Optimierung der modifizierten Vasektomietechnik ohne Skalpell

Summary

Eine modifizierte Vasektomietechnik ohne Skalpell reduziert die postoperative Rekanalisationsrate. Dieses Protokoll beschreibt eine modifizierte Vasektomietechnik ohne Skalpell, die die postoperative Rekanalisationsrate reduzieren kann.

Abstract

Die Vasektomie ohne Skalpell (NSV) ist eine häufig verwendete Verhütungsmethode für Männer. Bei früheren Anwendungen dieser Operationsmethode führten Probleme wie Knotenablösung und postoperative Rekanalisation zu einer verringerten Erfolgsrate bei der Empfängnisverhütung nach Vasektomie. Diese neue Technik modifiziert auf innovative Weise das Ligaturverfahren während der NSV, um die Knotenablösung und die postoperative Rekanalisation zu behandeln. Zwei Ligaturen des Hodenendes der Samenleiter und eine Ligatur des abdominalen Endes werden vor der Durchtrennung der Samenleiter abgeschlossen. Eine vierte Ligatur des Bauchendes wird mit den Nahtenden der dritten Ligatur des Hodenendes nach Durchtrennung des Samenleiters durchgeführt. Die fünfte Ligatur des Bauchendes wird mit den Nahtenden der ersten Ligatur des Hodenendes durchgeführt. Diese Modifikationen stärken die Ligaturen und verringern die postoperative Rekanalisationsrate. Zusätzlich werden die beiden Stümpfe zusammengetragen, wodurch bessere Bedingungen für eine mögliche Vasovasostomie in der Zukunft geschaffen werden und dadurch insgesamt bessere Ergebnisse bei der Vasektomie erzielt werden.

Introduction

Die Vasektomie ist ein chirurgisches Sterilisationsverfahren für Männer, um die zukünftige Fruchtbarkeit zu verhindern ^1,2,3. Es ist genauso wirksam wie die Tubenligatur zur Vorbeugung einer Schwangerschaft, aber einfacher, sicherer, schneller und kostengünstiger⁴. Diese Art von Operation hat geringere Anforderungen an die Durchführung, und mehr als 80 % der Vasektomien werden in der Praxis durchgeführt⁵. Seit 1971, als Li Shunqiang et al. die erste modifizierte Vasektomie (die Vasektomie ohne Skalpell oder NSV)⁶ durchführten, hat sich das Verfahren erheblich weiterentwickelt. Die Erfindung der extrakutanen Samenleiter-Fixierringklemme hat die Anzahl der chirurgischen Schritte reduziert und gleichzeitig die chirurgischen Schäden und die Schwierigkeit des Eingriffs minimiert¹. Infolgedessen ist NSV zur gängigen chirurgischen Methode für die Vasektomie geworden.

Bei der NSV wird jedoch immer noch eine einzige Ligatur und Durchtrennung verwendet, um die bilateralen Samenleiterenden zu verschließen, und die postoperative Rekanalisationsrate bleibt hoch. Es wurde berichtet, dass die Verschlussversagensrate nach einfacher Vasektomie bei etwa 13,79 % liegt und die postoperative Rekanalisationsrate nach Vasektomie und Faszieninterposition immer noch 5,85 % beträgt⁷. Daher erforschen Andrologen weiterhin Verbesserungen der Vasektomie. Literaturberichte deuten darauf hin, dass die postoperative Rekanalisationsrate durch den Einsatz von Schleimhautkauter an den ligierten Stümpfen auf 1 % gesenkt werden kann⁸. Darüber hinaus kann die nicht-divisionale Vasektomie mit erweiterter Elektrokauterisation die postoperative Rekanalisationsrate weiter auf 0,64 % ^senken9.

