Chirurgische trunkorientierte laparoskopische rechte Hemikolektomie (ST-LRH) bei rechtsseitigem Dickdarmkrebs

Zusammenfassung

Dieses Protokoll beschreibt die chirurgische Rumpf-orientierte laparoskopische rechte Hemikolektomie (ST-LRH), eine modifizierte laparoskopische rechte Hemikolektomie, die entwickelt wurde, um das Gefäßmanagement und die Lymphknotendissektion zu optimieren, chirurgische Eingriffe zu vereinfachen und die chirurgische Sicherheit und Effizienz zu verbessern.

Zusammenfassung

Die laparoskopische rechte Hemikolektomie ist ein häufig eingesetztes chirurgisches Verfahren zur Behandlung von rechtsseitigem Dickdarmkrebs. Die hohe Schwierigkeit bei der Trennung benachbarter Strukturen und die häufigen Gefäßvariationen bei der laparoskopischen Rechtshemikolektomie tragen jedoch zu anhaltenden Herausforderungen bei, darunter unklare Dissektionsebenen, vermehrte intraoperative Blutungen und eine unzureichende Lymphknotenclearance. In diesem Artikel wird ein kombinierter Ansatz vorgeschlagen, der den chirurgischen Rumpf als Leitfaden verwendet und eine klarere anatomische Perspektive und sicherere Verfahrensschritte bietet. Die Studie zeigt alle Schritte der chirurgischen Rumpf-orientierten laparoskopischen rechten Hemikolektomie (ST-LRH). Bei einem 67-jährigen Mann wurde mittels Koloskopie und Biopsie aufsteigender Darmkrebs diagnostiziert. Die Operation wurde nach dem ST-LRH-Ansatz durchgeführt. Die Operation dauerte ca. 125 min mit einem Blutverlust von 20 ml. Postoperativ traten keine Komplikationen auf, und der Patient wurde 7 Tage später entlassen. ST-LRH bietet einen klareren Einblick in die Gefäßanatomie des chirurgischen Rumpfes und des Henle-Rumpfes und reduziert gleichzeitig das Risiko intraoperativer Blutungen. Dieser Ansatz ist verfahrenstechnischer und standardisierter und ermöglicht eine breitere Akzeptanz. Darüber hinaus trägt es dazu bei, die Lernkurve für junge Chirurgen bei der Beherrschung der laparoskopisch-assistierten radikalen Resektion des rechtsseitigen Dickdarmkrebses zu verkürzen.

Einleitung

Die laparoskopische rechte Hemikolektomie stellt eine weit verbreitete chirurgische Modalität zur Behandlung des rechtsseitigen Dickdarmkrebses^{dar 1}. Aufgrund der komplizierten anatomischen Ebenen des rechten Dickdarmmesenteriums², der erheblichen Schwierigkeit beim Präparieren benachbarter Strukturen und der häufigen Gefäßanomalien im Henle-Rumpf und im chirurgischen Rumpf³ stellt das Verfahren oft eine Herausforderung dar. Folglich kann es bei der laparoskopischen rechten Hemikolektomie zu Problemen wie undeutlichen Dissektionsebenen, vermehrten intraoperativen Blutungen und inadäquater Lymphadenektomie kommen⁴. Gegenwärtig umfassen die konventionellen Ansätze der laparoskopischen rechten Hemikolektomie drei verschiedene Modalitäten: den cephaladischen Zugang, den zentralen Zugang und den kaudalen Zugang⁵. Die Verwendung eines einzigen Ansatzes reicht möglicherweise nicht aus, um eine umfassende Abgrenzung varianter Gefäßstrukturen, die Erhaltung einer klaren anatomischen Ebene und eine gründliche Lymphknotendissektion zu erreichen - all dies ist für den chirurgischen Erfolg von größter Bedeutung.

In Anbetracht dieser Herausforderungen stellt dieser Artikel einen kombinierten Ansatz vor, der sich auf die Dissektion und Manipulation entlang des chirurgischen Rumpfes konzentriert und als "Surgical Trunk-Guided Laparoscopic Radical Resection for Right Hemicolon Cancer" bezeichnet wird. Dieser Ansatz reduziert intraoperative Blutungen, grenzt die anatomische Ebene klar ab und gewährleistet eine umfassende Lymphknotendissektion - Faktoren, die im Vergleich zu bestehenden unilateralen Methoden erhebliche Vorteile bei der Verkürzung der Operationszeit und der Reduzierung des Blutverlusts bieten.

