Echokardiographische Beurteilung mittels reiner Subxiphoid-Untersuchung bei hypotensiven Patienten

Zusammenfassung

Das Protokoll bietet einen schnellen, phänotypbasierten Ansatz für die fokussierte Ultraschalluntersuchung des hypotensiven Patienten unter Verwendung von subkostalen Bildern der unteren Hohlvene und des Herzens mit zusätzlichen Ansichten der oberen Lungen und der Pleuraräume.

Zusammenfassung

Point-of-Care-Ultraschall (POCUS) hat als Instrument zur Verbesserung der klinischen Entscheidungsfindung bei der Versorgung akut kranker Patienten großes Interesse geweckt. Insbesondere Patienten mit hämodynamischer Instabilität benötigen eine sofortige Intervention und haben ein hohes Risiko für eine weitere kardiovaskuläre und/oder respiratorische Dekompensation. Die POCUS-Untersuchung dieser Patienten erfordert daher ein Protokoll, das ausreicht, um die Fragen der Ärzte zu beantworten und gleichzeitig eine angemessene Kürze zu wahren, um in kurzer Zeit am Krankenbett durchführbar zu sein. Hier demonstrieren wir ein Protokoll zur Gewinnung solcher Informationen durch die echokardiographische Beurteilung mit Subxiphoid-Only - Mean Arterial Pressure (EASy MAP), einer fokussierten ultrasonographischen Beurteilung des Herz-Kreislauf- und Atmungssystems. Der kardiovaskuläre Teil der Untersuchung nutzt das subkostale Fenster, um Ansichten des Herzens und der unteren Hohlvene (IVC) zu erhalten; Dies wird dann durch Ansichten der vorderen oberen Lunge und der posterolateralen Zwerchfellpleura für den respiratorischen Teil ergänzt. Alle sechs Ansichten (Herz, IVC, linke und rechte anteriore obere Lunge sowie linke und rechte posterolaterale Pleura) werden mit einem niederfrequenten Phased-Array-Schallkopf aufgenommen. Wir diskutieren einige der häufigsten Fallstricke, die bei der Gewinnung dieser Bilder auftreten, und die Grundlagen der Interpretation der häufigsten Ergebnisse. Ebenfalls beschrieben wird eine 12-Punkte-Skala zur Bewertung der Qualität der Bilder, die aus der Herzansicht gewonnen wurden, und eine kleine Anzahl von ergänzenden Ansichten, die in Betracht gezogen werden können, wenn sie klinisch relevant sind.

Einleitung

In den letzten Jahren hat die erhöhte Verfügbarkeit, Qualität und Portabilität von Ultraschallgeräten zu einer rasanten Expansion im Bereich des Point-of-Care-Ultraschalls (POCUS) geführt. POCUS ist definiert als eine Ultraschalluntersuchung, die bei genau definierten klinischen Indikationen durchgeführt und vom primär behandelnden Arzt des Patienten interpretiert wird, wobei die Befunde sofort in den Behandlungsplan einfließen ^1,2. Dies steht im Gegensatz zum konsultativen Ultraschall, bei dem es sich um eine Ultraschalluntersuchung handelt, die vom primärbehandelnden Arzt eines Patienten angefordert wird, aber von einem separaten Spezialistenteam durchgeführt wird³. Da beratende Untersuchungen nach der Aufnahme der Bilder an einen Leseexperten übermittelt werden müssen, kann es zu einer erheblichen Verzögerung zwischen der Identifizierung der klinischen Indikation und der Verfügbarkeit der Studie für die klinische Entscheidungsfindung kommen. Angesichts der Tatsache, dass konsultative Untersuchungen viel Zeit in Anspruch nehmen, um alle Bilder zu erfassen, und dass sowohl ein engagierter Sonograph als auch ein belesener Arzt zur Verfügung stehen^{müssen 4}, können solche Untersuchungen nicht immer in den Zeiträumen durchgeführt und gelesen werden, die von akut instabilen Patienten verlangt werden (oft Minuten), und sind nicht in allen klinischen Umgebungen durchführbar, insbesondere außerhalb der Geschäftszeiten (d. h. Abends, Nächte, Wochenenden und Feiertage). Im Gegensatz dazu können tragbare Ultraschallgeräte von den behandelnden Ärzten zweckmäßig an das Krankenbett gebracht werden, so dass POCUS-Untersuchungen verwertbare Informationen für die unmittelbare klinische Entscheidungsfindung liefern können. Zum Beispiel kann POCUS einen unmittelbaren Einblick in den hämodynamischen Status eines Patienten bieten ^5,6,7 und damit traditionellere klinische Instrumente wie körperliche Untersuchung, klinische Gestalt und andere hämodynamische Überwachungstechniken ergänzen. Während bei kardialen POCUS die gleiche grundlegende Ultraschalltechnologie verwendet wird wie bei umfassenderen Auswertungen durch konsultative kardiologische echokardiographische Studien, haben POCUS-Untersuchungen ihre eigenen spezifischen klinischen Indikationen und können in einem viel breiteren Spektrum von Notfallsituationen (Traumastation, Operationssaal, akute Stabilisierung auf der Postanästhesiestation usw.) und in kurzer Zeit durchgeführt werden⁸ für eine unmittelbare klinische Entscheidungsfindung. Grundsätzlich werden POCUS-Studien durchgeführt, um eine bestimmte klinische Frage zu beantworten, deren Antwort die unmittelbare Behandlung des Patienten leitet.

Bedeutende Forschungsarbeiten haben sich in der Vergangenheit auf die Verwendung von POCUS zur Bewertung des Volumenstatus konzentriert. Die Größe und Kollapsierbarkeit der Vena cava inferior (IVC) wurde häufig als Proxy für die Bestimmung der Vorlast des rechten Herzens untersucht, was für einige Patientenpopulationen ein nützlicher Schätzer des Volumenstatus^{ist 9,10,11}. Der Nutzen der IVC-Bewertung allein als Prädiktor für das Ansprechen auf eine Flüssigkeitswiederbelebung ist jedoch bei Patienten mit undifferenziertem Schock von weniger sicherem Wert, da die Heterogenität zwischen Studien und Patientenpopulationen erheblich ist 12,13,14,15; Viele kritisch kranke Patienten erhalten auch eine Überdruckbeatmung, was Versuche, den zentralvenösen Druck allein über IVC-Ultraschall abzuschätzen, verwirren kann¹⁶. Da der venöse Rückfluss nur einen von vielen Faktoren darstellt, die für ein adäquates Herzzeitvolumen und eine ausreichende Perfusion der Endorgane erforderlich sind, erfordert eine systematische Herangehensweise an den Patienten mit akuter klinischer Instabilität (wie Hypotonie oder Ateminsuffizienz) wahrscheinlich ein gründlicheres Bild des kardiovaskulären und respiratorischen Status, was die Einführung zusätzlicher sonographischer Ansichten erforderlich macht. Patienten mit Sepsis können beispielsweise ein breites Spektrum an kardialen Phänotypen^{aufweisen 17}, was bedeutet, dass ein reiner IVC-Ansatz eine signifikante hämodynamische Heterogenität übersehen würde.

