Transforaminaler endoskopischer Zugang für kombinierte fernlaterale und parazentrale Diskektomien auf L5-S1-Niveau

Zusammenfassung

Wir präsentieren ein operatives Protokoll mit technischen Nuancen des TF-Ansatzes, der zur Behandlung eines 50-jährigen Mannes mit zwei unterschiedlichen und nicht zusammenhängenden Hernien mit schwerer rechtsseitiger L- und S1-Radikulopathie verwendet wurde, um sowohl eine fernlaterale als auch eine parazentrale Diskektomie an L5-S1 durchzuführen.

Zusammenfassung

Der transforaminale (TF) und der interlaminare (IL) Zugang bilden die beiden endoskopischen Zugänge zur lumbalen Diskektomie. Es gibt eine zunehmende Tendenz, den TF-Weg bei höheren lumbalen Bandscheibenvorfällen und den IL-Ansatz in Bezug auf anatomische Faktoren für die kaudalen Lendenwirbelsäulen zu verwenden. Die Ebene L5-S1 stellt aufgrund der anatomischen Barrieren, einschließlich der Höhe des Beckenkamms und der Ausrichtung der Facette, bei einem lateralen oder fernlateralen Bandscheibenvorfall eine besondere Herausforderung dar. Herkömmliche Ansätze können bei der Resektion des Bandscheibenfragments zu einer erheblichen Destabilisierung der Gelenke führen

Hier präsentieren wir ein operatives Video mit technischen Details des TF-Ansatzes, der zur Durchführung einer fernlateralen und parazentralen Diskektomie an L5-S1 verwendet wird, um einen 52-jährigen Mann mit zwei unterschiedlichen und nicht zusammenhängenden Hernien mit schwerer akuter rechtsseitiger L5- und S1-Radikulopathie zu behandeln. Dies hätte sonst entweder zwei verschiedene endoskopische Ansätze oder einen umfangreicheren offenen Ansatz für eine erfolgreiche Diskektomie erfordert

Einleitung

Die endoskopische Wirbelsäulenchirurgie hat sich in den letzten Jahrzehnten rasant zu einer ultra-minimal-invasiven Lösung für die Wirbelsäulenchirurgie entwickelt. Die Arbeit von Kambin, die einen sicheren lateralen Zugang zur lumbalen Diskektomie durch das Kambin-Dreieck¹ beschreibt, ermöglicht deren breite Nützlichkeit im transforaminalen Zugang bis heute². Der posterolaterale Zugang war bis zum Beginn dieses Jahrhunderts das wichtigste Arbeitspferd für die endoskopische Chirurgie der Wirbelsäule, als die Einführung des interlaminaren Zugangs stark zunahm und sich stark ausbreitete ^3,4. Nichtsdestotrotz bleibt der transforaminale Zugang ein vielseitiger Zugang mit erweitertem retraktionsfreiem Zugang zu den fernen lateralen, foraminalen, lateralen Recessions- und ventralen epiduralen Kompartimenten.

Der interlaminare Ansatz wird zunehmend angenommen, da Wirbelsäulenchirurgen in der Regel mit der entsprechenden Anatomie vertraut sind, da dies der natürliche Korridor ist, der bei den meisten offenen und minimalinvasiven Operationen verwendet wird. In ähnlicher Weise ist die Möglichkeit, denselben Schnitt für die Umwandlung in eine offene oder tubuläre Chirurgie zu verlängern, um technische Schwierigkeiten zu bewältigen, für die meisten Early Adopters sehr beruhigend. Obwohl der transforaminale Lernansatz aufgrund seiner einzigartigen Anatomie und der Targeting-Prinzipien zunächst anspruchsvoll sein mag, sind die Flexibilität und die Vorteile seiner Verwendung erheblich.

Der interlaminare Ansatz wurde mit guten Ergebnissen in Verbindung gebracht³. Als direkter posteriorer Zugang ermöglicht es eine ungehinderte Freilegung des hinteren epiduralen Kompartiments und ermöglicht so die direkte Dekompression von posterioren Pathologien, einschließlich verdicktem Ligamentum flavus, Facettenhypertrophie und sequestrierten lateralen posterioren exophytischen Bandscheibenfragmenten. Ventrale und ventrolaterale epidurale Pathologien, einschließlich breitbasiger Bandscheibenvorfälle, Osteophyten und sequestrierter ventraler Fragmente, stellten zeitweise eine Herausforderung dar, und oft ist eine signifikante Retraktion der Thekal- und Nervenwurzel unvermeidlich. Je nachdem, wie medial die Pathologie ist und wie gut sie mobilisiert werden kann, kann man auf den entsprechenden Retraktionsgrad schließen.

