Anwendung der roboterassistierten Resektion des pankreatizobiliären Übergangs bei gutartigen Zwölffingerdarmtumoren

Zusammenfassung

Das aktuelle Protokoll beschreibt den Einsatz der roboterassistierten Resektion des pankreatizobiliären Übergangs für die chirurgische Behandlung von gutartigen Zwölffingerdarmtumoren. Dieser Ansatz bietet eine wirksame Lösung für die Behandlung dieser Tumoren bei gleichzeitiger Minimierung des Zwölffingerdarmverlusts und der damit verbundenen Komplikationen.

Zusammenfassung

Die roboterassistierte Resektion des pankreatikobiliären Übergangs ist eine chirurgische Technik, die zur Behandlung von gutartigen Zwölffingerdarmtumoren eingesetzt wird. Das Verfahren umfasst mehrere wichtige Schritte: einen Längsschnitt im Zwölffingerdarm, die Entfernung des Tumors am pankreatikaliären Übergang, das Einsetzen eines Gallenstents, die Verbindung der Gallen- und Zwölffingerdarmschleimhaut und das Nähen des Zwölffingerdarmschnitts während der Phase I. Das Robotersystem verbessert die Sicht, erleichtert präzise Operationen, minimiert Zwölffingerdarm-Traktionsverletzungen des Zwölffingerdarms und chirurgische Traumata, gewährleistet eine genaue Naht und Fixierung von Gallengangsstents, verbindet den Gallengang und die Zwölffingerdarmschleimhaut und verkürzt die postoperative Erholungszeit. Angesichts der Komplexität der Operation und des damit verbundenen Risikos einer postoperativen Zwölffingerdarmfistel sind eine gründliche präoperative Abklärung und eine sorgfältige perioperative Vorbereitung unerlässlich. Vor dem Eingriff wurde eine umfassende Untersuchung durchgeführt, bei der die Krankengeschichte, die Familienanamnese, serologische Tests und bildgebende Untersuchungen des Patienten berücksichtigt wurden. Besonderer Wert wurde auf die Feststellung der gutartigen oder bösartigen Natur des Tumors und die Bewertung des Status des Blutversorgungsnetzwerks der Zwölffingerdarmarterie gelegt, um die Durchführbarkeit und Wirksamkeit der Operation zu ermitteln. Während der Operation wurden Anstrengungen unternommen, um das Zwölffingerdarmtrauma zu minimieren und eine Beeinträchtigung des Blutversorgungsnetzes der Zwölffingerdarmarterie zu vermeiden. Darüber hinaus wurde die Verwendung von Gallengangsstents als wesentlich angesehen, um Gallenverengungen zu verhindern, den Gallenausfluss zu erleichtern und Gallenkomplikationen zu mildern. Postoperativ ermöglichte die Echtzeitüberwachung der Amylase- und Gelbsuchtindikatoren in der Drainageflüssigkeit die rechtzeitige Entfernung der Drainageschläuche gemäß dem ERAS-Protokoll (Enhanced Recovery After Surgery). Die anschließende Nachsorge zeigte eine erfolgreiche Genesung, die sich durch eine bemerkenswerte Verringerung der präoperativen Bauchschmerzen, das Fehlen von Langzeitkomplikationen und keine Hinweise auf ein Wiederauftreten des Tumors auszeichnete. Die roboterassistierte Resektion des pankreatizobiliären Übergangs stellt somit einen sicheren und effektiven chirurgischen Ansatz zur Behandlung von gutartigen Zwölffingerdarmtumoren dar.

Einleitung

Zwölffingerdarmtumoren sind relativ selten, weisen eine geringe Inzidenz auf und können als gutartig oder bösartig eingestuft werden. Primäre Zwölffingerdarmtumoren (PTD) sind am häufigsten, während Sekundärtumoren seltener sind ^1,2. Zu den häufigen gutartigen Tumoren im Zwölffingerdarm gehören Adenome, Stromazelltumoren, Lipome, Fibrome und Hämangiome, wobei das Adenom am weitesten verbreitet ist und das Potenzial für eine maligne Transformation aufweist ^3,4,5. Die Krankheit verläuft in der Regel schleichend, wobei die frühen Stadien oft asymptomatisch sind oder unspezifische Symptome wie Völlegefühl im Oberbauch, dumpfe Schmerzen und Unwohlsein aufweisen. Im Verlauf der Krankheit können Symptome wie Anämie, Gelbsucht, Magen-Darm-Blutungen, Fieber, Bauchmasse und Darmverschluss auftreten und somit eine erhebliche Bedrohung für die öffentliche Gesundheit darstellen⁶. Die chirurgische Resektion ist nach wie vor die bevorzugte Behandlung von gutartigen Neubildungen im Zwölffingerdarm⁷.