Für medizinische Einrichtungen, denen es an Elektrokautergeräten mangelt, bleibt die Reduzierung der postoperativen Rekanalisationsrate jedoch eine Herausforderung. Daher schlägt die neue Technik vor, fünf Ligaturen der Samenleiter ohne elektrokauterische Bedingungen durchzuführen, aufbauend auf der NSV-Methode, um die postoperative Rekanalisationsrate zu reduzieren. Nach fünf Ligaturen kann die Bildung einer ischämischen Zone des Samenleiters mit einer Länge von mehr als 1 cm die Schwierigkeit der Rekanalisation des Samenleiters erhöhen. Diese modifizierte Technik ist auch vorteilhaft für die Untersuchung der Enden der Samenleiter bei einer zukünftigen Vasovasostomie. Im Vergleich zu früheren Berichten¹⁰ erfordert diese Modifikation keine Elektrokauterausrüstung während der Operation, wodurch der Gerätebedarf reduziert wird. Dieser Ansatz kann Operationssälen ohne Elektrokautergerät helfen, eine Vasektomie durchzuführen.

Protocol

Die in diesem Artikel beschriebene chirurgische Methode wurde von der Ethikkommission des West China Second University Hospital der Sichuan University genehmigt, und die Verwendung von chirurgischen Patientenvideos wurde genehmigt. Von den Patienten wurde eine Einverständniserklärung eingeholt und ihre Daten wurden für die Präsentation verwendet. Die für diese Studie verwendeten Verbrauchsmaterialien und Geräte sind in der Materialtabelle aufgeführt.

1. Vorbereitung für den Betrieb

1. Verwenden Sie die folgenden Einschlusskriterien, um Teilnehmer für die Studie auszuwählen:
   1. Erwachsene Männer, die sich für eine Sterilisation entschieden haben.
   2. Stellen Sie sicher, dass die präoperative Farbdoppler-Sonographie¹¹ bei den Patienten eine normale Entwicklung des bilateralen Samenleiters zeigt.
   3. Schließen Sie Personen mit Krankheiten aus, die die Sicherheit der Operation beeinträchtigen könnten, wie z. B. schlecht kontrollierter Bluthochdruck, Hyperglykämie oder Atemwegserkrankungen.
2. Wenden Sie die folgenden Ausschlusskriterien an, um Teilnehmer von der Studie auszuschließen:
   1. Patienten mit schwerer Gerinnungskoagulopathie oder anderen Kontraindikationen für eine Anästhesie ausschließen.
3. Führen Sie vor der Operation eine Hautvorbereitung durch.

