Methodenartikel

Anwendung der Trennungschirurgie in Kombination mit Radiofrequenzablation und Knochenzementstärkung bei thonakolumbalen Metastasen

DOI:

10.3791/67185

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5. Juli 2024

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1First Clinical Medical College, General Hospital of Ningxia Medical University, 2Department of Orthopedic, General Hospital of Ningxia Medical University

* These authors contributed equally

In diesem Artikel

Zusammenfassung

$$\rightleftharpoonup{xx}$$ $$\longleftharp{xx}$$, $$\longrightharp{xx}$$,

In dieser Studie wird die Wirksamkeit der Kombination von Trennungsoperationen mit Radiofrequenzablation und Strahlentherapie bei der Behandlung von thorakolumbalen metastasierten Tumoren untersucht.

Zusammenfassung

$$\rightleftharpoonup{xx}$$ $$\longleftharp{xx}$$, $$\longrightharp{xx}$$,

Die Wirbelsäule ist eine häufige Stelle für metastasierende Tumoren, wobei 5 % bis 10 % der Patienten eine epidurale Rückenmarkskompression (ESCC) entwickeln, die ihre Lebensqualität erheblich einschränkt und den Todesprozess beschleunigt. Wenn die radikale Operation der totalen En-bloc-Spondylektomie (TES) nicht die gewünschte Tumorkontrolle erreicht, bleibt die Palliativmedizin die primäre Behandlungsoption. Die traditionelle laminare Dekompression oder partielle Tumorresektion kann nur die lokale Kompression lindern. Obwohl das chirurgische Trauma und die Komplikationen geringer sind, können diese Methoden das Wiederauftreten des Tumors und die sekundäre Kompression nicht wirksam behandeln. Daher wurde die Trennungschirurgie in Kombination mit Radiofrequenzablation und Knochenzementstärkung zur Behandlung von thorakolumbalen metastasierenden Tumoren eingesetzt, um gute klinische Ergebnisse zu erzielen. In diesem Protokoll werden die Schritte und Schlüsselpunkte der Trennungschirurgie in Kombination mit der Radiofrequenzablation und der Knochenzementverstärkung bei thorakolumbalen metastasierten Tumoren detailliert vorgestellt. In der Zwischenzeit wurden die klinischen Daten von 67 Fällen von thorakolumbalen metastasierten Tumoren in unserer Klinik, die die Einschlusskriterien erfüllten, retrospektiv analysiert. Unterschiedliche Behandlungsmethoden teilten die Patienten in zwei Gruppen ein: die Trennungschirurgie in Kombination mit Radiofrequenzablation und Knochenzementstärkung (Gruppe A, 33 Fälle) und die Strahlentherapie-Gruppe (Gruppe B, 34 Fälle). Alle Patienten wurden vor der Behandlung anhand verbesserter Tokuhashi-, Tomita-, SINS- und ESCC-Werte untersucht. Der VAS-Score, die Frankel-Einstufung und die Karnofsky-Scores während verschiedener Zeiträume der beiden Behandlungen wurden verglichen, um die klinischen Ergebnisse zu bewerten. Studien haben gezeigt, dass eine Trennungsoperation in Kombination mit Radiofrequenzablation und Knochenzementstärkung bei der Behandlung von thorakolumbalen metastasierenden Tumoren Schmerzen signifikant reduzieren, die Wiederherstellung der neurologischen Funktion fördern, die Mobilität verbessern und die Lebensqualität verbessern kann.

Einleitung

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Mit der Entwicklung der Präzisionsmedizin ist die Überlebensrate von Patienten mit bösartigen Tumoren allmählich gestiegen, und auch die Inzidenz von Knochenmetastasen ist deutlich gestiegen. Spinale Metastasen sind mit etwa 60 % bis 70 % das häufigste Ereignis bei Patienten mit bösartigen Tumoren. Von diesen leiden 5 % bis 10 % der Patienten an einer epiduralen Rückenmarkskompression (ESCC)1,2, die zu knochenbezogenen Ereignissen wie lokalisierten Schmerzen, Hyperkalzämie, Wirbelsäuleninstabilität, pathologischen Frakturen, Kompression des Rückenmarks und der Nervenwurzeln und anderen klinischen Symptomen führen kann. Etwa 50 % der Patienten leiden an einer neurologischen Dysfunktion3, die ihre Lebensqualität drastisch einschränkt und den Tod beschleunigt.