Hier beschreiben wir eine Methode zur schnellen Beurteilung des akut blutdrucksenkenden Patienten durch den Erwerb einer verkürzten POCUS-Untersuchung: die echokardiographische Beurteilung mit Subxiphoid-only - Mean Arterial Pressure, oder EASy MAP Prüfung¹⁸. Die EASy MAP-Untersuchung ist eine prägnante Untersuchung zur sofortigen Bestimmung des kardiovaskulären und kardiorespiratorischen Status, bestehend aus subkostalen Ansichten des Herzens und der IVC sowie vorderen und posterolateralen Lungenultraschallansichten. Innerhalb des EASy MAP-Protokolls soll die IVC-Bewertung nicht isoliert funktionieren, sondern als Element eines breiteren Rahmens, der die Bewertung der Herzfunktion, des Lungenultraschalls und des klinischen Kontexts umfasst. Die resultierenden Bilder können dann mit Hilfe einer einfachen Mustererkennung interpretiert werden, wobei die Patienten in der Regel in einen von mehreren kardiovaskulären und pulmonalen Phänotypen fallen; Diese Informationen können dann für die unmittelbare Behandlung des hypotensiven Patienten verwendet werden. Dieser integrierte Ansatz zielt darauf ab, die Mustererkennung zu nutzen, um verwertbare klinische Befunde zu identifizieren und gleichzeitig die inhärenten Einschränkungen einer einzelnen ultrasonographischen Metrik anzuerkennen. Durch die Vereinfachung der Schritte, die zur Gewinnung von Bildern und zur Extraktion klinisch verwertbarer Ergebnisse erforderlich sind, besteht das Ziel darin, den Kreis der Ärzte zu erweitern, die POCUS am Krankenbett verwenden können, und den Wissenstransferprozess und die Zeit bis zum Erreichen der Kompetenz^{zu vereinfachen 18}. Diese Untersuchungen werden unter dem Vorbehalt durchgeführt, dass quantitative Messungen weiterhin erforderlich sein könnten, was eine Nachverfolgung durch konsultative echokardiographische Studien auslöst, insbesondere wenn während der EASy MAP-Prüfung Anzeichen einer chronischen Erkrankung festgestellt werden. Es gibt viele Umstände, unter denen sowohl die EASy MAP-Bewertung als auch konsultative Untersuchungen angemessen sind, wobei EASy MAP als unmittelbarste Bewertung und geschlossene Neubewertung des Ansprechens auf die Therapie durchgeführt wird.

Für die Zwecke dieser Untersuchung und dieses Protokolls definieren wir Hypotonie als einen mittleren arteriellen Druck (MAP) von weniger als 65 mmHg 19,20,21,22,23, ohne Patienten mit Herzstillstand. Wir beschreiben ein Protokoll für die Bildaufnahme (in Anlehnung an die bisher etablierten Ultraschalltechniken^24,25). Wir beschreiben auch häufige Fallstricke bei der Bilderfassung und Methoden zur Identifizierung der relevanten Anatomie. Darüber hinaus bieten wir ein standardisiertes 12-Punkte-Scoring-System für die Bewertung der Qualität von Herzbildern an. Das Ziel dieses Protokolls ist es, den Ärzten sofortige Informationen über die Ätiologie der Hypotonie des Patienten zu ermöglichen, so dass der Behandlungsplan angepasst werden kann, um den Zustand des Patienten bestmöglich zu berücksichtigen.

Die Eignung des EASy MAP-Protokolls als POCUS-Einstiegsuntersuchung wurde zuvor in einer Reihe von Patientenpopulationen in einer kleinen Kohortenstudie validiert^18,26 unerfahrene Sonographen mit einem einzigen Tag didaktischer Schulung in einem ähnlichen EASy-Protokoll konnten in 55 von 63 Gesamtuntersuchungen (87%; Abbildung 1). Bei 100 hypotensiven Patienten mit Sepsis waren die EASy-Untersuchungsbilder in 75 % der Fälle von ausreichender Qualität, um das Patientenmanagement zu leiten⁸, und die bei der EASy-Untersuchung erkannten Phänotypen waren mit signifikanten Unterschieden im Patientenmanagement verbunden.

Abbildung 1: Erfolg der EASy-Prüfungen, die von Auszubildenden im Anschluss an eine 1-tägige Didaktik durchgeführt wurden. Insgesamt wurden 63 Untersuchungen an 14 einzelnen Patienten im Laufe von 12 Tagen durchgeführt. Diese Zahl wurde von¹⁸ geändert. Bitte klicken Sie hier, um eine größere Version dieser Abbildung anzuzeigen.

Protokoll

Alle Verfahren, die in Studien mit menschlichen Teilnehmern durchgeführt wurden, entsprachen den ethischen Standards des institutionellen Forschungsausschusses des Albany Medical Center sowie der Deklaration von Helsinki von 1964 und ihren späteren Änderungen oder vergleichbaren ethischen Standards. Alle Videos, die den Prozess der Durchführung der EASy MAP-Untersuchungen demonstrieren, und alle Beispiele für normale (d.h. nicht-pathologische) Ultraschallbilder zeigen die Autoren selbst oder in einigen Fällen gesunde Freiwillige, die eine schriftliche Zustimmung zur Teilnahme am Filmprozess gegeben haben. Das in dieser Veröffentlichung beschriebene Protokoll wurde für die Bewertung von erwachsenen Patienten mit arterieller Hypotonie in der Akutversorgung entwickelt. Seine Anwendung in pädiatrischen Bevölkerungsgruppen wurde nicht genau untersucht.