2. Chirurgischer Eingriff

1. Stellen Sie sich auf die rechte Seite des Patienten und führen Sie bilaterale Samennervenblockaden mit 2% Lidocain durch. Üben Sie 1 Minute lang Druck aus, um Blutungen zu stoppen und lokale Ödeme zu reduzieren.
2. Verwenden Sie die Drei-Finger-Technik⁶ , um den rechten Samenleiter unter der mittleren Raphe zu fixieren. Klemmen Sie den Samenleiter fest unter dem Daumen und Zeigefinger der linken Hand und über dem Mittelfinger zur Fixierung ein.
3. Glätten Sie die Skrotalhaut über den Samenleitern und klemmen Sie den Samenleiter mit einer extrakutanen Samenleiter-Fixierringklemme mit der rechten Hand ein.
4. Halten Sie die Ringklemme in einem eingespannten Zustand und führen Sie sie von der rechten in die linke Hand. Befestigen Sie die Ringklemme mit dem linken Daumen, Mittel- und Ringfinger.
5. Drücken Sie die Hodensackhaut mit dem linken Zeigefinger nach unten, während Sie gleichzeitig die Ringklemme anheben, um die Haut über dem Samenleiter mit dem linken Daumen, Mittel- und Ringfinger zu straffen.
6. Verwenden Sie eine Klinge des Präparierklemmes, um die Haut und die Samenscheide zu durchstechen, und ziehen Sie dann den Präparierbügel zurück.
7. Schließen Sie beide Klingen der Präparierklammer und führen Sie sie wieder durch das gleiche Einstichloch ein. Öffnen Sie vorsichtig die Klemme, um die Hodensackhaut um ca. 1 cm zu trennen.
8. Verwenden Sie die rechte Klinge der Präparierklemme, um den oberflächlichsten und markantesten Teil der Samenleiterwand zu durchstechen. Drehen Sie die Präparierklemme um 180 Grad seitlich.
9. Lösen Sie die Klemme des extrakutanen Samenleiters mit der linken Hand. Heben Sie die Präparierklemme an und ziehen Sie die rechten Samenleiter aus dem Körper.
10. Fassen Sie den abgegebenen Samenleiter mit der Ringklemme mit der linken Hand. Isolieren Sie vorsichtig die rechte Samenleiterarterie mit der Präparierklemme und legen Sie ein sauberes Segment von etwa 2,5 cm frei.
11. Ziehen Sie die Ringklemme in Richtung Bauchseite und richten Sie den Samenleiter auf. Verwenden Sie eine 3-0-Seidennaht, um die erste Ligatur am Hodenende des Samenleiters zu vervollständigen.
12. Ziehen Sie die Ringklemme in Richtung Hodenseite und führen Sie eine zweite Ligatur auf der Bauchseite durch, 1,5 cm von der ersten Ligatur entfernt.
13. Ziehen Sie die Nahtenden der ersten Ligatur zur Hodenseite hin fest und ziehen Sie die Ringklemme zur Bauchseite.
    HINWEIS: Die blanken Samenleiter sollten nun deutlich sichtbar sein.
14. Mit der Präparierklemme klemmen Sie den rechten Samenleiter 1 cm von der ersten Ligatur entfernt auf der Bauchseite ein. Lösen Sie die extrakutane Samenleiter-Fixierringklemme.
15. Führen Sie eine dritte Ligatur zwischen der Präparierklemme und der ersten Ligatur durch. Transschneiden Sie den rechten Samenleiter fest gegen die Bauchseite der Präparierklemme.
16. Drehen Sie die Präparierklemme um 180 Grad und ziehen Sie die Enden der zweiten Ligatur in Richtung Hodenseite über die Präparierklemme und die erste Ligatur.
17. Führen Sie eine vierte Ligatur auf der Bauchseite des rechten Samenleiters, 1 cm von der zweiten Ligatur entfernt, mit den Nahtenden der dritten Ligatur durch.
18. Ziehen Sie die Nahtenden der zweiten Ligatur zur Hodenseite und die der vierten Ligatur zur Bauchseite. Führen Sie eine fünfte Ligatur zwischen der zweiten und vierten Ligatur mit den Nahtenden der ersten Ligatur durch (Abbildung 1).
19. Stellen Sie sicher, dass im Operationsbereich keine Blutungen vorhanden sind. Schneide die Enden der drei Nähte ab.
20. Ziehen Sie den rechten Hoden durch den Hodensack zur Hodenseite und positionieren Sie den rechten Samenleiter mit der anatomischen Verkleinerung im Hodensack neu.
21. Wiederholen Sie den Vorgang am linken Samenleiter und vernähen Sie den Skrotalschnitt mit 5-0 resorbierbaren Nähten.

3. Nachsorge und Nachsorge

1. Wechseln Sie den Verband alle 3 Tage nach der Operation und entfernen Sie die Nähte 1 Woche später.
2. Weisen Sie die Patienten an, nach der Vasektomie etwa 2 Wochen lang auf die Ejakulation zu verzichten.
3. Raten Sie ihnen, nach 2 Wochen regelmäßig zweimal pro Woche zu ejakulieren. Durchführung einer Samenanalyse nach Vasektomie (PVSA) nach 20 Ejakulationen¹².

4. Statistische Auswertung

1. Analysieren Sie alle Daten statistisch mit einer Software zur statistischen Datenanalyse.
2. Verwenden Sie einen t-Test für Daten, die einer Normalverteilung entsprechen, und einen nichtparametrischen Test für Daten, die nicht mit einer Normalverteilung konform sind. Betrachten Sie statistische Unterschiede als signifikant, wenn P 0,05 <.
3. Die Ergebnisse sind als Mittelwert ± SD für Daten darzustellen, die einer Normalverteilung entsprechen, und als Mediane mit Interquartilsabständen für Daten, die nicht mit einer Normalverteilung konform sind.