Die Diagnose und Behandlung von Spinalmetastasen erfordert eine multidisziplinäre Zusammenarbeit. Die Behandlung des Primärtumors ist von grundlegender Bedeutung, und chirurgische Eingriffe spielen eine wichtige Rolle bei der Behandlung von Wirbelsäulenmetastasen. Die Ziele der chirurgischen Behandlung sind die Schmerzlinderung, die Wiederherstellung der Stabilität der Wirbelsäule, die Verbesserung der neurologischen Funktion, die Kontrolle lokaler Tumorläsionen, die Verbesserung der Lebensqualität des Patienten, die Schaffung von Bedingungen für weitere Behandlungen wie Strahlentherapie, Chemotherapie und Immuntherapie und sogar die Verlängerung des Lebens4. Die konventionelle Laminektomie oder partielle Tumorresektion entlastet nur die lokale Kompression. Obwohl das chirurgische Trauma gering und die Inzidenz chirurgischer Komplikationen gering ist, können diese Methoden das Tumorrezidiv und die sekundäre Kompression nicht wirksam behandeln5.

Bei der Trennungschirurgie wird eine 360°-ringförmige Dekompression um die komprimierte Dura mater der Wirbelsäule durchgeführt, um einen sicheren Abstand von ca. 5-8 mm zwischen der Dura mater der Wirbelsäule und dem Tumorgewebe für die Strahlentherapie zu gewährleisten. Knochenzement wird verwendet, um den vorderen betroffenen Wirbel, den Tumorkörper und die Dura mater zu trennen. Mehrere klinische Studien haben gezeigt 6,7,8,9, dass die Trennungschirurgie in Kombination mit der stereotaktischen Strahlentherapie eine zufriedenstellende klinische Wirksamkeit bei der Behandlung von spinalen metastasierenden Tumoren erreicht hat. Es gibt jedoch Probleme wie ein erhebliches chirurgisches Trauma, übermäßige Blutungen und ein erneutes Fortschreiten von Wirbeltumoren nach der Resektion, die die therapeutische Wirksamkeit beeinträchtigen.

In der klinischen Praxis beobachtete unser Team, dass Patienten während der Trennungsoperation bei Wirbelsäulenmetastasen anfällig für eine lokale Progression von Wirbeltumoren und wiederkehrende Nervenkompressionssymptome waren, während sie auf die Heilung des Schnitts für die anschließende Strahlentherapie warteten. Die Radiofrequenzablation (RFA) ist eine minimalinvasive Behandlungsmethode, die in der klinischen Tumorhyperthermie weit verbreitet ist. Es nutzt die biologische Wärme, die bei Reibung und Ionenkollision entsteht, um lokale Tumorzellen abzutöten und das umgebende Gefäßgewebe zu einer Reaktionszone zu koagulieren und so deren Blutversorgung zu zerstören10.

Daher wurde die Trennungschirurgie in Kombination mit Radiofrequenzablation und Knochenzementverstärkung zur Behandlung von thorakolumbalen metastasierten Tumoren eingesetzt. In diesem Fachbericht werden die Schritte und Eckpunkte der Trennungschirurgie in Kombination mit der Radiofrequenzablation und der Knochenzementverstärkung bei thorakolumbalen metastasierten Tumoren ausführlich beschrieben. Zusätzlich wurden retrospektiv die klinischen Daten von 67 Patienten mit thorakolumbalen Metastasen analysiert, die die Einschlusskriterien erfüllten und von Januar 2019 bis Januar 2023 in das Allgemeine Krankenhaus der Ningxia Medical University aufgenommen wurden. Diese Patienten wurden anhand der unterschiedlichen Behandlungsansätze in zwei Gruppen eingeteilt. Die klinische Wirksamkeit der Trennungschirurgie in Kombination mit Radiofrequenzablation und Knochenzementstärkung (Gruppe A, 33 Fälle) und der Strahlentherapiegruppe (Gruppe B, 34 Fälle) bei thorakolumbalmetastasierten Tumoren wurde anhand verschiedener Beobachtungsindikatoren untersucht. Diese Analyse bildet die Grundlage für die Auswahl klinischer Behandlungsmethoden für spinale metastasierende Tumoren.

Eine retrospektive Analyse wurde an 67 Patientinnen und Patienten mit thorakolumbalen Metastasen durchgeführt, die die Einschlusskriterien erfüllten und von Januar 2019 bis Januar 2023 in unser Krankenhaus aufgenommen wurden. Die Patienten wurden anhand unterschiedlicher Behandlungsmethoden in zwei Gruppen eingeteilt: die Trennungschirurgie in Kombination mit Radiofrequenzablation und Knochenzementstärkung (Gruppe A, 33 Fälle) und die Strahlentherapie-Gruppe (Gruppe B, 34 Fälle). Die beiden Gruppen wurden nach Alter, Geschlecht, Primärtumor, Zeitpunkt des Auftretens des Primärtumors, betroffenem Wirbelkörper, ESCC-Score, INS-Score, Tomita-Score und Tokuhashi-Score4 bewertet. Es gab keine statistische Signifikanz (P > 0,05) in diesen Variablen, was darauf hindeutet, dass die klinischen Ausgangsdaten zwischen den beiden Gruppen konsistent waren (Tabelle 1).