1. Auswahl des Patienten

1. Einschlusskriterien
   1. Untersuchen Sie die Vitalparameter des Patienten. Wenn der mittlere arterielle Druck (MAP) weniger als 65 mmHg beträgt, stellen Sie sicher, dass keine Messfehler aufgetreten sind.
   2. Wenn bei dem Patienten bestätigt wird, dass er blutdrucksenkend ist (MAP < 65 mmHg), führen Sie eine EASy POCUS-Untersuchung zur Beurteilung der Hypotonie des Patienten durch.
      HINWEIS: Diese Veröffentlichung und das Protokoll gelten nicht für Patienten mit Herzstillstand, die sich aktiv einer Herzdruckmassage unterziehen. Darüber hinaus kann es bestimmte Situationen geben, in denen sich der Arzt für die Verwendung eines anderen Blutdruckgrenzwerts entscheidet, diese jedoch außerhalb des Geltungsbereichs dieses Protokolls liegen.
2. Ausschlusskriterien
   1. Wenn der Patient nicht in der Lage ist, flach zu liegen oder den Druck auf die Subkostalregion nicht zu tolerieren, sollten alternative Mittel zur hämodynamischen Beurteilung in Betracht gezogen werden.
   2. Wenn der Patient einen Körperhabitus hat, der wahrscheinlich zu einer signifikanten Verschlechterung der Ultraschallbildqualität führt (z. B. extreme Fettleibigkeit), sollten alternative Mittel zur hämodynamischen Beurteilung in Betracht gezogen werden.

2. Klinische Sicherheit

1. Beachten Sie die Standardvorsichtsmaßnahmen gemäß dem institutionellen und lokalen Protokoll zur Infektionskontrolle und tragen Sie alle relevanten PSA.
2. Wenn der Patient ein erhöhtes Risiko für invasive Infektionen der Brust- oder Bauchhöhle hat, sollte von Fall zu Fall eine sterile Sondenabdeckung und die Verwendung von sterilem Ultraschallgel in Betracht ziehen.

3. Auswahl des Fühlers

1. Wählen Sie für alle Teile der Untersuchungen eine Sonde mit linearem Sektorarray (allgemein als kardiale oder Phased-Array-Sonde bezeichnet).
   HINWEIS: Die Untersuchung kann auch mit einer krummlinigen Sonde durchgeführt werden, die eine größere Durchdringung auf Kosten eines größeren Platzbedarfs und einer deutlich geringeren zeitlichen (Bewegungs-)Auflösung bietet. Die Sektor-Array-Sonde sorgt für eine ausreichende Gewebepenetration, und das kleinere Profil der Sonde ermöglicht die Abbildung der Thoraxorgane ohne übermäßige Rippenabschattung. Angesichts der Tatsache, dass viele andere Ultraschallsonden die Phasenlage für die Strahlsteuerung²⁷ verwenden, ziehen wir es vor, uns darauf zu beziehen, um zu vermeiden, dass die Herz- oder Sektor-Array-Sonde in formalen Kontexten als Phased-Array-Sonde bezeichnet wird.
2. Stellen Sie sicher, dass die Sonde sauber und frei von Verunreinigungen ist. Wenn es mit Gelrückständen verunreinigt ist, reinigen Sie es vor der Untersuchung mit einem antimikrobiellen Reinigungstuch.

4. Maschinenvoreinstellungen und Bildausrichtung

HINWEIS: Viele Anweisungen in diesem Manuskript in Bezug auf Tasten und Bildschirmbefehle sind relativ spezifisch für jedes Modell des Ultraschallgeräts am Krankenbett. Wir haben hier die Sprache für ein bestimmtes Modell verwendet; Die genaue Reihenfolge der Bildschirmtasten, Befehle, Voreinstellungsnamen usw. variiert je nach Hersteller und Modell.

1. Berühren Sie die Ein -/Aus-Taste , um das Gerät einzuschalten. Berühren Sie die Sondentaste unten links auf dem Bildschirm und wählen Sie Adult Cardiac als Sondenvoreinstellung aus. Stellen Sie sicher, dass B auf der rechten Seite des Bildschirms für die Bildgebung im B-Modus ausgewählt ist. Wenn es nicht markiert ist, berühren Sie es, um in den B-Modus zu wechseln.
2. Stellen Sie nach Eingabe der Voreinstellung "Adult Heart" sicher, dass der Markerindikator den kardiologischen Konventionen entspricht, d. h. er wird oben rechts auf dem Bildschirm angezeigt.
3. Verwenden Sie den Schieberegler auf der rechten Seite des Bildschirms, um die Tiefe auf 21 cm einzustellen.
4. Berühren Sie die Schaltfläche Bildqualität auf der linken Seite des Bildschirms, falls vorhanden, und stellen Sie sicher, dass die Frequenz auf die niedrigste Frequenz der Sonde (normalerweise 2 MHz) eingestellt ist.
5. Berühren Sie die TGC-Taste und stellen Sie sicher, dass die Zeitgewinnkompensation eingeschaltet ist. Erhöhen Sie die Fernverstärkung, um das Bild im Fernfeld zu verbessern.
   HINWEIS: Die Kernbilder werden hauptsächlich als 2D-Graustufenbilder im B-Modus aufgenommen, und es sind diese Bilder, die im Protokoll hier beschrieben werden. In einigen Fällen kann es sinnvoll sein, zusätzliche Ad-hoc-Untersuchungsschritte außerhalb des Basisprotokolls mit Tools wie Farbdoppler oder M-Modus durchzuführen. Diese liegen außerhalb des Kernprotokolls und sollten nach Ermessen des untersuchenden Arztes durchgeführt werden.