Der generalisierte pankreatikobiliäre Übergang umfasst den Pankreaskopf, das Zwölffingerdarmwandsegment des Gallengangs communis, das Pankreassegment, den absteigenden Teil des Zwölffingerdarms und das umgebende Gewebe des Pankreaskopfes. Genauer gesagt ist es definiert als der Punkt, an dem der gemeinsame Gallengang endet, der Hauptgang der Bauchspeicheldrüse sich öffnet und der Bereich zwischen der Zwölffingerdarmpapille anatomisch als Vater-Ampulle oder Papille bezeichnet wird⁸. Tumoren an dieser Verbindungsstelle können den Abfluss von Flüssigkeiten behindern, was zu erhöhtem Druck in den Kanälen, Dilatation, Stase und Steinbildung führt. Darüber hinaus können diese Tumoren den Flüssigkeitsfluss stören, was zu Reflux, Entzündungen und weiterem Tumorwachstum führt ^9,10. In den letzten Jahren haben laparoskopische Gallen- und Bauchspeicheldrüsenoperationen aufgrund der Fortschritte bei minimal-invasiven Techniken an Popularität und Erfolg gewonnen. Zu den traditionellen Behandlungsmethoden für gutartige Tumoren der Zwölffingerdarmpapille gehören die endoskopische Resektion, die lokale transduodenale Resektion und die Pankreatikoduodenektomie^11,12.

Obwohl die Laparoskopie in der chirurgischen Praxis weit verbreitet ist, gibt es nur wenige Berichte über die Resektion von gutartigen Zwölffingerdarmtumoren, insbesondere solchen, die die Zwölffingerdarmpapille betreffen 11,13,14. In dieser Studie wurde eine innovative Behandlungsmethode eingesetzt, die eine roboterassistierte Resektion des pankreatikobiliären Übergangs und eine Zwölffingerdarmanastomose nach Implantation eines biliären Stents umfasst. Das übergeordnete Ziel dieses Ansatzes ist es, die Durchgängigkeit des Gallengangs wiederherzustellen und gleichzeitig den Tumor zu entfernen, die Funktion des Verdauungssystems zu erhalten und das Risiko von Komplikationen zu minimieren. Der Grund für diesen Ansatz liegt in seiner Fähigkeit, die Präzision der Roboterchirurgie mit den Vorteilen minimalinvasiver Techniken zu verschmelzen. Diese Methode bietet eine verbesserte Visualisierung, eine erhöhte Geschicklichkeit und eine verbesserte Kontrolle bei komplexen Dissektionen, insbesondere in empfindlichen anatomischen Regionen wie dem pankreatobiliären Übergang. Durch die Integration eines fortschrittlichen Robotersystems erleichtert dieser Ansatz nicht nur die Entfernung von Läsionen, sondern stellt auch die Durchgängigkeit der Gallengänge wieder her, erhält die Funktionalität des Verdauungssystems und minimiert Komplikationen wie Gallenleckage, Pankreasleckage, Blutungen und Infektionen, was letztendlich zu positiven klinischen Ergebnissen führt.

FALL-PRÄSENTATION:
Diese Studie stellt eine 66-jährige Patientin vor, die aufgrund von über einen Monat anhaltenden Bauchschmerzen ins Krankenhaus eingeliefert wurde. Eine CT-Untersuchung zeigte eine 13 mm x 13 mm große Masse im zwölffingerlosen Papillarbereich, die durch eine deutliche Grenze gekennzeichnet ist (siehe Abbildung 1). Die präoperative Gastroskopie zeigte eine vergrößerte Zwölffingerdarmpapille mit Oberflächenverstopfung und Erosion (siehe Abbildung 2A-B). Zusätzlich zeigte die Ultraschall-Gastroskopie eine besetzte Zwölffingerdarmpapille von etwa 19,1 mm x 15,4 mm, die sich bis zum Ende des Pankreashauptgangs erstreckt (siehe Abbildung 2C-D). Die pathologische Analyse mittels Hämatoxylin- und Eosin-Färbung (HE) bestätigte das Vorliegen eines duodenalen papillären vublen tubulären Adenoms (siehe Abbildung 3). Die Patientin hatte keine nennenswerte Krankengeschichte, und ihre körperlichen Untersuchungs- und Laborergebnisse waren unauffällig.