Protokoll

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Diese Studie wurde in Übereinstimmung mit den Grundsätzen der Deklaration von Helsinki durchgeführt, und das Studienprotokoll wurde vom Institutional Review Board (IRB) genehmigt. Alle Patienten und Erziehungsberechtigten gaben eine schriftliche Einverständniserklärung ab. Einschlusskriterien: (1) Thorakolumbaler metastasierter Tumor, bestätigt durch präoperative Bildgebung und Punktionsbiopsie; (2) ESCC-Klassifikation der Rückenmarkskompression größer als 1a; (3) Erwartete Überlebenszeit der Patienten ≥3 Monate, bewertet anhand des modifizierten Tokuhashi-Scores und des Tomita-Scores4. Ausschlusskriterien: (1) Primäre Wirbelsäulentumoren; (2) Patienten mit schlechtem Allgemeinzustand oder schweren medizinischen Erkrankungen, die eine Vollnarkose und Operation nicht vertragen; (3) Patienten mit schlechter Adhärenz und unvollständigen klinischen Daten. Die verwendeten Reagenzien und Geräte sind in der Materialtabelle aufgeführt.

1. Präoperative Vorbereitung

  1. Die Diagnose einer thorakolumbalen Metastasierung erfolgt durch präoperative Bildgebung, H&E-Färbung und immunhistochemische Färbung11, wie in Abbildung 1 dargestellt.
    HINWEIS: Die H&E-Färbung und die immunhistochemische Färbung für CK7, TTF-1, Ki67, CKpan und P40 wurden gemäß der Standardarbeitsanweisung11 durchgeführt.
  2. Verwenden Sie präoperatives Röntgen, CT und MRT, um die Läsionsstelle zu beurteilen und die Anatomie der lokalen Wirbelsäulenläsionen und angrenzenden Segmente vollständig zu verstehen, wie in Abbildung 2 gezeigt.
  3. Führen Sie vor der Operation ein Elektrokardiogramm, eine SPECT/CT und eine Thorax-CT durch (Abbildung 3) und schließen Sie Patienten mit Kontraindikationen für Operation und Anästhesie aus.
    HINWEIS: Patienten und ihre Angehörigen sollten vor der Operation umfassend über die operationsbedingten Risiken und Komplikationen informiert werden, und die chirurgische Einverständniserklärung sollte unterzeichnet werden.