Der interlaminare Ansatz wurde weithin für den Zugang zu den unteren Lendenwirbelsäulen in Bezug auf die entsprechenden breiten interlaminaren Fenster 4,5,6,7 vorgeschlagen. Darüber hinaus könnte der Zugang zum lumbosakralen Übergang über den transforaminalen Weg durch einen hohen Beckenkamm, einen steilen Zugangswinkel und die geringere Größe des Foramen erschwert werden⁸. Wenn wir über eine höhere Lendenwirbelsäule und Brustwirbelsäule nachdenken, stoßen wir auf den Conus medullaris und das Rückenmark, die empfindlich auf übermäßige Retraktion reagieren. Ebenso sind die entsprechenden Foramina intervertebrale in der Lendenwirbelsäule rostral größer und günstiger. Daher wird der transforaminale Ansatz auf diesen Ebenen im Allgemeinen häufiger verwendet.

Weitere Faktoren, die bei der Entscheidungsfindung zwischen den beiden gängigen endoskopischen Ansätzen hilfreich sein könnten, sind die Lokalisation des Herniators in Bezug auf den Spinalkanal, da extraforaminale "aka far laterale Bandscheibenvorfälle" eine signifikante knöcherne Resektion der Facette erfordern würden, die sie wahrscheinlich destabilisieren würde, wenn sie von einem direkten posterioren Zugang aus durchgeführt würden. Andernfalls könnte dies mit einem posterolateralen Zugang behandelt werden, bei Bedarf ohne oder mit sehr minimaler Knochenresektion und damit ohne destabilisierende Wirkung.

Der transforaminale Zugang ist äußerst hilfreich, um Zugang zum extraforaminalen Kompartiment, zum Foramen und zum lateralen Recession zu erhalten. Traditionell zielt der erste Zugang zum Foramen während des Zielens auf das untere Foraminalkompartiment in der Nähe der Verbindung zwischen der oberen Endplatte und dem oberen pedikulären Rand des darunter liegenden Wirbels. Es handelt sich um eine sequentielle Dilatation zusammen mit einer fortschreitenden Reibung des ventralen oberen Gelenkfortsatzes (SAP). Bei der Einstellung eines engen Foramens wird eine flache Andocktechnik bevorzugt, bei der der Zugang auf dem ventralen (SAP) in der Nähe des Pedikelübergangs landet und dann das Bohren unter direkter Visualisierung für die Foraminoplastik⁹ verwendet wird. Dies bietet einen erheblichen Zugangsraum, der durch ein gewisses Maß an sicherer Pedikelteilresektion und einer ventralen Dekompression durch den Bandscheibenraum und die Rasur der angrenzenden Osteophyten weiter verbessert werden könnte. Über seine Sicherheit und Wirksamkeit wurde in der Literatur ausführlich berichtet 10,11,12.

Der transforaminale Zugang L5-S1 wurde zunehmend als ungünstiger für die oben genannten Faktoren angesehen. Dennoch sollten weit laterale extraforaminale Bandscheibenvorfälle am besten mit einem posterolateralen Zugang reseziert werden, wenn dies ohne umfangreiche Knochenresektion möglich ist. Die Auswahl des besten chirurgischen Ansatzes bei L5-S1-Bandscheibenvorfällen ist nach wie vor umstritten. Die Autoren empfehlen einen interlaminaren Ansatz für zentrale und parazentrale Bandscheibenvorfälle auf der Ebene L5-S1. Bei Bandscheibenvorfällen mit vorheriger Laminektomie auf L5-S1-Ebene, die eine Herausforderung für einen direkten posterioren endoskopischen Zugang darstellen würden, empfehlen wir, den transforaminalen oder transpedikulären Zugang in Betracht zu ziehen, insbesondere bei stark nach unten migrierten Bandscheibenvorfällen. Bei kombinierten weitseitigen L5-S1-Bandscheibenvorfällen ist der transforaminale Zugang besonders hilfreich und stellt einen direkten Zugang und einen am wenigsten invasiven Zugang dar. Für kombinierte farlaterale und parazentrale Bandscheibenvorfälle an L5-S1 empfehlen die Autoren den transforaminalen Zugang, wie in diesem Fall im technischen Video dargestellt.