5. Bilderfassung

1. Tragen Sie Ultraschallgel auf den Schallkopf auf. Positionieren Sie den Patienten in Rückenlage, wenn dies toleriert und praktikabel ist.
   HINWEIS: Die gesamte Untersuchung kann auch dann durchgeführt werden, wenn sich der Patient in einer nicht optimalen Position befindet (z. B. sitzend, nicht flach liegend usw.). Bei der Interpretation von IVC-Befunden ist in diesen Fällen jedoch Vorsicht geboten.
2. Führen Sie die Erfassung der subkostalen Herzansicht mit vier Kammern durch, wie unten beschrieben²⁴.
   1. Platzieren Sie die Sonde 2 cm unterhalb des Xiphoidfortsatzes (Abbildung 2, Position A), wobei der Marker nach links vom Patienten zeigt (3 Uhr); Dies geschieht am besten mit einem Übergriff.
   2. Fangen Sie mit der Sonde eine kleine Hautfalte ein, um einen guten Kontakt zwischen Sonde und Haut zu gewährleisten. Für eine zufriedenstellende Bildqualität kann ein erheblicher Druck nach innen erforderlich sein. Bei bewussten oder leicht sedierten Patienten ist bei Bedarf auf den Patientenkomfort zu achten.
   3. Um die Sonde besser auf die Position des Herzens auszurichten, wird der Sondenschwanz^nach kaudal und nach rechts des Patienten gewinkelt, wobei er sich leicht aus der Axialebene heraus bewegt, um den Ultraschallstrahl nach cephalad und nach links des Patienten zu richten. Bei dieser Technik wird in der Regel der linke Leberlappen genutzt, um die Strahldurchlässigkeit zu verbessern, sodass ein Segment der Leber im oberflächlichen Teil des Bildes erscheinen sollte.
   4. Erhöhen Sie bei Bedarf die Tiefe mit dem Schieberegler auf der rechten Seite des Bildschirms, um das gesamte Herz zu erfassen. Der Blick sollte etwas über die hintere Wand des LV hinausgehen (Abbildung 3 linkes Bild), um sicherzustellen, dass das gesamte Perikard eingeschlossen ist.
   5. Stellen Sie die Verstärkung mit dem Verstärkungsregler so ein, dass das Blut, das die Kammern füllt, schwarz erscheint. Eine gewisse sichtbare turbulente Strömung ist akzeptabel.
      HINWEIS: In bestimmten Fällen, wie z. B. bei extrem niedrigen Flusszuständen oder mechanischer Kreislaufunterstützung mit minimaler nativer Leistung, kann es zu einer intraventrikulären Gerinnung und/oder zellulären Verklumpung kommen, was zu einer wirbelnden, heterogenen Echogenität innerhalb der Ventrikel führt.
   6. Beurteilen Sie die Qualität des Bildes. Das korrekt aufgenommene Bild zeigt beide Ventrikel, beide Vorhöfe sowie die Trikuspidal- und Mitralklappe, nicht jedoch den linksventrikulären Ausflusstrakt.
   7. Sobald das Herz ausreichend visualisiert wurde, drücken Sie auf dem Ultraschallbildschirm auf Save Clip , um einen 4-Sekunden-Videoclip aufzunehmen.
      HINWEIS: Die Dauer von 4 s ist die typische Standard-Cliplänge für die Geräte, die für die Videos verwendet werden, die dieser Veröffentlichung beigefügt sind, und diese Länge ermöglicht im Allgemeinen die Aufnahme mehrerer Herzzyklen bei den meisten Herzfrequenzen. Wenn die Ausrüstung es zulässt, kann der Untersucher in bestimmten Fällen die Verwendung einer längeren Cliplänge in Betracht ziehen, z. B. wenn die ventrikuläre Frequenz < 30 Schlägen pro Minute liegt.
3. Führen Sie die Erfassung der subkostalen IVC-Ansicht durch, wie unten beschrieben²⁴.
   1. Entfernen Sie die Sonde vollständig aus dem Subkostalbereich (Abbildung 2, Position B) und drehen Sie sie so, dass die Markierung nach cephalad zeigt (in Richtung 12 Uhr). Positionieren Sie die Sonde im Subkostalbereich an der gleichen Stelle, die für die Herzansichten verwendet wurde, jedoch mit einer neuen Ausrichtung, um die IVC zu visualisieren (Abbildung 3 rechtes Bild). In dieser Sichtweise befindet sich die IVC in der Leber und kann typischerweise in den rechten Vorhof des Herzens in cephalad-Richtung abfließen.
      HINWEIS: Wenn Sie die Sonde vollständig aus der Brust des Patienten entfernen, können Sie eine Verwechslung der rechten Lebervene mit der IVC vermeiden. Sowohl Unterhand- als auch Überhandgriffe eignen sich für diese Ansicht.
   2. Winkeln Sie die Sonde so an, dass der Strahl leicht nach links des Patienten gerichtet ist (Sondenschwanz nach rechts abgewinkelt), um die Aorta zu lokalisieren. Die Aorta befindet sich unmittelbar links von der IVC des Patienten und umgekehrt. Da die abdominale Aorta und die IVC benachbart sind und ein ähnliches ultrasonographisches Erscheinungsbild aufweisen, ist es wichtig, beide Strukturen eindeutig zu identifizieren, um eine Verwechslung der Aorta mit einer nicht kollabierenden IVC zu vermeiden.
      HINWEIS: Die Identifizierung der Lebervene, die aus dem Leberparenchym in die IVC abfließt, kann auch als Methode zur IVC-Identifizierung verwendet werden. Wir bevorzugen jedoch eine positive Identifizierung der Aorta, da diese bei praktisch allen Patienten zuverlässig durchgeführt werden kann.
   3. Sobald die IVC identifiziert und angemessen visualisiert wurde, notieren Sie sich die maximale Größe (d. h. den Durchmesser) und die inspiratorische Kollapsierbarkeit (oder Dehnbarkeit für den Patienten bei Überdruckbeatmung). Manuelle Messungen sind der bevorzugte Standard, aber auch das automatisierte IVC-Analysetool des Ultraschallgeräts kann verwendet werden.
   4. Drücken Sie auf dem Ultraschallbildschirm auf Save Clip , um einen 4-Sekunden-Videoclip der IVC aufzunehmen.
