameUnternehmenKatalognummerKommentare
3M Ioban 2 antimikrobielles Inzisionstuch3MMSDS_0832279_US_EN_RDSIodophor-imprägniertes selbstklebendes Inzisionstuch 
CDH Solera Längengrad II   SASMedtronicSAS-System
CDH Solera Voyager FNS SASMedtronicSAS-System
DERMABOND ADVANCED Topischer HautkleberEthicon Inc.Topischer Hautkleber oder dünner Kleber
INFINITT PACSINFINITT Healthcare Co., Ltd.Bildarchivierungs- und Kommunikationssystem
Jewett Zahnspange(Verschiedene Hersteller)Jewett Typ Zahnspange
Nforce Trauma MedtronicTraumareduktionsgerät
OEC EliteGE GesundheitswesenFluoroskopie/Bildverstärker/C-Bogen
Sacro-wide DxAlcare368-0208-0223/5Weiche Spange
Steri Strips Standard Skin Closure3MMSDS_1084623_US_EN_AISDünne Klebebandage.
Trauma-Instrumenten-SetMedtronicGerät zur Traumareduktion
Vicryl Plus Antibakteriell 0Ethicon Inc.VCP587HAntibakterielles resorbierbares Polyfilament-Nahtmaterial
Vicryl Plus Antibakteriell 2-0Ethicon Inc.VCP453HAntibakterielles resorbierbares Polyfilament-Nahtmaterial
Vicryl Plus Antibakteriell 3-0Ethicon Inc.VCP398HAntibakterielles, resorbierbares Polyfilament-Nahtmaterial

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