Methodenartikel

Anwendung der laparoskopischen Sonographie in der primären Choledochalnaht während einer kombinierten Operation mit zwei Linsen

DOI:

10.3791/67524

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28. März 2025

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1Department of General Surgery, Dongguan Tungwah Hospital

In diesem Artikel

Zusammenfassung

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Hier entwickeln und präsentieren wir eine T-Röhre und intrabiliäre Stent-freie Technik, die eine Doppellinsenvisualisierung (über Laparoskop und Choledochoskop) in Kombination mit laparoskopischer Sonographie (LUS) verwendet, um eine primäre choledokhale Naht durchzuführen.

Zusammenfassung

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Gallensteine in Kombination mit Gallengangssteinen sind eine häufige klinische Erkrankung. Zu den minimal-invasiven Behandlungen gehören die laparoskopische Cholezystektomie + laparoskopische Exploration des Gallengangs (LC+LCBDE) und die endoskopische retrograde Cholangiopankreatographie + laparoskopische Cholezystektomie (ERCP+LC). LCBDE kann zwei Probleme in einem einzigen Verfahren lösen, während ERCP+LC einen zweistufigen Ansatz erfordert. Wie weitere Studien gezeigt haben, kann die Exploration des Gallengangs mit Steinextraktion und anschließendem primären Verschluss zu einer schnelleren Genesung und einer verbesserten Lebensqualität der Patienten führen.

Anatomische Variationen in Gallengängen und Gefäßen sind bekanntermaßen häufig. Der laparoskopische Ultraschall (LUS) ist entscheidend für die Abklärung der anatomischen Strukturen des Leberportalbereichs, die Bestimmung der Ausrichtung des Gallengangs, die Identifizierung räumlicher Beziehungen zwischen Gallenwegen, Leberarterien und Pfortadern und die Minimierung des Risikos einer Gallenverletzung.

Die Vorgehensweise wird hier durch eine detaillierte Fallbeschreibung veranschaulicht. Nach der Verabreichung einer Vollnarkose wurde routinemäßig ein laparoskopischer Ansatz zur Inspektion der Bauchhöhle und zur Beurteilung von Läsionen eingeführt. Laparoskopischer Ultraschall wurde eingesetzt, um das Gallenblasendreieck innerhalb der Leberportalregion zu beurteilen, einschließlich der Anatomie der Gallengänge und Gefäße. Das Gallenblasendreieck wurde präpariert, gefolgt von einem 5:0-Nadelschnitt an der Gallengangswand. Die Choledochoskopie wurde zur Steinextraktion durchgeführt, wobei die normale Zwölffingerdarm-Papillarfunktion bestätigt wurde. Die kontinuierliche Naht der Gallengangswand wurde mit 5-0 Polydioxanon-Monofilament-Nahtmaterial erreicht. Gleichzeitig überprüfte laparoskopischer Ultraschall die vollständige Steinentfernung und beurteilte die Integrität der Naht.

Einleitung

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Cholecystolithiasis ist eine häufige klinische Erkrankung, bei der etwa 10-20% der Patienten eine sekundäre Choledocholithiasis entwickeln 1,2. Gallensteine in Kombination mit gewöhnlichen Gallengangssteinen sind eine häufige klinische Erkrankung. Eine Obstruktion des Gallengangs kann zu Bauchschmerzen, Gelbsucht, Gallenwegsinfektionen und sogar einem schweren Schock führen. Die optimale Behandlung besteht darin, die Obstruktion zu lösen und die Läsionen zu entfernen.

Zu den aktuellen Therapieansätzen bei Gallenblasensteinen mit Gallengangssteinen gehören die offene Cholezystektomie + offene Exploration des Gallengangs (OC+OCBDE), die endoskopische retrograde Cholangiopankreatographie + laparoskopische Cholezystektomie (ERCP+LC), die laparoskopische Cholezystektomie + laparoskopische Exploration des Gallengangs (LC+LCBDE)3,4.