   5. Drücken Sie auf dem Ultraschallbildschirm auf Save Clip, um einen 4-Sekunden-Videoclip der Aorta aufzunehmen.
      HINWEIS: Über das Kernprotokoll hinaus können nach der Identifizierung der Aorta zusätzliche optionale Ansichten abgerufen werden. Das Schaukeln des Sondenschwanzes nach unten ermöglicht die Visualisierung der Aortenklappe, während es nach unten geschaukelt und nach rechts des Patienten geneigt wird, mit einer Drehung in Richtung der linken Schulter des Patienten, wodurch die Ansicht der mittelpapillären Kurzachse sichtbar wird. Wenn eine Beurteilung des Magenvolumens oder des Nüchternstatus erforderlich ist, kann das Magenantrum sichtbar gemacht werden, indem der Sondenschwanz von der Aorta aus geschaukelt wird.
4. Aufnahme der Ultraschallansichten der oberen Lunge
   1. Entfernen Sie die Sonde aus der subkostalen Position; Tragen Sie das Ultraschallgel bei Bedarf erneut auf. Wischen Sie überschüssiges Gel vom Bauch des Patienten ab.
   2. Platzieren Sie die Sonde im 2^. Interkostalraum an der rechten Mittelklavikularlinie, wobei sich die Sondenmarkierung in einer 12-Uhr-Position befindet (Abbildung 4 linkes Bild).
   3. Üben Sie leichten Druck auf die Sonde aus und/oder schieben Sie die Sonde nach Bedarf vertikal, um das Ausmaß zu minimieren, in dem die Sicht durch Rippenschatten verdeckt wird, die als vertikale akustische Schatten erscheinen, die durch die dichte Rinde der Rippen erzeugt werden.
   4. Die Pleura, die als spiegelnder Reflektor des Ultraschalls fungiert, wird am besten sichtbar, wenn der Ultraschallstrahl senkrecht zu ihrer Oberfläche steht. Um dies zu optimieren, neigen Sie den Sondenschwanz leicht zur Seite, um die natürliche Krümmung der Brustwand zu berücksichtigen.
   5. Stellen Sie die Verstärkung so ein, dass die Lufträume des Lungenparenchyms schwarz erscheinen (Abbildung 5 rechts).
   6. Wenn die Bildqualität schlecht ist, berühren Sie die Sondentaste unten links auf dem Bildschirm und wählen Sie Erwachsenenlunge als Sondenvoreinstellung aus. Wiederholen Sie 5.4.5 bei Bedarf.
      HINWEIS: Wenn Sie von einer Voreinstellung für Herz- zu Lungenultraschall wechseln, wird die Sondenmarkierungsanzeige auf die linke Seite des Bildschirms verschoben und die Ausrichtung des Bildes umgekehrt.
   7. Sobald Sie eine zufriedenstellende Ansicht zwischen den Rippen erhalten haben, drücken Sie auf dem Bildschirm auf Clip speichern , um einen Videoclip für die spätere Analyse zu erhalten.
   8. Wiederholen Sie den Vorgang (5.4.2-5.4.4) mit der linken oberen Lunge und platzieren Sie die Sonde im 2^. Interkostalraum an der linken Mittelklavikularlinie (Abbildung 2 Position D).
5. Aufnahme der Pleuraultraschallansichten
   1. Wischen Sie überschüssiges Gel von der vorderen Brust ab. Tragen Sie das Gel bei Bedarf erneut auf die Sonde auf.
   2. Platzieren Sie die Sonde an der rechten Mittelaxillarlinie (Abbildung 5 , rechtes Bild) in derselben horizontalen Ebene wie die subxiphoide Herzansicht. Richten Sie die Sonde mit der Markierung in der 12-Uhr-Position aus (d. h. nach oben gerichtet).
   3. Identifizieren Sie die Leber (Abbildung 5 linkes Bild), winkeln Sie dann die Sonde an, um den Strahl in eine zephaladigere Richtung zu richten, und identifizieren Sie das Zwerchfell, das als gekrümmtes echoarmes Band unmittelbar nach dem Kopfgelenk zur Leber zu sehen sein sollte. In einigen Fällen kann es erforderlich sein, die Sonde weiter nach hinten zu schieben, um das Strahlübertragungsfenster durch das Leberparenchym zu verbessern.
   4. Winkeln Sie den Schwanz der Sonde in anteriore Richtung an, um die vordere Oberfläche der Wirbelsäule zu identifizieren, die am unteren Rand des Bildschirms sichtbar ist. Da der Ultraschallstrahl den Knochen nicht effektiv durchdringen kann, erscheint die Wirbelsäule als echoarme Linie mit dunkler Abschattung dahinter.
   5. Identifizieren Sie die Lunge, die einen großen akustischen Schatten über den Bildschirm (von links nach rechts) ziehen sollte, um sich inspirieren zu lassen.
   6. Sobald Leber, Zwerchfell, Wirbelsäule und Lunge gleichzeitig sichtbar sind, drücken Sie auf dem Ultraschallbildschirm auf Clip speichern , um einen Videoclip für die spätere Analyse aufzunehmen.
   7. Positionieren Sie die Sonde in der linken hinteren Achsellinie, in der gleichen horizontalen Ebene wie die subkostale Herzansicht, mit dem Marker in der 12-Uhr-Position (Abbildung 6 rechtes Bild).
   8. Identifizieren Sie die Milz (Abbildung 6 linkes Bild). Wenn es aufgrund der Magenluft oder der Anatomie des Patienten Schwierigkeiten gibt, die Milz sichtbar zu machen, kann es hilfreich sein, die Sonde nach hinten zu schieben (soweit es die Untersuchungsliege und die Brustwand des Patienten zulassen) und die linke Niere zu identifizieren, die in der Regel der Milz unterlegen liegt.
   9. Identifizieren Sie das linke Hemidiaphragma, das der Milz überlegen ist. Wie auf der rechten Seite sollte sie als helle echoarme Linie erscheinen.
   10. Identifizieren Sie die Wirbelsäule und die Lunge, wie in 5.5.3 und 5.5.5. Sobald Milz, Zwerchfell, Wirbelsäule und Lunge gleichzeitig sichtbar sind, drücken Sie die Videotaste und klicken Sie dann auf dem Ultraschall-Touchscreen auf Clip speichern , um einen Videoclip für die spätere Analyse aufzunehmen.