Protokoll

Die Operation ist Routine und hat eine ethische Zulassung erhalten. Die Forschungsinhalte und -methoden entsprechen den medizinethischen Normen und Anforderungen. Die Ethikkommission der sechs angeschlossenen Krankenhäuser der Sun Yat-sen Universität hat diese Studie genehmigt. Der Patient gab eine schriftliche Einverständniserklärung ab.

1. Auswahl des Patienten

1. Verwenden Sie die folgenden Einschlusskriterien: gutartige Zwölffingerdarmtumoren, einschließlich Adenom, Stromazelltumor, Lipom, Fibrom und Hämangiom.
2. Verwenden Sie die folgenden Ausschlusskriterien: bösartige Tumoren des Zwölffingerdarms, einschließlich Adenokarzinom, Leiomyosarkom, malignes Lymphom, Karzinoid usw. Darüber hinaus werden Patienten mit schweren Begleiterkrankungen wie Herzerkrankungen und Diabetes, Gerinnungsstörungen oder Blutungsprädispositionen, schweren systemischen Infektionen oder einem schlechten allgemeinen Gesundheitszustand, der sie für eine Operation ungeeignet macht, ausgeschlossen. Darüber hinaus werden auch Patienten ausgeschlossen, die den chirurgischen Eingriff persönlich abgelehnt haben.

2. Präoperative Vorbereitung, operative Position und Anästhesie

1. Bitten Sie den Patienten, sich am Tag vor dem chirurgischen Eingriff fett-, salz- und zuckerarm zu ernähren und mindestens 8 Stunden vor der Operation keine Nahrung oder Wasser zu sich zu nehmen.
2. Bringen Sie den Patienten in Rückenlage mit angehobenem Kopf und leicht nach links geneigt.
3. Verabreichen Sie eine Vollnarkose mit 1%-4% Sevofluran, Cyclopofol (10 mg/ml), Cisatracurium (2 mg/ml) und Sufentanil (5 μg/ml). Führen Sie eine endotracheale Intubation durch. Bewerten Sie die anästhetische Wirkung basierend auf den postanästhetischen und intraoperativen Zuständen des Patienten, einschließlich des Vorhandenseins eines vollständigen Anästhesieblocks, des Fehlens zusätzlicher Medikamente während des Eingriffs und der Stabilität der Vitalfunktionen.

3. Chirurgischer Eingriff

1. Machen Sie einen vertikalen Schnitt 1 cm unterhalb des Nabels und insufflieren Sie Kohlendioxid mit einer Veress-Nadel in die Bauchhöhle, um ein Pneumoperitoneum zu erzeugen. Dadurch bläht sich der Bauch auf, wodurch ein größeres und übersichtlicheres Operationsfeld entsteht, was den Eingriff erleichtert. Führen Sie dann einen 10-mm-Trokar ein und führen Sie das Laparoskop (den dritten Arm des Roboters) ein, nachdem das Pneumoperitoneum etabliert wurde.
2. Explotieren Sie die intraperitonealen Organe, um zu beobachten, dass es keinen Aszites (identifiziert als sichtbare Flüssigkeit im Bauchraum) und keine Anzeichen einer Tumorimplantation oder Metastasierung gab. Wenn es Anzeichen einer Tumorimplantation oder Metastasierung gibt, sind Knötchen oder Läsionen in Bereichen außerhalb der Primärtumorstelle auf der Kamera sichtbar.
3. Platzieren Sie die anderen drei Trokare in folgenden Positionen: einen 10-mm-Trokar in Höhe der rechten vorderen Achsellinie (den ersten Arm des Roboters), einen 10-mm-Trokar in der Medial des Schnittpunkts der Nabelschnur und der Mittelklavikularlinie (den zweiten Arm des Roboters), einen 10-mm-Trokar in den 5 cm über dem Nabel, an der linken Mittelklavikularlinie (dem vierten Arm des Roboters). Zusätzlich sind zwei 12-mm-Hilfsöffnungen zu präparieren, die sich auf der vertikalen Linie in der Mitte zwischen den Trokaren mit den Nummern 2 und 3 und medial zur linken Mittelklavikularlinie befinden (siehe Abbildung 4).
4. Verbinden Sie sich mit dem Bedienhebel des Roboters und führen Sie die laparoskopische Operation mit Hilfe des Roboters durch (siehe Abbildung 5).
5. Mobilisieren Sie die absteigenden und horizontalen Teile des Zwölffingerdarms durch einen Kocher-Schnitt.
6. Verwenden Sie ein Ultraschallmesser, um den absteigenden Teil des Zwölffingerdarms von etwa 8 cm zu präparieren (siehe Abbildung 6) und identifizieren Sie die Zwölffingerdarm-Papillenmasse.
7. Verwenden Sie ein Ultraschallmesser, um die Zwölffingerdarmfalte und die Muskelschicht mit einer Schnitttiefe von 3-5 mm um den Tumor herum zu schneiden. Schneiden Sie den Tumor vollständig aus und frieren Sie die Proben sofort zur Untersuchung ein. Die Ergebnisse zeigten keine malignen Hinweise auf das zwölffingerlose papilläre Adenom.
8. Verwenden Sie eine resorbierbare Linie 4-0, um die eingeschnittene Zwölffingerdarmfalte, die Muskelschicht und den Stumpf des konfluenten Teils des Gallengangs Pankreas diskontinuierlich zu anastomosieren.
9. Platzieren Sie das Stentrohr, um sie zu stützen (siehe Abbildung 7). Verwenden Sie zum Nähen 4-0 Prilin und platzieren Sie den Stent in den distalen Teil des Zwölffingerdarms (siehe Abbildung 8).
   HINWEIS: Der Durchmesser und die Länge des Stentrohrs betrugen 2,67 mm bzw. 10 cm. (siehe Materialtabelle).
10. Vernähen Sie intermittierend die Schleimhautschicht des Zwölffingerdarmschnitts und die Plasmamuskelschicht, um die Wunde mit 3-0 Putis zu begraben (siehe Abbildung 9).
11. Spülen Sie die Bauchhöhle mit Kochsalzlösung aus, um nach Blutungspunkten zu suchen, und legen Sie eine Drainage an der Winslow Foramena bzw. para duodenum an. Zum Schluss wird der Schnitt mit 4-0 Seide vernäht, und die Operation ist abgeschlossen.