Die offene Operation ist mit einem erheblichen Trauma und einer verlängerten Genesung verbunden, die in der Regel Fällen vorbehalten ist, in denen minimalinvasive Techniken nicht durchführbar sind. ERCP+LC und LC+LCBDE gelten als minimalinvasive Alternativen. ERCP+LC erfordert jedoch zwei separate Verfahren und birgt das Risiko von Komplikationen wie Blutungen, Pankreatitis, Zwölffingerdarmperforation und eingeschränkter Oddi-Schließmuskelfunktion. Im Gegensatz dazu hat sich LC+LCBDE aufgrund seiner minimalen Invasivität, der schnellen Genesung, des kürzeren Krankenhausaufenthalts und der günstigen Kosteneffizienz als sichere und effektive Operationsmethode erwiesen 5,6,7. Darüber hinaus ist LCBDE indiziert für Patienten mit ERCP-Versagen, akuter Cholangitis, akuter Pankreatitis oder einer Vorgeschichte von gastrointestinalen Diversionsoperationen7.

LCBDE umfasst zwei Haupttechniken: den primären Verschluss und die T-Sondendrainage. Neue Erkenntnisse deuten darauf hin, dass der primäre Verschluss Vorteile gegenüber der T-Sondendrainage bietet, einschließlich kürzerer Operations- und Krankenhausaufenthaltsdauern sowie reduzierter postoperativer und biliärer Komplikationen8.

Der primäre Verschluss des LCBDE kann mit oder ohne internes Stenting durchgeführt werden. Studien deuten darauf hin, dass ein stentfreier Primärverschluss sicher und zuverlässig ist und potenzielle Komplikationen wie Stentmigration oder die Notwendigkeit nachfolgender Stententfernungsverfahren vermeidet9.

Das Gallensystem weist signifikante anatomische Variationen auf10,11, mit einer berichteten Variationsrate von 42,3 %12. Bei der laparoskopischen Operation erhöht die Unfähigkeit, anatomische Strukturen zu ertasten, in Kombination mit Gewebeödemen oder visuell eindeutigen Orientierungspunkten, das Risiko von Gallengangs- und Gefäßverletzungen. Die laparoskopische Sonographie (LUS) begegnet diesen Herausforderungen, indem sie die Echtzeit-Bewertung des Leberportalbereichs ermöglicht, eine dynamische Visualisierung der Gallengänge, des Gefäßsystems und des umgebenden Gewebes ermöglicht, das fehlende taktile Feedback kompensiert und die chirurgische Sicherheit erhöht13,14. Während der transabdominale Ultraschall nach wie vor eine Standard-Bildgebungsmodalität für die Gallensteindiagnose ist, wird seine Genauigkeit durch Faktoren wie Bauchwanddicke, viszerales Fett und gastrointestinale Gasinterferenzen eingeschränkt. LUS überwindet diese Einschränkungen, indem es die Vorteile des konventionellen Ultraschalls mit hochfrequenter, hochauflösender Bildgebung, direkter Organnähe und intraoperativer Führung in Echtzeit kombiniert.

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Protokoll

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Dieses Protokoll folgt den ethischen Richtlinien für die Humanforschung am Dongguan Tungwah Hospital. Der Patient hat die entsprechende Einwilligungserklärung unterschrieben.

HINWEIS: Ein 78-jähriger männlicher Patient wurde mit einer 3-tägigen Vorgeschichte von Bauchschmerzen eingeliefert. Die CT-Untersuchung ergab eine Cholecystolithiasis in Kombination mit Choledocholithiasis mit einem Durchmesser des Gallengangs (CBD) von ca. 10 mm (siehe Abbildung 1). Die präoperative Abklärung ergab keine chirurgischen Kontraindikationen. Die verwendeten Instrumente und Ausrüstungen sind in der Werkstofftabelle aufgeführt.