Abbildung 2: Ungefähre Sondenpositionen für die Schritte des EASy-Protokolls. (A) Subkostalkardialansicht, (B) subkostale IVC, (C, D) Lunge und (E, F) Pleuraansichten. Abkürzungen: RUL = rechter Oberlappen, LUL = linker Oberlappen, RML = rechter Mittellappen, RLL = rechter unterer Lappen, LLL = linker unterer Lappen. Diese Zahl wurde von³⁶ geändert. Bitte klicken Sie hier, um eine größere Version dieser Abbildung anzuzeigen.

Abbildung 3: Normales Herz in der subkostalen 4-Kammer-Herzansicht (links) und normale IVC in der subkostalen IVC-Ansicht (rechts). Bitte klicken Sie hier, um eine größere Version dieser Abbildung zu sehen.

Abbildung 4: Normaler Ultraschall der rechten oberen Lunge und Sondenposition. Die Abbildung zeigt die Ultraschallansicht (links) und die Sondenposition (rechts). Abkürzungen: RUL = rechter Oberlappen, LUL = linker Oberlappen, RML = rechter Mittellappen, RLL = rechter unterer Lappen, LLL = linker unterer Lappen. Diese Zahl wurde von³⁶ geändert. Bitte klicken Sie hier, um eine größere Version dieser Abbildung anzuzeigen.

Abbildung 5: Normale Ultraschallansicht des rechten Pleuratumors und Sondenposition. Die Abbildung zeigt die Ultraschallansicht (links) und die Sondenposition (rechts). Abkürzungen: RUL = rechter Oberlappen, LUL = linker Oberlappen, RML = rechter Mittellappen, RLL = rechter unterer Lappen, LLL = linker unterer Lappen. Diese Zahl wurde von³⁶ geändert. Bitte klicken Sie hier, um eine größere Version dieser Abbildung anzuzeigen.

Abbildung 6: Normaler Ultraschall der linken Pleura .Abkürzungen: RUL = rechter Oberlappen, LUL = linker Oberlappen, RML = rechter Mittellappen, RLL = rechter unterer Lappen. Diese Zahl wurde von³⁶ geändert. Bitte klicken Sie hier, um eine größere Version dieser Abbildung anzuzeigen.