4. Postoperative Pflege und Überwachung

1. Führen Sie eine EKG-Überwachung durch und verabreichen Sie nach der Operation Sauerstoff mit geringem Durchfluss.
2. Ermutigen Sie den Patienten, eine halbflüssige Diät zu sich zu nehmen und am 1^. Tag nach der Operation Bettübungen zu machen.
3. Verabreichen Sie entzündungshemmende, blutstillende, schmerzstillende, Albumin- und Säuresuppressionsbehandlungen.
4. Überwachen Sie die Veränderungen der Amylase- und Bilirubinspiegel im Drainageschlauch am 1^., 2^., 3^{., 5.,} 7. und 9^. Tag nach der Operation.
   HINWEIS: Es ist wichtig, die Durchgängigkeit des Drainageschlauchs zu erhalten und eine frühzeitige Wiederherstellung der Magen-Darm-Funktion zu gewährleisten.

Ergebnisse

Am 14. Januar 2024 wurde im Krankenhaus eine roboterassistierte Resektion des pankreatizobiliären Übergangs durchgeführt, gefolgt von der Implantation eines Gallenstents und einer Anastomose des Gallengangs und des Zwölffingerdarms. Die Ergebnisse der postoperativen Pathologie stimmten mit den präoperativen Befunden aus anderen Krankenhäusern überein. Die Amylase- und Bilirubinspiegel nach der operativen Drainage zeigten einen signifikanten Abfall (siehe Tabelle 1), und der Patient erholte sich nach der Operation reibungslos. Wir haben über 6 Monate nach der Operation Nachsorgeuntersuchungen durchgeführt.