1. Präoperative Untersuchung

  1. Bluttests: Führen Sie Leberfunktionstests und Nierenfunktionstests sowie vollständiges Blutbild, Gerinnungsprofil, Blutgruppe und Crossmatch durch.
  2. Diagnostische Bildgebung und Untersuchungen: Durchführung von Elektrokardiogrammen, Röntgenaufnahmen des Brustkorbs, kardiovaskulären Untersuchungen, Farbdoppler-Ultraschall der Leber und des Gallensystems sowie Computertomographie (CT) des Oberbauchs.

2. Operatives Vorgehen

  1. Führen Sie eine endotracheale Intubation durch und lagern Sie den Patienten in Rückenlage. Führen Sie eine routinemäßige Desinfektion mit einer Povidon-Jod-Lösung durch.
    HINWEIS: Die Vollnarkose wurde gemäß den institutionell anerkannten Protokollen durchgeführt.
  2. Führen Sie eine laparoskopische Cholezystektomie mit vier Ports durch (siehe Abbildung 2).
    1. Erstellen Sie einen 10 mm langen vertikalen Schnitt subumbiliell und führen Sie mit einer Veress-Nadel CO₂-Gas ein, um ein Pneumoperitoneum bei 12 mmHg zu etablieren.
    2. Platzieren Sie dann den 10-mm-Trokar und das Laparoskop infraumbilibel. Unter der direkten Visualisierung durch das Laparoskop wird ein subxiphoider Port (10 mm), ein rechter mittelklavikularer Port (5 mm) und ein rechter vorderer axillärer Port (5 mm) platziert.
  3. Chirurgische Schritte (siehe Abbildung 3 und Abbildung 4)
    HINWEIS: Der chirurgische Eingriff wird von einem Chirurgen mit Hilfe einer Assistentin durchgeführt.
    1. Führen Sie eine laparoskopische Exploration der Bauchhöhle durch, indem Sie dieser Reihenfolge folgen: von oben nach unten, zuerst feste Organe, dann Hohlorgane, zuerst Bauchhöhle, dann Beckenhöhle, um die Bauchläsionen systematisch zu beurteilen (siehe Abbildung 3A).
    2. Verwenden Sie LUS, um den Leberportalbereich zu sondieren, platzieren Sie die laparoskopische Sonde durch den subxiphoiden Port (10 mm) im Bereich der Porta hepatis und bewegen Sie die Sonde auf und ab. Unterscheidung von Gallengängen und Blutgefäßen über Blutflusssignale und Beurteilung der Steinverteilung (siehe Abbildung 3B und Abbildung 4A,B).
    3. Heben Sie den Gallenblasenfundus mit einer atraumatischen Zange an (Assistent). Ziehen Sie das Calot-Dreieck zurück und erweitern Sie es, um die Belichtung zu optimieren (Chirurg). Präparieren Sie das Dreieck von Calot Schicht für Schicht mit einem Elektrohaken oder Ultraschallskalpell (siehe Abbildung 3C).
    4. Verwenden Sie LUS, um den CBD-Standort zu bestätigen. Richten Sie eine 5-0-Rundkörpernadel mit einem Nadelhalter aus und binden Sie eine Seidennaht Nr. 4 an den Schwanz, um einen versehentlichen Verlust zu vermeiden.
    5. Fassen Sie die Nadelmitte mit einer laparoskopischen Pinzette, die an einen Elektrokauter (20 W) angeschlossen ist. Machen Sie einen 1 cm langen Schnitt an der vorderen CBD-Wand (siehe Abbildung 3D).
    6. Führen Sie das Choledochoskop durch den Subxiphoid-Port in das CBD ein. Visualisieren und bergen Sie Steine mit einem Steinrückholkorb (siehe Abbildung 3E).
    7. Untersuchen Sie die proximalen und distalen Gallengänge auf Reststeine. Bestätigung der Kompetenz des papillären Schließmuskels des Zwölffingerdarms. Die Choledochotomie wird mit einer 5-0 Polydioxanon-Naht (PDS) unter Verwendung kontinuierlicher oder unterbrochener Nähte (1-2 mm Abstand) verschlossen (siehe Abbildung 3F,G).
    8. Legen Sie ein steriles Mullpfand auf das CBD, um das Austreten von Galle zu erkennen. Führen Sie die Gallenblasenresektion mit einer Ultraschallschere oder einem Elektrokauter durch.
    9. Extrahieren Sie die Gallenblase über den Subxiphoid-Port. Führen Sie eine laparoskopische Ultraschalluntersuchung (LUS) entlang der extrahepatischen Gallengangsachse im hepatischen Hilum durch. Bestätigen Sie das Fehlen von Reststeinen und stellen Sie sicher, dass die Durchgängigkeit der Gallenanastomose ohne Striktur gewährleistet ist (siehe Abbildung 3H).
    10. Führen Sie einen Drainageschlauch durch den 5 mm langen rechten vorderen axillären Port in das subhepatische epiploische Foramen (Foramen von Winslow) ein (siehe Abbildung 3I).