Results

Von Januar 2021 bis August 2023 wurden in diesem Krankenhaus 58 Vasektomien durchgeführt. Alle 58 Patienten hatten vor der Vasektomie mindestens ein Kind mit ihren Ehepartnern. Obwohl die Modifikation im Vergleich zur NSV mehr chirurgische Schritte erforderte, erhöhte sie die Schwierigkeit der Operationen nicht signifikant. So konnten alle 58 Vasektomien erfolgreich und ohne erfolglose Operationen abgeschlossen werden. Die Patienten wurden regelmäßig telefonisch nachbeobachtet. Die Nachbeobachtung endete, als die PVSA weniger als 2.00.000 Spermien/ml zeigte. Wenn mehr als sechs Monate nach der Vasektomie ein Patient seine Frau schwängerte oder die letzte PVSA mehr als 2.00.000 Spermien/ml aufwies, wurde dies als Rekanalisation bezeichnet.

In der NSV-Gruppe wurden alle 24 Vasektomien erfolgreich durchgeführt. Bei drei Patienten kam es nach Vasektomie zu einer Rekanalisation. Vier Patienten hatten unvollständige Daten: Drei lehnten die PVSA ab und einer lehnte Telefonanrufe ab. Die restlichen 17 Patienten verfügten über vollständige Daten im Alter von 23 bis 47 Jahren (Median 35 Jahre) und einer Nachbeobachtungszeit von 1 bis 25 Monaten (Median 9 Monate). Keiner der Patienten berichtete über Beschwerden nach der Operation.

In der modifizierten Gruppe wurden alle 34 Vasektomien nach der NSV-Gruppe erfolgreich durchgeführt. Es ist jedoch bedauerlich, dass 10 Patienten die PVSA ablehnten. Insgesamt 24 Patienten mit einem Alter von 28 bis 46 Jahren (Median 33,5 Jahre) und einer Nachbeobachtungszeit von 1 bis 17 Monaten (Median 2,5 Monate) verfügten über vollständige Daten. Nur ein Patient berichtete über chronische Schmerzen im linken Skrotal. Keiner der 57 Patienten, die ans Telefon gingen, hatte sich einer Vasovasostomie unterzogen.

Es wurde kein signifikanter Altersunterschied zwischen den beiden Gruppen festgestellt (p > 0,05), was darauf hindeutet, dass beide Gruppen in der gleichen Altersgruppe lagen. Es gab jedoch einen signifikanten Unterschied in der Nachbeobachtungsdauer (p < 0,05), was auf eine überlegene Adhärenz in der modifizierten Gruppe hindeutet. Es ist möglich, dass eine längere Operationszeit die Patienten dazu ermutigt, der postoperativen Nachsorge mehr Aufmerksamkeit zu schenken. Die letzte PVSA wurde mehr als 11 Monate nach der Vasektomie durchgeführt, und die Spermienkonzentrationen lagen bei den drei Patienten, bei denen in der NSV-Gruppe eine Rekanalisation auftrat, bei über 25.000.000 Spermien/ml. Zwei der 24 Patienten in der NSV-Gruppe (von denen einer sich weigerte, Anrufe zu tätigen) schwängerten ihre Frauen, während die Patienten in der modifizierten Gruppe als steril galten. Die Follow-up-Ergebnisse der modifizierten Gruppe waren signifikant besser als die der NSV-Gruppe. Die demografischen Informationen der Patienten sind in Tabelle 1 dargestellt.

Abbildung 1: Lage und Beziehung der 5 Ligationen. Die Abbildung veranschaulicht die Lage und Beziehung der fünf Ligationen, die bei dem Verfahren verwendet werden. Bei der Modifikationstechnik werden die beiden Enden des Samenleiters miteinander verschränkt und miteinander verbunden. Bitte klicken Sie hier, um eine größere Version dieser Abbildung anzuzeigen.

Artikel		NSV	Die Modifikation	P-Wert
Patienten		24	34
Die Patienten wurden nach der Operation rekanalisiert		3	0
Patienten lehnten die PVSA ab		3	10
Patienten schwängerten ihre Ehepartner nach der Operation		2	0
Patienten verweigerten Telefonanrufe		1	0
Patientinnen, deren Ehepartner die Geburt vor der Operation abgeschlossen haben		24	34
Die Patienten hatten vollständige Daten		17	24
Das Alter der Patienten hatte vollständige Daten, Jahr		35 (32,36)	33.5 (30.5,35)	0.408
Das Ende der Nachbeobachtung, Monate		9 (3,13.5)	2.5 (1,4)	0.001
Postoperative Komplikationen		0	1

Tabelle 1: Demographische Daten. Statistische Unterschiede wurden als signifikant angesehen, wenn P 0,05 <. Abkürzungen: PVSA = Post-Vasektomie-Samenanalyse.