Die repräsentativen Ergebnisse belegen die Wirksamkeit und Sicherheit der Technik. Diese Ergebnisse unterstreichen mehrere wichtige Kennzahlen, die sowohl die chirurgischen Ergebnisse als auch die Genesung des Patienten widerspiegeln. Zunächst wurde der Eingriff in 3,5 Stunden abgeschlossen, mit einem minimalen intraoperativen Blutungsvolumen von 30 ml, wodurch eine Bluttransfusion überflüssig wurde, was darauf hindeutet, dass der robotergestützte Ansatz einen präzisen und kontrollierten chirurgischen Eingriff ermöglicht. Wichtig ist, dass keine kurzfristigen Komplikationen beobachtet wurden und die postoperative Genesung des Patienten erfolgreich war, was darauf hindeutet, dass die Technik nicht nur effektiv, sondern auch sicher ist, wodurch unmittelbare chirurgische Risiken minimiert werden. Die Gesamtdauer des Krankenhausaufenthalts betrug 21 Tage, wobei 12 Tage speziell für die postoperative Versorgung vorgesehen waren, was auf eine moderate Erholungsphase hinweist, die für größere Bauchoperationen typisch ist. Bemerkenswert ist, dass die Amylase-Spiegel der Drainage von 8855 U/L am postoperativen Tag 2 auf 49,96 U/L am postoperativen Tag 9 sanken. Die Gesamtbilirubinspiegel in der Drainage sanken von 27,45 μmol/l am postoperativen Tag 3 auf 9,30 μmol/l am postoperativen Tag 9. Die direkten Bilirubinspiegel sanken von 6,91 μmol/l am postoperativen Tag 3 auf 2,70 μmol/l am postoperativen Tag 9 (siehe Tabelle 1). Diese Indikatoren sind entscheidend für die frühzeitige Erkennung potenzieller Komplikationen, wie z. B. Leckagen oder Infektionen, und ihre normalisierenden Werte geben die Gewissheit einer kontrollierten Erholung. Postoperative Bilder sind in Abbildung 10 zu sehen. Die postoperative Entfernung des Zwölffingerdarmtumors kann zusammen mit der Platzierung des Gallenstents beobachtet werden. Die postoperativen pathologischen Befunde des Tumors sind in Abbildung 11 zu sehen. Die pathologische Analyse bestätigte das Vorliegen eines zwölffingerdarmen papillären zottenförmigen tubulären Adenoms.

Abbildung 1: Präoperative Bilder. Präoperative CT-Bildgebung aus koronaler Sicht. In diesem Bild ist die Lage des papillären Duodenaltumors beim Patienten vor der Operation zu sehen. Bitte klicken Sie hier, um eine größere Version dieser Abbildung anzuzeigen.

Abbildung 2: Ergebnisse der Gastroskopie und der Ultraschall-Gastroskopie. A-B. Gastroskopische Ergebnisse. C-D. Ergebnisse der Ultraschall-Gastroskopie. Bitte klicken Sie hier, um eine größere Version dieser Abbildung anzuzeigen.

Abbildung 3: Tumorpathologie. Präoperative pathologische Befunde des Tumors. Die Ergebnisse stammen aus der HE-Färbung bei 100x. Bitte klicken Sie hier, um eine größere Version dieser Abbildung anzuzeigen.

Abbildung 4: Die Anordnung der Trokare. Es gab insgesamt 6 Trokare, darunter einen Beobachtungsport mit der Nummer 3, drei in Betrieb befindliche Ports mit den Nummern 1, 2 und 4 und zwei Hilfsports mit den Nummern 5 und 6. Bitte klicken Sie hier, um eine größere Version dieser Abbildung anzuzeigen.

Abbildung 5: Robotergerät erfolgreich verbunden. Verbinden Sie die vier Arme des Roboters mit den vier Trokaren mit den Nummern 1-4 in Abbildung 4. Die Zahlen 1 und 4 beziehen sich auf die Roboterarme, die mit dem System verbunden sind. Die beiden anderen Nummern entsprechen den Hilfsports, die vom ersten Assistenzchirurgen bedient werden und nicht an den Roboter angeschlossen werden müssen. Bitte klicken Sie hier, um eine größere Version dieser Abbildung anzuzeigen.

Abbildung 6: Schneiden Sie den Zwölffingerdarm in Längsrichtung ein. Präparieren Sie den absteigenden Teil des Zwölffingerdarms in Längsrichtung ca. 8 cm. Bitte klicken Sie hier, um eine größere Version dieser Abbildung zu sehen.

Abbildung 7: Platzierung des Gallenstents. Platzieren Sie das Stentrohr, um sie zu stützen. Bitte klicken Sie hier, um eine größere Version dieser Abbildung anzuzeigen.

Abbildung 8: Setzen Sie den Stent in den distalen Teil des Zwölffingerdarms ein. Verwenden Sie 4-0 Prilin, um den Stent zu nähen und in den distalen Teil des Zwölffingerdarms zu setzen. Bitte klicken Sie hier, um eine größere Version dieser Abbildung anzuzeigen.

Abbildung 9: Intermittierend den Zwölffingerdarmschnitt vernähen. Naht intermittierend die Schleimhautschicht des Zwölffingerdarmschnitts und die Plasmamuskelschicht, um die Wunde mit 3-0 Putis zu begraben. Bitte klicken Sie hier, um eine größere Version dieser Abbildung anzuzeigen.

