Um die Schwierigkeit zu umgehen, die Anastomose des Pankreasgangs und der Jejunalschleimhaut unter Laparoskopie bei Patienten mit einem kleinen Pankreasgang und weichem und zerbrechlichem Pankreasgewebe zu vervollständigen, führen wir eine kontinuierliche Nahttechnik mit umgekehrter Nadel für die laparoskopische Pankreatikojejunostomie des Pankreasgangs und der Jejunalschleimhaut ein.
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Methodenartikel
Umgekehrte Nadel Kontinuierliche Naht des Pankreasgangs mit der jejunalen Schleimhaut Pankreatikointestinale Anastomose bei laparoskopischer Pankreatikoduodenektomie
In diesem Artikel
Zusammenfassung
Zusammenfassung
Die laparoskopische Pankreatikoduodenektomie (LPD) gilt aufgrund ihres komplexen Operationsverfahrens, der hohen technischen Anforderungen und der hohen Inzidenz von Komplikationen als die Mount-Everest-Operation in der laparoskopischen Chirurgie. Pankreasinsuffizienz ist eine häufige Komplikation von LPD, und eine schwere Pankreasinsuffizienz kann das Leben des Patienten gefährden. Das Auftreten einer Pankreasinsuffizienz wird von mehreren Faktoren beeinflusst, und die Wahl der pankreatikointestinalen Anastomosenmethode und die Qualität der Anastomose sind die einzigen kontrollierbaren Faktoren während der Operation. Um das Auftreten von Pankreasleckagen, insbesondere von schweren Pankreasinsuffizienzverlusten (Grad B/C), zu reduzieren, haben Pankreaschirurgen die LPD-Pankreatikointestinal-Anastomosenmethode in den letzten Jahren kontinuierlich verbessert und innoviert. Die Anastomose der Jejunalschleimhaut des Pankreasgangs ist eines der am weitesten verbreiteten Verfahren zur Anastomose des Pankreas-Darms und international anerkannt. Aufgrund der einzigartigen Perspektive, der operationellen Einschränkungen und des fehlenden Tastgefühls der laparoskopischen Naht ist es schwierig, die Anastomose des Pankreasgangs und der Jejunalschleimhaut unter Laparoskopie für Patienten mit kleinen Pankreaskanälen (< 3 mm) und weichem und zerbrechlichem Pankreasgewebe durchzuführen. Unser Team hat bei der Pankreas-Anastomose auf innovative Weise eine laparoskopische Reverse-Needle-Continuous-Naht des Pankreasgangs mit der Jejunalschleimhaut durchgeführt. Im Vergleich zum traditionellen laparoskopischen Pankreasgang zur Jejunalschleimhaut bei Pankreas-Darm-Anastomose entspricht dies eher der laparoskopischen Operationsperspektive, reduziert die Schwierigkeit des Nähens, verkürzt die Anastomosenzeit, verbessert die Qualität der Anastomose und reduziert das Auftreten von Pankreasleckagen. Darüber hinaus kann es den Verbrauch von Nähten reduzieren und die Anzahl der Knoten minimieren.
Einleitung
Die laparoskopische Pankreatikoduodenektomie (LPD) wird hauptsächlich zur Behandlung von bösartigen Tumoren im Bereich des Pankreaskopfes und der Ampulle eingesetzt. Wie erstmals 1994 von Gagner und Pomp beschrieben, hat LPD die Vorteile einer kurzen Krankenhausaufenthaltszeit und einer niedrigen Unfallwiedereinweisungsrate. Im Vergleich zur herkömmlichen offenen Pankreatikoduodenektomie hat sie hervorragende Vorteile bei der Schmerzlinderung und der Verkürzung des Krankenhausaufenthalts 1,2. Pankreasinsuffizienz ist eine häufige Komplikation von LPD, und eine schwere Pankreasinsuffizienz kann das Leben des Patienten gefährden. Das Auftreten einer Bauchspeicheldrüsenfistel wird von verschiedenen Faktoren beeinflusst. Die Wahl einer vernünftigen Methode zur Pankreas- und Darmrekonstruktion kann das Auftreten von postoperativen Pankreasfisteln effektiv reduzieren, was der Schlüssel zu einer erfolgreichen Operation ist3. Um das Auftreten von Pankreasleckagen, insbesondere von schweren Pankreasinsuffizienzverlusten (Grad B/C), zu reduzieren, haben Pankreaschirurgen die LPD-Pankreatikointestinal-Anastomosenmethode in den letzten Jahren kontinuierlich verbessert und innoviert.