3. Nachsorge

  1. Überwachen Sie kontinuierlich Herzfrequenz, Blutdruck, Atemfrequenz und Körpertemperatur.
  2. Verabreichen Sie intravenöse Flüssigkeiten, um die Hydratation, das Elektrolytgleichgewicht und das Säure-Basen-Gleichgewicht aufrechtzuerhalten. Verabreichen Sie postoperativ intravenöse Antibiotika und hepatoprotektive Mittel.
  3. Beginnen Sie mit der oralen Wasseraufnahme 6 h postoperativ. Fördern Sie die frühzeitige Mobilisierung am Krankenbett, um die Genesung zu fördern.
  4. Halten Sie die Durchgängigkeit der Drainageschläuche aufrecht. Überwachen Sie auf Anzeichen von Gallenleckage (z. B. gelbliche Drainage, Blähungen im Bauchraum).

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Ergebnisse

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Der Eingriff dauerte 110 Minuten mit einem intraoperativen Blutverlust von 10 ml. Der Drainageschlauch wurde am postoperativen Tag 4 (POD4) entfernt und der Patient wurde ohne Zwischenfälle mit POD5 entlassen. Intraoperativer laparoskopischer Ultraschall (LUS) wurde eingesetzt, um den Ductus cysticus, den Gallengang communis und die Gefäßanatomie sowie die Größe, Menge und genaue Lage der Steine des Gallengangs klar abzugrenzen (siehe Abbildung 4), was eine intraoperative Führung in Echtzeit...

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Diskussion

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LC+LCBDE und ERCP+LC sind die primären minimal-invasiven Ansätze bei Gallenblasensteinen mit häufigen Gallengangssteinen. Im Vergleich zu ERCP bietet LCBDE Vorteile bei der Behandlung größerer Steine, der Erhaltung der Papillenfunktion und der Vermeidung von stufenweisen Eingriffen15,16.

Die Rolle der T-Rohr-Drainage nach LCBDE ist nach wie vor umstritten. Während dies bei biliärer Hypertonie, Reststei...

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Offenlegungen

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Die Autoren berichten von keinem Interessenkonflikt.

Danksagungen

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Wir danken den Anästhesisten und OP-Schwestern, die bei der Operation assistiert haben.

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Materialien

Liste der in diesem Artikel verwendeten Materialien
NameUnternehmenKatalognummerKommentare
Korb-KatheterGuangzhou Manya Medical Technology Co., LtdWL-F65-115M
CholangioskopOlympCHF-V
Laparoskopischer Einweg-TrokarMindrayCW-Z346
Elektrokauter-HakenSehsternHV300B
Laparoskopisches SystemKARL STORZ26003AA
Laparoskopischer UltraschallBK Medizin8666-RF
Polydioxanon-NahtETHIKONZ303H
Ultraschall-DissektorETHIKON  ACE+7

Referenzen

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Gallenganglaparoskopische CholezystektomieGallengangsexplorationSteinextraktionCholedochoskopieGallengangsanatomieminimalinvasive ChirurgiePr vention von Gallengangsverletzungen

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