2. Ablauf der Behandlung

  1. Chirurgisches Verfahren zur Trennungschirurgie kombiniert mit Radiofrequenzablation und Knochenzementstärkung
    1. Inzision und Exposition: Verwenden Sie eine C-Bogen-Fluoroskopie, um den betroffenen Wirbel zu lokalisieren. Machen Sie einen 10 cm langen Längsschnitt, schneiden Sie mit dem hinteren Medianschnitt durch die subkutane und lumbale Dorsalfaszie und schieben Sie die paravertebralen Muskeln zu beiden Seiten, um den Dornfortsatz, die Lamina, den Gelenkfortsatz und den Querfortsatz der oberen und unteren Wirbel freizulegen, die um den betroffenen Wirbel zentriert sind, wie in Abbildung 4A gezeigt.
    2. Implantation der Pedikelschraube: Lokalisieren Sie die Einführposition der Pedikelschraube der oberen und unteren beiden Wirbel der betroffenen Wirbel mit der Methode12 und schrauben Sie die Pedikelschraube nacheinander durch Bohren, Klopfen und Sondieren der Wand ein (Abbildung 4B).
      HINWEIS: Die Position der Schraube wurde mittels C-Bogen-Fluoroskopie zufriedenstellend überprüft. Bei Osteoporose oder mikrometastasierenden Läsionen in den oberen und unteren Wirbeln der betroffenen Wirbel wurden 1,5-2 ml Knochenzement durch den Pedikelschraubenkanal injiziert, um die Wirbel zu stärken.
    3. Radiofrequenzablation: Entfernen Sie die Wirbellamina und die beidseitigen Facettengelenke des Kompressionssegments mit einem Ultraschall-Knochenmesser und etablieren Sie einen Arbeitsweg durch den Pedikelzugang des betroffenen Wirbels.
      1. Verbinden Sie das Radiofrequenzablationsinstrument und die Radiofrequenznadel und führen Sie die Radiofrequenznadel in die Läsion des betroffenen Wirbels ein. Stellen Sie den blanken Bereich der Elektrodennadel auf 1-1,5 cm ein, je nach Tumorgröße und Wirbelkörpergröße.
      2. Führen Sie eine Radiofrequenzablation für 10-15 Minuten durch und halten Sie die Hochfrequenz-Zentraltemperatur bei 80-100 °C, wie in Abbildung 4B gezeigt.
        HINWEIS: Die Radiofrequenzzeit wurde entsprechend den intraoperativen Bedingungen angepasst.
    4. Zementverstärkung des betroffenen Wirbels: Schieben Sie den Knochenzement unter Durchleuchtung ca. 3-4 mL über den in Schritt 3.1.3 etablierten Arbeitsweg in den Wirbel, wie in Abbildung 4C,D gezeigt.
      HINWEIS: Der Knochenzement, der nicht in den Wirbelkanal gelangte, war zufriedenstellend.
    5. Trennungschirurgie: Legen Sie den vorderen Teil der spinalen Dura mater durch den Pedikelzugang frei und entfernen Sie vorsichtig das Tumorgewebe, das an der dorsalen und ventralen Seite der Dura mater befestigt ist.
      1. Entfernen Sie die angrenzende Bandscheibe und das hintere Längsband oberhalb und unterhalb des betroffenen Wirbels und entfernen Sie einen Teil des Wirbels mit einem Ultraschall-Knochenmesser, um an den gefüllten Knochenzement zu gelangen.
      2. Führen Sie eine 360°-Ringdekompression um das Rückenmark durch, um einen sicheren Abstand von mehr als 5 mm zwischen der Dura mater und dem Tumorgewebe zu gewährleisten, wie in Abbildung 4E gezeigt.
  2. Ablauf der Strahlentherapie
    1. Je nach Lokalisation und Umfang des spinalen metastasierenden Tumors führen Sie einen erweiterten CT-Scan durch, um den Tumor zu lokalisieren und den Zielbereich mit einem MRT zu kartieren. Wenden Sie ein dreidimensionales Planungsdesign an, um sicherzustellen, dass der Tumor eine ausreichende Strahlendosis erhält und gleichzeitig das Rückenmark und andere lebenswichtige Organe geschützt werden.
      HINWEIS: Der Zielbereich umfasst den metastasierten Wirbelkörper, den bilateralen Pedikel, den Dornfortsatz und den Querfortsatz, und die äußere Ausdehnung von 0,5 cm bildet ein Planning Target Volume (PTV). Verwenden Sie die volumetrisch modulierte Lichtbogentherapie (VMAT) mit 6 MV-X-Strahlen12, wie in Abbildung 5 gezeigt. 8 Gy pro Sitzung können auch Patienten mit einem schlechten Allgemeinzustand, Mobilitätsschwierigkeiten, in mehreren Runden der Strahlentherapie oder mit einer kurzen Lebenserwartung verabreicht werden. Bei einzelnen Knochenmetastasen mit guten Prognosen, wie z. B. Brustkrebs und Prostatakrebs, sollte bei guter Kontrolle des Primärtumors nach Möglichkeit eine stereotaktische Strahlentherapie oder eine intensitätsmodulierte Strahlentherapie eingesetzt werden, da sie die lokale Strahlendosis effektiv erhöhen und die Tumorkontrollrate verbessern kann.

3. Postoperatives Management

  1. Verabreichen Sie innerhalb von 24 Stunden nach der Operation eine Antibiotikaprophylaxe. Überwachen Sie die Vitalparameter des Patienten sowie das Gefühl und die Bewegung beider unterer Gliedmaßen. Nachsorge mit Röntgenaufnahmen nach der Operation, wie in Abbildung 6 gezeigt.
    HINWEIS: Wenn das Abflussvolumen weniger als 50 ml beträgt, entfernen Sie den Abflussschlauch. Tragen Sie eine Woche nach der Operation eine thorakolumbale Fixationsorthese für die Bodenbewegung und konzentrieren Sie sich während der Bettruhe auf funktionelle Übungen, um Komplikationen zu vermeiden.

4. Statistische Auswertung

  1. Analysieren Sie die Daten mit der SPSS-Software. Beschreiben Sie Messdaten, die der Normalverteilung entsprechen, mit Mittelwerten ± Standardabweichung.
  2. Führen Sie eine unidirektionale Varianzanalyse durch, um Messdaten zwischen Gruppen zu vergleichen. Verwenden Sie den nichtparametrischen Kruskal-Wallis-H-Test für Daten, die nicht der Normalverteilung entsprechen.
  3. Geben Sie die Zähldaten als Raten (%) aus und vergleichen Sie sie zwischen den Gruppen mit dem Chi-Quadrat-Test. Betrachten Sie einen p-Wert von <0,05 als statistisch signifikant.