Gegenwärtig gibt es Probleme mit der Pankreas-Darm-Anastomose bei LPD: Die Pankreas-Jejunumschleimhaut-Anastomose ist eine der am weitesten verbreiteten Methoden zur Pankreas-Darm-Anastomose, die erstmals 1945 von Varco vorgeschlagen wurde4. Es entspricht physiologisch dem Wachstumsmuster der Schleimhaut und kann die biologische Heilung der Schleimhaut des Pankreasgangs und der Jejunalschleimhaut fördern, was es zu einer international weithin anerkannten Pankreato-Darm-Anastomose macht5. Aufgrund der einzigartigen Perspektive, der operativen Einschränkungen und des fehlenden taktilen Empfindens der laparoskopischen Naht ist die Anastomose des Pankreasgangs und der Jejunalschleimhaut komplex und erfordert laparoskopische Nahttechniken auf hohem Niveau. Für Patienten mit kleinen Pankreasgängen (< 3 mm) und weichem und zerbrechlichem Bauchspeicheldrüsengewebe. Selbst erfahrene Chirurgen können die Qualität der Passform nicht garantieren.
Das Ziel dieser Studie ist es, eine laparoskopische Reverse-Nadel-Dauernaht des Pankreasgangs für die pankreatikointestinale Anastomose der Jejunalschleimhaut bei LPD einzuführen und unsere Erfahrungen zusammenzufassen. Bei dieser Technik wird eine 5-0 PDS-Naht verwendet, um den Pankreasgang und die Jejunalschleimhaut kontinuierlich zu vernähen. Im Vergleich zur herkömmlichen laparoskopischen Anastomose des Pankreasgangs und der Jejunalschleimhaut gehören zu den Vorteilen eine bessere Ausrichtung an die laparoskopische Operationsperspektive, geringere Nahtschwierigkeiten, eine kürzere Operationszeit, eine geringere Inzidenz von Pankreasleckagen und ein geringerer Nahtfadenverbrauch.
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Protokoll
Diese Studie wurde von der Ethikkommission unserer Einrichtung genehmigt, und alle Patienten gaben vor der Teilnahme an der Studie eine Einverständniserklärung. Das Protokoll folgt den Richtlinien der Ethical Review Measures for Biomedical Research Involving Human Subjects (2016), der WMA Helsinki Declaration und der CIOMS International Ethical Guidelines for Human Biomedical Research und wurde von der Ethikkommission des Meizhou People's Hospital überprüft. Jeder Patient unterschrieb vor der Operation eine Einverständniserklärung für den Operationsplan.
1. Präoperative Schritte
- Führen Sie CT- und MRT-Untersuchungen vor der Operation durch und stellen Sie eine Diagnose auf Bauchspeicheldrüsenkopfkrebs oder periampulläres Karzinom. Stellen Sie sicher, dass der Patient Indikationen für eine laparoskopische Pankreatikoduodenektomie und keine chirurgischen Kontraindikationen hat.
2. Erste chirurgische Eingriffe
- Präoperative Vorbereitung
- Bitten Sie den Patienten, sich flach auf den Operationstisch zu legen und beide unteren Gliedmaßen getrennt zu halten. Unter Vollnarkose desinfizieren und sterile Stofftücher gemäß der Routine der Oberbauchchirurgie legen.
- Platzieren des Trokars für die laparoskopische Operation
- Gemäß dem Expertenkonsens zur laparoskopischen Pankreatikoduodenektomie ist mit einem chirurgischen Messer ein 1 cm langer Längsschnitt unter dem Nabel vorzunehmen und ein Pneumoperitoneum mit CO2 bei einem Druck von 12 mmHg zu etablieren. Verwenden Sie die 5-Loch-Methode für die laparoskopische Chirurgie6 (Abbildung 1).
- Laparoskopische Exploration und Resektion
- Führen Sie eine laparoskopische Bauchexploration und -resektion wie unten beschrieben durch.
- Präparieren Sie das gastrokolische Band mit einem Ultraschallmesser, dringen Sie in den Eiersack ein und legen Sie die Bauchspeicheldrüse frei. Trennen und durchtrennen Sie die Blutgefäße des Magenomentums und die Leberbänder vom distalen Ende bis zum proximalen Ende des Magens und schneiden Sie mit einem linearen Schneidehefter die Verbindung zwischen dem mittleren und unteren Drittel des Magenkörpers ab.