6. Interpretation von Bildern

1. Interpretation von IVC-Bildern
   1. Bewerten Sie die IVC anhand von zwei Hauptkriterien - Durchmesser und inspiratorische Zusammenklappbarkeit.
      HINWEIS: Für die Zwecke dieses Protokolls ist ein normaler IVC-Durchmesser definiert als ein Durchmesser von 0,9 bis 2,1 cm, gemessen während des Ablaufs. eine aufgeblähte IVC ist definiert als > 2,1 cm und eine flache IVC < 0,9 cm 24,28,29. Die IVC eines Patienten wird als zusammenklappbar bezeichnet, wenn sie während der Inspiration > 50%igen Kollaps aufweist; ein IVC, der < 50%igen Zusammenbruch aufweist, wird als plethor beschrieben. Diese Kriterien setzen voraus, dass der Patient spontan atmet, ohne dass eine Überdruckbeatmung eingesetzt wird. Diese numerischen Grenzwerte sind für einen Patienten gedacht, der keine Überdruckbeatmung (PPV) erhält. PPV kann die Bewertung der IVC aufgrund des erhöhten intrathorakalen Drucks, der die Größenvariabilität reduziert, erheblich verwirren. Ein Durchmesservariabilitäts-Cutoff von 15 % (statt 50 %) kann für Patienten mit PPV in Betracht gezogen werden, wenn die Vorlast des rechten Herzens und die Volumenreaktionsfähigkeit des Patienten berücksichtigt^werden 16,30,31,32.
   2. Auf der Grundlage dieser beiden Merkmale sortieren Sie die Patienten in eine von drei Kategorien: schlechter venöser Rückfluss (flache, kollabierbare IVC), schlechter Vorwärtsfluss (aufgeblähte, füllige IVC) oder keine der oben genannten (IVC erfüllt keines der beiden vorhergehenden Kriterien und ist daher grob normal).
      HINWEIS: Die gesamte diagnostische Interpretation und Behandlung hängt vom klinischen Szenario des Patienten und den Informationen ab, die aus den anderen Ansichten gewonnen werden.
2. Interpretation von subkostalen Herzbildern
   1. Erfassen Sie die Gesamtqualität der Herzbilder, indem Sie jedem der sechs Kardinalelemente (Perikard, RV-Größe, RV-Funktion, interventrikuläres Septum, LV-Größe, LV-Funktion) eine Punktzahl von 0, 1 oder 2 zuweisen.
      1. Vergeben Sie die Punktzahl 0, wenn die jeweiligen Merkmale anhand der erhaltenen Bilder nicht beurteilt werden können oder wenn die Struktur überhaupt nicht visualisiert wurde; Vergeben Sie die Punktzahl 1 für suboptimale, aber brauchbare Bilder, die zusätzliche kardiale Ansichten erfordern, um ein zufriedenstellendes klinisches Bild zu erhalten; und eine Punktzahl von 2 für qualitativ hochwertige Bilder, die eine klare Beurteilung der jeweiligen Strukturen ermöglichen.
   2. Addieren Sie die Punktzahl aller 6 Kardinalelemente des Herzens (Perikard, RV-Größe, RV-Funktion, interventrikuläres Septum, LV-Größe, LV-Funktion), um die Gesamtpunktzahl zu erhalten. Betrachten Sie eine Gesamtpunktzahl von 10-12 für eine qualitativ hochwertige Herzansicht, 7-9 für ausreichend und 6 oder weniger für ein Bild von schlechter Qualität.
      HINWEIS: Bilder, die als schlecht eingestuft werden, sind wahrscheinlich nicht für die klinische Entscheidungsfindung verwendbar, obwohl die anderen Elemente der Untersuchung (z. B. IVC, Lunge, Pleura) möglicherweise noch verwertbar sind.
   3. Bewerten Sie das Herz systematisch, indem Sie eine standardisierte Anordnung der Strukturen verwenden und spezifische Muster (Phänotypen) identifizieren.
      1. Perikard: Beurteilen Sie das Vorhandensein von nicht-trivialer Perikardflüssigkeit, die in diesem Protokoll als Erguss >10 mm definiert ist und in der gesamten Systole und Diastole sichtbar ist. Das Muster der Herztamponade (Phänotyp 8) ist eine klinische Diagnose, die durch sonographische Anzeichen eines erhöhten intraperikardialen Drucks unterstützt wird, wie z. B. Vorhofkollaps während der Systole oder ventrikulärer Kollaps während der Diastole³³.
      2. Rechter Ventrikel: Beurteilen Sie die Größe und Funktion des rechten Ventrikels (RV). Eine minimale Verringerung der RV-Kavitätengröße während der Systole und eine gedrückte ringförmige Trikuspidalbewegung deuten auf eine Beeinträchtigung der systolischen Funktion des RV hin. Wenn das RV stark erweitert ist (RV/LV-Größenverhältnis > 1), untersuchen Sie es auf Anzeichen einer zugrunde liegenden chronischen Dysfunktion, wie z. B. eine RV-Wandstärke von mehr als 1 cm während der Diastole oder eine sichtbare Vergrößerung des rechten Vorhofs. (Phänotypen 6 und 7, Abbildung 7).
      3. Interventrikuläres Septum: Beurteilen Sie die Dicke des interventrikulären Septums während der Diastole und prüfen Sie es auf Ausdünnung, Ruptur oder Hypertrophie. Wenn eine RV-Dilatation beobachtet wird, beurteilen Sie, ob sich das interventrikuläre Septum in Richtung LV verschiebt.
      4. Linker Ventrikel: Beurteilen Sie die Größe und Funktion des linken Ventrikels (LV) und identifizieren Sie eine schwere Dilatation (Phänotypen 4 und 5, Abbildung 7) oder eine signifikante Wandverdickung (Phänotyp 3). Beurteilen Sie die stark eingeschränkte systolische Funktion und konzentrieren Sie sich in diesem Stadium des Protokolls auf visuell erkennbare Anomalien. Eine schwere systolische Dysfunktion wird durch eine minimale oder keine Verringerung der LV-Hohlraumgröße während der Systole, eine deutliche Verringerung des Mitralklappenanulus und eine Bewegung des vorderen Mitralklappensegels angezeigt.
         HINWEIS: Eine stark erhöhte Wandstärke (konzentrische Hypertrophie) kann die Beurteilung der Hypovolämie aufgrund einer verringerten Kavitätengröße verwirren. Der Untersucher kann optional quantitative Beurteilungen der systolischen und diastolischen Funktion durchführen, aber diese liegen außerhalb des Geltungsbereichs dieses speziellen Protokolls.
   4. Integrieren Sie nach der Überprüfung der Herzbilder diese Daten mit Informationen über die Vorbelastungsbedingungen (aus der IVC-Untersuchung), die Volumentoleranz (z. B. Vorhandensein oder Fehlen von B-Linien im Ultraschall der oberen Lunge) und den klinischen Kontext des Patienten. Diese kombinierte Bewertung hilft bei der Bestimmung des kardiovaskulären Gesamtstatus und leitet die anschließende Behandlung. Basierend auf diesen Befunden werden die Patienten in spezifische kardiovaskuläre Phänotypen eingeteilt (Abbildung 7).
   5. Um ein distributives hämodynamisches Muster (Phänotyp 2) zu beurteilen, prüfen Sie auf einen adäquaten enddiastolischen Bereich der LV und RV, eine hyperkontraktile oder hyperdynamische systolische Funktion sowohl in der RV als auch in der LV (>50%ige Verringerung der Ventrikelhöhlengröße während der Systolie), eine normale systolische Verdickung (>30%) und eine robuste Bewegung des Mitralklappenanulus und des vorderen Mitralklappensegels. Zu den weiteren Merkmalen gehören ein normaler IVC-Durchmesser mit entsprechender respiratorischer Variabilität und ein A-Profil im Lungenultraschall.
   6. Überprüfen Sie die folgenden Indikatoren auf ein hypovolämisches hämodynamisches Muster (Huntington-Phänotyp 1): Die enddiastolischen Bereiche des LV und RV sind klein, oft begleitet von einer flachen IVC.
   7. Wenn die subkostalen Herzbilder auf eine chronische Herz-Kreislauf-Erkrankung hinweisen (z. B. erhöhte Wanddicke, Vorhofvergrößerung, signifikante Herzklappenerkrankung oder Hypokinese), lassen Sie so bald wie möglich ein formelles konsultatives Echokardiogramm erstellen.
3. Interpretation von Bildern der oberen Lunge²⁵
   1. Bestimmen Sie das Vorhandensein von A-Linien und/oder B-Linien in der rechten und linken Lunge. Wenn weder A-Linien noch B-Linien zu sehen sind, überprüfen Sie erneut die Ausrichtung der Sonde und die Bildqualität. Das Fehlen von A- oder B-Linien deutet darauf hin, dass die Sonde nicht im richtigen Winkel relativ zu den Pleurae ausgerichtet ist.
   2. Beurteilen Sie, ob die Lunge gleitet. Als Lungengleiten wird die seitliche Bewegung der beiden Pleuraschichten relativ zueinander während des Atemzyklus angesehen³⁴.
4. Interpretation von Pleurabildern
   1. Beurteilen Sie das Vorhandensein eines Pleuraergusses (oder anderer überschüssiger Pleuraflüssigkeit, wie z. B. Hämothorax bei Traumapatienten) in der rechten und linken Lunge. Wenn ein Erguss vorhanden ist, notieren Sie sich alle Lokalisationen.
   2. Beurteilen Sie das Vorhandensein von Konsolidierungen, die entweder direkt (d. h. als echoarme Fleckenbildung im Lungenparenchym) oder indirekter (d. h. über ein Zeichen der Wirbelsäule oder den Verlust des Luftraumvorhangs) beobachtet werden ^können35.