FALL-PRÄSENTATION:
Der vorgestellte Fall betrifft einen 52-jährigen, zuvor gesunden, aktiven Mann, der sich mit einer Vorgeschichte von Schmerzen im rechten Gesäß vorstellte, die sich akut entwickelten, während er 1 Monat vor der Präsentation joggte. Der Patient erinnert sich an einen Sturz von einer Leiter, bei dem er 2 Monate vor dem Auftreten seiner Schmerzen auf dem Rücken landete. Die Schmerzen waren mäßig stark und erforderten eine Kombination aus Schmerzmitteln (nichtsteroidale Antirheumatika (NSAIDs) und Opioide), Muskelrelaxanzien, Aktivitätseinschränkung und Änderungen des Lebensstils. Der Patient versuchte es in diesem Stadium mit Physiotherapie; Er hörte jedoch nach ein paar Sitzungen auf, da er keine Verbesserung bemerkte.

Eine Woche vor seinem Praxisbesuch hatte der Patient eine plötzliche, starke Verschlimmerung der Schmerzen mit Bestrahlung seines rechten Beins und Fußes sowie Taubheitsgefühl. Der Patient beschreibt seine Schmerzen als scharf, elektrisch und schießend in sein Bein und seinen Fuß. Zu diesem Zeitpunkt war er aufgrund der starken Schmerzen nicht mehr in der Lage zu gehen und einige Schritte zu humpeln, bevor er sich aus Mobilitätsgründen dem Rollstuhl zuwandte und seine Aktivitäten des täglichen Lebens erheblich einschränkte.

Seine körperliche Untersuchung war signifikant für 4 von 5 motorische Leistung des rechten Streckmuskels Hallucis longus, bei ansonsten normaler Kraft in allen anderen Bereichen. Die Empfindungen, die tiefen Sehnenreflexe und der Rest der Untersuchung erwiesen sich als normal.

Diagnose, Beurteilung und Plan:
Eine MRT der Lendenwirbelsäule zeigte sowohl einen rechtsseitigen parazentralen L5-S1-Bandscheibenvorfall mit leichter kaudaler Migration als auch einen zweiten und ausgeprägten weitseitigen Bandscheibenvorfall, der zu einer starken Kompression und posterioren Verschiebung der rechten querenden S1-Nervenwurzel und einer signifikanten Kompression der rechts austretenden L5-Nervenwurzel am extraforaminalen Kompartiment führte (Abbildung 1, Abbildung 2, und Abbildung 3).

Abbildung 1: MRT-Bilder, die einen rechtsparazentralen L5-S1-Bandscheibenvorfall zeigen. MRT T2 sagittal auf der linken Seite, die das rechte parazentrale leicht kaudal migrierte Fragment L5-S1 zeigt, mit T2-Axialbildern auf der rechten Seite, die die signifikante Kompression der rechten lateralen Recession auf gleicher Höhe zeigen. Bitte klicken Sie hier, um eine größere Version dieser Abbildung anzuzeigen.

Abbildung 2: MRT-Bilder, die einen rechtsseitigen L5-S1-Bandscheibenvorfall zeigen. MRT T2 sagittal oben links mit T2-Axialbildern oben rechts, die das signifikante rechte L5-S1 fernlaterale (extraforaminale) Bandscheibenvorfallfragment (weiß umrandet) zeigen, das das extraforaminale Kompartiment stark zusammendrückt, wie auch auf dem rechten parasagittalen Bild von MRT T2 unten (weiß umrandet) zu sehen ist. Bitte klicken Sie hier, um eine größere Version dieser Abbildung anzuzeigen.

Abbildung 3: MRT-Bilder, die das Ausmaß der Kompression der rechten Nervenwurzel S1 zeigen. MRT T2 sagittal links mit T1 axialen Bildern rechts, die die Verschiebung der rechten L5-S1 durchquerenden S1-Nervenwurzel (roter Punkt) zeigen, die durch das parazentrale Bandscheibenfragment komprimiert und posterior verschoben wurde, wo sich die kontralaterale S1-Wurzel entspannt hat und in Position ist (grüner Punkt) Bitte klicken Sie hier, um eine größere Version dieser Abbildung zu sehen.

Der Patient wurde zu Optionen beraten, einschließlich konservativer Behandlung mit Schmerzbehandlung, epiduralen Steroidinjektionen und Physiotherapie im Vergleich zu chirurgischer Behandlung, einschließlich offener und minimalinvasiver Optionen. Da die Schmerzen die ADL des Patienten stark beeinträchtigten, entschied er sich für eine minimalinvasive Diskektomie. Die technischen Schwierigkeiten im Zusammenhang mit dem Ausmaß und der Verteilung seiner Bandscheibenvorfälle wurden besprochen, und er stimmte der Möglichkeit der Umstellung auf einen offenen Ansatz zu.