- Trennen Sie das hepatoduodenale Band, legen Sie die Leberarterie, die Leberarterie, die Pfortader und den Gallengang communis frei, entfernen Sie die Lymphknoten und das Fettgewebe des hepatoduodenalen Bandes und entfernen Sie die Lymphknoten, die an die Arteria hepatica communis angrenzen. Trennen, litieren und trennen Sie die rechte Magenarterie und die Arteria gastroduodenalis.
- Legen Sie die Vena mesenterica superior unterhalb des Pankreashalses frei, isolieren, ligate und schneiden Sie den Stamm der Vena gastrocolica ab und trennen Sie die Vena mesenterica superior vom losen Gewebe zwischen dem Pankreashals. Markieren Sie die Pankreasresektionslinie vor dem Pankreashals und schneiden Sie die Bauchspeicheldrüse ab. Trennen Sie das Gewebe zwischen dem Pankreaskopf und dem transversalen Dickdarmmesenterium, öffnen Sie das Peritoneum an der Außenseite des absteigenden Zwölffingerdarms und trennen Sie den Faszienraum hinter dem Pankreaskopf und dem Zwölffingerdarm.
- Schneiden Sie das Qu-Band auf, ziehen Sie das proximale Jejunum durch die Arteria mesenterica superior und die Vene zur rechten Seite des Pankreaskopfes, lösen Sie das proximale Jejunalmesenterium ab und schneiden Sie das Jejunum mit einem geraden Klammerer 10 cm unterhalb des Qu-Bandes durch. Trennen Sie das Mesenterium des Processus uncinatus, trennen, ligate und schneiden Sie den Pankreaskopf, die Äste des Prozesses uncinatus und die verwandten Äste der Pfortader, der Arteria mesenterialis und der Vena mesenterica superior ab.
- Entfernen Sie die Lymphknoten hinter dem Bauchspeicheldrüsenkopf, dem Zwölffingerdarm, der Arteria mesenterialis und der rechten Seite des Bauchstamms. Präparieren Sie das Gallenblasendreieck, klemmen Sie das proximale Ende der Gallenblasenarterie mit Hemolok ein, schneiden Sie die Gallenblasenarterie mit einem Ultraschallmesser durch, ziehen Sie das Gallenblasenbett zurück und schneiden Sie den gemeinsamen Lebergang ab.
- Entfernen Sie zu diesem Zeitpunkt das distale Ende des Magens, den Zwölffingerdarm, das proximale Ende des Jejunums, den Kopf der Bauchspeicheldrüse, die Gallenblase, den Gallengang communis und das umgebende Lymphknotenfettgewebe vollständig, legen Sie sie in einen Probenbeutel und nehmen Sie den Probenbeutel heraus.
- Rekonstruktion des Verdauungssystems
- Verwenden Sie die Kindermethode für die gastrointestinale Rekonstruktion, einschließlich Pankreas-Darmanastomose, Gallenintestinalanastomose und gastrointestinale Anastomose.
- Laparoskopische Reverse-Nadel-Endlosnaht des Pankreasgangs bei Pankreato-intestinaler Anastomose der Jejunalschleimhaut
- Führen Sie eine probeweise Platzierung des Stentrohrs des Pankreasgangs durch (Abbildung 2A). Mit dem nicht resorbierbaren Nahtfaden 4-0 werden die Muskelschicht des jejunalen Serosus und der hintere Pankreasstumpf 4 vernäht (Abbildung 2B).
- Ziehen Sie die durchgehende Naht der jejunalen seromuskulären Schicht und die hintere Naht des Pankreasstumpfes fest (Abbildung 2C). Schneiden Sie das Jejunum mit einer Schnittgröße auf, die dem Durchmesser des Pankreasgangs entspricht (Abbildung 2D).
- Bei einem 5-0 PDS II wird der hintere Teil des kleinen Schnitts im Jejunum und die hintere Wand des Pankreasgangs mit drei Nadeln vernäht (Abbildung 2E). Straffen Sie die Nahtlinie für den hinteren Teil des kontinuierlichen jejunalen kleinen Schnittes und die hintere Wand des Pankreasgangs (Abbildung 2F).