Abbildung 10: Postoperative Bilder. Postoperative CT-Bildgebung in koronaler Ansicht. In diesem Bild ist die postoperative Entfernung des Zwölffingerdarmtumors zusammen mit der Platzierung des Gallenstents zu sehen. Bitte klicken Sie hier, um eine größere Version dieser Abbildung anzuzeigen.

Abbildung 11: Tumorpathologie. Postoperativer pathologischer Befund des Tumors. Das Ergebnis stammt aus einer HE-Färbung bei 100x. Bitte klicken Sie hier, um eine größere Version dieser Abbildung anzuzeigen.

Artikel	Befund
Betriebszeit (min)	210
Intraoperatives Blutungsvolumen (ml)	30
Bluttransfusionsvolumen (ml)	0
Postoperative Komplikation	Nichts
Dauer des Krankenhausaufenthalts (Tag)	21
Postoperativer Krankenhausaufenthalt (Tag)	12
AMY auf POD2 (U/L) ablassen	8855
AMY auf POD9 ablassen (U/L)	49.96
TBIL auf POD3 ablassen (μmol/L)	27.45
TBIL auf POD9 ablassen (μmol/L)	9.3
Drain DBIL auf POD3 (μmol/L)	6.91
Drain DBIL auf POD9 (μmol/L)	2.7

Tabelle 1: Relevante Endpunkte des Patienten. Abkürzungen: POD = postoperativer Tag; AMY = Amylase; TBIL = Gesamtbilirubin; DBIL = direktes Bilirubin.

Diskussion

Gutartige Zwölffingerdarmtumoren sind in der klinischen Praxis selten, können aber zu schweren Komplikationen führen ^1,15,16. Die Wahl der Behandlung hängt von Faktoren wie Größe, Lage und Gewebetyp der Läsion ab. Aufgrund der relativ festen Position des Zwölffingerdarms, der sich häufig hinter dem Peritoneum befindet und eng mit dem Pankreaskopf und der Ampulle des Gallengangs Pankreas verbunden ist, können intraoperative Blutungen aufgrund ihrer gemeinsamen Blutversorgung erhebliche Herausforderungen darstellen¹⁷. Darüber hinaus erschwert die Perforation das Nähen und das klinische Management. Daher muss die Operationsplanung für gutartige Duodenaltumoren sowohl die einzigartige Anatomie des Duodenums als auch die Eigenschaften des Tumors selbst berücksichtigen. Zum Beispiel hat das villöse Adenom eine Rezidivrate von 32%-43% nach lokaler Resektion mit einer anschließenden malignen Transformationsrate von 24%-50% nach einem Rezidiv^18,19. Folglich sollte ein Zwölffingerdarmzottenadenom mit hohem malignem Potenzial sofort nach der Erkennung durch einen chirurgischen Eingriff behandelt werden.

Im Jahr 1899 beschrieb Halsted erstmals die transduodenale Papillektomie oder Ampulllektomie als Behandlung für gutartige Tumoren des Zwölffingerdarms²⁰. Perez et al. schlugen vor, dass eine endoskopische Entfernung bei Zwölffingerdarmtumoren kleiner als 1 cm in Betracht gezogen werden könnte, während Tumoren, die größer als 2 cm sind, eine chirurgische Resektion erforderlich sein können³. Darüber hinaus empfahlen Cavallini et al. eine Pankreatikoduodenektomie bei großen villösen Adenomen²¹. In der Vergangenheit wurden verschiedene chirurgische Optionen eingesetzt, darunter die endoskopische lokale Tumorresektion, die laparoskopische oder offene Duodenotomie, die lokale Tumorresektion, die Darmkeilresektion, die pankreatoschonende Duodenektomie und die Pankreatikoduodenektomie 11,19,21,22,23. Unter diesen hat die lokale Tumorresektion für kleine gutartige Zwölffingerdarmmassen niedrigere postoperative Komplikationsraten gezeigt, einschließlich Pankreasfistel, Gallenfistel, Infektionen und Blutungen, sowie reduzierte Mortalitätsraten 24,25,26,27. Im Jahr 2003 berichteten Rosen et al. über den ersten Fall einer laparoskopischen Resektion eines tubulären Zottenadenoms in der Ampulle¹¹. Eine laparoskopische transduodenale Tumorresektion, insbesondere unter Beteiligung der Zwölffingerdarmpapilla, wurde selten berichtet^12,28. Die Einführung der Roboterchirurgie hat ein dreidimensionales, stabiles und vergrößertes chirurgisches Sichtfeld sowie eine verbesserte Manövrierfähigkeit der Instrumente ermöglicht, die feine und präzise chirurgische Eingriffe ermöglicht. Stephanie et al. präsentierten die ersten multizentrischen Erfahrungen mit der roboterassistierten Duodenektomie und demonstrierten damit die Machbarkeit und Sicherheit des Verfahrens²⁹.