Protokoll

Dieses Forschungsprotokoll wurde vom Houston Methodist Human Research Ethics Committee überprüft und genehmigt, und alle Verfahren wurden in Übereinstimmung mit den ethischen Standards des institutionellen Forschungskomitees durchgeführt. Die Einverständniserklärung wurde von der in der Studie vorgestellten Person eingeholt.

1. Anästhesieeinleitung und -lagerung

1. Induzieren Sie den Patienten mit einer endotrachealen Vollnarkose und platzieren Sie intraoperative Neuromonitoring-Nadeln für somatosensorisch evozierte Potentiale (SSEP), motorisch evozierte Potentiale (MEP) und freilaufende Elektromyographie (EMG).
2. Positionieren Sie den Patienten in Bauchlage auf dem Jackson Pro-Axis-Tisch.
3. Bereiten Sie die Zubereitung vor und drapieren Sie sie in Standardmanier.

2. Lokalisierung

1. Bringen Sie den C-Bogen zur fluoroskopischen Lokalisierung ins Feld (Abbildung 4).
2. Verwenden Sie eine 6-Zoll-Nadel, um das rechte Foramen L5-S1 am Kambin-Dreieck in lateraler und anteroposteriorer (AP) Ansicht anzuvisieren (Abbildung 5, Abbildung 6, Abbildung 7).
3. Machen Sie einen ~1 cm großen Hautschnitt mit einer 15-Klinge.
4. Führen Sie serielle Dilatatoren in die Flugbahn der Nadel ein und bestätigen Sie dies in der Durchleuchtung (Abbildung 8).
5. Schieben Sie den Arbeitskanal über die Dilatatoren, und entfernen Sie die Dilatatoren (Abbildung 8 und Abbildung 9).

Abbildung 4: Hautmarkierung der Ebene und der Mittellinie mittels Fluoroskopie. Die erste Zielbestimmung mit der C-Bogen-Fluoroskopie beginnt mit einer AP-Ansicht, bei der die obere Endplatte des Wirbels unterhalb des gewünschten Bandscheibenraums quadriert wird. Hier ist eine Querlinie als Referenz für den C-Bogen Wig-wag (Wirbel) eingezeichnet. Außerdem wird entlang der Mittellinie eine vertikale Linie gezeichnet, die sich auf die Mitte des Feldes auf AP bezieht. Bitte klicken Sie hier, um eine größere Version dieser Abbildung anzuzeigen.

Abbildung 5: Markierung der Zugangslinie auf der Haut mittels Durchleuchtung. Das AP-Bild wird erstellt, um die gewünschte AP-Zielbahnlinie zu skizzieren (für den transforaminalen Zugang ist in der Regel eine leicht kraniokaudale Linie, die sich knapp über dem ipsilateralen Stiel und knapp unterhalb des kontralateralen Stiels des Wirbels unterhalb des interessierenden Bandscheibenraums kreuzt, in der Regel ausreichend; die Linie wird bei Bedarf auf der Zufahrtsseite bis zu 16-18 cm von der Mittellinie verlängert). Es wird empfohlen, an oder knapp über der Beckenkammlinie zu bleiben, um dies während des Zustiegs zu vermeiden. Bitte klicken Sie hier, um eine größere Version dieser Abbildung anzuzeigen.

Abbildung 6: Markierung der Hautschnittstelle mittels Fluoroskopie. Laterale Bilder werden entlang der Wig-wag-Linie aufgenommen und auf der interessierenden Disc-Ebene zentriert. Mit einer geschützten Spinalnadel entlang der Ziellinie wird ein Punkt markiert, an dem die Spitze der Nadel der Spitze des Dornfortsatzes gegenüberliegt, was dem lateralen Aussparungszugang entspricht. Bitte klicken Sie hier, um eine größere Version dieser Abbildung anzuzeigen.

Abbildung 7: Initialer Nadelzugang mittels Durchleuchtung. Die Spinalnadel wird von dem markierten Punkt entlang der Ziellinie mit lateralen Durchleuchtungsbildern in das untere Foraminalkompartiment vorgeschoben. Dies wird auf AP-Bildern bestätigt, und ein K-Draht wird eingeführt, um den Pfad zu halten, und die Nadel wird entfernt. Bitte klicken Sie hier, um eine größere Version dieser Abbildung anzuzeigen.

Abbildung 8: Sequentielle Dilatation mittels Fluoroskopie. An dieser Stelle an der Nadelzugangsstelle wird ein 7 mm großer Hautschnitt vorgenommen, und dann werden serielle Dilatatoren nacheinander unter fluoroskopischen Bildern eingeführt. Die Endoskopkanüle wird mit der Abschrägung nach dorsal gedreht und dann werden die Dilatatoren entfernt. Bitte klicken Sie hier, um eine größere Version dieser Abbildung anzuzeigen.