ST-LRH stellt eine innovative Lösung im Bereich der minimal-invasiven onkologischen Chirurgie dar. Diese Methode bietet eine neue Perspektive auf die gängige Praxis der laparoskopischen rechten Hemikolektomie. Die vorliegende Studie beleuchtet die spezifischen Verfahrensschritte von ST-LRH und ermöglicht eine Bewertung der Anwendbarkeit in der klinischen Praxis.

Protokoll

Dieses Protokoll folgt den Richtlinien des Ethikkomitees für Humanforschung des Zhujiang Hospital der Southern Medical University. Für die Teilnahme an der Studie wurde von den Patienten eine schriftliche Einverständniserklärung eingeholt. Die benötigten Verbrauchsmaterialien und Geräte sind in der Materialtabelle aufgeführt.

1. Identifizierung des Henle-Rumpfes und der Venen mittels Kopfzugang

HINWEIS: Vor der Mobilisierung des transversalen Mesokolons ist die genaue Position des Tumors zu ermitteln. Positionieren Sie den Patienten mit angehobenem Kopf und gesenkten Füßen. Anschließend werden die folgenden Schritte durchgeführt:

1. Vorbereitung vor der Laparoskopie
   1. Unter Vollnarkose (durchgeführt nach institutionell anerkannten Protokollen) routinemäßige Desinfektion und Abdeckung durchführen.
   2. Machen Sie mit einem spitzen Messer einen 1 cm langen Querschnitt 5–6 cm unterhalb des Nabels. Setzen Sie einen 10-mm-Trokar ein, um ein Pneumoperitoneum zu etablieren, wobei eine Insufflationsdruckschwelle von 15 mmHg beibehalten wird.
   3. Platzieren Sie einen 12-mm-Operator-Trokar am Schnittpunkt der linken Mittelachsellinie und einer Spitze 2 cm oberhalb des Nabels. Setzen Sie einen 5-mm-Trokar am Schnittpunkt der linken Mittelklavikularlinie und einer Spitze 4 cm unterhalb des Nabels ein. Positionieren Sie zwei weitere 5-mm-Trokare an Positionen, die symmetrisch zum Trokar des Bedieners sind.
2. Freilegung des Schleimbeutels omentalis
   1. Beginnen Sie lateral des Gefäßbogens in der Mitte der großen Magenkrümmung.
   2. Das gastrokolische Band einschneiden, um den Schleimbeutel freizulegen. Präparieren Sie dann entlang des Omentums major in der größeren Krümmung nach rechts und trennen Sie es bis zum rechten Rand des Schleimbeutels (Abbildung 2A).
3. Einschneiden und Trennen des vorderen Blattes des transversalen Mesokolons
   1. Setzen Sie die Dissektion fort, indem Sie das vordere Blatt des transversalen Mesokolons einschneiden und das fusionierte Mesenterium zwischen dem Zwölffingerdarm und dem Colon transversum nach rechts trennen, um die laterale Bauchdecke zu erreichen. Dieses Manöver erleichtert den Eintritt in den rechten Toldt-Raum (Abbildung 2B).
4. Eintritt in den retroperitonealen Raum vor der Bauchspeicheldrüse und dem Zwölffingerdarm
   1. Das vordere Blatt des transversalen Mesokolons wird eingeschnitten, um Zugang zum retroperitonealen Raum vor der Bauchspeicheldrüse und dem Zwölffingerdarm zu erhalten. Innerhalb dieses Raumes wird unterhalb des Pankreashalses und lateral bis zum Band von Treitz präpariert (Abbildung 2C).
5. Management des Henle-Stammes und seiner Venen
   1. Stellen Sie sich auf dieser anatomischen Ebene den Henle-Stamm und seine Nebenvenen vor, die im Bereich der Bauchspeicheldrüse nach vorne verlaufen.
   2. Lilizieren Sie die relevanten Venen, wie z. B. MCV und SRCV. Manipulieren Sie in diesem Schritt keine arteriellen Strukturen (Abbildung 2D).
6. Vollständige Mobilisation des transversalen Mesokolons
   1. Schließen Sie die Mobilisation des oberen Aspekts des transversalen Mesokolons in seiner Gesamtheit ab (Abbildung 2E). Platzieren Sie ein Mullkissen als Markierung/