Ergebnisse

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Ziel dieser Studie war es, die Wirksamkeit der Kombination von Trennungsoperationen mit Radiofrequenzablation und Strahlentherapie bei der Behandlung von thorakolumbalen metastasierten Tumoren zu untersuchen. Die repräsentativen Bilder des Behandlungsablaufs sowie die prä- und postoperative Auswertung sind in Abbildung 1, Abbildung 2, Abbildung 3, Abbildung 4, Abbildung 5 und Abbildung 6 dargestellt (Details finden Sie in den Protokollschritten).

Evaluierung der Ergebnisse
VAS-Werte von13 vor der Behandlung, 1 Woche, 1 Monat und 3 Monate nach der Behandlung sowie Frankel Grade und Karnofsky von12 vor der Behandlung, 1 Monat nach der Behandlung und während der letzten Nachbeobachtung wurden verglichen, um die klinischen Wirkungen der beiden Behandlungen zu bewerten.

Klinisches Ergebnis
Alle Patienten wurden für 14,05 ± 5,21 Monate (von 6-24 Monaten) nachbeobachtet. In Gruppe A traten keine Komplikationen im Zusammenhang mit Radiofrequenzablation oder Knochenzementleckage auf. Die Operationszeit betrug 250,97 min ± 77,85 min und der Blutverlust betrug 700 mL ± 342,67 mL.

Die VAS-Scores zeigten vor der Behandlung keinen signifikanten Unterschied zwischen den beiden Gruppen (P > 0,05). Die VAS-Werte von Gruppe A vor der Behandlung und 1 Woche, 1 Monat und 3 Monate nach der Behandlung waren signifikant verringert, mit einem statistisch signifikanten Unterschied zu Gruppe B (P < 0,01). Es gab keinen statistisch signifikanten Unterschied in den VAS-Scores zwischen Gruppe B vor der Behandlung und 1 Woche nach der Behandlung (t = 1,538, P = 0,129), was darauf hindeutet, dass diese chirurgische Behandlung die Schmerzsymptome von Patienten mit spinalen Metastasen signifikant verbessern kann, während die Strahlentherapie die Schmerzsymptome der Patienten nicht schnell verbessern kann (Tabelle 2).

Die neurologische Funktion beider Gruppen erholte sich im Laufe der Nachbeobachtung in unterschiedlichem Maße (siehe Tabelle 3). Einen Monat nach der Behandlung betrug der Anteil der Patienten, deren Frankel-Einstufung sich von niedrig auf hoch verbesserte, 27 von 33 in Gruppe A und 7 von 34 in Gruppe B. Bei der letzten Nachuntersuchung betrug der Anteil der Patienten, deren Frankel-Einstufung sich von niedrig auf hoch verbesserte, 33 von 33 in Gruppe A und 18 von 34 in Gruppe B. 1 Monat nach der Operation zeigte sich ein statistisch signifikanter Unterschied zwischen Gruppe A und Gruppe B (χ2 = 25,119, P = 0,000). Bei der letzten Nachbeobachtung gab es auch einen statistisch signifikanten Unterschied zwischen Gruppe A und Gruppe B (χ2 = 17,895, P = 0,000), was darauf hindeutet, dass die neurologische Funktion von Patienten, die sich einer chirurgischen Behandlung unterzogen, signifikant besser war als die von Patienten, die sich einer Strahlentherapie unterzogen.

Es gab keinen signifikanten Unterschied in den KPS-Werten zwischen den beiden Gruppen vor der Behandlung (P > 0,05). Die KPS-Werte von Gruppe A stiegen signifikant nach 1 Woche, 1 Monat, 3 Monaten und der letzten Nachbeobachtung nach der Behandlung an, mit einem statistisch signifikanten Unterschied zu Gruppe B (P < 0,01) (siehe Tabelle 4).

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Abbildung 1: Repräsentative präoperative Punktionspathologie. (A) Repräsentatives Knochengewebe und hyperplastisches fibröses Gewebe mit epithelialem malignem Tumor, der in Kombination mit immunhistochemischen Ergebnissen mit einem metastasierten Adenokarzinom übereinstimmte. (B) Immunhistochemische Ergebnisse: Karzinomgewebe CK7 (+), TTF-1 (-), Ki67 (Index ca. 70%), CKpan (+) und 40 (-). Vergrößerung: 200x. Bitte klicken Sie hier, um eine größere Version dieser Abbildung anzuzeigen.