Abbildung 9: Bestätigung der endgültigen Kanülenposition mittels Durchleuchtung. Die endgültige Position der Scope-Kanüle wird sowohl auf lateralen als auch auf AP-Bildern bestätigt. Es wurde ein flaches Dock durchgeführt, um eine Verletzung des dorsal verschobenen Austrittsnervs zu vermeiden. Bitte klicken Sie hier, um eine größere Version dieser Abbildung anzuzeigen.

3. Belichtung

1. Entfernen Sie oberflächliches Fett und Muskeln mit Hilfe von Radiofrequenz-Kauter und Greifinstrumenten.
2. Identifizieren Sie die Orientierungspunkte des Kambin-Dreiecks, einschließlich des oberen Gelenkfortsatzes (SAP), der austretenden Wurzel und des Schädelstiels.

4. Fernlaterale Mikrodiskektomie

1. Die weit lateral herniierten Fragmente sofort im Foramen identifizieren und nacheinander mit verschiedenen Greifern entfernen.
2. Bestätigen Sie die vollständige Dekompression der geschwollenen und verstopften austretenden rechten L5-Nervenwurzel.

5. Parazentrale Mikrodiskektomie

1. Drehen Sie die Abschrägung der Endoskopkanüle, um die austretende L5-Nervenwurzel zu schützen.
2. Führen Sie eine Foraminoplastik durch, indem Sie das ventromediale SAP bohren, um den Zugang zur lateralen Aussparung zu verbessern.
3. Führen Sie eine zusätzliche ventrale Foraminalerweiterung durch, indem Sie den Bandscheibenring untergraben und Bandscheibenvorfallfragmente aus dem subligamentären Kompartiment resezieren.
4. Lösen Sie das Ligamentum flavum mit einem Endo-Kerrison-Punch zur Visualisierung des lateralen Thekalsacks.
5. Untersuchen Sie den Thekalsack, um zu bestätigen, dass er frei schwebt, wobei der Flüssigkeitsdruck eine ausreichende Dekompression anzeigt.
6. Visualisieren Sie direkt den austretenden L5-Nerv und stellen Sie sicher, dass die Integrität erhalten bleibt.

6. Verschluss

1. Erreichen Sie eine adäquate Blutstillung mit Thrombin und Radiofrequenzablation.
2. Entfernen Sie den Arbeitskanal.
3. Verschließen Sie die Wunde schichtweise mit 3-0 PDS und 3-0 monocryl mit Hautkleber (Abbildung 10).
4. Stellen Sie sicher, dass keine Neuromonitoring-Ereignisse aufgetreten sind und die Signale während des gesamten Eingriffs stabil bleiben.

Ergebnisse

Dies ist ein operatives chirurgisches Video, das die technischen Feinheiten der Durchführung von nicht zusammenhängenden, rechtsseitigen, weit lateralen und parazentralen Diskektomien auf der Ebene L5-S1 unter Verwendung eines endoskopischen transforaminalen Ansatzes zur effektiven Dekompression der L5- bzw. S1-Nervenwurzeln demonstriert.

Der Patient erholte sich reibungslos von der Anästhesie und berichtete über eine Abklingen der Schmerzen nach dem Erwachen ...

Diskussion

Der Schlüssel zu einer erfolgreichen transforaminalen endoskopischen lumbalen Diskektomie (TELD) mit L5-S1 liegt sowohl in der Patientenauswahl als auch in den technischen Fähigkeiten. Hier haben wir eine sichere und effektive Methode zur Behandlung sowohl fernlateraler als auch parazentraler Bandscheibenvorfälle bei L5/S1 mit einem TF-Ansatz demonstriert. Bei der Auswahl des TF-Zugangs für L5/S1 ist es zwingend erforderlich, den Winkel des Beckenkamms auf lateralen Röntgenbildern zu beo...

Materialien

Liste der in diesem Artikel verwendeten Materialien

Name	Unternehmen	Katalognummer	Kommentare
Grundinstrumente	Joimax	TESBASIC	Das TESBASIC-Set umfasst Greifzangen, Schneid- und Schlagzangen, Führungs-Robs und Rohre sowie Endo-Kerrison-Schläge
Knochenbohrer	Joimax	DCC241121	Knochenbohrer
Camsource Duo	Joimax	CSFHD01CC	Endoskopische Kamera
Dermabond	Ethicon	https://www.jnjmedtech.com/en-US/product/dermabond-advanced-mini-topical-skin-adhesives	Hautklebung
Einweg-Zugangsset	Joimax	TDAK0060	Einweg-Zugangs-Kit mit 4 Steilern