2. Dissektion des retrokolischen Raumes durch kaudalen Zugang

HINWEIS: Positionieren Sie den Patienten mit gesenktem Kopf und angehobenen Füßen, um den kaudalen Zugang zu erleichtern.

1. Sezieren des Raumes der Toldt
   1. Zunächst wird das Peritoneum entlang der Mesenteriumsbrücke eingeschnitten, um Zugang zum Toldt-Raum für die Dissektion zu erhalten (Abbildung 3A). Stellen Sie während dieses Vorgangs sicher, dass der Assistent eine angemessene Spannung ausübt, um das lose retikuläre Gewebe zwischen den Lücken freizulegen.
   2. Passen Sie das Gewebe nach Bedarf an, um eine Trennung zu ermöglichen. Präparieren Sie den Raum des Toldt sorgfältig von unten nach oben mit kleinen Mullkissen (Abbildung 3B).
   3. Nach Abschluss der Dissektion legen Sie einen Mullstreifen in den Raum des Toldt, um die nachfolgenden Verfahren zu leiten und die Strukturen zu schützen (Abbildung 3C).
2. Einschneiden der Fusionsfaszie und Eintritt in den vorderen retroperitonealen Raum der Bauchspeicheldrüse und des Zwölffingerdarms
   1. Fahren Sie fort, indem Sie die Fusionsfaszie nach links schneiden, um den Eintritt in den vorderen retroperitonealen Raum der Bauchspeicheldrüse und des Zwölffingerdarms zu erleichtern (Abbildung 3D). Stellen Sie sicher, dass die obere Grenze mit dem Kopfgazestreifen verbunden ist und sich die mediale Grenze bis zur hinteren Projektion der Vena mesenterica superior erstreckt (Abbildung 3E).
   2. Nach Abschluss der Dissektion wird ein weiterer Mullstreifen in den vorderen retroperitonealen Raum des Zwölffingerdarms und an die hintere Projektion der Vena mesenterica superior gelegt, um die Dissektion des chirurgischen Rumpfes zu leiten und die hinteren Strukturen zu schützen (Abbildung 3F).

3. Anatomie und Trennung des chirurgischen Rumpfes

1. Abflachung des chirurgischen Rumpfes und Lokalisation der vorläufigen Schnittlinie
   1. Lassen Sie den Assistenten das Mesenterium des MCA und IMA/IMV anheben, um den chirurgischen Rumpf abzuflachen. Richten Sie den Blick auf den Mullstreifen, der am Treitz-Band auf der Kopfseite platziert ist und als medialer Referenzpunkt für den Peritonealschnitt und die Dissektion dient.
   2. Bezeichnen Sie den Bereich unterhalb der erhöhten ileokolischen Gefäße als lateralen Referenzpunkt (Abbildung 4A).
2. Peritonealschnitt und Vordissektion
   1. Beginnen Sie die Inzision von der Mitte der markierten vorläufigen Schnittlinie, die oft der Projektion entspricht, an der die ileokolischen Gefäße auf die Vena mesenterica superior treffen.
   2. Trennen Sie zuerst seitlich und schneiden Sie bis zur hinteren Seite ein, wo der Mullstreifen sichtbar ist. Setzen Sie die Inzision entlang der ursprünglichen vorläufigen Schnittlinie bis zum medialen Referenzpunkt fort (Abbildung 4B,C).
3. Identifizierung und Teilung von Venen im chirurgischen Rumpf
   1. Führen Sie die Schleuse der Vena mesenterialis superior durch den Schnitt in der Mitte ein und führen Sie eine Trennung innerhalb der Schleuse durch. Stellen Sie sicher, dass die Dissektion die linke Grenze der Vena mesenterica superior erreicht.
   2. Identifizieren Sie in diesem Stadium die venösen Typen des chirurgischen Rumpfes (Abbildung 4D). Nach Bestätigung der venösen Typen des chirurgischen Rumpfes wird das ICV, ICA, MCA und der Henle-Rumpf an ihren Basen ligatisiert und transektiert (Abbildung 4E,F).
4. Laterale Dissektion und Darmrekonstruktion
   1. Nach der Ligatur und Durchtrennung der oben genannten Gefäße wird der aufsteigende Dickdarm frei von der lateralen Bauchdecke entlang der lateralen Seite präpariert. Führen Sie dann eine Ileotranssostomie und einen Bauchverschluss durch.