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Abbildung 2: Präoperative Bilddaten. (A,B) Repräsentatives Röntgenbild, das auf keilförmige Veränderungen der Lendenwirbel 2 hindeutet. (C,D) Präoperative CT-Bilder (C, sagittal, D, axial), die die Knochenzerstörung und die pathologische Fraktur des zweiten Lendenwirbels zeigen. (E,F) Die lumbale MRT T1 (E, sagittal) zeigte schwache Signale und keilförmige Wirbelveränderungen in den zweiten Lendenwirbeln. Die lumbale MRT T2 (F, sagittal) zeigte hohe Signale, die auf eine frische Fraktur im zweiten Lendenwirbel hindeuteten. (G,H) Die lumbale MRT T2 (axial) zeigte hohe Signale, und das Rückenmark war gestaucht. L2 stellt das zweite Lendenwirbeltum dar. Bitte klicken Sie hier, um eine größere Version dieser Abbildung anzuzeigen.

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Abbildung 3: Präoperative Routineuntersuchungen. (A) Normales Elektrokardiogramm. (B) Die SPECT/CT zeigte einen neu aktiven Knochensalzstoffwechsel in den Lendenwirbeln 2, und der rechte Beckenknochen wurde als Knochenmetastasen betrachtet, einschließlich pathologischer Frakturen im zweiten Lendenwirbel. L2 stellt das zweite Lendenwirbeltum dar. (C) Thorax-CT-Untersuchung von Lungenkrebs. Ovale gestrichelte Linien stellen die Stellen der Lungenkrebsläsionen dar. Bitte klicken Sie hier, um eine größere Version dieser Abbildung anzuzeigen.

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Abbildung 4: Chirurgischer Ablauf. (A) Die Freilegung des intraoperativen Schnitts. (B) Implantation einer Pedikelschraube und Radiofrequenzablation. (C,D) Zementverstärkung des betroffenen Wirbels. (E) Trennungschirurgie. L2 stellt das zweite Lendenwirbeltum dar. Bitte klicken Sie hier, um eine größere Version dieser Abbildung anzuzeigen.

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Abbildung 5: Planung der Strahlentherapie. (A) Gestaltung und Planung des Zielbereichs vor der Strahlentherapie. (B) Unterschiedliche Strahlendosen in anderen Regionen des lumbalen metastasierenden Karzinoms. (C) Andere Richtungen der Strahlentherapie in den verschiedenen Bereichen des lumbalen metastasierenden Karzinoms. Bitte klicken Sie hier, um eine größere Version dieser Abbildung anzuzeigen.

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Abbildung 6: Postoperative Bildgebung. (A,B) Röntgenaufnahmen zeigten, dass die interne Fixationsposition perfekt war, die Knochenzementfüllung zufriedenstellend und die Dekompression gründlich war. L2 stellt das zweite Lendenwirbeltum dar. Bitte klicken Sie hier, um eine größere Version dieser Abbildung anzuzeigen.

Tabelle 1: Vergleich der allgemeinen Daten zwischen den beiden Gruppen. Bitte klicken Sie hier, um diese Tabelle herunterzuladen.

Tabelle 2: Vergleich der VAS-Werte vor und nach der Behandlung zwischen den beiden Gruppen. Bitte klicken Sie hier, um diese Tabelle herunterzuladen.

Tabelle 3: Vergleich der Frankel-Einstufung vor und nach der Behandlung in den beiden Patientengruppen. Bitte klicken Sie hier, um diese Tabelle herunterzuladen.

Tabelle 4: Vergleich der KPS-Scores vor und nach der Behandlung in den beiden Patientengruppen. Bitte klicken Sie hier, um diese Tabelle herunterzuladen.

Diskussion

$$\rightleftharpoonup{xx}$$ $$\longleftharp{xx}$$, $$\longrightharp{xx}$$,

Obwohl der Tokuhashi-Score, der Tomita-Score, der SINS-Score und der ESCC-Score eine solide evidenzbasierte medizinische Grundlage für die Auswahl einer chirurgischen Behandlung von Patienten mit spinalen metastasierenden Tumoren bieten, bleibt die Entwicklung eines individuellen und genauen Behandlungsplans für Patienten ein komplexes Problem. Es kommen multidisziplinäre umfassende Behandlungsmethoden zum Einsatz, darunter die traditionelle offene Chirurgie, die minimalinvasive Chirurgie, die Strahlentherapie, die Chemotherapie und die Immuntherapie. Roy A. Patchell et al.14 entwarfen eine randomisierte, multizentrische, nicht-doppelblinde Studie, die zeigte, dass bei Patienten mit Rückenmarkskompression, die durch spinale metastasierende Tumoren verursacht wurde, eine direkte Dekompression in Kombination mit einer postoperativen Strahlentherapie der alleinigen Strahlentherapie überlegen ist. Die traditionelle Laminektomie oder partielle Tumorresektion lindert nur die lokale Kompression. Obwohl das chirurgische Trauma gering und die Inzidenz chirurgischer Komplikationen gering ist, kommt es häufig zu einem Rückfall aufgrund einer unzureichenden Strahlendosis zum Schutz des Rückenmarks vor der postoperativen Strahlentherapie15, wodurch die Wahrscheinlichkeit einer Operation nach einem Rezidiv erheblich verringert wird. Daher haben einige Wissenschaftler das Konzept der Trennungschirurgie vorgeschlagen, um die Vorteile der beiden oben genannten chirurgischen Methoden zu erzielen13.