Discussion

Der Goldstandard für die Vasektomie ist die Ligatur mit dem Schleimhautkauter¹³, aber nicht alle Operationssäle verfügen über Elektrokautergeräte. Daher erzielte diese Modifikationstechnik ideale chirurgische Ergebnisse, indem die Samenleiter fünfmal mit nicht resorbierbaren Seidennähten ligiert wurden, ohne dass Elektrokautergeräte erforderlich waren. Es wurde dokumentiert, dass das Ausüben von übermäßigem Druck auf den Samenleiter mit Nähten zu Ischämie und Ablösung des ligierten Stumpfes führen kann, was zu einer Rekanalisation führt. Dies könnte einige der höheren Fehlerquoten erklären, die mit diesen Methoden verbunden sind¹⁴. Die bedeutendste Modifikation im Vergleich zu NSV ist die wiederholte Ligatur - zweimal am Hodenende und dreimal am Bauchende. Darüber hinaus verwenden die dritte und vierte Ligatur die gleiche Naht wie die erste und fünfte Ligatur, um das Ablösen der Knoten zu minimieren.

Darüber hinaus haben histologische Untersuchungen von Vasektomiestellen nach Versagen gezeigt, dass sich ein oder mehrere Kanäle (Canaliculi) durch das Binde- und Narbengewebe zwischen den Samenleitern bilden können, die den Durchgang von Spermien ermöglichen, insbesondere bei chronischen Entzündungen¹⁵. Der kritische Schritt der Modifikationstechnik ist das Verflechten und Verbinden der beiden Enden des Samenleiters, was zur Trennung der beiden durchtrennten Abschnitte führt. In der Folge bildet sich eine ischämische Region von mindestens 1 cm, die eine natürliche Rekanalisation in Zukunft erschwert.

Darüber hinaus können einige Patienten aufgrund von Ereignissen wie dem Tod eines Kindes, einer Scheidung oder einer Wiederheirat die natürliche Vaterschaft nach einer Vasektomie überdenken¹⁶. Diese Modifikationstechnik, bei der die beiden Samenstümpfe miteinander verbunden werden, schafft bessere chirurgische Bedingungen und erleichtert die Lokalisierung der Samenenden bei der Durchführung einer Vasovasostomie in der Zukunft.

Die Einschränkung dieser Modifikationstechnik besteht darin, dass die Operationszeit aufgrund wiederholter Ligationen länger ist als die von NSV. Die modifizierte Vasektomie dauerte ca. 30 Minuten; Während der Operation waren jedoch keine zusätzlichen Narkosemittel erforderlich. Die längere Operationszeit kann dazu führen, dass die Patienten dem Eingriff mehr Aufmerksamkeit schenken und die Adhärenz verbessern.

Zusammenfassend lässt sich sagen, dass diese Modifikationstechnik zu besseren Ergebnissen bei der Vasektomie führen könnte, insbesondere in Operationssälen ohne Elektrokautergerät.

Materials

List of materials used in this article

Name	Company	Catalog Number	Comments
3-0 Geflochtenes nicht resorbierbares Nahtmaterial aus Seide	Johnson & Johnson Medical (China) Ltd.	SA84G	15 & 60cm
5-0 beschichtetes VICRYL Plus (Polyglactin 910) Synthetisches resorbierbares Nahtmaterial	Ethicon.Inc.	VCP433H	13 mm 1/2c (70cm)
Präparierklemme	Xinhua Surgical Instruments Co., Ltd.	ZJ197R	125 mm
Extrakutane Samenleiter-Fixierungsringklemme	Xinhua Surgical Instruments Co., Ltd.	ZJ196R	140 mm
Schere	Xinhua Chirurgische Instrumente Co., Ltd.	ZC344R	140 mm
SPSS 23.0	IBM