- Platzieren Sie das Stentrohr des Pankreasgangs (Abbildung 2G). Verwenden Sie 5-0 PDS II, um den vorderen Teil des kleinen Schnitts im Jejunum und die Vorderwand des Pankreasgangs mit drei Nadeln zu nähen (Abbildung 2H).
- Verknoten Sie die Nahtlinie der Vorder- und Rückseite des kleinen Schnitts im Jejunum und der vorderen und hinteren Wand des Pankreasgangs durch eine durchgehende umgekehrte Nadelnaht (Abbildung 2I).
- Führen Sie mit einer nicht resorbierbaren Naht 4-0 die seromuskuläre Schicht des Jejunus und den vorderen Teil des Pankreasstumpfes mit vier Nadeln durch (Abbildung 2J).
- Führen Sie die Naht der jejunalen seromuskulären Schicht und die Ligatur der Nahtlinie am hinteren und vorderen Ende des Pankreasstumpfes durch, vollständige Pankreatikointestinale Anastomose (Abbildung 2K).
- Für die Pankreatikojejunostomie führen Sie die folgenden Schritte durch: Führen Sie mit einem nicht resorbierbaren Nahtfaden 4-0 die Naht der jejunalen Serosalmuskelschicht und des hinteren Pankreasstumpfes 4 durch (Abbildung 3A).
- Mit 5-0 PDS II wird der hintere Teil des kleinen Schnitts im Jejunum und die hintere Wand des Pankreasgangs mit drei Nadeln vernäht (Abbildung 3B).
- Bei einem 5-0 PDS II wird der vordere Teil des kleinen Schnitts im Jejunum und die Vorderwand des Pankreasgangs mit drei Nadeln vernäht (Abbildung 3C).
- Führen Sie mit einer nicht resorbierbaren 4-0-Naht die jejunale seromuskuläre Schicht und den vorderen Teil des Pankreasstumpfes mit vier Nadeln durch (Abbildung 3D).
- Gallenintestinale Anastomose, gastrointestinale Anastomose
- Führen Sie die gallenenterische Anastomose und die gastrointestinale Anastomose gemäß der LPD-Routine durch. An der Darmwand des Mesenteriums in einem Abstand von etwa 10 cm von der Pankreatikointestinalen Anastomosenstelle einen Längsschnitt in Höhe des Durchmessers des gemeinsamen Lebergangs entlang der Darmachse vornehmen, um eine durchgehende Anastomose des gemeinsamen Lebergangs und des Jejunums durchzuführen.
- Vernähen Sie die hintere Wand des Ductus hepatica communis und die hintere und vordere Wand des kleinen Schnitts des Jejunums kontinuierlich mit 5-0 PDS II und ligate Sie dann.
- Die End-to-Side-Anastomose wird mit einem 60-mm-Klammergerät mit geradem Schnitt zwischen dem Mesenterienrand des Jejunums und dem Restmagen durchgeführt, etwa 45 cm unterhalb der Gallenenterus-Anastomosenstelle. Den verbleibenden Schnitt an der Anastomosenstelle durch kontinuierliche Naht in voller Dicke mit 4-0 nicht resorbierbarem Naht verschließen.
- Spülen Sie die Bauchhöhle mit warmer physiologischer Kochsalzlösung aus und überprüfen Sie, ob keine Blutungen aus der Bauchwunde vorhanden sind.
- Legen Sie Gummischläuche für die Drainage über die Pankreas-Darmanastomose, unter die Pankreas-Darm-Anastomose bzw. hinter die Gallen-Darm-Anastomose und fixieren Sie sie mit 7 Seidenfäden durch das Bauchloch.
3. Nachsorge
- Nach der LPD-Operation werden die Patienten Behandlungen wie Fasten, Infektionsprävention, venöse Mangelernährung und andere Behandlungen unterzogen. Der Verzehr von Flüssigkeit nach einer analen Entnahme reduziert die Menge der Infusion.
- Messen Sie 3 Tage nach der Operation den Amylasespiegel in der abdominalen Drainageflüssigkeit. Stellen Sie sicher, dass die Amylasekonzentration nicht höher als das Dreifache der Obergrenze des normalen Bereichs der Serumamylase ist.