Wenn es um die Bedeutung im Vergleich zu bestehenden Methoden geht, verwendet der in dieser Studie beschriebene chirurgische Ansatz eine neuartige Technik, die die lokale Tumorresektion mit robotergestützter Assistenz kombiniert. Robotergestützte Techniken bieten mehrere Vorteile gegenüber herkömmlichen offenen und laparoskopischen Operationen, darunter eine verbesserte Präzision, einen geringeren Blutverlust und kürzere Erholungszeiten. Zu den konkreten Schritten gehören ein Längsschnitt im Zwölffingerdarm zur Entfernung des Tumors des pankreatikobiliären Übergangs, die Platzierung eines Gallengangsstents, eine Mukosa-zu-Mukosa-Anastomose zwischen dem Gallengang und dem Zwölffingerdarm und das Nähen des Duodenalschnitts im Stadium I. Der Einsatz dieses Systems verbesserte die Visualisierung, erleichterte präzise Operationen, reduzierte Zwölffingerdarmzugverletzungen und chirurgische Traumata, verbesserte die Genauigkeit der Gallenstennahtfixierung und ermöglichte eine effektivere Anastomose zwischen Gallen- und Zwölffingerdarmschleimhaut, was letztendlich zu einer kürzeren postoperativen Erholungszeit führte. Darüber hinaus wird empfohlen, vor der Operation eine endoskopische Sonographie durchzuführen, um die Tumortiefe zu beurteilen und das Risiko einer Perforation zu verringern. Um das Risiko einer postoperativen Zwölffingerdarmstenose zu minimieren, wird empfohlen, den Tumor während der lokalen Resektion so großflächig wie möglich entlang der Längsachse des Zwölffingerdarms zu exzentrieren. Insbesondere aufgrund der Herausforderungen, die mit der präoperativen Biopsie zur Malignitätsbestimmung verbunden sind, wird eine pathologische Untersuchung von Schnellschnitten während der Operation bevorzugt. Bei Verdacht auf Malignität sollte eine Pankreatikoduodenektomie in Betracht gezogen werden³⁰. In Fällen, in denen die intraoperativen gefrorenen pathologischen Ergebnisse gutartig sind, die postoperativen pathologischen Ergebnisse jedoch auf Krebs hinweisen, kann die Pankreatikoduodenektomie als Korrekturmaßnahme eingesetzt werden²¹.

Diese Technik bietet zwar zahlreiche Vorteile, hat aber auch gewisse Einschränkungen. Die Lernkurve, die mit der Beherrschung von Robotersystemen verbunden ist, kann steil sein und erfordert umfangreiche Schulungen und Erfahrungen. Darüber hinaus können die hohen Kosten und die begrenzte Verfügbarkeit von Roboterausrüstung eine breite Einführung behindern, insbesondere in Umgebungen mit begrenzten Ressourcen^31,32. Darüber hinaus gibt es potenzielle Risiken im Zusammenhang mit der Roboterchirurgie, einschließlich Fehlfunktionen der Geräte und der Notwendigkeit, im Falle von Komplikationen auf offene Chirurgie umzustellen.

Zusammenfassend lässt sich sagen, dass die roboterassistierte Resektion des pankreatikobiliären Übergangs bei gutartigen Tumoren der Zwölffingerdarmpapille ein praktikabler Eingriff ist, wie die erfolgreiche Genesung des Patienten in diesem Fall zeigt. Zu den kritischen Schritten des Protokolls gehören ein Längsschnitt des Zwölffingerdarms, die Tumorentfernung am pankreatikobiliären Übergang, das Einsetzen eines Gallengangs-Stent, die Anastomose von Gallengangsschleimhaut zu -schleimhaut mit dem Zwölffingerdarm und das Nähen des Zwölffingerdarmschnitts im Stadium I. Modifikationen an der Technik können erforderlich sein, um patientenspezifische Anatomie oder Tumoreigenschaften zu berücksichtigen. Unserer Erfahrung nach können Anpassungen an der Positionierung von Roboterarmen den Zugang zu schwierigen Bereichen verbessern. Wenn Sie z. B. den Winkel des Kameraanschlusses ändern, kann die Visualisierung der Zwölffingerdarmpapille verbessert werden. Eine engmaschige postoperative Überwachung und ein rechtzeitiges Eingreifen sind unerlässlich, um Komplikationen zu minimieren. Dieser Ansatz macht nicht nur Resektionen des Pankreaskopfes und der Gallenwege überflüssig, sondern reduziert auch das Risiko von Bauchspeicheldrüsen- und Gallenfisteln, die bei der Rekonstruktion des Verdauungstrakts nach einer Resektion auftreten können, und vermeidet gleichzeitig eine Schädigung benachbarter Organe. Es erhöht die chirurgische Sicherheit, beschleunigt die Genesung des Patienten, verringert Komplikationen und verkürzt Krankenhausaufenthalte.