4. Postoperativer Zustand und Management

HINWEIS: Die Behandlung umfasst Antiinfektionsmaßnahmen, eine angemessene Flüssigkeitsauffüllung, Analgesie, Hemmung der Magensäuresekretion und Vernebelung zur unterstützenden Pflege.

1. Postoperativer Tag 1: Verabreichen Sie eine totale parenterale Ernährung. Geben Sie alle 1-2 h 5-10 ml Wasser.
2. Postoperativer Tag 2: Setzen Sie die vollständige parenterale Ernährung fort. Überprüfen Sie nachfolgende Untersuchungen, einschließlich eines vollständigen Blutbildes, der Blutbiochemie und der Infektionsmarker.
3. Postoperativer Tag 3: Beginnen Sie mit einer vollständigen flüssigen Diät. Entfernen Sie die Bauchdrainageschläuche.
   HINWEIS: Die Kriterien für die Entfernung von abdominalen Drainageschläuchen sind: (1) Die Drainageflüssigkeit ist klar, ohne Blut, Eiter, Sediment usw.; (2) Das Abflussvolumen beträgt weniger als 50 ml; (3) Der Zustand des Patienten ist stabil, die Vitalfunktionen sind stabil und die Ergebnisse der Wiederholungsuntersuchung zeigen keine offensichtlichen Anomalien.
4. Postoperativer Tag 4: Übergang zu einer halbfesten Ernährung. Wiederholen Sie die Folgeuntersuchungen wie an Tag 2 und bereiten Sie den Patienten auf die Entlassung am nächsten Tag vor.

Ergebnisse

Ein 67-jähriger Mann mit kontrollierter Hypertonie stellte sich mit rektalen Blutungen vor. Eine CT-Untersuchung zeigte ein Karzinom des rechten Dickdarms mit charakteristischer Wandverdickung (Abbildung 1A). Eine weitere Koloskopie und Biopsie bestätigte anschließend das aufsteigende Dickdarmkarzinom. Die relevanten präoperativen Untersuchungen (z.B. Blutbild, Urinanalyse, Blutzucker, Blutelektrolyte, Serumkreatinin, Leberfunktionstests, Nierenfunktionstest...

Diskussion

Bei der laparoskopisch-assistierten rechten Hemikolektomie sind die anatomischen Variationen der Astgefäße des chirurgischen Rumpfes und des Henle-Rumpfes sehr komplex. Wenn die Ursprünge dieser Gefäße während des Eingriffs nicht genau identifiziert werden, kann dies zu intraoperativen Blutungen, Schwierigkeiten bei der Gefäßligatur an der Wurzel und sogar zu einer Schädigung des chirurgischen Rumpfes führen, was zu schweren Komplikationen führt ^7,8

Materialien

Liste der in diesem Artikel verwendeten Materialien

Name	Unternehmen	Katalognummer	Kommentare
Elektrokauterie	YANLING Electronic	YLT1015
Hem-o-lok	Teleflex	544240
Laparoskopie	STORZ	26606 v. Chr.
Laparoskopischer Trokar	KANGJI Medical	101Y.616
Schoßschutzer	KANGXIN Medical	KX09010002
Chirurgischer Tacker	Verykind Medical	0256
Chirurgischer Tacker	Verykind Medical	0516
Chirurgische Nähte	Biomedizinisch	10680
Chirurgische Nähte	Johnson & Johnson	TJMQHK
Ultraschallmesser	Johnson & Johnson	C9DY41