Durch die Trennungsoperation kann das Rückenmark effektiv dekomprimiert werden, während genügend Platz für eine adäquate postoperative Strahlentherapie erhalten bleibt, wodurch nicht nur die vollständige Resektion des lokalen Tumors sichergestellt, sondern auch das Auftreten postoperativer Komplikationen minimiert wird. Für die Behandlung von Wirbelsäulenmetastasen ist eine postoperative Strahlentherapie notwendig. Bei strahlentherapieempfindlichen Metastasen hat es eine hervorragende Wirkung. Bei metastasierten Tumoren wie Leberkrebs und nicht-kleinzelligem Karzinom hat die konventionelle Strahlentherapie jedoch nur eine Kontrollrate von etwa 30%. Studien16 berichteten, dass etwa 75 % der Patienten während der Strahlentherapie eine unvollständige Schmerzreaktion aufweisen. Bereits 10-20 Wochen nach Abschluss der Strahlentherapie wird die Linderung im weitesten Umfang präsentiert, was eine Herausforderung darstellt, um die analgetische Wirkung für Patienten mit geringer Lebenserwartung zu gewährleisten.

Die Radiofrequenzablation (RFA) in Kombination mit der Vertebroplastie bietet eine bessere Stabilität und Schmerzlinderung für die betroffenen Wirbel mit Wirbelsäulentumoren17. Bei der Behandlung von Patienten mit spinalen metastasierten Tumoren, die mit einer kortikalen Schädigung am hinteren Wirbelrand oder einer Rückenmarkskompression einhergehen, kann RFA Platz im betroffenen Wirbel schaffen, anstatt das Läsionsgewebe des Wirbels einfach zu komprimieren. Dieser Raum erleichtert das Eindringen von Knochenzement, und es gibt ein spezifisches Intervall zwischen dem Knochenzement und der hinteren Rinde des Wirbels, wodurch die Komplikationen der Knochenzementleckage reduziertwerden 18. Es kann jedoch die Kompression des Spinalnervs nicht wirksam lindern, und sein klinischer Nutzen ist begrenzt19.

Die Trennungschirurgie in Kombination mit RFA und Knochenzementstärkung hat offensichtliche Vorteile bei der Behandlung von Wirbelsäulenmetastasen. Erstens kann die Radiofrequenzablation Tumormikrogefäße durch thermische Ablation lokal koagulieren, was dazu beiträgt, die Blutgefäßdichte und intraoperative Blutungen zu reduzieren, die Operationszeit zu verkürzen und postoperative Schmerzsymptome bei Patienten wirksam zu lindern20. In dieser Studie waren die VAS-Scores von Gruppe A 1 Woche, 1 Monat und 3 Monate nach der Behandlung signifikant niedriger als die von Gruppe B, was darauf hindeutet, dass eine Trennungsoperation in Kombination mit Radiofrequenzablation und Knochenzementstärkung die Schmerzsymptome von Patienten mit spinalen Metastasen signifikant verbessern kann. Darüber hinaus gab es einen statistisch signifikanten Unterschied in der Wiederherstellung der neurologischen Funktion zwischen Gruppe A und Gruppe B 1 Monat nach der Behandlung und bei der letzten Nachuntersuchung, was darauf hindeutet, dass Patienten, die mit einer Operation behandelt wurden, eine signifikant bessere neurologische Funktion aufwiesen als diejenigen, die mit einer Strahlentherapie behandelt wurden.

KPS-Scores werden hauptsächlich zur Bewertung der funktionellen Fähigkeiten von Patienten verwendet, und niedrigere Werte weisen auf einen schlechteren Gesundheitszustand hin. Diese Studie zeigte einen statistisch signifikanten Unterschied in den KPS-Werten zwischen Gruppe A und Gruppe B 1 Woche, 3 Monate nach der Behandlung und bei der letzten Nachuntersuchung. Dies kann daran liegen, dass die Radiofrequenzablation in Kombination mit Knochenzement die Nervenfasern im Operationsbereich zerstören, die Läsion reduzieren und die Produktion von Entzündungsfaktoren verringern kann, wodurch eine bessere Schmerzlinderung und eine Verbesserung der Lebensqualität erreicht werden21.