- Wenn der Patient keine gastrointestinale Leckage oder Bauchinfektion hat, entfernen Sie nach und nach den Bauchdrainageschlauch. Stellen Sie sicher, dass keine Flüssigkeit oder eine klare Flüssigkeit austritt, die weniger als 20 ml beträgt, bevor Sie den Drainageschlauch entfernen.
HINWEIS: Definition der postoperativen Pankreasfistel: Im Jahr 2016 hat die International Group of Pancreatic Surgeons (ISGPS) die Definition und Einstufung der postoperativen Pankreasfistel aktualisiert. Wenn die postoperative Zeit mehr als 3 Tage beträgt, ist der Amylasegehalt in der Drainageflüssigkeit größer als das 3-fache der Obergrenze des normalen Serum-Amylase-Wertes und hängt mit der klinischen Behandlungsprognose zusammen. Die postoperative Einstufung der Pankreasfistel 2016 ist in Tabelle 1 aufgeführt. - Tritt nach der Operation eine Bauchspeicheldrüsenfistel auf, ist eine konservative Behandlung durchzuführen. Wenn eine konservative Behandlung unwirksam ist, führen Sie eine invasive Behandlung durch.
- Wechseln Sie den Inzisionsverband alle 3 Tage nach der Operation und entfernen Sie die Inzisionsfäden 10 Tage nach der Operation. Der Allgemeinzustand des Patienten ist gut, ohne Komplikationen, ohne Beschwerden wie Fieber oder Bauchschmerzen und kann entlassen werden.
- Bitten Sie den Patienten bis zu 2 Jahre nach der Entlassung, alle 3 Monate zur Nachsorge ins Krankenhaus zurückzukehren, um den Allgemeinzustand des Patienten, die Verdauungsfunktion und das Vorliegen eines Tumorrezidivs und einer Metastasierung zu verstehen oder nicht.
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Ergebnisse
Von Februar 2022 bis Dezember 2024 verwendete dasselbe Ärzteteam bei 32 Fällen von Pankreasdrüsenpankreas-Pankreatojejunostomie bei LPD auf innovative Weise die kontinuierliche Reverse-Nadelnaht des Pankreasgangs. Nach der Version 2016 des postoperativen Pankreasfistel-Einstufungskriteriums7 gab es 3 Fälle von Pankreasfisteln der Klasse B mit einer Inzidenzrate von 9,4 %. Es gab keine Pankreasleckage der Klasse C, und es wurden gute Behandlungsergebnisse erzielt. Wir analysierten retrospektiv die ...
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Diskussion
Die Blumgart-Pankreatikointestinale Anastomose ist eine Pankreas-Darm-Anastomosentechnik, die 2002 von Professor Blumgart am Memorial Sloan Kettering Cancer Center Hospital entwickelt wurde8. Seit ihrer Anwendung hat sich die Blumgart-Pankreatikointestinale Anastomose aufgrund der geringeren Inzidenz von Pankreasfisteln nach und nach als sichere und effektive Operationsmethode erwiesen9. Die Anwendung dieser Anastomose ist ebenfalls umstrit...
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Offenlegungen
Die Autoren haben keine Interessenkonflikte offenzulegen.
Danksagungen
Vielen Dank an den stellvertretenden Chefarzt Zhang Weiqiang, die leitende Krankenschwester Wu Bintrang und Zhang Ling aus dem Operationssaal für ihre Unterstützung und Hilfe bei dieser Studie.
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Materialien
| Name | Unternehmen | Katalognummer | Kommentare |
|---|---|---|---|
| Saugapparat | Kangji | ||
| clips | Kangji | ||
| Präparierzange | Kangji | ||
| Elektrokoagulationshaken | Kangji | ||
| Hemolok | Kangji | ||
| Hochauflösendes Laparoskop | STORZ | ||
| Nadelhalter | Kangji | ||
| Beschädigungsfreier Greifer | Kangji | ||
| Polypropylen nicht resorbierbares Nahtmaterial | Johnson | HS6855H 0/4 | |
| Seidenfaden | Die Holycon | Zahl 0 | |
| Seidenfaden | Die Holycon | Nummer 1 | |
| Seidenfaden | Die Holycon | Nummer 4 | |
| Saugrohr | Kangji | ||
| Chirurgische Schere | Kangji | ||
| Synthetisches resorbierbares chirurgisches Nahtmaterial | Johnson | Z148H 0/5 | |
| Ultraschall-Messer | Johnson |
Referenzen
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Nachdrucke und Genehmigungen