Darüber hinaus sind die potenziellen zukünftigen Anwendungen der robotergestützten Resektion des pankreatikobiliären Übergangs umfangreich. Diese Technik kann für komplexere pankreatikobiliäre Operationen, einschließlich solcher mit bösartigen Tumoren, angepasst werden. Weitere Forschungen könnten die Integration von Robotersystemen mit Augmented Reality und künstlicher Intelligenz untersuchen, um die Planung und Durchführung von Operationen zu verbessern. Solche Innovationen versprechen eine Verbesserung der chirurgischen Ergebnisse und eine Erweiterung des Anwendungsbereichs der minimalinvasiven Chirurgie. Angesichts des begrenzten Umfangs dieser Studie, die nur einen Fall umfasst, und der relativ wenig genutzten Natur robotergestützter Verfahren ist jedoch weitere Forschung gerechtfertigt, um die Vorteile der robotergestützten Resektion des pankreatikobiliären Übergangs zu validieren.

Materialien

Liste der in diesem Artikel verwendeten Materialien

Name	Unternehmen	Katalognummer	Kommentare
Bauchinstrument Knopf	Johnson & Johnson	/	/
Abdominale Instrumentenkappe	Johnson & Johnson	/	/
Halsband für Bauchinstrumente	Johnson & Ltd. Johnson	/	/
Steckverbinder für Bauchinstrumente	Johnson & Johnson	/	/
Barbs	Johnson & Johnson	/	/
Blade	Johnson & Blade Johnson	/	/
Blutkissen	Johnson & Johnson	/	/
Handtuchzange	Johnson & & Johnson	/	/
Da Vinci Roboter (IV)	Intuitive Surgical, USA	//
Einweg-Drainageschlauch	Johnson & Ltd. Johnson	412280	10 cm x 2.67 mm
Elektrischer Messerkopf	Johnson & Ltd. Johnson	/	/
Zange	Johnson & Johnson	/	/
Hilt	Johnson & Johnson	/	/
Haltekolben	Johnson & Johnson	/	/
Darmzange	Johnson & Johnson	/	/
Laparoskop	Johnson & Johnson	/	/
Laparoskopische Instrumente	Johnson & Johnson	/	/
Lange gebogene Pinzette	Johnson & Johnson	/	/
Mittelgroße gebogene Pinzette	Johnson & Ltd. Johnson	/	/
Nadelhalter	Johnson & Johnson	/	/
Eiförmige Pinzette	Johnson & Johnson	/	/
Paraffinöl	Johnson & Johnson	/	/
Handtasche Saitenzange	Johnson & Johnson	/	/
Rechtwinklige Pinzette	Johnson & Johnson	/	/
Rechtwinklige Pinzette	Johnson & Johnson	/	/
Schere	Johnson & Johnson	/	/
Siphonhead	Johnson & Johnson	/	/
Kleine Tasse	Johnson & Johnson	/	/
Kleine gebogene Pinzette	Johnson & Johnson	/	/
Sonotome Schlüsselloch	Johnson & Johnson	/	/
Stahllineal	Johnson & Johnson	/	/
Gerade Zange	Johnson & & Johnson	/	/
Saugnadelplatte	Johnson & Ltd. Johnson	/	/
Nahtnadel	Johnson & & Johnson	Vcp397H	/
Spritze	Johnson & Spritze Johnson	/	/
Spritzennadel	Johnson & Johnson	/	/
Gewebezange	Johnson & Johnson	/	/
Trocar(XCEL)	Ethicon Endo-Surgery	695C71	/
Ultraschall-Messerabstandshalter	Johnson & Johnson	/	/
Ultraschallmesser	Johnson & Johnson	/	/
Knäuel	Johnson & Johnson	/	/