Das Verfahren umfasst die folgenden wichtigen Schritte: (1) Intraoperative elektrophysiologische Tests sind für alle Patienten während der Operation erforderlich; (2) In den oberen und unteren Wirbel des betroffenen Wirbels müssen zwei Gruppen von Pedikelschrauben implantiert werden. Wenn der obere und untere Wirbel Osteoporose oder kleine metastasierende Läsionen aufweisen, sollten 1,5-2 ml Knochenzement durch den Pedikelschraubenkanal injiziert werden, um die Wirbel zu stärken, oder Knochenzementschrauben verwendet werden, um die biomechanische Festigkeit der Pedikelschrauben zu verbessern. (3) Zuerst wird eine Radiofrequenzablation durchgeführt, gefolgt von der Verwendung von Knochenzement, um den Wirbel durch Radiofrequenzkanäle zu stärken. Der Radiofrequenzbereich wird vor der Operation entsprechend der Größe der Läsion bestimmt, und Temperaturänderungen um das Rückenmark werden während der Radiofrequenzablation überwacht. (4) Während der Trennungsoperation muss eine 360°-Ringdekompression des Rückenmarks durchgeführt werden, um einen sicheren Abstand von mehr als 5 mm zwischen der Dura mater und dem Tumorgewebe zu gewährleisten.

Der Abstand zwischen Operation und Strahlentherapie bei Wirbelsäulenmetastasen sollte mehr als 2 Wochen betragen, um eine Einheilung des Schnittes zu ermöglichen22. In dieser Studie zeigten Patienten in Gruppe A keine lokale Tumorprogression, während sie auf die postoperative Strahlentherapie warteten. Im Hinblick auf die Hemmung der Tumorprogression war die Trennungsoperation in Kombination mit Radiofrequenzablation und Therapie zur Stärkung des Knochenzementes vorteilhafter. Die Autoren betrachten die Gründe für die präoperative Tumorprogression wie folgt: (1) Ein langes Intervall der Chemotherapie im Operationsbereich; (2) Enge Korrelation mit den Merkmalen des Primärtumors; (3) Nichterfüllung des Standards der Trennungschirurgie während der Operation; (4) Patienten haben oft zu optimistische Erwartungen an die Schmerz- und Symptomlinderung, die Genesung und die Prognose nach einer Operation an Wirbelsäulenmetastasen oder einer fortgeschrittenen Krebsbehandlung23.

Die Trennungschirurgie in Kombination mit Radiofrequenzablation und Knochenzementstärkung hat jedoch zufriedenstellende klinische Ergebnisse bei der Behandlung von thorakolumbalen metastasierten Tumoren erzielt. Nichtsdestotrotz müssen wir anerkennen, dass es in dieser Studie noch einige Einschränkungen gibt: (1) Bei dieser Studie handelt es sich um eine retrospektive klinische Studie mit einem geringen Evidenzniveau; (2) Es handelt sich um eine monozentrische Studie mit einer kleinen Stichprobengröße; (3) Die Heterogenität des Primärtumors bei Patienten mit spinalen Metastasen ist groß, was die Heterogenität der Studie weiter erhöht; (4) Patienten mit spinalen Metastasen haben ein kürzeres Überleben und eine kürzere Nachbeobachtungszeit. Daher ist die Konzeption einer prospektiven, multizentrischen, randomisierten, kontrollierten Studie mit großen Stichproben erforderlich, um die Ergebnisse dieser Studie weiter zu verdeutlichen.

Offenlegungen

$$\rightleftharpoonup{xx}$$ $$\longleftharp{xx}$$, $$\longrightharp{xx}$$,

Die Autoren haben nichts offenzulegen.

Materialien

Liste der in diesem Artikel verwendeten Materialien
NameUnternehmenKatalognummerKommentare
KnochenzementTecres S.P.A1230
CArm Xmedical GeräteSiemens HealthcareCios Spin
CT GerätSiemens HealthcareSOMATOM Force
MRT-GerätSiemens HealthcareMAGNETOM Terra
PedikelschraubenShandong Weigao Medical Equipment Co., LTDPremier-6,6 mm * 45 mm
Radiofrequenz-AblationsinstrumentMianyang Leading Electronic Technology Co., Ltd.LDRF-120S
Radiofrequenz-AblationsnadelMianyang Leading Electronic Technology Co., Ltd.RFDJ03
Radiofrequenz-AblationsnadelVarian ClinacIX
Ultraschall-OsteotomsystemMisonix INCMXB-10
RöntgengerätPhilips Investment Co., LTD. Medizinisches SystemXR/a

Referenzen

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