7. Häufige Ätiologien von Hypotonie und EASy-Untersuchungsbefunde

1. Monitoring und klinischer Kontext
   1. Berücksichtigen Sie die Vitalparameter des Patienten und alle elektrokardiographischen Daten, wie z. B. Monitor-Tracings oder formale EKGs, um das Vorhandensein eines neu auftretenden schweren Tachykardie, Bradykardie oder Herzrhythmusstörungen zu beurteilen.
   2. Wenn ein neues Auftreten von schwerer Bradykardie oder Rhythmusstörungen wie ventrikulärer Tachykardie, atrioventrikulärer reentranter Tachykardie oder Vorhofflimmern mit schneller ventrikulärer Reaktion festgestellt wird, sollten Sie diese zuerst in Betracht ziehen, bevor Sie andere Ursachen für Hypotonie in Betracht ziehen.
   3. Berücksichtigen Sie bei der Interpretation von Bildern und der Beurteilung der Ätiologie der Hypotonie die klinische Anamnese, die Art der aktuellen Krankheit und alle kürzlich durchgeführten Operationen oder anderen Eingriffe. Obwohl es mehr Grenzfälle gibt, als vernünftigerweise in einem einzigen Protokoll beschrieben werden können, sollte besondere Aufmerksamkeit auf die Vorgeschichte von kürzlichen traumatischen Verletzungen, Bauch-, Becken- oder Thoraxoperationen oder schweren Lungenerkrankungen gelegt werden, da diese den venösen Rückfluss und den pulmonalen Gefäßwiderstand erheblich beeinträchtigen können.
2. Beurteilung des Schlagvolumens
   1. Wenn die sonographische Beurteilung ein hämodynamisches Muster von flacher, kollabierender IVC (schlechter venöser Rückfluss) und einem hyperdynamischen Herzen mit kleinen Ventrikelhöhlen (konsistent mit dem Huntington-Phänotyp 1 in Abbildung 7) zeigt, betrachten Sie dies als geringes Schlagvolumen aufgrund von Hypovolämie.
      1. Beachten Sie, dass in einigen Fällen ein schlechter venöser Rückfluss andere Ätiologien als die intravaskuläre Volumenverarmung an sich hat. Bei Patienten mit erhöhtem intraabdominalen Druck, wie z. B. durch eine trächtige Gebärmutter, das abdominale Kompartmentsyndrom oder übermäßige Insufflation während laparoskopischer oder robotergestützter Chirurgie, sollte die intraabdominale obstruktive Physiologie als mögliche Ursache für ein geringes Schlagvolumen und Hypotonie in Betracht gezogen werden. Überprüfen Sie, ob pulmonale A-Linien vorhanden sind, die die Diagnose einer Hypovolämie weiter unterstützen.
   2. Wenn die sonographische Beurteilung eine dilatative, plethore IVC (schlechte Vorwärtsströmung) und eine dilatative, stark hypokinetische LV ergab, stellen Sie die Verdachtsdiagnose eines kardiogenen Schocks (Pumpenversagen). Überprüfen Sie, ob bei der Lungenuntersuchung Linie B und/oder ein einfacher Pleuraerguss vorhanden ist, der diese Diagnose weiter unterstützt. siehe Phänotypen von Cluster 2 in Abbildung 7.
   3. Wenn die sonographische Beurteilung eine plethore IVC ohne offensichtliche LV-Dilatation ergab, sollten mögliche intrathorakale obstruktive Ursachen für Hypotonie schnell bewertet und ausgeschlossen werden. Dazu gehören eine Perikardamponade, ein akuter oder akuter bis chronischer Cor pulmonale, eine schwere Herzklappenerkrankung, ein Spannungspneumothorax, ein Auto-PEEP oder ein großer Pleuraerguss oder Hämothorax (siehe Abbildung 7 und Abbildung 8).
      HINWEIS: Viele der oben genannten Diagnosen können mit unterstützenden Befunden im Lungen- und Pleurabereich der Untersuchung verbunden sein, wie z. B. der Nachweis großer Mengen an Pleuraflüssigkeit oder das Fehlen eines Lungengleitens beim Spannungspneumothorax. Obstruktive Ursachen für Schock und Hypotonie können den maximalen Durchmesser und die Variation der IVC erheblich beeinflussen, unabhängig vom intravaskulären Volumenstatus.
3. Vasodilatatorischer Zustand/Gefäßtonus
   1. Wenn die EASy MAP-Untersuchung keine offensichtlich auffälligen Ultraschallbefunde ergibt, der Patient jedoch blutdrucksenkend bleibt, sollte ein arterieller vasodilatatorischer Zustand als mögliche Diagnose in Betracht gezogen werden (Abbildung 7, Phänotyp 2).
   2. Wenn der einzige abnormale Befund, der in der EASy MAP-Untersuchung festgestellt wurde, eine dilatative IVC ohne Pumpenversagen ist und intrathorakale Ursachen für eine Obstruktion ausgeschlossen wurden, sollte die Diagnose einer Vasodilatation in Betracht gezogen werden. Die IVC kann auch bei Patienten mit einer portosystemischen Shunt-Platzierung in der jüngeren Vorgeschichte dilatiert werden.

Abbildung 7: Ein Schema mehrerer häufiger kardialer IVC/Phänotypen und der damit verbundenen Krankheitsprozesse/klinischen Szenarien. Diese Zahl wurde von⁶ geändert. Bitte klicken Sie hier, um eine größere Version dieser Abbildung anzuzeigen.

Abbildung 8: Gelegentliche Phänotypen, die seltener identifiziert wurden. Diese Zahl wurde von⁶ geändert. Bitte klicken Sie hier, um eine größere Version dieser Abbildung anzuzeigen.

Ergebnisse

Wenn das EASy-Protokoll verwendet wird, um den Patienten mit Hypotonie zu beurteilen, wird eine erfolgreiche Untersuchung allgemein als eine Untersuchung definiert, die das diagnostische Bild (in diesem Fall die zugrunde liegende Ätiologie der Hypotonie) in einem Maße klärt, das ausreicht, um das Patientenmanagement sofort zu leiten. Umgekehrt ist eine erfolglose Prüfung eine Prüfung, die für das Management nicht hilfreich ist und nicht genügend Informationen liefert, um zu umsetzbaren E...

Diskussion

Das EASy MAP-Protokoll ist nur eines von mehreren Ultraschallprotokollen, die bei der Beurteilung eines Patienten mit akuter hämodynamischer Instabilität klinisch nützlich sein können^37,38. Im Gegensatz zu vielen komplexeren Untersuchungen ist der Kern der EASy-Prüfung jedoch ihre Kürze und Einfachheit, die es dem Benutzer ermöglicht, viele häufige Pathologien am Krankenbett durch Mustererkennung schnell zu identifizieren

Materialien

Liste der in diesem Artikel verwendeten Materialien

Name	Unternehmen	Katalognummer	Kommentare
Phased-Array-Ultraosund-Sonde	Mindray	P4-2S	Sonde, die für alle Komponenten der Untersuchung verwendet wird
Tragbares Ultraschallgerät	Mindray	TE7	Tragbare/nachtseitige POCUS-Einheit
Ultraschall-Gel	Aquasonic	PLI 01-08	Wässriges sonographisches Leitungsgel